Misvattingen over patiëntgerichte zorg

Transcriptie

1 en over patiëntgerichte zorg Patiëntgerichte zorg is een containerbegrip. Er is een wildgroei aan definities en samenhangende zorgconcepten. Desondanks is het vaak niet duidelijk wat er onder patientgerichte zorg verstaan wordt. In dit artikel worden enkele misvattingen beschreven over patiëntgerichte zorg. Tineke Schoot * Inleiding Tegenwoordig lijken alle partijen in de gezondheidszorg er van doordrongen dat patiëntgerichte zorg een essentieel thema is: sommige patiënten eisen het, professionals dienen er competenter in te worden, zorgverzekeraars concurreren ermee en zorgaanbieders noemen het in hun beleidsplannen en folders. Toch blijkt er in de praktijk bij alle partijen nog veel verwarring te bestaan over de inhoud en werkwijze van patiëntgerichte zorg. In dit artikel wordt een aantal misvattingen besproken over patiëntgerichte zorg. Doel van dit artikel is professionals in de zorg en onderwijsgevenden in de zorg een spiegel voor te houden in de hoop dat het artikel bijdraagt aan zelfreflectie en ontwikkeling van de eigen patiëntgerichtheid. Er wordt gebruik gemaakt van ervaringen met diverse trainingen patiëntgerichte zorg van Het primaire proces van zorg met patiënten uit diverse velden van de gezondheidszorg staat in dit artikel centraal. Iedere misvatting wordt afgesloten met een of meer aanbevelingen. Aan het einde worden alle aanbevelingen nogmaals op een rij gezet. Professionals kunnen bepalen wat patiëntgerichte zorg is. Het lijkt zo voor de hand liggend om bij het thema patiëntgerichte zorg met name patiënten aan het woord te laten. Zonder dat we dat beseffen, blijken we echter vaak voor de patiënt te bepalen en te besluiten. Onderstaand een voorbeeld hiervan: Gaby benadert al haar patiënten met een dwarslaesie als individuen en betrekt met haar team ook de naasten van haar patiënten en de thuissituatie bij de zorg. Zij is er trots op dat zij al het mogelijke uit haar patiënten weet te halen. Al pratend wordt duidelijk dat met name zij het is die de doelen van de therapie voor de patiënt bepaalt. Het meest haalbare is echter niet altijd hetgeen dat ook beoogd wordt door de desbetreffende patiënt. Wat vinden patiënten zelf patiëntgerichte zorg? Van patiëntgerichtheid is volgens sommigen sprake als een zorgverlener gericht is op het achterhalen van het perspectief van de patiënt, wanneer er wederzijds begrip is en gedeelde regie (Zandbelt, 2006). Anderen stellen dat patiëntgericht gedrag van de zorgverlener zich primair richt op het integreren van de persoonlijke factoren van de patiënt in de communicatie (Street, Krupat, Bell, Kravitz, & Haidet, 2003). Patiëntgerichtheid wordt ook wel beschreven aan de hand van drie kernwaarden die een zorgverlener zou moeten nastreven: (1) de persoonlijke behoeften van de zorgvrager integreren in het standpunt gebaseerd op de individuele ervaringen van de zorgvrager; (2) patiënten de gelegenheid geven te participeren in het gesprek en input te leveren en (3) partnerschap in de relatie tussen zorgvrager en zorgverlener realiseren (Epstein, Franks, Cleveland, Shields, Meldrum, Kravitz, et al., 2005). Volgens patiënten met een chronische aandoening gaat het bij patiëntgerichte zorg met name om erkenning van de waarden van de patiënt (Schoot, Proot, ter Meulen, & de Witte, 2005a). Erkenning van datgene wat de patiënt belangrijk vindt in zijn leven geeft hem/haar en zijn/haar naasten de overtuiging dat zijn vraag door de professional gehoord en gerespecteerd wordt. Waarden waarvoor patiënten erkenning vragen, zijn uniciteit, totaliteit, continuïteit van leven, rechtvaardigheid en autonomie. Dat brengt ons bij de eerste aanbeveling: zorg dat je de patiënt en diens waarden, behoeften, verwachtingen en voorkeuren kent, erkent en respecteert. Ook willen patiënten de wijze waarop zij participeren zelf bepalen. In veel gevallen willen 8

