Meinou H.C. Theunissen, 1,2 Gaby P.A. de Lijster, 1,2 Jeroen A. de Wilde, 1,2,3 Paul L. Kocken 1,2, 4

Transcriptie

1 Signaleren in de JGZ: Ontwikkeling en bruikbaarheid van een standaard vragenlijst ten behoeve van het preventief gezondheidsonderzoek 5-6 en jarigen Meinou H.C. Theunissen, 1,2 Gaby P.A. de Lijster, 1,2 Jeroen A. de Wilde, 1,2,3 Paul L. Kocken 1,2, 4 Inleiding: Het doel van dit onderzoek is het verbeteren van de praktijk van signalering van gezondheidsproblemen bij 5-6 en jarige kinderen in de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Een standaard signaleringslijst is ontwikkeld en getoetst op de bruikbaarheid voor het Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO), waarbij wel of geen triage wordt gebruikt. Methode: De standaard signaleringlijst werd op een systematische wijze ontwikkeld op basis van een beoordelingskader en met betrokkenheid van een expertgroep. Vervolgens is de ontwikkelde signaleringslijst op bruikbaarheid getoetst bij ouders en JGZ-medewerkers. De antwoorden van 793 ouders op de signaleringslijsten zijn kwantitatief geanalyseerd. Ook zijn er interviews gehouden met 50 ouders en negen JGZ-medewerkers over de bruikbaarheid van de lijst. Resultaten: Resultaten van het bruikbaarheidsonderzoek tonen aan dat het merendeel van de ouders van de 5-6 en jarigen alle vragen invult, respectievelijk 68% en 71%. Ouders van allochtone herkomst vulden de signaleringlijst minder volledig in dan ouders van Nederlandse herkomst. Zowel ouders als JGZ-medewerkers beoordelen de bruikbaarheid van de standaard signaleringslijsten positief. Conclusie: Het onderzoek toont aan dat de standaard signaleringslijst goed bruikbaar is binnen de JGZpraktijk. Aanbevolen wordt om aandacht te geven aan implementatie van de standaard signaleringslijst in de JGZ en verder onderzoek te doen naar normaalwaarden en validiteit. Trefwoorden: preventieve gezondheidszorg, kinderen, identificatie, vragenlijsten 1 TNO Child Health, Leiden 2 Academische Werkplaats Publieke Gezondheid Noordelijk Zuid- Holland, Leiden 3 GGD Den Haag, Jeugdgezondheidszorg, Den Haag 4 LUMC, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden Inleiding De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) heeft in Nederland een belangrijke rol bij de preventie en opsporing van problemen in de groei en ontwikkeling van het kind. De JGZ zorgverlening wordt actief, systematisch en gratis aangeboden aan de ca. 4 miljoen kinderen in Nederland van 0 tot 19 jaar. Volgens het Basistakenpakket JGZ worden schoolgaande kinderen op dit moment standaard gezien op de volgende leeftijden: 5-6 jaar, jaar en jaar 1,2 en bij sommige gemeenten ook op de leeftijd van jaar. 3,4 In de JGZ is het gebruikelijk, dat ouders en/of het kind zelf voorafgaand aan het Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) een vragenlijst invullen. Deze vragenlijst, ook wel signaleringslijst genoemd, is gericht op verschillende gezondheidsproblemen en risicofactoren. Een signaleringslijst is een waardevol hulpmiddel in het contact met ouder en kind tijdens het PGO. Het gebruik ervan kan tijd besparen, omdat verschillende onderdelen van het Basistakenpakket van de JGZ al vooraf nagevraagd kunnen worden, waardoor het gesprek van ouder of kind met de jeugdarts of jeugdverpleegkundige efficiënter kan verlopen. Hierdoor is er ook meer tijd beschikbaar om de vragen en zorgen van de ouders te bespreken. Signaleringslijsten worden gebruikt voor twee verschillende typen van PGO, te weten: 1 Het reguliere PGO, dat volledig door jeugdartsen en -verpleegkundigen wordt uitgevoerd. De signaleringslijst wordt hierbij gebruikt als gespreksleidraad voor het onderzoek van het kind in aanwezigheid van de ouder. tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Signaleren in de JGZ: Ontwikkeling en bruikbaarheid van een standaard vragenlijst - pagina 415 /

2 Kernpunten 2 Het PGO waar eerst door een JGZ-medewerker (vaak een doktersassistente) een voorselectie (triage) van kinderen plaatsvindt op basis van hun zorgbehoefte. De signaleringslijst is bij triage een informatiebron voor de JGZ om een risicoselectie te kunnen maken. Op basis van deze risicoselectie worden kinderen al dan niet opgeroepen voor een PGO door de jeugdarts of -verpleegkundige. Elke JGZ-organisatie heeft zelf een signaleringslijst ontwikkeld. Deze signaleringslijsten zijn nauwelijks theoretisch onderbouwd en niet gevalideerd. De JGZpraktijk geeft aan behoefte te hebben aan meer onderbouwing en standaardisatie van deze signaleringslijsten. Ook zijn er vragen vanuit de praktijk over het gebruik van deze lijsten bij groepen met een lage sociaal economische status en bij groepen met een beperkte Nederlandse taalvaardigheid. Het gebruik van gevalideerde instrumenten en vraagstellingen kan leiden tot versterking van het evidence-based handelen in de JGZ, wat de kwaliteit van de zorg verbetert. 5,6 In de JGZ wordt daarom ook al geruime tijd de ouderversie van de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) gebruikt voor de opsporing van psychosociale problemen op de leeftijd van 5-6, en jaar. Deze internationale signaleringslijst is in Nederland gevalideerd voor kinderen in de leeftijd van 3-4 jaar, 6 7 tot 11 jaar 5 en 13 tot 14 jaar. 7 Voor andere gezondheidsthema s is het merendeel van de beschikbare signaleringslijsten alleen in het buitenland gevalideerd, waardoor het nog onduidelijk is of deze instrumenten ook gebruikt kunnen worden voor de opsporing van gezondheidsproblemen bij Nederlandse kinderen (bijvoorbeeld de ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) vragenlijst voor de opsporing van Astma. 8 Een meer algemene gevalideerde signaleringlijst (gericht op een groot aantal gezondheidsthema s) die als hulpmiddel en gespreksleidraad in het PGO gebruikt zou kunnen worden, is bijvoorbeeld de Parents Evaluations of Developmental Status (PEDS) gericht op ontwikkelingsproblemen. 9 Echter in Nederland is een dergelijke lijst niet beschikbaar. Naast gevalideerde vragenlijsten zijn, in het kader van de landelijke en regionale monitor Jeugdgezondheid ( ook standaardvraagstellingen ontwikkeld. Bij gestandaardiseerde vraagstellingen hebben experts consensus bereikt over de wijze waarop een gezondheidsthema het beste gemeten kan worden. Deze standaard vraagstellingen maken het mogelijk om. In de JGZ is gebruikelijk dat ouders en/of het kind zelf voorafgaand aan Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) een signaleringslijst invullen. Deze lijsten zijn nauwelijks theoretisch onderbouwd.. Een standaard signaleringslijst is op systematische wijze ontwikkeld voor PGO s van 5-6 en jarigen, waarbij wel of geen triage wordt toegepast.. Bruikbaarheidsonderzoek toont aan dat de standaard signaleringslijst goed voldoet binnen de JGZ-praktijk.. Ouders van allochtone herkomst vulden de signaleringlijst minder volledig in dan ouders van Nederlandse herkomst.. Aanbevolen wordt de standaard signaleringslijst in de JGZ te implementeren en verder onderzoek te doen naar normaalwaarden en validiteit. lokale gegevens ook landelijk te vergelijken. De gestandaardiseerde vraagstellingen betreffen een aantal gezondheidsproblemen waaronder astma, zindelijkheid voor urine, en opvoeding. De mate waarin deze standaardvraagstellingen ten behoeve van het PGO worden gebruikt, is onbekend. Omdat signaleringlijsten steeds vaker worden gebruikt binnen de JGZ, en omdat theoretisch onderbouwde signaleringslijsten de kwaliteit van de opsporing door de JGZ mogelijk kunnen verbeteren, is verdere standaardisering van en onderzoek naar de signaleringslijsten gewenst. In dit artikel wordt de ontwikkeling van en onderzoek naar een standaard signaleringslijst beschreven voor de PGO s van 5-6 en jarigen, waarbij wel of geen triage wordt toegepast. Deze standaard signaleringslijst is getoetst op de bruikbaarheid. De vraagstellingen van dit onderzoek zijn:. Welke vraagstellingen over welke gezondheidsthema s worden op dit moment gebruikt door JGZ-organisaties ten behoeve van het PGO 5-6 en jarigen?. Hoe beoordelen ouders de nieuwe standaard signaleringslijst?. Zijn er verschillen tussen van oorsprong Nederlandse en allochtone respondenten in de beantwoording van de vragen in de standaard signaleringslijst?. Hoe beoordelen JGZ-medewerkers de standaard signaleringslijst? Methode Er is een inventarisatie uitgevoerd naar beschikbare signaleringslijsten in de JGZ. Vervolgens is op basis hiervan en andere bronnen een standaard signaleringlijst ontwikkeld voor het PGO voor 5-6 en jarigen, die vervolgens is getoetst op bruikbaarheid bij ouders en JGZ-medewerkers. Inventarisatie van beschikbare signaleringlijsten in de JGZ Bij alle 28 JGZ-organisaties (4-19 jaar) in Nederland zijn in het eerste kwartaal van 2011 alle in gebruik zijnde signaleringslijsten voor PGO van 5-6 en jarigen opgevraagd. Er is geïnventariseerd welke gezondheidsthema s zijn opgenomen in de beschikbare signaleringslijsten en op welke wijze elk gezondheidsthema wordt gemeten. Tenslotte is nagevraagd of de betreffende JGZorganisatie gebruik maakt van bestaande (bijvoorbeeld gevalideerde) vraagstellingen en/of vragenlijsten. tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Signaleren in de JGZ: Ontwikkeling en bruikbaarheid van een standaard vragenlijst - pagina 416 /

