Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd- GGz minder?

Transcriptie

1 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd- GGz minder? A.I. Wierdsma, 1 G.W. Mies, 1 A.M. Kamperman 1 In Nederland is de organisatie van de jeugdzorg in de afgelopen tien jaar ingrijpend gewijzigd. Nog weinig is bekend over de veranderingen na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg per 1 januari 2005 in de toegankelijkheid en continuïteit van de geestelijke gezondheidszorg (GGz) voor patiënten in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar. Met gegevens van het Rotterdamse psychiatrisch casusregister zijn de incidentie en patronen van zorg onderzocht in de perioden en Het jaaraantal patiënten nieuw in zorg was in de jaren hoger dan in de voorafgaande periode. Ten opzichte van de autochtone bevolking kwamen allochtone groepen minder in zorg. Ruim 40% van de nieuwe patiënten bleef korte tijd in zorg. Het aantal maanden in zorg was drie tot vier maanden. De korte behandelduur en meer intensieve begeleiding zijn gestegen, maar dat betrof vooral de autochtone groep. Na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg is de toegankelijkheid van de jeugd-ggz voor verschillende groepen allochtonen niet duidelijk verbeterd. Geen etnische verschillen zijn gevonden in korte of lange termijn drop-out, maar nader onderzoek is wenselijk gericht op de afstemming van zorgvraag en aanbod om greep te krijgen op de instroom in de jeugd-ggz. Trefwoorden: etniciteit, sociaaleconomische positie, jeugd-ggz, gezondheidsverschillen 1 Afdeling Psychiatrie, Erasmus MC, Rotterdam Inleiding In de afgelopen jaren volgden beleidsontwikkelingen op het terrein van de jeugdzorg elkaar snel op. Voor een belangrijk deel betreft dit trends in het beleid op het bredere terrein van zorg en welzijn: extramuralisering, intersectoraal werken, schaalvergroting mede onder invloed van de introductie van marktwerking in de zorg, en bestuurlijke decentralisering. 1 Deze algemene trends krijgen in de jeugdhulpverlening specifieke accenten, bijvoorbeeld rond thema s als kindveiligheid en bijzondere diagnostische groepen zoals ADHD en autisme. Ook qua samenstelling heeft de jeugdsector een bijzondere ontwikkeling doorgemaakt. De jeugdhulpverlening kent een groot aantal partijen in de eerste lijn, zoals de huisarts en het schoolmaatschappelijk werk, en gespecialiseerde tweede en derdelijnsvoorzieningen, zoals de ambulante en klinische afdelingen kinder- en jeugdpsychiatrie. Deze gedifferentieerde zorgstructuur vraagt afstemming en intensieve samenwerking om het zorgaanbod goed te laten aansluiten op de hulpvraag. Daartoe is met de invoering van de Wet op de Jeugdzorg met ingang van 1 januari 2005 per regio een Bureau Jeugdzorg ingesteld als centrale toegangspoort tot de gespecialiseerde jeugdzorg, waaronder de geestelijke gezondheidszorg (GGz). De nieuwe wet beoogde er toe bij te dragen dat jeugdigen de zorg krijgen waar zij recht op hebben. In deze lijn past ook het streven van de overheid de gespecialiseerde jeugd-ggz voor alle groeperingen in de samenleving toegankelijk te maken. Nog weinig is bekend over de resultaten van het jeugdbeleid voor de toegankelijkheid van de hulpverlening (hier opgevat als de geregistreerde incidentie) en de continuïteit van zorg (behandelduur, drop-out, en contactfrequentie). Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau gebruikt jaarlijks 7,5% van de jeugdigen tussen 0 en 18 jaar één of andere vorm van jeugdzorg. Tick 2 signaleert in de periode een toename in het gebruik van de jeugd-ggz van 3,5% naar 5,9%. De koepelorganisatie GGZ Nederland meldt in het sectorrapport Toenemende zorg dat het aandeel van de jeugd-ggz is toegenomen doordat de drempel naar de gespecialiseerde psychiatrische hulpverlening lager is geworden. GGZ-voorzieningen zijn voor verwijzers beter bereikbaar en door goede behandelmogelijkheden is het normaler geworden om hulp te zoeken voor psychische problemen. 2 Wanneer ouders vaker professionele hulp zoeken bij relatief lichte psychische tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 422 / TSG 91 / nummer 7 422