2 patiënten meepraten en meebesluiten. Echter in sommige gevallen willen patiënten zelf het voortouw nemen in de besluitvorming en regie, en soms willen patiënten (tijdelijk) de regie bij de zorgverlener leggen. Diverse factoren spelen daarbij een rol, zoals de ernst van de aandoening, de beschikbare energie, de emotionele toestand, ervaringen met zorg in het verleden, de financiële situatie en de leeftijd (Schoot, Proot, ter Meulen, & de Witte, 2005b; Benbassat, Pilpel, & Tidhar, 1998; Bensing & Verhaak, 2004). Aanbevolen wordt om voortdurend rekening te houden met de wijze waarop de patiënt wil en kan participeren in de zorg. Patiëntgerichte zorg is hetzelfde als hospitality. In de praktijk blijken sommige managers en zorgverleners te denken dat ze er zijn met een aantrekkelijke fysieke omgeving en een vriendelijke bejegening. Onderstaand voorbeeld gaat hierover. Mijn oog valt op een paginagrote advertentie van een zorgcomplex. Mooie geschakelde gebouwen in een evenzo prachtige tuin. Een vijver met fonteinen en enkele zwanen in het water maken het plaatje compleet. De verpleegkundige die bij de vijver staat heeft een heel vriendelijke glimlach. Wij bieden hoogwaardige, patiëntgerichte zorg staat onder de foto (uit: Schoot red. 2012) Het is nog maar zeer de vraag of er in het fraaie gebouw op de foto ook werkelijk sprake is van patiëntgerichte zorg. Een concept dat samenhangt met vriendelijke bejegening en de fysieke omgeving is hospitality. Bij dit concept dat vanuit de horeca is overgewaaid naar de zorgsector gaat het om aansluiting bij de beleving van de cliënt door aandacht te hebben voor aspecten als respectvolle bejegening, gezond en lekker eten en een uitnodigende fysieke omgeving; het gaat om facilitaire zaken, maar ook om gedrag van zorgmedewerkers ( Hospitality heeft met name te maken met serviceverlening en met de patiënt als gast. Patiëntgerichte zorg gaat veel verder. Voor patiëntgerichte zorg is een zorgrelatie met de patiënt essentieel. Een mooi voorbeeld van patiëntgerichte zorg waarbij de zorgrelatie centraal staat is de presentatiebenadering van Baart (2001). Wat de zorgverlener kan betekenen voor de patiënt ontwikkelt zich in een gezamenlijk proces met de patiënt. De aanbeveling die uit deze bespreking voortvloeit is: bouw aan een zorgrelatie als beschikbare, betrokken, betrouwbare en verantwoordelijke partners in de zorg en bepaal van daaruit wat je voor de patiënt kunt betekenen. Dat doen we al. Weten wat patiëntgerichte zorg inhoudt wil nog niet zeggen dat je het als zorgverlener ook kúnt, of sterker nog: dat je het wílt. Het volgende voorbeeld is afkomstig uit de klinische zorg: Tijdens de cursus bleken veel deelnemers van zichzelf te vinden dat zij al patiëntgerichte zorg verleenden. Eigenlijk zaten zij er ook niet uit zichzelf, maar omdat hun leidinggevende het noodzakelijk vond. Een groot deel van deze groep bleek onbewust onbekwaam. De groep van onbewust onbekwaam is het moeilijkst te bereiken en het minst gevoelig voor verandering. Het gaat bij patiëntgerichte zorg primair om een attitude- en gedragsverandering. Het blijkt soms heel moeilijk om deze verandering te bewerkstelligen. De omslag van zorg die met name wordt gestuurd door de professional of aanbieder (aanbodgestuurde zorg) naar patiëntgerichte zorg wordt wel een paradigmaverandering genoemd. Met name voor degenen onder ons die al wat langer werken in de gezondheidszorg staat het vaak haaks op de attitude die zij ontwikkeld hebben: de professional heeft vaak de rol van deskundige als het gaat om gezondheidsproblemen van patiënten. De zorgvrager is op zijn gunstigst een oplettend en trouw volger van het beleid van de professional (Latvala, 2002). Patiëntgerichte zorg is niet zwart-wit. Het zal duidelijk zijn dat het vele aspecten omvat, zoals relationele, communicatieve, ethische en reflectieve aspecten. Een individu of team kan heel goed zijn in een bepaald aspect en nog vele aandachtspunten hebben ten aanzien van een ander. Aanbevolen wordt om voortdurend te reflecteren op alle aspecten van patiëntgerichte zorg, en aandachtspunten te formuleren voor aspecten die nog verbeterd kunnen worden. Patiëntgerichte zorg is doen wat de patiënt vraagt. Patiëntgerichte zorg is niet klakkeloos doen wat de patiënt vraagt. Dat is wel eens de algemene veronderstelling, hetgeen uit het volgende voorbeeld blijkt: 9