3 Ontwikkeling standaard signaleringslijst Voor dit project is een expertgroep samengesteld, bestaande uit deskundigen uit de JGZ-praktijk. Daarnaast is ook een adviescommissie samengesteld, met vertegenwoordigers van organisaties op het gebied van beleid, praktijk en onderzoek. De expertgroep besloot op basis van een eerder opgesteld beoordelingskader of een gezondheidsthema opgenomen werd in de standaard signaleringslijst en op welke wijze het thema het beste gemeten kon worden. Het beoordelingskader bevatte onder andere de volgende criteria: prevalentie van het gezondheidsprobleem, ziektelast, beschikbaarheid van een interventie, 10 bruikbaarheid en validiteit van het meetinstrument. Bij de ontwikkeling van de standaard signaleringlijst werd zoveel mogelijk aangesloten bij vraagstellingen waarover in Nederland eerder al consensus is bereikt, zoals de gestandaardiseerde vraagstellingen van de monitor Jeugdgezondheid. Een concept van de standaard signaleringslijst werd door beroepsverenigingen, epidemiologen, JGZ-experts en vertegenwoordigers van ouderverenigingen becommentarieerd. De expertgroep besloot dat één standaard signaleringslijst volstaat voor zowel JGZ-organisaties die een reguliere werkwijze toepassen als organisaties waar een triagemethode wordt gebruikt. In de standaard signaleringslijsten voor zowel 5-6 als jarigen zijn 28 vragen opgenomen. De standaard signaleringslijst bevat verschillende soorten vraagconstructies, waaronder: meerkeuze en open vragen. Tabel 1 toont de onderwerpen die opgenomen zijn in de standaard signaleringslijst. Bruikbaarheidsonderzoek - ouders Populatie De Jeugdgezondheidszorg van de GGD Den Haag heeft in de periode januari t/m september 2012 alle voor een PGO uitgenodigde kinderen in de leeftijd van 5-6 en jaar in 4 geselecteerde wijken benaderd voor het bruikbaarheidsonderzoek van de standaard signaleringslijst. In totaal werden ongeveer 1930 ouders uitgenodigd om deel te nemen, waarvan naar schatting 810 (42%) ouders niet zijn verschenen voor het PGO of geen standaard signaleringslijst inleverden. Uiteindelijk zijn de gegevens van 793 ouders geanalyseerd; gegevens van 327 ouders zijn niet meegenomen in de analyses, omdat zij niet behoorden tot één van de vier geselecteerde etnische groepen (Nederlanders, Marokkanen, Turken en Surinamers/Antillianen). Procedure De Jeugdgezondheidszorg van de GGD Den Haag hanteert een reguliere PGO werkwijze waarbij elk kind in de doelleeftijd (5- en 10-jarigen) met de ouder(s) wordt uitgenodigd voor een PGO. Ouders kregen de ontwikkelde standaard signaleringlijst toegezonden samen met de uitnodiging voor het PGO en vulden de standaard signaleringslijst thuis in. Conform de reguliere PGO werkwijze werden alle ingevulde standaard signaleringslijsten door de JGZ-medewerker besproken met de ouder en/of kind. Vervolgens werden de signaleringslijsten geanonimiseerd en naar TNO gestuurd. Om de onderzoekspopulatie in kaart te brengen, werden enkele vragen toegevoegd aan de standaard signaleringslijst: zo werd gevraagd wie de standaard signaleringslijst heeft ingevuld, geslacht kind, geboorteland kind en ouders, en hoogst genoten opleiding ouders. Interview ouders Met 50 ouders die eerder waren uitgenodigd voor een PGO in Den Haag werden interviews gehouden gericht op de bruikbaarheid van de standaard signaleringslijst. Het interview werd afgenomen door een onderzoeksassistent, waarbij de ouder kon kiezen of het interview thuis, op een CJG-locatie of telefonisch plaatsvond. Het interview volgde de methode van cognitieve debriefing: de ouder werd gevraagd de standaard signaleringslijst hardop nadenkend in te vullen. De interviewer noteerde opmerkingen, vragen en onduidelijkheden van de ouder. Ouders beoordeelden de standaard signaleringslijst daarnaast ook op lengte, taalgebruik, begrijpelijkheid van de antwoordcategorieën, overzichtelijkheid van de opmaak, en of alle problemen/zorgen aan bod kwamen in de standaard signaleringslijst. Bruikbaarheidsonderzoek JGZ-medewerkers Interviews Met negen JGZ-medewerkers van GGD Den Haag (4 jeugdartsen en 5 verpleegkundigen) die eerder gebruik hebben gemaakt van de standaard signaleringslijst, werden focusgroep interviews gehouden gericht op de bruikbaarheid van de standaard signaleringslijst. De focusgroep interviews werden afgenomen door een onderzoeker van TNO en vonden plaats op twee CJG locaties in Den Haag en volgden een vooraf opgesteld script. De JGZ-medewerkers beoordeelden de standaard signaleringslijst onder andere op lengte, volledigheid van invullen door de ouders, taalgebruik en het includeren van alle relevante onderwerpen. Ook werd gevraagd op welke wijze de JGZ-medewerker de standaard signaleringslijst gebruikt tijdens het PGO en wat de invloed van de standaard signaleringslijst is op de kwaliteit van het PGO. Data analyse In de kwantitatieve analyses is het percentage ouders bepaald dat alle vragen van de standaard signaleringslijst heeft beantwoord. Verder is per vraag nagegaan hoeveel ouders de betreffende vraag niet hebben ingevuld. Etniciteit van het kind is bepaald aan de hand van het geboorteland van de moeder. Indien de moeder in Nederland is geboren, geldt het geboorteland van de vader (CBS definitie tweede generatie allochtoon). Om de resultaten tussen de 4 etnische groepen te vergelijken is de Pearson Chi Kwadraat berekend met behulp van SPSS tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Signaleren in de JGZ: Ontwikkeling en bruikbaarheid van een standaard vragenlijst - pagina 417 /

4 Tabel 1 Gezondheidsthema s in de bestaande signaleringslijsten van de JGZ en in de ontwikkelde standaard signaleringslijst Bestaande signaleringslijsten 5-6 jarigen jarigen Standaard signaleringslijst** 5-6 jarigen jarigen JGZ-organisaties = 23 JGZ-organisaties = 22 Gezondheidsthema s n (%) n (%) Gezondheidsklachten 23 (100)* 21 (95)* x x Zindelijkheid 22 (96)* 19 (86)* x x Behandeling bij een huisarts of specialist 23 (100)* 19 (86)* x x Ingrijpende gebeurtenissen 21 (91)* 18 (82)* x x Medische voorgeschiedenis kind 18 (78) 14 (64) x x Voeding 19 (83)* 16 (73) x x Demografische kenmerken ouders 17 (74) 15 (68) Mondgezondheid 16 (70) 13 (59) x x Lengte ouders 13 (57) 12 (55) Psychosociaal (SDQ) 15 (65) 20 (91)* x x Taal/oren/ogen 15 (65) 11 (50) x x Gezinssamenstelling 18 (78) 11 (50) x x Slapen 17 (74) 10 (45) x x Verenigingen 11 (48) 15 (68) x x Ervaren opvoeding 12 (52) 10 (45) x x Medische gegevens familie 7 (30) 4 (18) Meeroken 7 (30) 4 (18) x x Motoriek 7 (30) 1 (5) Buurt/wijk veiligheid 2 (9) 1 (5) Seksuele voorlichting 1 (4) 4 (18) TV kijken en computeren 10 (43) 12 (55) Roken en alcohol gebruik 1 (4) 8 (36) Bewegen 9 (39) 9 (41) x x Zwemdiploma 10 (43) 5 (23) x x Puberteitskenmerken 0 (0) 10 (45) Inentingen 4 (17) 5 (23) Verzuim 8 (35) 9 (41) Plezier op school 7 (30) 5 (23) x x Psychosociaal (LSPPK) 5 (22) 0 (0) Sociale steun 0 (0) 0 (0) x x Weerbaarheid 40 (0) 0(0) x x * Meer dan 80% van alle JGZ-organisaties in de betreffende leeftijdscategorie heeft het thema opgenomen in de bestaande signaleringslijsten ** x geeft aan dat het thema is opgenomen in de ontwikkelde standaard signaleringslijst van de betreffende leeftijdsgroep Resultaten Inventarisatie van beschikbare signaleringslijsten in de JGZ Van 23 JGZ-organisaties (JGZ4-19) zijn gegevens geanalyseerd; vijf organisaties weigerden deelname of leverden geen complete data aan. Tabel 1 laat zien hoeveel JGZorganisaties een bepaald gezondheidsthema hebben opgenomen in de beschikbare signaleringslijst. Thema s die door meer dan 80% van alle JGZ-organisaties worden genoemd, zijn gezondheidsklachten, zindelijkheid, behandeling bij een huisarts of specialist, voeding (bij 5-6 jarigen), ingrijpende gebeurtenissen en psychosociale problemen (SDQ) (bij jarigen). Het blijkt dat JGZ-organisaties nauwelijks gebruik maken van bestaande of gevalideerde vragenlijsten, behalve voor de opsporing van psychosociale problemen. Bij de 5-6 en jarigen gebruikt respectievelijk 65% en 91% de SDQ voor de opsporing van psychosociale problemen. Bruikbaarheidsonderzoek - ouders Beschrijving onderzoekspopulatie Tabel 2 geeft een overzicht van de kenmerken van de onderzoekspopulatie. In totaal hebben 793 ouders (379 ouder van 5-6 jarigen; 414 ouders van jarigen) de standaard signaleringslijst ingevuld. Ouders van Nederlandse herkomst zijn voor een groot deel hoog opgeleid (5-6 jarigen 39%; jarigen 39%). Ouders van Turkse (5-6 jarigen 58%;10-11 jarigen 67%) en Marokkaanse herkomst (resp. 42 en 63%) zijn voor een groot deel laag opgeleid. Surinaamse/Antilliaanse ouders van 5-6 en jarigen zijn voornamelijk middelbaar opgeleid (resp. 52% en 61%). Kwantitatief onderzoek en interviews ouders Uit de kwantitatieve analyse blijkt, dat ongeveer tweederde van de ouders van de 5-6 (68%) en jarigen (71%) alle vragen in de signaleringlijst heeft ingevuld. Bij beide leeftijdsgroepen hebben bijna alle ouders maximaal 4 van de 28 vragen niet beantwoord (5-6 jarigen 96%; jarigen 97%). Er zijn verschillen tussen de vier etnische groepen in het beantwoorden van de standaard signaleringslijst (zie Tabel 3). Slechts 58% van Turkse ouders van 5-6 jarigen en 59% van Marokkaanse ouders van jarigen vult alle vragen van de signaleringslijst in. Twee vragen in de standaard signaleringslijst bestaan uit subvragen. Bij één van deze vragen ( Vaste activiteiten van het kind bijv. sport, muziek etc ) zijn verschillen gevonden tussen de vier etnische groepen bij de leeftijdsgroep 5-6 jarigen. Ouders van Surinaamse/Antilliaanse herkomst slaan deze vraag het vaakst in het geheel over (13%), gevolgd door de Turkse (11%), Marokkaanse tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Signaleren in de JGZ: Ontwikkeling en bruikbaarheid van een standaard vragenlijst - pagina 418 /