2 problematiek kan het gebruik van de jeugd-ggz in absolute aantallen snel toenemen. Factoren die mogelijk een rol spelen in de groei van de vraag naar jeugd-ggz, zijn de speciale aandacht voor leerproblemen en een toenemend aantal kinderen en jongeren dat in een stressvolle gezinssituatie leeft. 3 De toegang tot de geestelijke gezondheidszorg (GGz) is echter niet voor alle bevolkingsgroepen gelijk. Ook al lijkt er sinds enige jaren sprake van een inhaalslag, nog altijd is in vergelijking tot de autochtone Nederlanders het gebruik van de GGz lager voor etnische minderheden, vooral onder Surinamers, Antillianen, en Marokkaanse vrouwen. 4 In de Trendrapportage GGz 2010 meldt het Trimbos-instituut dat ook kinderen en jongeren van met name Turkse of Marokkaanse herkomst relatief minder vaak gebruik maken van de jeugd-ggz dan de autochtone jeugd. Psychische problemen komen minstens even vaak voor onder jongeren van niet-nederlandse herkomst, maar culturele kenmerken en sociaaleconomische achterstand beperken de toegankelijkheid en het gebruik van de gespecialiseerde jeugdzorg. Ook in combinatie spelen etnische en sociaal-culturele verschillen een rol in de toegang tot de jeugd-ggz: voor de autochtone bevolking geldt dat de instroom van patiënten hoger is in de lagere inkomenscategorieën. 5,6 Om de veranderingen na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg te onderzoeken, is informatie verzameld over de ontwikkeling van de aantallen patiënten en het gebruik van de jeugd-ggz in de jaren 2001 tot en met Ofschoon de toegang tot de jeugd-ggz nog veelal via de huisarts verloopt, mag worden verwacht dat de discussie onder professionele hulpverleners over de centrale thema s van de nieuwe wetgeving heeft bijgedragen aan het terugdringen van de bestaande etnische en sociaaleconomische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de zorg. Op basis van de registratiegegevens van alle jeugd-ggz instellingen in de regio berekenden wij incidenties en relatieve risico s voor verschillende etnische groepen. Patronen van zorg zijn in kaart gebracht op basis van alle contacten per patiënt over een periode van twaalf maanden na het eerste contact. De vergelijking van de periode met de jaren levert een beeld op van de veranderingen sinds de invoering van de Wet op de Jeugdzorg. Methode Kernpunten. Vergelijking van de perioden voor en na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg in 2005 toont dat in de Rotterdamse jeugd-ggz meer patiënten worden bereikt en een deel langer in zorg blijft.. Toegankelijkheid van de zorg is voor verschillende groepen allochtonen niet duidelijk verbeterd.. Geen etnische of sociaaleconomische verschillen zijn gevonden in patronen van zorggebruik.. Onderzoek naar paden in de jeugdzorg en interventiestudies zijn nodig om vat te krijgen op de factoren die samenhangen met gebruik van de jeugd-ggz. Registergegevens Over de periode 2001 tot en met 2010 leverde het Centrum Onderzoek en Statistiek (COS) in Rotterdam informatie over de bevolkingsamenstelling per buurt naar etniciteit, leeftijd, en geslacht. Etniciteit is in het bevolkingsregister geoperationaliseerd als geboorteland van de persoon zelf of één van de ouders (tweede generatie). In totaal telde Rotterdam in de onderzoeksperiode op jaarbasis circa inwoners in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar. Daarvan was ongeveer 38% autochtoon en behoorde 40% tot een van de grotere etnische groepen in Rotterdam (Surinamers 12%, Antillianen 6%, Marokkanen 11%, en Turken 13%). Ruim een derde deel (38%) van de etnische minderheden behoorde tot de tweede generatie. 7 Contact met de jeugd-ggz werd vastgesteld met gegevens van het Psychiatrisch Casusregister Rotterdam- Rijnmond. Een casusregister omvat alle GGz contacten van patiënten uit een omschreven geografisch gebied en koppelt deze informatie longitudinaal per patiënt zodat dubbeltellingen worden voorkomen. In het Rotterdamse casusregister participeren alle instellingen voor kinderen jeugdpsychiatrie en ook worden de gegevens verzameldvandecontactenvanjongerenmetalgemeneggzvoorzieningen. 