3 Bij een afdeling in het zuiden van het land wilde men in het begin niets weten van de implementatie van patiëntgerichte zorg. Uit interviews kwam naar voren dat in het verleden een cursus was gegeven waarbij patiëntgerichte zorg opgevat werd als doen wat de patiënt vraagt. Bij patiëntgerichte zorg moet door de betrokken partijen eerst overeenstemming bereikt worden over wat de vraag is, of in andere woorden, wat het probleem is waarmee de professional zich bezig zal houden. Dit vereist het kennen van de patiënt, en meedenken met de patiënt als betrokken, verantwoordelijke en kritische partner in het zorgproces. De zorgverlener zet hierbij ook zijn professionele deskundigheid in. In de praktijk is het niet altijd direct duidelijk wat de zorgvraag of de zorgbehoefte precies is. Daarom zal de zorgverlener dus eerst de zorgvraag dienen te verhelderen. Dat is niet altijd eenvoudig. Sommige patiënten uiten geen vraag, of stellen een vraag die in de ogen van de professional niet geheel past bij hun werkelijke zorgbehoefte. Een veel voorkomend voorbeeld is de patiënt in psychische of sociale nood. Aanbevolen wordt om vanuit kennis over de persoon van de patiënt in zijn situatie samen te verkennen wat je voor de patiënt kunt betekenen. Patiëntgerichte zorg is niets doen als de patiënt dat niet wil. In veel situaties zal patiëntgerichte zorg inderdaad zijn: niets doen als ik dat niet wil. De opvatting niets doen als de patiënt dat niet wil past bij een benadering van autonomie als zelfbeschikking. Niets doen als de patiënt dat niet wil is ook verankerd in de WGBO. Autonomie als zelfbeschikking wil zeggen het kunnen nemen van beslissingen over je eigen gezondheid en ziekte zonder inmenging van derden. Volgens deze benadering is het zorgverlener niet toegestaan iets te doen indien de zorgvrager dit niet wil (Widdershoven, 2000). Autonomie wordt volgens deze benadering ook wel opgevat als negatieve vrijheid, dat wil zeggen, vrijheid van inmenging door derden. Het blijkt in sommige situaties echter gevaarlijk om niets doen als de patiënt dat niet wil. Het gevaar bestaat dat het mensen aan hun lot worden overgelaten. De benadering van autonomie als zelfbeschikking wordt daarom ook wel omschreven als the right to rot. Indien er sprake is van conflicterende perspectieven is actieve communicatie, onderhandeling en mogelijk ook overtuiging van de zorgvrager noodzakelijk gericht op de best mogelijke uitkomst voor beide partijen (Widdershoven, 2000; Widdershoven, 1998). Bij deze benadering van autonomie als communicatie, krijgt autonomie gestalte in een gezamenlijke dialoog. 10

4 Peter is opgenomen in een psychiatrische kliniek. Hij gedraagt zich passief en wil de hele dag in bed liggen. Hij neemt geen deel aan de aangeboden dagactiviteiten. Monique, de zorgverlener, kent Peter inmiddels. Zij is van mening dat Peter momenteel keuzes maakt die niet bij hem passen. Zij gaat naar Peter toe om hem te stimuleren mee te doen. Het uitgangspunt bij deze benadering is dat mensen zelf een individuele betekenis geven aan hun bestaan. De zorgverlener ondersteunt de zorgvrager hierbij waar mogelijk. Dit is niet statisch maar dient voortdurend opnieuw in dialoog te worden ingevuld. Volgens deze benadering is respect voor autonomie dus niet beperkt tot niets mogen doen als de zorgvrager dat niet wil, maar wordt beoogd de identiteit van de zorgvrager te ontwikkelen bij het nemen van betekenisvolle beslissingen. Deze benadering sluit aan bij autonomie