5 Tabel 2. Kenmerken onderzoekspopulatie ouders 5-6 en jarigen Turks Nederlands 5-6 jarigen jarigen Marokkaans Surinaams/ p* Neder- Turks Marokkaans Antilliaans lands Surinaams/ Antilliaans p* n=148 (39%) n=99 (26%) n=76 (20%) n=56 (15%) n=186 (45%) n=82 (20%) n=65 (16%) n=81 (20%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Signaleringslijst ingevuld door <0,05# <0,05# Moeder 127 (85,8) 62 (62,6) 45 (59,2) 50 (89,3) 143 (76,9) 53 (64,6) 28 (43,1) 70 (86,4) Vader 15 (10,1) 14 (14,1) 15 (19,7) 3 (5,4) 22 (11,8) 12 (14,6) 23 (35,4) 5 (6,2) beide ouders 5 (3,4) 8 (8,1) 9 (11,8) 2 (3,6) 20 (10,8) 3 (3,7) 3 (4,6) 4 (4,9) 1oudermet 0 (0,0) 2 (2,0) 0 ( 0,0) 1 (1,8) 0 (0,0) 2 (2,4) 2 (3,1) 0 (0,0) ander Iemand anders 1 (0,7) 13 (13,1) 7 (9,2) 0 (0,0) 1 (0,5) 12 (14,6 9 (13,8) 2 (2,5) Geslacht kind 0,68 0,68 Meisje 74 (50,0) 46 (46,5) 38 (50,0) 23 (41,1) 88 (47,3) 35 (42,7 35 (53,8) 45 (55,6) Jongen 74 (50,0) 53 (53,5) 38 (50,0) 33 (58,9) 97 (52,2) 97 (52,2) 30 (46,2) 36 (44,4) Onbekend 1 (0,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Opleiding invuller~ <0,05 <0,05 Laag 36 (24,3) 57 (57,6) 32 (42,1) 13 (23,2) 37 (19,9) 55 (67,1) 41 (63,1) 14 (17,3) Middelbaar 51 (34,4) 29 (29,3) 33 (43,4) 29 (51,8) 68 (36,6) 17 (20,7) 17 (26,2) 49 (60,5) Hoog 58 (39,2) 10 (10,1) 8 (10,5) 12 (21,4) 72 (38,7) 5 (6,1) 4 (6,2) 18 (22,2) Onbekend 3 (2,0) 3 (3) 3 (3,9) 2 (3,6) 9 (4,8) 5 (6,1) 3 (4,6) 0 (0,0) * Chi kwadraat testen zijn uitgevoerd tussen de vier etnische groepen en de onderzoekspopulatie kenmerken. # In verband met te kleine aantallen per cel, is er een chi-kwadraat test uitgevoerd tussen moeder versus overige invullers. ** In verband met te kleine aantallen per cel, is de categorie onbekend niet meegenomen in de chi-kwadraat test. ~ Opleiding van de invuller en de hoogste opleiding als beide ouders de signaleringslijst hebben ingevuld; laag = geen / basis-onderwijs / LBO / VVMBO / MAVO; midden = HAVO / VWO / MBO; hoog = HBO / Universiteit (7%) en Nederlandse ouders (3%). De open vraag ( Hoe zou u uw kind omschrijven ) wordt het vaakst niet ingevuld door ouders van Turkse (5-6 jarigen 25%) en Marokkaanse herkomst (10-11 jarigen 23%), gevolgd door ouders van Surinaamse/Antilliaanse herkomst (5-6 jarigen 13%; jarigen 9%) en Nederlandse herkomst (5-6 jarigen 6%; jarigen 7%). Uit de interviews met ouders blijkt, dat zij in het algemeen tevreden zijn over de standaard signaleringslijst. Ouders vinden de standaard signaleringslijst duidelijk en begrijpelijk en zijn tevreden over de lengte en opmaak. Enkele ouders gaven aan dat er vragen ontbreken over schoolprestaties, gedrag van het kind en puberteit (alleen bij jarigen). Uit de kwantitatieve analyse blijkt dat vragen, die opgesplitst zijn in subvragen soms in het geheel worden overgeslagen. Een mogelijke verklaring hiervoor is, blijkt uit de interviews, dat een groot aantal subvragen voor hen niet van toepassing is. De open vraag ( Hoe zou u uw kind omschrijven? ) wordt vaak niet ingevuld, omdat onduidelijk is welke eigenschappen van het kind beschreven moeten worden. Enkele ouders geven aan het moeilijk te vinden om een vraag te beantwoorden met een antwoordschaal zoals een vijfpuntsschaal van mee eens tot mee oneens. Er zijn geen verschillen gevonden tussen Nederlandse en allochtone ouders wat betreft het oordeel over de instructie, opmaak, lengte en relevante gezondheidsthema s. Bruikbaarheid interviews JGZ-medewerkers De standaard signaleringslijst is tijdens het PGO ingezet als gespreksleidraad. De JGZ-medewerkers hanteerden elk een eigen werkwijze met betrekking tot het gesprek met de ouder/het kind. Sommige medewerkers bespreken alle vragen met de ouders, andere bespreken alleen de vragen in de standaard signaleringslijst waar mogelijke problemen naar voren komen. De medewerkers geven aan dat, door het gebruik van de signaleringslijst, tijd wordt bespaard en meer aandacht kan worden geschonken aan problemen en/of zorgkinderen. In het algemeen zijn JGZ-medewerkers tevreden over de standaard signaleringslijst wat betreft begrijpelijkheid en opmaak, maar sommigen vinden de standaard signaleringslijst (te) lang. Daarnaast gaven enkele JGZ-medewerkers aan, dat er vragen ontbreken over puberteit (bij jarigen), inentingen en broekpoepen/obstipatie. Ook wordt een vraag gemist of ouders zelf nog vragen hebben die ze Tabel 3. Aantal (%) signaleringslijsten volledig ingevuld, verdeeld over etniciteit en opleiding Volledig ingevuld n(%) 5-6 jaar jaar Niet volledig ingevuld p* Volledig ingevuld Niet volledig ingevuld n(%) n(%) n(%) Etniciteit <0,05 <0,05 Nederlands 115 (77,7)* 33 (22,3) 144 (77,4)* 42 (22,6) Turks 57 (57,6) 42 (42,4) 52 (63,4) 30 (36,6) Marokkaans 50 (65,8) 26 (34,2) 38 (58,5) 27 (41,5) Surinaams/Antilliaans 36 (64,3) 20 (35,7) 60 (74,1) 21 (25,9) * p < 0,05 (Chi-kwadraat; % volledig invullen t.o.v. % meer dan 1 vraag overgeslagen) p* tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Signaleren in de JGZ: Ontwikkeling en bruikbaarheid van een standaard vragenlijst - pagina 419 /

6 willen bespreken in afwezigheid van hun kind. De medewerkers geven aan, dat ouders het vaak moeilijk vinden om vragen te beantwoorden die beantwoord moeten worden met een vijfpuntsantwoordschaal (van mee eens tot mee oneens ). Discussie Het doel van het onderzoek was het ontwikkelen van een standaard signaleringslijst voor het PGO 5-6 en jarigen, waarbij wel of geen triage wordt toegepast, en het toetsen van deze standaard signaleringslijst op de bruikbaarheid. Door gebruik van gestandaardiseerde signaleringslijsten in de JGZ kan de signalering van gezondheidsproblemen mogelijk verbeterd worden. Zowel ouders als JGZ-medewerkers beoordelen de lijst overwegend positief. De resultaten van het bruikbaarheidsonderzoek tonen aan dat de lijst goed bruikbaar is binnen de JGZ-praktijk, maar Turkse en Marokkaanse ouders hebben wel meer moeite met het volledig invullen van de standaard signaleringslijst. Het blijkt dat allochtone ouders minder volledig de standaard signaleringslijst invullen dan ouders van Nederlandse herkomst, en ze hebben vaker moeite met invullen van vragen die bestaan uit subvragen en het invullen van de open vraag Hoe zou u uw kind omschrijven?. De standaard signaleringslijst is op basis van de resultaten van het onderzoek aangepast. Omdat ouders moeite hadden met vragen die opgesplitst zijn in subvragen zijn deze vragen als afzonderlijke stellingen geformuleerd. Ouders hadden soms ook moeite met het beantwoorden van een vraag met een antwoordschaal. Bij deze vragen zijn de antwoordcategorieën aangepast tot de meest eenvoudige schaal namelijk altijd/vaak/soms/nooit. Bij een enkele vraag is de antwoordschaal vervangen door een dichotome antwoordcategorie. Op verzoek van JGZ-medewerkers is een vraag toegevoegd over of ouders nog vragen hebben die ze willen bespreken in afwezigheid van hun kind. Dit onderzoek heeft een aantal sterke punten, waaronder de systematische aanpak (o.a. gebruik van beoordelingskader, expertgroep en adviescommissie) bij de ontwikkeling van de standaard signaleringslijst, het grote aantal ouders dat geïnterviewd is en de grote vertegenwoordiging van allochtonen ouders. Een beperking is dat door de JGZ-medewerkers geen goede registratie is bijgehouden over de non-respons. Hierdoor werd het bepalen van de respons bemoeilijkt en was het bepalen van de kenmerken van ouders die geen standaard signaleringslijst geretourneerd hebben niet mogelijk. Daarnaast is de bruikbaarheid van de standaard signaleringslijst niet onderzocht in een triage situatie. Een vergelijkbare standaard signaleringslijst is ontwikkeld voor zowel reguliere als triage werkwijze. De tevredenheid van ouders over de bruikbaarheid van de standaard signaleringslijst is daarom waarschijnlijk vergelijkbaar in beide werkwijze en overbodig om ook te onderzoeken in een triage werkwijze. Nader onderzoek is wel nodig om de bruikbaarheid van de lijst voor JGZ-medewerkers in een triage werkwijze in kaart te brengen. Implicaties voor praktijk en onderzoek Onlangs is in de Tweede Kamer een motie aangenomen om efficiënter gebruik te maken van signaleringslijsten in de Jeugdgezondheidszorg. Hierin wordt onder andere gepleit om het aantal vragen voorafgaande aan het PGO te beperken. Uit de rondes langs experts kwam een voorkeur naar boven om in de standaard signaleringslijst over een diversiteit aan thema s vragen te stellen. Er is naar gestreefd om het aantal vragen per thema in de signaleringslijst te beperken. Eventueel kunnen JGZ-organisaties ervoor kiezen om niet alle gezondheidsthema s in de standaardsignaleringslijst over te nemen. Op deze wijze is voldaan aan de wens van de Tweede Kamer om de omvang van vragen voor ouders voorafgaande aan het PGO zo veel mogelijk te beperken en eventueel na signalering van een gezondheidsprobleem bij risicogroepen meer omvangrijke meetinstrumenten in te zetten. Tijdens het project is er draagvlak gecreëerd binnen het veld. Vertegenwoordigers van de verschillende beroepsgroepen en landelijke instituten hebben deelgenomen aan het project door zitting te nemen in de expertgroep of adviescommissie van het project. Daarnaast is de concept signaleringlijst aan een groot aantal bij JGZ betrokken personen voorgelegd. Nu komt het aan op de verspreiding, adoptie en implementatie van de standaard signaleringslijst door de JGZ-organisaties. 11 Daarom worden de volgende aanbevelingen gedaan met betrekking tot de implementatie en toekomstig onderzoek. Om adoptie van de standaard signaleringslijsten in het veld te stimuleren zullen JGZ-professionals overtuigd moeten worden van het feit dat het gebruik van de standaard signaleringslijst de kwaliteit van de zorg kan verbeteren. Aanbevolen wordt om in een implementatietraject aandacht te geven aan de voor- en nadelen van het gebruik van de standaard signaleringslijst in de JGZ. Ook zijn er normaalwaarden nodig voor de standaard signaleringslijst om een onderscheid te kunnen maken tussen kinderen met en zonder problemen. Nader onderzoek is nodig om deze normaalwaarden te bepalen. De standaard signaleringslijst dient gevalideerd te worden om te bepalen of de signaleringslijst ook daadwerkelijk meet wat hij beoogt te meten. In toekomstig onderzoek kan bijvoorbeeld een vergelijking worden gemaakt tussen de uitkomsten op de korte signaleringlijst en uitgebreidere (diagnostische) instrumenten die bij risicogroepen worden ingezet. Tenslotte, er zijn geen standaard signaleringslijsten beschikbaar voor de JGZ 0-4 en JGZ Nagegaan moet worden of behoefte bestaat aan korte, gebruiksvriendelijke standaard signaleringslijsten voor deze leeftijdsgroepen. Abstract Identification of health problems in preventive child healthcare: development and usability of standardized questionnaires. Introduction: The main aim of the current project was to improve the task of Preventive Child Healthcare (PCH) in identifying health problems in children aged 5-6 and years. This was achieved by developing a standardized questionnaire as part of the preventive health examinations tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Signaleren in de JGZ: Ontwikkeling en bruikbaarheid van een standaard vragenlijst - pagina 420 /