8 De dataset van het Rotterdamse casusregister is afgestemd op het Zorg Informatie Systeem (Zorgis), de landelijke registratie onder beheer van GGz-Nederland. Daarin werd het land van herkomst (geboorteland) geregistreerd van de patiënt en van de ouders. In 2007 is dit systeem echter stopgezet omdat de registratie van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC) verplicht werd. Voor de aanlevering van gegevens aan het DBC Informatie Systeem (DIS) is door het Ministerie van VWS, GGz- Nederland en de andere partijen in de gezondheidszorg de Minimale Data Set GGZ vastgesteld. In deze dataset is echter het geboorteland aanvankelijk niet meegenomen. Als gevolg daarvan heeft bij verschillende instellingen de registratie van etniciteit na 2007 minder aandacht gekregen. In het bijzonder voor autochtonen en voor de kleinere etnische groepen is door enkele instellingen het geboorteland van de patiënt niet vastgelegd. Daardoor is de groep overig (onbekend), waaronder patiënten uit Europese en andere westerse landen, niet vergelijkbaar over de jaren en wordt het aandeel van de autochtonen iets overschat. Ook kon in verband met de veranderingen in de registratie niet verder worden ingegaan op verschillen tussen eerste en tweede generatie migranten. Incidentie en zorggebruik De ontwikkeling van de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz is beschreven op basis van het aantal tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 423 / TSG 91 / nummer 7 423

3 patiënten nieuw in zorg en kenmerken van het zorggebruik. Incidenties werden berekend waarbij nieuwe patiënt is geoperationaliseerd als niet-in-zorg-geweest twaalf maanden voorafgaand aan het eerste GGz-contact in de observatieperiode. Om toevalswaarden als gevolg van kleine aantallen te voorkomen, zijn patiënten uit postcodegebieden met minder dan 300 jongeren buiten beschouwing gelaten (voornamelijk havengebieden en industrieterreinen). In de resterende buurten woonde 98% van de Rotterdamse jeugd (0-18 jaar). De relatieve risico s zijn berekend naar etniciteit, geslacht, leeftijdscategorieën (0-11, en jarigen), en sociaaleconomische positie. Op patiëntniveau ontbrak sociaaleconomische informatie, zodat als proxy is gekozen voor het gemiddeld besteedbaar huishoudeninkomen per buurt in 2002 volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek. Het gemiddelde inkomen op buurtniveau varieerde in Rotterdam van tot euro en deze verschillen tussen buurten zijn stabiel over de jaren. Van de nieuwe patiënten zijn alle face-to-face zorgcontacten geselecteerd over een periode van twaalf maanden na het eerste contact in de observatieperiode. Een beperkt aantal patiënten is zowel in de periode als in de jeugd-ggz gezien. Voor deze patiënten zijn de indicatoren voor zorggebruik gecorreleerd, maar hiermee is verder geen rekening gehouden gelet op de kleine aantallen patiënten. Op basis van de patiëntcontacten is gekeken naar etnische verschillen en veranderingen in de tijd naar niveau van zorg (opname versus alleen ambulante contacten), drop-out of duur van de zorg (in maanden), en intensiteit van de zorg (contactfrequentie per maand). Statistische analyses Relatieve risico s werden geschat op basis van poisson regressie modellen met aantallen nieuwe patiënten gesommeerd over drie jaar als afhankelijk variabele en bevolkingsaantallen (persoonsjaren over drie jaar) als offset-waarden, opgesplitst naar buurt, leeftijdsgroep, geslacht, etniciteit, en observatieperiode. Patronen van zorggebruik zijn geanalyseerd met generalized linear models voor aantallen en logistische of cox regressie modellen voor dichotome afhankelijke variabelen. Etniciteit en periode, en het gecombineerde effect, vormden de belangrijkste voorspellende factoren, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en sociaaleconomische positie. Modelselectie is gebaseerd op Chi-2 toetsen van de verandering in de log-likelihood (deviance) en Akaike s Information Criterium (AIC). Model fit werd beoordeeld aan de hand van diagnostische scatterplots. Voor alle databewerking en de analyses van generalized linear models is gebruik gemaakt van SPSS (versie 17.0). Resultaten Jaarprevalentie en -incidentie Op jaarbasis werden in de Rotterdamse jeugd-ggz in de periode ruim 4000 patiënten gezien (totaal, inclusief de kleine buurten en haven- en