als positieve vrijheid. Bij zorgvragers met (tijdelijk) verminderde competenties legitimeert deze benadering een wat meer directieve, zacht paternalistische benadering door de zorgverlener (Agich, 2003). Zacht paternalisme wil zeggen dat besluiten, genomen door de professional, worden gerechtvaardigd door het welzijn van de zorgvrager en door de verminderde competenties van de zorgvrager (ten Have, ter Meulen, & van Leeuwen, 2003). Een rol als kritische partner in de zorg wordt aanbevolen. Het gevaar van paternalisme en betutteling ligt hier op de loer. Als professional is het daarom zaak om voortdurend het eigen gedrag ter discussie te stellen. Patiëntgerichte zorg is niet mogelijk bij onze doelgroep. Met name bij de meer kwetsbare zorgvragers in onze samenleving, zoals verstandelijk gehandicapten en bij zorgmijders, wordt wel gezegd dat patiëntgerichte zorg niet mogelijk is. De redenering daarachter is dat deze doelgroep vanwege cognitieve beperkingen geen actieve partners kunnen zijn in de zorg, dan wel dat deze groep keuzes maakt die schadelijk zijn voor de eigen gezondheid. Een benadering die goed past bij de meer kwetsbaren in de samenleving, is autonomie als identificatie (Agich, 2003). Volgens deze benadering gaat het om het krijgen van de gelegenheid om de eigen identiteit te ontwikkelen in de dagelijkse gang van zaken. In de instelling voor verstandelijk gehandicapten waar Esmee woont, werkt zorgverlener Esther. In Esmee s slaapkamer staan al haar spulletjes van thuis en foto s van haar familie. Iedere ochtend kiest Esmee zelf uit wat zij die dag zal aantrekken. In het zorg-leefplan van Esmee heeft Esther onder meer beschreven wat Esmee lekker vindt en wat zij leuk vindt om te doen. Met deze benadering wordt beoogd zelf keuzes te maken in het dagelijkse leven waarin iemand zich kan herkennen, zoals het kiezen welke kleding je wilt dragen, of hoe laat je wilt eten. De volgende aanbeveling vloeit voort uit deze benadering: Ondersteun de autonomie van de patient op een wijze die past bij zijn mogelijkheden. Deze benadering is gebaseerd op een opvatting van autonomie als positieve vrijheid. 7 De implementatie van patiëntgerichte zorg volstaat met een training van professionals. Zorginstellingen denken soms dat zij klaar zijn als zij hun medewerkers een leertraject hebben aangeboden. In het jaarverslag van een grote zorginstelling staat trots vermeld dat zij patiëntgerichte zorg bieden. Alle medewerkers zijn hierin getraind. Bij het afsprakensysteem wordt er echter nog steeds uitgegaan van de wensen en mogelijkheden van de instelling en van de professionals in plaats van die van de patiënt Niets is minder waar. Met een cursus alleen ben je er nog niet. Patiëntgerichte zorg is geen vastomlijnd concept dat je kant-en-klaar invoert. Het dien ook ingebed te worden in de organisatie. Als je echt patiëntgerichte zorg wilt verlenen, dan dient dit ondersteund te worden met bijvoorbeeld het afsprakensysteem en met de planning van personeel. Dan dien je regelmatig te luisteren naar wensen, verwachtingen en ervaringen van cliënten. Dan is permanente reflectie en aandacht nodig om optimale aansluiting bij de patiënt te zoeken. Een aanbeveling is om ook met collega s te communiceren over verwachtingen, dilemma s en incidenten. Ook binnenschools dient patiëntgerichte zorg systematisch en structureel aan de orde te worden gesteld, (bijvoorbeeld bij stageopdrachten en beoordelingsinstrumenten). Patiëntgerichte zorg dient zorgvuldig en systematisch geïmplementeerd te worden in samenspraak met de betrokkenen en in de context van de omgeving. Slot: aanbevelingen Tot slot nog een aanbeveling aan het adres van onderwijsgevenden. Het lijkt een open deur, maar dat is het niet: erken dat ook cursisten verschillen wat betreft wensen, verwachtingen en mogelijkheden om te participeren. Verwissel patiënt door student en 11