7 and by investigating the usability of this questionnaire. Method: A systematic approach was used to develop a standardized questionnaire, e.g. the use of an assessment framework and an expert group. Next, the usability of the standardized questionnaire has been investigated among parents and PCH professionals; the answers of 793 parents on the questionnaire were analyzed. Furthermore 50 parents and 9 PCH professionals were interviewed about the usability of the questionnaires. Results: The usability study showed that the majority of the parents of children aged 5-6 and years completed all questions in the questionnaire, respectively 68% and 71%. Especially the Dutch parents filled out the complete questionnaire (compared to immigrant parents). Most parents and PCH professionals rated the usability of the questionnaire as positive. Conclusion: The results of the usability study show that the standardized questionnaire can be used in current PCH practice. We recommend validation research in order to assess whether the questionnaire actually improves the identification of health problems by PCH. Keywords: preventive health services, children, identification, questionnaires Literatuur 1. Dunnink G, Lijs-Spek WJG. Activiteiten Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar per Contactmoment. Bilthoven: RIVM/Youth Health Centre, Platform Jeugdgezondheidszorg. Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. PLAATSL Platform Jeugdgezondheidszorg, Dunnink G. Advies Extra contactmoment in de leeftijdsperiode jaar. Bilthoven: RIVM/Youth Health Centre, Coenen-van Vroonhoven EJC, Verloove-Vanhorick SP. Advies contactmomenten JGZ 0-19 jaar. Leiden: TNO Kwaliteit van leven, Vogels AG, Crone MR, Hoekstra F, Reijneveld SA. Comparing three short questionnaires to detect psychosocial dysfunction among primary school children: A randomized method. BMC Public Health 2009:9: Theunissen MHC, Vogels AGC, de Wolff MS, Reijneveld SA. The Strengths and Difficulties Questionnaire in pre-school children: reliable, valid and adding to clinical judgment. Pediatrics 2013;131: Vogels AGC, Siebeling BM, Theunissen MHC, Wolff MS de, Reijneveld SA. Vergelijking van de KIVPA en de SDQ als signaleringsinstrument voor problemen bij adolescenten in de Jeugdgezondheidszorg. Leiden: TNO, Asher MI, Anderson HR, Stewart AW, Crane J. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Resp J 1998;12: Glascoe FP. Are overreferrals on developmental screening tests really a problem? Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva: WHO, Fleuren M; Wiefferink K, Paulussen T. Determinants of innovation within health care organizations: Literature review and Delphi study. Int J Qual Health Care 2004; 16: Correspondentieadres Dr. M.H.C. Theunissen, TNO afdeling jeugd, postbus 2215, 2301 CE Leiden, tel , meinou.theunissen@tno.nl tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Signaleren in de JGZ: Ontwikkeling en bruikbaarheid van een standaard vragenlijst - pagina 421 /

8 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd- GGz minder? A.I. Wierdsma, 1 G.W. Mies, 1 A.M. Kamperman 1 In Nederland is de organisatie van de jeugdzorg in de afgelopen tien jaar ingrijpend gewijzigd. Nog weinig is bekend over de veranderingen na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg per 1 januari 2005 in de toegankelijkheid en continuïteit van de geestelijke gezondheidszorg (GGz) voor patiënten in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar. Met gegevens van het Rotterdamse psychiatrisch casusregister zijn de incidentie en patronen van zorg onderzocht in de perioden en Het jaaraantal patiënten nieuw in zorg was in de jaren hoger dan in de voorafgaande periode. Ten opzichte van de autochtone bevolking kwamen allochtone groepen minder in zorg. Ruim 40% van de nieuwe patiënten bleef korte tijd in zorg. Het aantal maanden in zorg was drie tot vier maanden. De korte behandelduur en meer intensieve begeleiding zijn gestegen, maar dat betrof vooral de autochtone groep. Na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg is de toegankelijkheid van de jeugd-ggz voor verschillende groepen allochtonen niet duidelijk verbeterd. Geen etnische verschillen zijn gevonden in korte of lange termijn drop-out, maar nader onderzoek is wenselijk gericht op de afstemming van zorgvraag en aanbod om greep te krijgen op de instroom in de jeugd-ggz. Trefwoorden: etniciteit, sociaaleconomische positie, jeugd-ggz, gezondheidsverschillen 1 Afdeling Psychiatrie, Erasmus MC, Rotterdam Inleiding In de afgelopen jaren volgden beleidsontwikkelingen op het terrein van de jeugdzorg elkaar snel op. Voor een belangrijk deel betreft dit trends in het beleid op het bredere terrein van zorg en welzijn: extramuralisering, intersectoraal werken, schaalvergroting mede onder invloed van de introductie van marktwerking in de zorg, en bestuurlijke decentralisering. 1 Deze algemene trends krijgen in de jeugdhulpverlening specifieke accenten, bijvoorbeeld rond thema s als kindveiligheid en bijzondere diagnostische groepen zoals ADHD en autisme. Ook qua samenstelling heeft de jeugdsector een bijzondere ontwikkeling doorgemaakt. De jeugdhulpverlening kent een groot aantal partijen in de eerste lijn, zoals de huisarts en het schoolmaatschappelijk werk, en gespecialiseerde tweede en derdelijnsvoorzieningen, zoals de ambulante en klinische afdelingen kinder- en jeugdpsychiatrie. Deze gedifferentieerde zorgstructuur vraagt afstemming en intensieve samenwerking om het zorgaanbod goed te laten aansluiten op de hulpvraag. Daartoe is met de invoering van de Wet op de Jeugdzorg met ingang van 1 januari 2005 per regio een Bureau Jeugdzorg ingesteld als centrale toegangspoort tot de gespecialiseerde jeugdzorg, waaronder de geestelijke gezondheidszorg (GGz). De nieuwe wet beoogde er toe bij te dragen dat jeugdigen de zorg krijgen waar zij recht op hebben. In deze lijn past ook het streven van de overheid de gespecialiseerde jeugd-ggz voor alle groeperingen in de samenleving toegankelijk te maken. Nog weinig is bekend over de resultaten van het jeugdbeleid voor de toegankelijkheid van de hulpverlening (hier opgevat als de geregistreerde incidentie) en de continuïteit van zorg (behandelduur, drop-out, en contactfrequentie). Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau gebruikt jaarlijks 7,5% van de jeugdigen tussen 0 en 18 jaar één of andere vorm van jeugdzorg. Tick 2 signaleert in de periode een toename in het gebruik van de jeugd-ggz van 3,5% naar 5,9%. De koepelorganisatie GGZ Nederland meldt in het sectorrapport Toenemende zorg dat het aandeel van de jeugd-ggz is toegenomen doordat de drempel naar de gespecialiseerde psychiatrische hulpverlening lager is geworden. GGZ-voorzieningen zijn voor verwijzers beter bereikbaar en door goede behandelmogelijkheden is het normaler geworden om hulp te zoeken voor psychische problemen. 2 Wanneer ouders vaker professionele hulp zoeken bij relatief lichte psychische tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 422 /