industriegebieden). Ongeveer tweederde deel van deze patiënten kwam voor het eerst in contact met de jeugd-ggz of had geen contact in het voorafgaande jaar. In tabel 1 is de ontwikkeling van de jaarprevalentie- en incidentie in Rotterdam samengevat. De jaarprevalentie lag in 2001 op ruim 27 per 1000 inwoners in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar. In tien jaar groeide dit cijfer met 33% tot ruim 36 per 1000 van de bevolking. De prevalentie nam in het eerste deel van de onderzoeksperiode toe waarbij patiënten die nieuw in zorg kwamen een groot aandeel hadden. In de latere groei van het jaaraantal patiënten in zorg is het percentage van de patïenten-nieuw-in-zorg lager. In de perioden en werden respectievelijk 6856 en 7712 patiënten geïdentificeerd in de leeftijdscategorie 0-18 jaar bij het eerste GGz-contact en wonend in Rotterdam (buurten en haven- en industriegebieden met minder dan 300 jongeren werden buiten beschouwing gelaten). Gerekend over alle leeftijdsgroepen was het jaaraantal nieuwe patiënten in zorg van de autochtone bevolking in Rotterdam met 35,8 per 1000 duidelijk hoger dan het incidentiecijfer voor migrantengroepen. De incidentie varieerde van 4,3 voor het Marokkaanse bevolkingsdeel tot 10,6 voor de Antillianen. De toename van de incidentie deed zich zowel bij de autochtonen als de Antillianen vooral voor bij de jongens. In figuur 1 zijn de aantallen uitgedrukt per 1000 persoonsjaren en onderverdeeld naar leeftijdscategorie en etnische groep. De grootste verschillen in aantallen patiënten nieuw in zorg vonden we in de leeftijdsgroep vanaf 12 jaar. Tabel 1. Aantal patiënten in zorg per jaar, in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar, woonachtig in Rotterdam; absolute aantallen, percentageverschil van indexjaar, en per 1000 van de bevolking. Jaar In zorg Index Prevalentie per 1000 Nieuw* Index % van in zorg Incidentie per , ,0 17, , ,6 17, , ,0 20, , ,0 19, , ,8 22, , ,9 22, , ,6 22, , ,1 22, , ,9 22, , ,2 21,70 * Langer dan twaalf maanden geen GGz-contact gehad vóór het eerste contact in het betreffende jaar tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 424 / TSG 91 / nummer 7 424

4 Leeftijd: 0 tot en met 11 jaar Nld Sur Ant Trk Mar Leeftijd: 12 tot en met 18 jaar Nld Sur Ant Trk Mar Figuur 1. Driejaars incidentie in de jeugd-ggz over de perioden en , patiënten per 1000 inwoners naar etniciteit in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar, woonachtig in Rotterdam Etnische en sociaaleconomische verschillen Tabel 2 toont de samenhang van de voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde incidentie in de jeugd-ggz in relatie tot etniciteit, inkomen, en periode. De positieve periodecoëfficiënt geeft aan dat ook wanneer met de andere factoren rekening wordt gehouden, de incidentie in de jaren hoger was dan in de periode De negatieve coëfficiënt voor inkomen betekent dat in buurten met lagere huishoudeninkomens dan gemiddeld de instroom in de jeugd-ggz hoger lag. Een significant gecombineerd effect van buurtinkomen en periode geeft aan dat in de jaren de economisch sterkere buurten iets meer gebruik zijn gaan maken van de gespecialiseerde psychiatrische hulpverlening. De resultaten met betrekking tot etniciteit bevestigen het beeld van figuur 1: ten opzichte van de autochtone bevolking kwamen etnische groepen minder in zorg en de verschillen blijven groot. Alleen voor de Antilliaanse bevolking lijkt er sprake van een relatief grotere toename van de incidentie in de jeugd-ggz. Patronen van zorggebruik Een klein deel van de nieuwe patiënten kwam in het eerste jaar in deeltijd of klinische zorg (2,6%). Op basis van logistische regressie analyses werden geen significante verschillen gevonden tussen de bevolkingsgroepen in de percentages deeltijd of klinische zorg. Het aantal maanden in zorg was in het algemeen drie tot vier maanden (Mediaan: 3, 25 e -75 e percentiel: 1-8) en de contactfrequentie lag op ongeveer één face-to-face contact per twee à drie weken. Uit tabel 3 kan worden opgemaakt dat de contactfrequentie in de periode is toegenomen, vooral voor de lagere inkomens. Het aantal contacten per behandeling episode, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, was significant lager voor de etnische groepen. Een kanttekening hierbij is dat voor de tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 425 / TSG 91 / nummer 7 425