5 Met dank aan alle collega s, cursisten en patiënten die bereid waren hun ervaringen te delen. Een speciaal woord van dank aan Dr. Jan Jukema voor zijn kritische feedback. zorg door onderwijs en veel van de besproken inzichten over patiëntgerichte zorg blijken naadloos toepasbaar op studentgericht onderwijs. Aanbevelingen voor meer patiëntgerichte zorg 1. Zorg dat je de patiënt en diens waarden, behoeften, verwachtingen en voorkeuren kent, erkent en respecteert. 2. Verken vanuit kennis over de persoon van de patiënt in zijn situatie samen wat je voor de patiënt kunt betekenen. Bouw aan een zorgrelatie als betrokken, betrouwbare, beschikbare 3. en verantwoordelijke partners in de zorg en bepaal van daaruit wat je voor de patiënt kunt betekenen. 4. Creëer mogelijkheden voor de patiënt om te participeren in de zorg op de wijze die past bij diens wensen en mogelijkheden. 5. Wees een kritische partner in de zorg. 6. Ondersteun de autonomie van de patiënt op een manier die past bij zijn mogelijkheden. 7. Reflecteer op je eigen gedrag en op het gedrag van je collega s wat betreft alle aspecten van patiëntgerichte zorg. 8. Communiceer met collega s over de geboden zorg, en over knelpunten, incidenten, dilemma s en best practices. 9. Implementeer clientgerichte zorg systematisch, in samenspraak met alle belanghebbenden en in de context van de omgeving. 10. Stel patiëntgerichte zorg structureel en systematisch aan de orde. Schoot, 2012 Geraadpleegde literatuur - Agich, G. J. (2003). Dependence and Autonomy in Old Age: An ethical framework - for long-term care. Cambridge: Cambridge University. - Baart,A. (2001)Een theorie van de presentie. Boom Uitgevers, Den Haag - Benbassat, J., Pilpel, D., & Tidhar, M. (1998). Patients preferences for participation in clinical decision making: A review of published surveys. Behavioural Medicine, 24, Bensing, J., & Verhaak, P. F. M. (2004)Communication in medical encounters: Towards a health psychology perspective. In A. Kaptein & J. Weinman (Eds.), Health psychology, an introduction. Oxford: Blackwell. - Epstein, R. M., Franks, P., Cleveland, K. F., Shields, G., Meldrum, S. C., Kravitz, R. L., et al. (2005). Measuring patient-centred communication in patient-physician consultations: theoretical and practical issues. Soc.Sci.Med., 61, Latvala, E. (2002). Developing and testing methods for improving patient-oriented mental health care. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, Schoot, T. (2006). Cliëntgecentreerde zorg: Leren balanceren. Brochure gebaseerd op het poefschrift van Tineke Schoot, samengesteld door Ton Vermeij. Heerlen: Hogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie. - Schoot, T., Proot, I., ter Meulen, R., & de Witte, L. (2005a). Recognition of client values as a basis for tailored care: the view of Dutch expert patients and family caregivers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19, Schoot, T., Proot, I., ter Meulen, R., & de Witte, L. (2005b). Actual Interaction and client-centredness in home-care. Clinical Nursing Research, 14(4), Street, R. L., Krupat, E., Bell, R. A., Kravitz, R. L., & Haidet, P. (2003). Beliefs about control in physicianpatient relationship; Effect on communication in medical encounters. J.Gen.Intern. Med., 18, ten Have, H. A. M. J., ter Meulen, R. H. J., & van Leeuwen, E. (2003). Medische ethiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. - Widdershoven, G. (1998). Autonomie in de hulpverlening. Tijdschrift voor de Sociale Sector (januari/februari), Widdershoven, G. (2000). Ethiek in de kliniek. Amsterdam: Boom. - Zandbelt, L. C. (2006). Patient-centred communication in the medical specialists consultation. University of Amsterdam, Amsterdam. Noot 1 Voor meer informatie Zorg in Dialoog, Zuyd Opleiding en Training Gezondheidszorg. * Dr. Tineke Schoot is hoofddocent en onderzoeker aan de faculteit gezondheidszorg, Kennniskring Kennisontwikkeling Vaktherapieën, Zuyd Hogeschool. 12