9 problematiek kan het gebruik van de jeugd-ggz in absolute aantallen snel toenemen. Factoren die mogelijk een rol spelen in de groei van de vraag naar jeugd-ggz, zijn de speciale aandacht voor leerproblemen en een toenemend aantal kinderen en jongeren dat in een stressvolle gezinssituatie leeft. 3 De toegang tot de geestelijke gezondheidszorg (GGz) is echter niet voor alle bevolkingsgroepen gelijk. Ook al lijkt er sinds enige jaren sprake van een inhaalslag, nog altijd is in vergelijking tot de autochtone Nederlanders het gebruik van de GGz lager voor etnische minderheden, vooral onder Surinamers, Antillianen, en Marokkaanse vrouwen. 4 In de Trendrapportage GGz 2010 meldt het Trimbos-instituut dat ook kinderen en jongeren van met name Turkse of Marokkaanse herkomst relatief minder vaak gebruik maken van de jeugd-ggz dan de autochtone jeugd. Psychische problemen komen minstens even vaak voor onder jongeren van niet-nederlandse herkomst, maar culturele kenmerken en sociaaleconomische achterstand beperken de toegankelijkheid en het gebruik van de gespecialiseerde jeugdzorg. Ook in combinatie spelen etnische en sociaal-culturele verschillen een rol in de toegang tot de jeugd-ggz: voor de autochtone bevolking geldt dat de instroom van patiënten hoger is in de lagere inkomenscategorieën. 5,6 Om de veranderingen na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg te onderzoeken, is informatie verzameld over de ontwikkeling van de aantallen patiënten en het gebruik van de jeugd-ggz in de jaren 2001 tot en met Ofschoon de toegang tot de jeugd-ggz nog veelal via de huisarts verloopt, mag worden verwacht dat de discussie onder professionele hulpverleners over de centrale thema s van de nieuwe wetgeving heeft bijgedragen aan het terugdringen van de bestaande etnische en sociaaleconomische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de zorg. Op basis van de registratiegegevens van alle jeugd-ggz instellingen in de regio berekenden wij incidenties en relatieve risico s voor verschillende etnische groepen. Patronen van zorg zijn in kaart gebracht op basis van alle contacten per patiënt over een periode van twaalf maanden na het eerste contact. De vergelijking van de periode met de jaren levert een beeld op van de veranderingen sinds de invoering van de Wet op de Jeugdzorg. Methode Kernpunten. Vergelijking van de perioden voor en na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg in 2005 toont dat in de Rotterdamse jeugd-ggz meer patiënten worden bereikt en een deel langer in zorg blijft.. Toegankelijkheid van de zorg is voor verschillende groepen allochtonen niet duidelijk verbeterd.. Geen etnische of sociaaleconomische verschillen zijn gevonden in patronen van zorggebruik.. Onderzoek naar paden in de jeugdzorg en interventiestudies zijn nodig om vat te krijgen op de factoren die samenhangen met gebruik van de jeugd-ggz. Registergegevens Over de periode 2001 tot en met 2010 leverde het Centrum Onderzoek en Statistiek (COS) in Rotterdam informatie over de bevolkingsamenstelling per buurt naar etniciteit, leeftijd, en geslacht. Etniciteit is in het bevolkingsregister geoperationaliseerd als geboorteland van de persoon zelf of één van de ouders (tweede generatie). In totaal telde Rotterdam in de onderzoeksperiode op jaarbasis circa inwoners in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar. Daarvan was ongeveer 38% autochtoon en behoorde 40% tot een van de grotere etnische groepen in Rotterdam (Surinamers 12%, Antillianen 6%, Marokkanen 11%, en Turken 13%). Ruim een derde deel (38%) van de etnische minderheden behoorde tot de tweede generatie. 7 Contact met de jeugd-ggz werd vastgesteld met gegevens van het Psychiatrisch Casusregister Rotterdam- Rijnmond. Een casusregister omvat alle GGz contacten van patiënten uit een omschreven geografisch gebied en koppelt deze informatie longitudinaal per patiënt zodat dubbeltellingen worden voorkomen. In het Rotterdamse casusregister participeren alle instellingen voor kinderen jeugdpsychiatrie en ook worden de gegevens verzameldvandecontactenvanjongerenmetalgemeneggzvoorzieningen. 8 De dataset van het Rotterdamse casusregister is afgestemd op het Zorg Informatie Systeem (Zorgis), de landelijke registratie onder beheer van GGz-Nederland. Daarin werd het land van herkomst (geboorteland) geregistreerd van de patiënt en van de ouders. In 2007 is dit systeem echter stopgezet omdat de registratie van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC) verplicht werd. Voor de aanlevering van gegevens aan het DBC Informatie Systeem (DIS) is door het Ministerie van VWS, GGz- Nederland en de andere partijen in de gezondheidszorg de Minimale Data Set GGZ vastgesteld. In deze dataset is echter het geboorteland aanvankelijk niet meegenomen. Als gevolg daarvan heeft bij verschillende instellingen de registratie van etniciteit na 2007 minder aandacht gekregen. In het bijzonder voor autochtonen en voor de kleinere etnische groepen is door enkele instellingen het geboorteland van de patiënt niet vastgelegd. Daardoor is de groep overig (onbekend), waaronder patiënten uit Europese en andere westerse landen, niet vergelijkbaar over de jaren en wordt het aandeel van de autochtonen iets overschat. Ook kon in verband met de veranderingen in de registratie niet verder worden ingegaan op verschillen tussen eerste en tweede generatie migranten. Incidentie en zorggebruik De ontwikkeling van de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz is beschreven op basis van het aantal tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 423 /

10 patiënten nieuw in zorg en kenmerken van het zorggebruik. Incidenties werden berekend waarbij nieuwe patiënt is geoperationaliseerd als niet-in-zorg-geweest twaalf maanden voorafgaand aan het eerste GGz-contact in de observatieperiode. Om toevalswaarden als gevolg van kleine aantallen te voorkomen, zijn patiënten uit postcodegebieden met minder dan 300 jongeren buiten beschouwing gelaten (voornamelijk havengebieden en industrieterreinen). In de resterende buurten woonde 98% van de Rotterdamse jeugd (0-18 jaar). De relatieve risico s zijn berekend naar etniciteit, geslacht, leeftijdscategorieën (0-11, en jarigen), en sociaaleconomische positie. Op patiëntniveau ontbrak sociaaleconomische informatie, zodat als proxy is gekozen voor het gemiddeld besteedbaar huishoudeninkomen per buurt in 2002 volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek. Het gemiddelde inkomen op buurtniveau varieerde in Rotterdam van tot euro en deze verschillen tussen buurten zijn stabiel over de jaren. Van de nieuwe patiënten zijn alle face-to-face zorgcontacten geselecteerd over een periode van twaalf maanden na het eerste contact in de observatieperiode. Een beperkt aantal patiënten is zowel in de periode als in de jeugd-ggz gezien. Voor deze patiënten zijn de indicatoren voor zorggebruik gecorreleerd, maar hiermee is verder geen rekening gehouden gelet op de kleine aantallen patiënten. Op basis van de patiëntcontacten is gekeken naar etnische verschillen en veranderingen in de tijd naar niveau van zorg (opname versus alleen ambulante contacten), drop-out of duur van de zorg (in maanden), en intensiteit van de zorg (contactfrequentie per maand). Statistische analyses Relatieve risico s werden geschat op basis van poisson regressie modellen met aantallen nieuwe patiënten gesommeerd over drie jaar als afhankelijk variabele en bevolkingsaantallen (persoonsjaren over drie jaar) als offset-waarden, opgesplitst naar buurt, leeftijdsgroep, geslacht, etniciteit, en observatieperiode. Patronen van zorggebruik zijn geanalyseerd met generalized linear models voor aantallen en logistische of cox regressie modellen voor dichotome afhankelijke variabelen. Etniciteit en periode, en het gecombineerde effect, vormden de belangrijkste voorspellende factoren, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en sociaaleconomische positie. Modelselectie is gebaseerd op Chi-2 toetsen van de verandering in de log-likelihood (deviance) en Akaike s Information Criterium (AIC). Model fit werd beoordeeld aan de hand van diagnostische scatterplots. Voor alle databewerking en de analyses van generalized linear models is gebruik gemaakt van SPSS (versie 17.0). Resultaten Jaarprevalentie en -incidentie Op jaarbasis werden in de Rotterdamse jeugd-ggz in de periode ruim 4000 patiënten gezien (totaal, inclusief de kleine buurten en haven- en industriegebieden). Ongeveer tweederde deel van deze patiënten kwam voor het eerst in contact met de jeugd-ggz of had geen contact in het voorafgaande jaar. In tabel 1 is de ontwikkeling van de jaarprevalentie- en incidentie in Rotterdam samengevat. De jaarprevalentie lag in 2001 op ruim 27 per 1000 inwoners in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar. In tien jaar groeide dit cijfer met 33% tot ruim 36 per 1000 van de bevolking. De prevalentie nam in het eerste deel van de onderzoeksperiode toe waarbij patiënten die nieuw in zorg kwamen een groot aandeel hadden. In de latere groei van het jaaraantal patiënten in zorg is het percentage van de patïenten-nieuw-in-zorg lager. In de perioden en werden respectievelijk 6856 en 7712 patiënten geïdentificeerd in de leeftijdscategorie 0-18 jaar bij het eerste GGz-contact en wonend in Rotterdam (buurten en haven- en industriegebieden met minder dan 300 jongeren werden buiten beschouwing gelaten). Gerekend over alle leeftijdsgroepen was het jaaraantal nieuwe patiënten in zorg van de autochtone bevolking in Rotterdam met 35,8 per 1000 duidelijk hoger dan het incidentiecijfer voor migrantengroepen. De incidentie varieerde van 4,3 voor het Marokkaanse bevolkingsdeel tot 10,6 voor de Antillianen. De toename van de incidentie deed zich zowel bij de autochtonen als de Antillianen vooral voor bij de jongens. In figuur 1 zijn de aantallen uitgedrukt per 1000 persoonsjaren en onderverdeeld naar leeftijdscategorie en etnische groep. De grootste verschillen in aantallen patiënten nieuw in zorg vonden we in de leeftijdsgroep vanaf 12 jaar. Tabel 1. Aantal patiënten in zorg per jaar, in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar, woonachtig in Rotterdam; absolute aantallen, percentageverschil van indexjaar, en per 1000 van de bevolking. Jaar In zorg Index Prevalentie per 1000 Nieuw* Index % van in zorg Incidentie per , ,0 17, , ,6 17, , ,0 20, , ,0 19, , ,8 22, , ,9 22, , ,6 22, , ,1 22, , ,9 22, , ,2 21,70 * Langer dan twaalf maanden geen GGz-contact gehad vóór het eerste contact in het betreffende jaar tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 424 /