5 Tabel 2. Relatieve risico s van incidentie in de jeugd-ggz (IRR) naar etniciteit en inkomen, patiënten in de leeftijd van 0 tot 18 jaar, Rotterdam a Coëfficiënt d IRR 95% CI p-waarde Intercept -3,186 Periode ,331 1,39 1,341-1,445 0,000 Inkomen b -0,092 0,91 0,906-0,919 0,000 Etniciteit c - Surinaams -1,802 0,17 0,148-0,184 0,000 - Antilliaans -1,752 0,17 0,148-0,203 0,000 - Turks -2,472 0,08 0,073-0,098 0,000 - Marokkaans -2,145 0,12 0,104-0,132 0,000 Inkomen * Periode 0,013 1,01 1,004 1,022 0,003 Etniciteit * Periode - Surinaams 0,044 1,05 0,899 1,215 0,566 - Antilliaans 0,332 1,39 1,145 1,678 0,001 - Turks -0,071 0,93 0,762 1,138 0,488 - Marokkaans -0,056 0,95 0,801 1,117 0,511 a Gecorrigeerd voor geslacht (coëfficiënt voor jongens 0,302) en leeftijd (0-11 jaar -0,477); b Gecentreerd op gemiddeld inkomen; c Referentiecategorie: autochtonen; d Model I (etniciteit, inkomen, leeftijd en geslacht):aic=13995; Model II (+ periode*etniciteit + periode*inkomen): AIC=13624 patiënteninstroom in het laatste jaar de observatieperiode niet twaalf maanden omvat. De coëfficiënten zijn significant, maar inspectie van de residuen laat zien dat de modelfit gering is. Andere variabelen zijn dus blijkbaar meer van invloed op de contactfrequentie; ernst van de problematiek is een voor de hand liggende factor. Ruim 40% van de patiënten bleef één maand in zorg en deze korte behandelduur of drop-out kwam vaker voor in de periode en bij kinderen uit buurten met hogere inkomens. Ongeveer 10% van de nieuw in zorg gekomen patiënten was na één jaar nog in behandeling. Cox-regressie analyse gaf aan dat de duur van de zorg in de periode iets is toegenomen. Maar geen significante verschillen werden gevonden met betrekking tot sociaaleconomische verschillen of tussen etnische groepen in korte behandelduur of in zogenoemde langzame drop-out (tijdsduur korter dan zes maanden). Discussie Resultaten zijn onderzocht van het jeugdbeleid in Rotterdam sinds de invoering van de Wet op de Jeugdzorg in Wij brachten verschillen in kaart tussen etnische groepen in de toegankelijkheid en het gebruik van gespecialiseerde GGz-voorzieningen. Op de eerste plaats is gekeken naar het aantal jongeren nieuw in zorg: tot de incidentiegroep zijn patiënten gerekend die in het jaar voorafgaand aan het contact in de observatieperiode geen contact hadden met de kinder- en jeugdpsychiatrische voorzieningen. De incidentie gerekend over een periode van drie jaar kwam uit op ongeveer 18 patiënten per 1000 persoonsjaren. Dit cijfer komt ongeveer overeen met schattingen van de landelijke incidentie in de kinder- en jeugdpsychiatrie, dat in lag op dertien patiënten per Daarbij moet rekening worden gehouden met het feit dat in het landelijke cijfer de incidentie is geoperationaliseerd als: niet in zorg in twee voorafgaande jaren. 9 Ook de verhouding tussen het jaaraantal patiënten in zorg en patiënten-nieuw-in-zorg past in het landelijke beeld. Ongeveer tweederde deel van de patiënten in de Rotterdamse jeugd-ggz was nieuw in zorg. Van de patiënten die volgens het landelijke informatiesysteem van de koepelorganisatie in 2006 zijn ingeschreven, kwam 68% voor de eerste keer in behandeling. 10 Vergelijking van de perioden voor en na de invoering van de nieuwe wet liet zien dat het incidentiecijfer over een periode van tien jaar is gestegen (23%), maar dat het totaal aantal patiënten in zorg nog sterker is toegenomen (33%). Dat betekent dat op jaarbasis meer patiënten worden bereikt en een deel ook langere tijd in zorg blijft. Vervolgens zijn de verschillen in de toegang tot zorg onderzocht tussen autochtone Nederlanders en jongeren van niet-nederlandse herkomst. De resultaten bevestigen eerdere studies die aangeven dat ten opzichte van de Tabel 3. Aantal contacten per behandeling episode in de jeugd-ggz naar periode, etniciteit en inkomen, patiënten in de leeftijd van 0 tot 18 jaar, Rotterdam a Coëfficiënt SE 95% CI Exp(B) p Intercept 2,056 0,0176 2,022-2,090 7,81 Periode ,066 0,0199 