11 Leeftijd: 0 tot en met 11 jaar Nld Sur Ant Trk Mar Leeftijd: 12 tot en met 18 jaar Nld Sur Ant Trk Mar Figuur 1. Driejaars incidentie in de jeugd-ggz over de perioden en , patiënten per 1000 inwoners naar etniciteit in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar, woonachtig in Rotterdam Etnische en sociaaleconomische verschillen Tabel 2 toont de samenhang van de voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde incidentie in de jeugd-ggz in relatie tot etniciteit, inkomen, en periode. De positieve periodecoëfficiënt geeft aan dat ook wanneer met de andere factoren rekening wordt gehouden, de incidentie in de jaren hoger was dan in de periode De negatieve coëfficiënt voor inkomen betekent dat in buurten met lagere huishoudeninkomens dan gemiddeld de instroom in de jeugd-ggz hoger lag. Een significant gecombineerd effect van buurtinkomen en periode geeft aan dat in de jaren de economisch sterkere buurten iets meer gebruik zijn gaan maken van de gespecialiseerde psychiatrische hulpverlening. De resultaten met betrekking tot etniciteit bevestigen het beeld van figuur 1: ten opzichte van de autochtone bevolking kwamen etnische groepen minder in zorg en de verschillen blijven groot. Alleen voor de Antilliaanse bevolking lijkt er sprake van een relatief grotere toename van de incidentie in de jeugd-ggz. Patronen van zorggebruik Een klein deel van de nieuwe patiënten kwam in het eerste jaar in deeltijd of klinische zorg (2,6%). Op basis van logistische regressie analyses werden geen significante verschillen gevonden tussen de bevolkingsgroepen in de percentages deeltijd of klinische zorg. Het aantal maanden in zorg was in het algemeen drie tot vier maanden (Mediaan: 3, 25 e -75 e percentiel: 1-8) en de contactfrequentie lag op ongeveer één face-to-face contact per twee à drie weken. Uit tabel 3 kan worden opgemaakt dat de contactfrequentie in de periode is toegenomen, vooral voor de lagere inkomens. Het aantal contacten per behandeling episode, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, was significant lager voor de etnische groepen. Een kanttekening hierbij is dat voor de tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 425 /

12 Tabel 2. Relatieve risico s van incidentie in de jeugd-ggz (IRR) naar etniciteit en inkomen, patiënten in de leeftijd van 0 tot 18 jaar, Rotterdam a Coëfficiënt d IRR 95% CI p-waarde Intercept -3,186 Periode ,331 1,39 1,341-1,445 0,000 Inkomen b -0,092 0,91 0,906-0,919 0,000 Etniciteit c - Surinaams -1,802 0,17 0,148-0,184 0,000 - Antilliaans -1,752 0,17 0,148-0,203 0,000 - Turks -2,472 0,08 0,073-0,098 0,000 - Marokkaans -2,145 0,12 0,104-0,132 0,000 Inkomen * Periode 0,013 1,01 1,004 1,022 0,003 Etniciteit * Periode - Surinaams 0,044 1,05 0,899 1,215 0,566 - Antilliaans 0,332 1,39 1,145 1,678 0,001 - Turks -0,071 0,93 0,762 1,138 0,488 - Marokkaans -0,056 0,95 0,801 1,117 0,511 a Gecorrigeerd voor geslacht (coëfficiënt voor jongens 0,302) en leeftijd (0-11 jaar -0,477); b Gecentreerd op gemiddeld inkomen; c Referentiecategorie: autochtonen; d Model I (etniciteit, inkomen, leeftijd en geslacht):aic=13995; Model II (+ periode*etniciteit + periode*inkomen): AIC=13624 patiënteninstroom in het laatste jaar de observatieperiode niet twaalf maanden omvat. De coëfficiënten zijn significant, maar inspectie van de residuen laat zien dat de modelfit gering is. Andere variabelen zijn dus blijkbaar meer van invloed op de contactfrequentie; ernst van de problematiek is een voor de hand liggende factor. Ruim 40% van de patiënten bleef één maand in zorg en deze korte behandelduur of drop-out kwam vaker voor in de periode en bij kinderen uit buurten met hogere inkomens. Ongeveer 10% van de nieuw in zorg gekomen patiënten was na één jaar nog in behandeling. Cox-regressie analyse gaf aan dat de duur van de zorg in de periode iets is toegenomen. Maar geen significante verschillen werden gevonden met betrekking tot sociaaleconomische verschillen of tussen etnische groepen in korte behandelduur of in zogenoemde langzame drop-out (tijdsduur korter dan zes maanden). Discussie Resultaten zijn onderzocht van het jeugdbeleid in Rotterdam sinds de invoering van de Wet op de Jeugdzorg in Wij brachten verschillen in kaart tussen etnische groepen in de toegankelijkheid en het gebruik van gespecialiseerde GGz-voorzieningen. Op de eerste plaats is gekeken naar het aantal jongeren nieuw in zorg: tot de incidentiegroep zijn patiënten gerekend die in het jaar voorafgaand aan het contact in de observatieperiode geen contact hadden met de kinder- en jeugdpsychiatrische voorzieningen. De incidentie gerekend over een periode van drie jaar kwam uit op ongeveer 18 patiënten per 1000 persoonsjaren. Dit cijfer komt ongeveer overeen met schattingen van de landelijke incidentie in de kinder- en jeugdpsychiatrie, dat in lag op dertien patiënten per Daarbij moet rekening worden gehouden met het feit dat in het landelijke cijfer de incidentie is geoperationaliseerd als: niet in zorg in twee voorafgaande jaren. 9 Ook de verhouding tussen het jaaraantal patiënten in zorg en patiënten-nieuw-in-zorg past in het landelijke beeld. Ongeveer tweederde deel van de patiënten in de Rotterdamse jeugd-ggz was nieuw in zorg. Van de patiënten die volgens het landelijke informatiesysteem van de koepelorganisatie in 2006 zijn ingeschreven, kwam 68% voor de eerste keer in behandeling. 10 Vergelijking van de perioden voor en na de invoering van de nieuwe wet liet zien dat het incidentiecijfer over een periode van tien jaar is gestegen (23%), maar dat het totaal aantal patiënten in zorg nog sterker is toegenomen (33%). Dat betekent dat op jaarbasis meer patiënten worden bereikt en een deel ook langere tijd in zorg blijft. Vervolgens zijn de verschillen in de toegang tot zorg onderzocht tussen autochtone Nederlanders en jongeren van niet-nederlandse herkomst. De resultaten bevestigen eerdere studies die aangeven dat ten opzichte van de Tabel 3. Aantal contacten per behandeling episode in de jeugd-ggz naar periode, etniciteit en inkomen, patiënten in de leeftijd van 0 tot 18 jaar, Rotterdam a Coëfficiënt SE 95% CI Exp(B) p Intercept 2,056 0,0176 2,022-2,090 7,81 Periode ,066 0,0199 0,027-0,105 1,07 0,001 Inkomen b 0,004 0,0030-0,002-0,010 1,004 0,153 Inkomen * Periode -0,011 0,0012-0,018-0,003 0,99 0,006 Etniciteit c - Surinaams -0,098 0,0434-0, ,013 0,91 0,024 - Antilliaans -0,165 0,0550-0, ,057 0,85 0,003 - Turks -0,110 0,0468-0, ,019 0,90 0,018 - Marokkaans -0,199 0,0587-0, ,084 0,82 0,001 a GLM (linkfunctie: negative binomial) van aantal contacten in twaalf maanden na het eerste contact, gecorrigeerd voor geslacht (coëfficiënt 0,018) en leeftijd (gecentreerd op 12 jaar, coëfficiënt=0,021); b Gecentreerd op gemiddeld inkomen; c Referentiecategorie: autochtonen tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 426 /

13 autochtone bevolking de etnische groepen minder in zorg komen. 5 Uit onze registergegevens blijkt dat in Rotterdam deze ongelijkheid na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg niet is gewijzigd. Alleen voor de Antilliaanse bevolking vonden we een relatief grotere toename van de incidentie in de jeugd-ggz. Maar van een inhaalslag in het gebruik van de kinder- en jeugdpsychiatrie door etnische groepen lijkt geen sprake. Ook sociaaleconomische verschillen in zorggebruik zijn nog weinig veranderd. Weliswaar zijn in de jaren inwoners uit de economisch sterkere buurten iets meer gebruik gaan maken van de gespecialiseerde psychiatrische hulpverlening, maar in buurten met lagere huishoudeninkomens dan gemiddeld was de instroom in de jeugd-ggz ook na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg hoger. Uit onze resultaten blijkt dat de toestroom naar de jeugd-ggz vooral hoog is onder autochtonen in de zogenoemde achterstandsgebieden. 6 De instroom in de hulpverlening is verschillend voor etnische groepen, maar dat betreft mogelijk alleen een eerste screening en niet de reguliere behandeling. De vraag is of na de intake de uitvoering van behandelplannen overeenkomt. Daarom onderzochten wij naast etnische verschillen in incidentiecijfers ook de aard en intensiteit van het zorggebruik. Daaruit blijkt dat zowel de kortdurende zorg als de meer intensieve begeleiding in de loop der jaren zijn toegenomen. Dit strookt met de gedachte dat ouders vaker hulp zoeken voor hun kind bij lichtere psychische problematiek en ook verwijzers beter de weg naar de gespecialiseerde zorg weten te vinden. 3 Deze parallelle ontwikkeling lijkt gerelateerd aan sociaaleconomische verschillen. De rijkere ( witte ) buurten laten een toename zien van het percentage patiënten met korte behandelduur, terwijl in de armere ( zwarte ) gebieden de intensiteit van de begeleiding meer is toegenomen. De hogere contactfrequentie na de invoering van de Wet op de Jeugdzorg betreft echter vooral de autochtone bevolking. Het aantal face-to-face contacten per maand was lager voor de allochtone patiëntgroepen. Misschien is dit verschil in de uitvoering van het behandelplan een indicator voor de onbalans tussen vraag en aanbod van de psychiatrische hulpverlening voor etnische groepen. Over de duur van de zorg, of de drop-out, onder allochtone GGz-patiënten is nog weinig bekend. Mogelijk spelen hierbij verschillende factoren een rol: etnischspecifieke verwachtingen van de zorg, de communicatie tussen patiënt en hulpverlener, en het ontbreken van een passend zorgaanbod. 11 Wij vonden weliswaar een groot aandeel van kortdurende zorgepisoden bij patiënten die nieuw in zorg komen, maar dit varieerde niet significant tussen de verschillende bevolkingsgroepen. Ook ten aanzien van de langzame drop-out lijkt er geen verschil te zijn tussen de autochtone en allochtone patiënten in de jeugd-ggz. Blijkbaar is drop-out van allochtone patiënten niet zozeer het probleem, als wel de instroom en afstemming van zorgvraag en -aanbod. Een verklaring voor etnische en sociaaleconomische verschillen met betrekking tot incidentie en intensiteit van de zorg in de jeugd-ggz kan ook worden gezocht in de verwachtingen die patiënten hebben van de GGZ, communicatieproblemen, en de samenstelling van het zorgaanbod. In de afgelopen decennia is het gebruik van de ambulante GGz sterk toegenomen, vermoedelijk doordat onder andere het ziektebesef en het vertrouwen in de effectiviteit van de behandeling zijn toegenomen. Verder heeft betere communicatie hieraan bijgedragen, niet alleen tussen patiënt en behandelaar, maar ook tussen gespecialiseerde voorzieningen en aangrenzende zorgsectoren. Bovendien is aannemelijk dat het zorggebruik is toegenomen door een uitgebreider, meer gedifferentieerd zorgaanbod waarmee laagdrempelige zorgop-maat kan worden geboden. De psychiatrische verpleegkundige in de huisartsenpraktijk is daar een voorbeeld van, maar ook de groei van de sociaal medische kinderdagverblijven waar kinderen worden opgevangen die zijn achtergeraakt in hun ontwikkeling. Sociaaleconomische en cultuurspecifieke factoren kunnen in wisselende combinaties bijdragen aan de ontwikkeling van het gebruik van de jeugd-ggz. Registerinformatie over het zorggebruik is de uitkomst van een optelsom van deze factoren die elkaar kunnen versterken maar ook tegengestelde effecten kunnen zijn. Dat geldt bijvoorbeeld voor de verhoogde incidentie van de Antilliaanse jongeren in de jeugd-ggz. Daarin zien we de bijzondere aandacht terug die vooral in Rotterdam is uitgegaan naar de problematiek van deze doelgroep. In het Actieprogramma Aanpak risicogroepen van Marokkaanse en Antilliaanse afkomst zijn de ervaringen opgetekend die zijn opgedaan met verschillende programma s in de periode Onder andere is ingezet op betere bekendheid met het aanbod van (gemeentelijke) voorzieningen en meer deskundigheid onder hulpverleners die betrokken zijn bij de aanpak van de problematiek. Voor de Antilliaanse bevolkingsgroep vonden we in de periode een betere toegankelijkheid van de jeugd-ggz, maar geen duidelijke inhaalslag. Voor de Marokkaanse groep vonden we geen significante verbetering van de zorg. Gericht onderzoek naar paden in de jeugdzorg en specifieke interventiestudies zijn nodig om vat te krijgen op de uiteenlopende effecten van de factoren die samenhangen met het gebruik van de jeugd-ggz. Sterke en zwakke punten van het onderzoek Op basis van gegevens van het Rotterdamse casusregister was het mogelijk om voor een langere periode de zorgcontacten over alle gespecialiseerde instellingen op het terrein van de kinder- en jeugdpsychiatrie in beeld te brengen. Daar staat tegenover dat het casusregister slechts een deel beslaat van de voorzieningen in het brede domein van de Jeugdzorg. Denkbaar is dat verschillen in zorgconsumptie tussen etnische groepen voor een deel worden gecompenseerd door veranderingen in de eerstelijns zorg en andere zorgsectoren. Een belangrijke beperking van registratiegegevens is dat de definitie van items niet vanuit onderzoeksvragen tot stand zijn gekomen. Bijvoorbeeld contacten gericht op begeleiding van de ouders waarbij het kind als primaire patiënt niet aanwezig is, vallen buiten de definitie van het zorgcontact zoals dat in het casusregister wordt tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 427 /

14 gehanteerd. Mogelijk betreffen dergelijke contacten vooral kinderen in de jongste leeftijdscategorieën en zijn er geen systematische verschillen tussen de verschillende etnische patiëntgroepen. Dan is het effect op het totale zorggebruik beperkt en geven de verschillen tussen etnische groepen geen vertekend beeld. Een andere beperking is de onvolledigheid van de registratie van het geboorteland van de ouders waardoor de tweede generatie problematiek niet betrouwbaar in beeld kan worden gebracht. De derde generatie allochtonen valt geheel buiten het bereik van het casusregister. Deze groep is echter nog klein in omvang en grotendeels nog te jong om in aanmerking te komen voor de jeugd- GGz. Ook wanneer de kwaliteit van de informatievoorziening belangrijk zou worden verbeterd, kunnen etnische verschillen op den duur alleen goed worden onderzocht in survey-onderzoek. Ook worden in registratiesystemen mogelijke relevante factoren niet meegenomen. Informatie ontbreekt onder andere over de ernst van de symptomen of beperkingen in functioneren omdat Routine Outcome Assessment (ROA) in de jeugd-ggz nog geen standaard praktijk is. Door het ontbreken van dergelijke informatie kan voorbij zijn gegaan aan belangrijke verschillen tussen etnische groepen die in de behandeling een rol spelen. Voor betere monitoring en aanvullend survey-onderzoek is een meerjarig stimuleringsprogramma nodig om te komen tot een bruikbare basis voor de periodieke evaluatie die in de Wet op de Jeugdzorg is opgenomen. 12 Conclusie Toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidzorg en gelijke behandeling voor alle bevolkingsgroepen is een belangrijke beleidsdoelstelling van de Nederlandse overheid. Uit ons onderzoek blijkt dat het gebruik van de jeugd-ggz de laatste jaren sterk is toegenomen, maar de invoering van de Wet op de Jeugdzorg nog niet heeft geresulteerd in een betere instroom van verschillende groepen allochtonen. Naar korte of lange termijn dropout zijn geen etnische verschillen gevonden, maar nader onderzoek is gewenst vooral gericht op de afstemming van zorgvraag en -aanbod om meer greep te krijgen op de verschillen in de toegankelijkheid van de zorg. Abstract Are ethnic group differences in accessibility and patterns of care in child and youth mental healthcare declining? The organisation of childcare in the Netherlands was changed radically in the past ten years. Very little is known about the changes in accessibility and continuity of mental healthcare for patients aged 0 to 18 years after the new Childcare Act passed into law on 11 January Data from the Rotterdam psychiatric case register were used to investigate changes in incidence rates and patterns of care in the years and The number of new patients in child and youth mental healthcare was higher in the years then in the previous period. Child and youth mental healthcare reaches fewer patients from ethnic groups as compared to the native population. Over 40% of new patients stayed in care for a brief period. Treatment episodes in mental health care were 3 to 4 months. The number of short treatments and the number of more intensive care have increased, but this concerned mainly the native population. Since the new Childcare Act passed into law, accessibility of mental healthcare for ethnic groups has not improved much. No differences between ethnic groups in short- or long-term dropout were found, but more research is needed into changes in health care demand and service delivery. Keywords: etniciteit, socialeconomic position, child and youth mental healthcare Literatuur 1. Laan G van der. Van turbulentie tot stroomlijning. Enige beschouwingen over de interventiemix in de zorgsector. Sociale Interventie 1994;3: GGZ Nederland. Toenemende zorg. Sectorrapport ggz Amersfoort: GGZ Nederland, Tick NT. Time trends in Dutch children s mental health. Rotterdam: Erasmus Universiteit, Dieperink CJ, Dijk RCJ van, Vries SC de. Allochtonen in de GGZ : groei en diversiteit. MGv 2007;62: Boon AE, Haan AM de, Boer SBB de. Cliënten Haagse jeugd-ggz geen etnische afspiegeling van de jeugd van de stad; niet door sociaaleconomische status, maar door etnische herkomst. Tijdschr Psychiatr. 2010;52: Wierdsma AI, Kamperman AM. Contact met de jeugd-ggz is een zaak van culturele én sociaaleconomische verschillen. Tijdschr Psychiatr. 2011;53: ISEO & COS. Minderhedenmonitor Etnische minderheden in Rotterdam. Rotterdam: ISEO & COS, Wierdsma AI, Dieperink CJ. Regionale GGz-informatie: het psychiatrisch casusregister Rotterdam e.o. Ned Tijdschr Med Administratie 1995;24: Sytema S, Gunther N, Reelick F, Drukker M, Pijl B, Land H van t. Verkenningen in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Een bijdrage uit de Psychiatrische Casusregisters Rijnmond, Zuid- Limburg en Noord-Nederland. Utrecht: Trimbos-instituut, GGZ Nederland. Zorg op waarde geschat, Sectorrapport GGZ Amersfoort: GGZ Nederland, Hilderink I, Land H van t, Smits C. Drop-out onder allochtone GGZ-cliënten, Trendrapportage GGZ. Utrecht: Trimbos Instituut; Wierdsma AI. Continuiteit van zorg: indicatoren voor lange termijn zorg en zekerheid in de GGz. In: Bakker BFM, Kuijevenhoven L (red). Registers in sociaalwetenschappelijk onderzoek: mogelijkheden en valkuilen. Den Haag: CBS, 2010, p Correspondentieadres Dr. André I. Wierdsma, Afdeling Psychiatrie (Dp-0452), Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, tel , a.wierdsma@erasmusmc.nl tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 Worden etnische verschillen in de toegankelijkheid en het gebruik van de jeugd-ggz minder? - pagina 428 /