0,027-0,105 1,07 0,001 Inkomen b 0,004 0,0030-0,002-0,010 1,004 0,153 Inkomen * Periode -0,011 0,0012-0,018-0,003 0,99 0,006 Etniciteit c - Surinaams -0,098 0,0434-0, ,013 0,91 0,024 - Antilliaans -0,165 0,0550-0, ,057 0,85 0,003 - Turks -0,110 0,0468-0, ,019 0,90 0,018 - Marokkaans -0,199 0,0587-0, ,084 0,82 0,001 a GLM (linkfunctie: negative binomial) van aantal contacten in twaalf maanden na het eerste contact, gecorrigeerd voor geslacht (coëfficiënt 0,018) en leeftijd (gecentreerd op 12 jaar, coëfficiënt=0,021); b Gecentreerd op gemiddeld inkomen; c Referentiecategorie: autochtonen tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 426 / TSG 91 / nummer 7 426

6 autochtone bevolking de etnische groepen minder in zorg komen. 5 Uit onze registergegevens blijkt dat in Rotterdam deze ongelijkheid na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg niet is gewijzigd. Alleen voor de Antilliaanse bevolking vonden we een relatief grotere toename van de incidentie in de jeugd-ggz. Maar van een inhaalslag in het gebruik van de kinder- en jeugdpsychiatrie door etnische groepen lijkt geen sprake. Ook sociaaleconomische verschillen in zorggebruik zijn nog weinig veranderd. Weliswaar zijn in de jaren inwoners uit de economisch sterkere buurten iets meer gebruik gaan maken van de gespecialiseerde psychiatrische hulpverlening, maar in buurten met lagere huishoudeninkomens dan gemiddeld was de instroom in de jeugd-ggz ook na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg hoger. Uit onze resultaten blijkt dat de toestroom naar de jeugd-ggz vooral hoog is onder autochtonen in de zogenoemde achterstandsgebieden. 6 De instroom in de hulpverlening is verschillend voor etnische groepen, maar dat betreft mogelijk alleen een eerste screening en niet de reguliere behandeling. De vraag is of na de intake de uitvoering van behandelplannen overeenkomt. Daarom onderzochten wij naast etnische verschillen in incidentiecijfers ook de aard en intensiteit van het zorggebruik. Daaruit blijkt dat zowel de kortdurende zorg als de meer intensieve begeleiding in de loop der jaren zijn toegenomen. Dit strookt met de gedachte dat ouders vaker hulp zoeken voor hun kind bij lichtere psychische problematiek en ook verwijzers beter de weg naar de gespecialiseerde zorg weten te vinden. 3 Deze parallelle ontwikkeling lijkt gerelateerd aan sociaaleconomische verschillen. De rijkere ( witte ) buurten laten een toename zien van het percentage patiënten met korte behandelduur, terwijl in de armere ( zwarte ) gebieden de intensiteit van de begeleiding meer is toegenomen. De hogere contactfrequentie na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg betreft echter vooral de autochtone bevolking. Het aantal face-to-face contacten per maand was lager voor de allochtone patiëntgroepen. Misschien is dit verschil in de uitvoering van het behandelplan een indicator voor de onbalans tussen vraag en aanbod van de psychiatrische hulpverlening voor etnische groepen. Over de duur van de zorg, of de drop-out, onder allochtone GGz-patiënten is nog weinig bekend. Mogelijk spelen hierbij verschillende factoren een rol: etnischspecifieke verwachtingen van de zorg, de communicatie tussen patiënt en hulpverlener, en het ontbreken van een passend zorgaanbod. 11 Wij vonden weliswaar een groot aandeel van kortdurende zorgepisoden bij patiënten die nieuw in zorg komen, maar dit varieerde niet significant tussen de verschillende bevolkingsgroepen. Ook ten aanzien van de langzame drop-out lijkt er geen verschil te zijn tussen de autochtone en allochtone patiënten in de jeugd-ggz. Blijkbaar is drop-out van allochtone patiënten niet zozeer het probleem, als wel de instroom en afstemming van zorgvraag en -aanbod. Een verklaring voor etnische en sociaaleconomische verschillen met betrekking tot incidentie en intensiteit van de zorg in de jeugd-ggz kan ook worden gezocht in de verwachtingen die patiënten hebben van de GGZ, communicatieproblemen, en de samenstelling van het zorgaanbod. In de afgelopen decennia is het gebruik van de ambulante GGz sterk toegenomen, vermoedelijk doordat onder andere het ziektebesef en het vertrouwen in de effectiviteit van de behandeling zijn toegenomen. Verder heeft betere communicatie hieraan bijgedragen, niet alleen tussen patiënt en behandelaar, maar ook tussen gespecialiseerde voorzieningen en aangrenzende zorgsectoren. Bovendien is aannemelijk dat het zorggebruik is toegenomen door een uitgebreider, meer gedifferentieerd zorgaanbod waarmee laagdrempelige zorgop-maat kan worden geboden. De psychiatrische verpleegkundige in de huisartsenpraktijk is daar een voorbeeld van, maar ook de groei van de sociaal medische kinderdagverblijven waar kinderen worden opgevangen die zijn achtergeraakt in hun ontwikkeling. Sociaaleconomische en cultuurspecifieke factoren kunnen in wisselende combinaties bijdragen aan de ontwikkeling van het gebruik van de jeugd-ggz. Registerinformatie over het zorggebruik is de uitkomst van een optelsom van deze factoren die elkaar kunnen versterken maar ook tegengestelde effecten kunnen zijn. Dat geldt bijvoorbeeld voor de verhoogde incidentie van de Antilliaanse jongeren in de jeugd-ggz. Daarin zien we de bijzondere aandacht terug die vooral in Rotterdam is uitgegaan naar de problematiek van deze doelgroep. In het Actieprogramma Aanpak risicogroepen van Marokkaanse en Antilliaanse afkomst zijn de ervaringen opgetekend die zijn opgedaan met verschillende programma s in de periode Onder andere is ingezet op betere bekendheid met het aanbod van (gemeentelijke) voorzieningen en meer deskundigheid onder hulpverleners die betrokken zijn bij de aanpak van de problematiek. Voor de Antilliaanse bevolkingsgroep vonden we in de periode een betere toegankelijkheid van de jeugd-ggz, maar geen duidelijke inhaalslag. Voor de Marokkaanse groep vonden we geen significante verbetering van de zorg. Gericht onderzoek naar paden in de jeugdzorg en specifieke interventiestudies zijn nodig om vat te krijgen op de uiteenlopende effecten van de factoren die samenhangen met het gebruik van de jeugd-ggz. Sterke en zwakke punten van het onderzoek Op basis van gegevens van het Rotterdamse casusregister was het mogelijk om voor een langere periode de zorgcontacten over alle gespecialiseerde instellingen op het terrein van de kinder- en jeugdpsychiatrie in beeld te brengen. Daar staat tegenover dat het casusregister slechts een deel beslaat van de voorzieningen in het brede domein van de Jeugdzorg. Denkbaar is dat verschillen in zorgconsumptie tussen etnische groepen voor een deel worden gecompenseerd door veranderingen in de eerstelijns zorg en andere zorgsectoren. Een belangrijke beperking van registratiegegevens is dat de definitie van items niet vanuit onderzoeksvragen tot stand zijn gekomen. Bijvoorbeeld contacten gericht op begeleiding van de ouders waarbij het kind als primaire patiënt niet aanwezig is, vallen buiten de definitie van het zorgcontact zoals dat in het casusregister wordt tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 427 / TSG 91 / nummer 7 427

7 gehanteerd. Mogelijk betreffen dergelijke contacten vooral kinderen in de jongste leeftijdscategorieën en zijn er geen systematische verschillen tussen de verschillende etnische patiëntgroepen. Dan is het effect op het totale zorggebruik beperkt en geven de verschillen tussen etnische groepen geen vertekend beeld. Een andere beperking is de onvolledigheid van de registratie van het geboorteland van de ouders waardoor de tweede generatie problematiek niet betrouwbaar in beeld kan worden gebracht. De derde generatie allochtonen valt geheel buiten het bereik van het casusregister. Deze groep is echter nog klein in omvang en grotendeels nog te jong om in aanmerking te komen voor de jeugd- GGz. Ook wanneer de kwaliteit van de informatievoorziening belangrijk zou worden verbeterd, kunnen etnische verschillen op den duur alleen goed worden onderzocht in survey-onderzoek. Ook worden in registratiesystemen mogelijke relevante factoren niet meegenomen. Informatie ontbreekt onder andere over de ernst van de symptomen of beperkingen in functioneren omdat Routine Outcome Assessment (ROA) in de jeugd-ggz nog geen standaard praktijk is. Door het ontbreken van dergelijke informatie kan voorbij zijn gegaan aan belangrijke verschillen tussen etnische groepen die in de behandeling een rol spelen. Voor betere monitoring en aanvullend survey-onderzoek is een meerjarig stimuleringsprogramma nodig om te komen tot een bruikbare basis voor de periodieke evaluatie die in de Wet op de Jeugdzorg is opgenomen. 12 Conclusie Toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidzorg en gelijke behandeling voor alle bevolkingsgroepen is een belangrijke beleidsdoelstelling van de Nederlandse overheid. Uit ons onderzoek blijkt dat het gebruik van de jeugd-ggz de laatste jaren sterk is toegenomen, maar de invoering van de Wet op de Jeugdzorg nog niet heeft geresulteerd in een betere instroom van verschillende groepen allochtonen. Naar korte of lange termijn dropout zijn geen etnische verschillen gevonden, maar nader onderzoek is gewenst vooral gericht op de afstemming van zorgvraag en -aanbod om meer greep te krijgen op de verschillen in de toegankelijkheid van de zorg. Abstract Are ethnic group differences in accessibility and patterns of care in child and youth mental healthcare declining? The organisation of childcare in the Netherlands was changed radically in the past ten years. Very little is known about the changes in accessibility and continuity of mental healthcare for patients aged 0 to 18 years after the new Childcare Act passed into law on 11 January Data from the Rotterdam psychiatric case register were used to investigate changes in incidence rates and patterns of care in the years and The number of new patients in child and youth mental healthcare was higher in the years then in the previous period. Child and youth mental healthcare reaches fewer patients from ethnic groups as compared to the native population. Over 40% of new patients stayed in care for a brief period. Treatment episodes in mental health care were 3 to 4 months. The number of short treatments and the number of more intensive care have increased, but this concerned mainly the native population. Since the new Childcare Act passed into law, accessibility of mental healthcare for ethnic groups has not improved much. No differences between ethnic groups in short- or long-term dropout were found, but more research is needed into changes in health care demand and service delivery. Keywords: etniciteit, socialeconomic position, child and youth mental healthcare Literatuur 1. Laan G van der. Van turbulentie tot stroomlijning. Enige beschouwingen over de interventiemix in de zorgsector. Sociale Interventie 1994;3: GGZ Nederland. Toenemende zorg. Sectorrapport ggz Amersfoort: GGZ Nederland, Tick NT. Time trends in Dutch children s mental health. Rotterdam: Erasmus Universiteit, Dieperink CJ, Dijk RCJ van, Vries SC de. Allochtonen in de GGZ : groei en diversiteit. MGv 2007;62: Boon AE, Haan AM de, Boer SBB de. Cliënten Haagse jeugd-ggz geen etnische afspiegeling van de jeugd van de stad; niet door sociaaleconomische status, maar door etnische herkomst. Tijdschr Psychiatr. 2010;52: Wierdsma AI, Kamperman AM. Contact met de jeugd-ggz is een zaak van culturele én sociaaleconomische verschillen. Tijdschr Psychiatr. 2011;53: ISEO & COS. Minderhedenmonitor Etnische minderheden in Rotterdam. Rotterdam: ISEO & COS, Wierdsma AI, Dieperink CJ. Regionale GGz-informatie: het psychiatrisch casusregister Rotterdam e.o. Ned Tijdschr Med Administratie 1995;24: Sytema S, Gunther N, Reelick F, Drukker M, Pijl B, Land H van t. Verkenningen in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Een bijdrage uit de Psychiatrische Casusregisters Rijnmond, Zuid- Limburg en Noord-Nederland. Utrecht: Trimbos-instituut, GGZ Nederland. Zorg op waarde geschat, Sectorrapport GGZ Amersfoort: GGZ Nederland, Hilderink I, Land H van t, Smits C. Drop-out onder allochtone GGZ-cliënten, Trendrapportage GGZ. Utrecht: Trimbos Instituut; Wierdsma AI. Continuiteit van zorg: indicatoren voor lange termijn zorg en zekerheid in de GGz. In: Bakker BFM, Kuijevenhoven L (red). Registers in sociaalwetenschappelijk onderzoek: mogelijkheden en valkuilen. Den Haag: CBS, 2010, p Correspondentieadres Dr. André I. Wierdsma, Afdeling Psychiatrie (Dp-0452), Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, tel , a.wierdsma@erasmusmc.nl tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 428 / TSG 91 / nummer 7 428