15 JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning Een richtlijn voor opvoedingsvragen en lichte opvoedproblemen in de jeugdgezondheidszorg Marianne de Wolff, 1 Marjolein Oudhof, 2 Mascha Kamphuis, 1 Monique L Hoir, 1 Margreet de Ruiter, 3 Bert Prinsen 4 De JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning is bedoeld om de preventie, signalering en aanpak van opvoedingsvragen en lichte opvoedproblemen in de jeugdgezondheidszorg wetenschappelijk te onderbouwen en te stroomlijnen. Deze richtlijn is specifiek gericht op: 1) vragen die ouders hebben over opvoeden aan medewerkers in de JGZ; 2) (anticiperende) voorlichting over opvoeding die de JGZ verstrekt; 3) signalen die JGZ-professionals opvangen over eventuele opvoedingsproblemen; 4) voorlichting, advisering, (lichte) hulp en eventuele verwijzing van ouders en jeugdigen naar gedragswetenschappers en andere specialistische zorgverleners binnen of buiten het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). In de JGZ wordt zoveel mogelijk vraaggericht gewerkt, waarbij de professional het perspectief van de ouder als uitgangspunt kiest en zoekt naar sterke punten van de ouder in de opvoedingssituatie en deze benoemt. De adviezen die de JGZ geeft, moeten acceptabel zijn voor ouders, aansluiten bij hun behoeften en die van hun kind, en passen bij hun visie over opvoeding en de zorg rond hun kind. De JGZ richtlijn omvat een op consensus gebaseerde werkwijze voor opvoedingsondersteuning in de JGZ. Trefwoorden: opvoedingsondersteuning, jeugdgezondheidszorg, richtlijn Inleiding De jeugdgezondheidszorg (JGZ) is bij uitstek een plaats waar opvoedingsondersteuning aangeboden wordt. Vanuit de collectief preventieve functie geeft de JGZ professional advies en voorlichting aan ouders, signaleert zij opvoedingsproblemen en intervenieert ze al dan niet met een verwijzing. Opvoedingsondersteuning moet daarbij gestoeld zijn op de principes van ontzorgen en normaliseren. 1 Hoeveel aandacht er inmiddels ook is voor opvoedingsondersteuning, te vaak ontvangen kwetsbare gezinnen te laat of helemaal geen steun, waardoor gezinnen ontsporen en een beroep gedaan moet worden op dure zorg. Slechts een derde van de kwetsbare gezinnen (waarbij sprake is van vier of meer risicofactoren, 15% van het totaal) zoekt hulp of advies bij de opvoeding. 2 Deze hulp is lang niet altijd toereikend vanwege diverse knelpunten zoals lange wachtlijsten, veel organisaties waargezinnensteedshunverhaalmoetendoenenhet gebrek aan een indicatiestelling en behandeling op gezinsniveau. 1 1 TNO Child Health, Leiden 2 NJi, Utrecht 3 GGD Regio Nijmegen lid V&VN, Nijmegen 4 De Opvoedzaak, Dronten Recent hebben TNO en het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) een richtlijn ontwikkeld om de kwaliteit van opvoedingsondersteuning in de JGZ en het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) te verhogen. Deze richtlijn beoogt de preventie, signalering en aanpak van opvoedingsvragen en lichte opvoedproblemen in de JGZ theoretisch te onderbouwen en praktisch te stroomlijnen. De richtlijn is ontwikkeld op basis van (wetenschappelijke) literatuur, maar ook deskundigen in de JGZ en het CJG hebben hun inbreng gehad. Met behulp van de Argumentenfabriek zijn bij ouders de verwachtingen en behoeften ten aanzien van de JGZ gepolst. Achteraf hebben ouders via een chatbox gereageerd op de richtlijn en is hun commentaar meegenomen. In dit artikel beschrijven we in kort bestek hoe de JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning 3 tot stand gekomen is en wat de richtlijn in grote lijnen inhoudt. Ook bespreken we de uitkomsten van de praktijktest, met daarbij enkele aanbevelingen voor de landelijke invoering. Methode De richtlijn is ontwikkeld volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). 3 Twee focusgroepen met professionals zijn georganiseerd om knelpunten in de huidige werkwijze rond opvoedingsondersteuning in de JGZ te inventariseren. Een derde focus- tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning - pagina 429 /

16 groep heeft plaatsgevonden met ouders van kinderen in verschillende leeftijdsfasen, met verschillende achtergronden. Daarna zijn bestaande protocollen van de JGZ, maatschappelijk werk, de opvoedsteunpunten en bureaus jeugdzorg en richtlijnen van aanpalende beroepsverenigingen en bestaande buitenlandse protocollen bestudeerd. Op basis van de knelpuntenanalyses en de protocollen heeft de werkgroep tien uitgangsvragen opgesteld en heeft gericht literatuuronderzoek plaatsgevonden. De volgende databases zijn doorzocht: Medline (Pubmed), de Cochrane Library, Embase, Psychinfo, Narcis, Picarta en CINAHL. Via de Kernpunten sneeuwbalmethode is overige literatuur gezocht in onder andere de Databank Jeugdinterventies, Databank Nederlands Onderzoek Jeugd en Opvoeding, Databank Instrumenten, Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden, GGD Kennisnet, Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging, National Children Bureau UK en de Consultative Group on Early Childhood Care and Development. De literatuursearch richtte zich op de periode 2001 tot 2011 en resulteerde in een lijst met 541 referenties. Leden van de kernredactie hebben de abstracts beoordeeld. De literatuur werd ingedeeld bij één of meerdere uitgangsvragen en beoordeeld op relevantie. Slechts drie vragen konden worden beantwoord aan de hand van de EBRO methode: de vraag over instrumenten, methoden en programma s voor opvoedingsondersteuning; de vraag hoe rekening te houden met diversiteit, en de vraag naar kosteneffectiviteit. De overige zeven vragen werden beantwoord op basis van expertise en consensus.. Tijdens alle contactmomenten tussen ouders en jeugdverpleegkundige en jeugdarts in de JGZ zou opvoeding direct of indirect aan de orde moeten komen.. Ouders willen hun vragen voorleggen en hun zorgen delen met een professional. Ze verwachten daarbij een professionele, luisterende houding in een gelijkwaardige samenwerking met heldere en eenduidige adviezen op maat.. Om met de richtlijn te kunnen werken moeten JGZ professionals één of meer van de signaleringsinstrumenten en interventies die in de richtlijn worden aanbevolen, daadwerkelijk kunnen inzetten.. JGZ medewerkers hebben ongeveer een uur nodig om de richtlijn te lezen. Een groepsinstructie van ongeveer 1,5 uur is wenselijk.. Extra scholing is wenselijk op het gebied van motiverende gespreksvoering en/of oplossingsgericht werken, en de interactie met ouders. Resultaten Op basis van de geïnventariseerde literatuur is een beschrijving gegeven van de optimale uitvoering van de functies van opvoedingsondersteuning in de JGZ: collectieve en individuele voorlichting, preventie, vroegsignalering, advisering, opvoedhulp, verwijzing en monitoring na verwijzing van kinderen en de coördinatie van zorg. Het individuele vervolgtraject na een verwijzing is globaal geformuleerd, gebaseerd op afspraken over toeleiding, overdracht, informatie uitwisseling met andere beroepsgroepen, zoals huisartsen, pedagogen, maatschappelijk werkers, en professionals uit de jeugdzorg. Allereerst is een werkkaart gemaakt van de beschikbare signaleringsinstrumenten en interventies voor opvoedingsondersteuning in de JGZ (figuur 1) en is de samenvatting geschreven. Het verwerken van het vervolgtraject heeft geleid tot het basisontwerp voor het beslisschema bij opvoedproblematiek (figuur 2). Al deze documenten, de richtlijn inclusief de figuren, zijn te vinden op: jgz-richtlijn-opvoedondersteuning-in-ontwikkeling. Hieronder vatten we de inhoud van de richtlijn met betrekking tot de vijf belangrijkste uitgangsvragen samen. Wat zijn de wensen en behoeften van ouders? Veel ouders hebben vragen of zijn onzeker over de opvoeding; met name in overgangsperiodes, zoals van peuter naar kleuter of van tiener naar adolescent. Dat is van alle tijden en hoort bij het opvoeden, zeker van het eerste kind. Landelijke studies laten zien dat ouders zich vooral zorgen maken over de volgende onderwerpen: 2,5,6,7. de aanpak van de opvoeding en het ouderschap in het algemeen;. omgaan met lastig, moeilijk of ongehoorzaam gedrag (eten, slapen) of gedragsproblemen;. omgaan met emotionele problemen (zelfvertrouwen, onzekerheid en (faal)angst);. grenzenstellen,corrigerenenstraffen;. de schoolprestaties;. gezondheid en kinderziektes;. de algemene ontwikkeling van het kind. Allochtone ouders kennen als opvoeders meer onzekerheid en problemen dan autochtone ouders. 8,9 Ze hebben niet zozeer andere of specifieke vragen over de opvoeding, met uitzondering van het terrein van de religieuze opvoeding, maar ervaren vooral minder steun. Ze zijn onbekend met het aanbod, ervaren een taalbarrière of andere praktische bezwaren, zien hulp zoeken als een taboe en nemen zelf dan geen initiatief. 10 Opvoedingsondersteuning vanuit de JGZ is gericht op alle ouders met een werkwijze die recht doet aan alle opvoedculturen, opvoedingsovertuigingen en opvoedgewoonten. De norm is dat ouders de veiligheid van het kind en andere volwassenen daarbij niet in gevaar brengen. Het advies is om ter preventie van de meest voorkomende ( normale ) opvoedproblemen in elke ontwikkelingsfase ouders actief te informeren met behulp van informatie uit de database van de StichtingOpvoeden.nl waarin betrouwbare, gevalideerde opvoedinformatie voor ouders is opgenomen ( Als ouders vragen hebben over opvoeding gaan ze eerst te rade bij hun informele netwerk. 11 Pas in tweede in- tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning - pagina 430 /

17 Werkkaart 1 Contactmomenten Signalering psychosicale problemen Aanbevolen instrumenten Peri- & Postnataal 0-1 week Signalering opvoed- en opgroeiproblemen Baby 0-1 jaar Opvoedingsondersteuning JGZ Overzicht van aanbevolen instrumenten en interventieprogramma s per leeftijdsgroep Peuter / Kleuter 1-4 jaar Kinderen 4-12 jaar Adolescent jaar 0-1 w 2w, 4w, 8w, 3m, 4m, 6m, 7½m, 9m, 11m 14m, 18m, 2jr, 3jr, 3½jr groep 2, groep 7 2e klas VO, eventueel 16jr BITSEA (24 mnd), SDQ ouderversie (3jr, 3,9jr) SDQ ouderversie SDQ zelfrapportage versie KIVPA Aanbevolen instrumenten DMO-p Samen Starten DMO-p (t/m 18 mnd), NOSIK NOSIK (t/m 14jr) SPARK (18mnd), NOSIK (vanaf 2jr) INTERVENTIES1 door JGZ Aanbevolen universele interventies Triple D (0-16jr), Gordoncurcus 1-18jr), Stap voor Stap (0-12jr), Pedagogisch Adviseren (0-19jr) Aanbevolen universele fasegebonden interventies2 Aanbevolen interventies voor specifieke doelgroepen Voorzorg (0½-2jr) Overdracht of verwijzing naar andere hulpverleners Middelen/ instrumenten MIM (0-1½jr), VIK (0-4jr), K-VHT (0-4jr), Home Start (0-6jr), Rookvrij opgroeien (0-4jr) Ouder-baby-interventie (0-1jr), Armoede & gezondheid (0-12jr), Bemoeizorg (0-19jr), Stevig Ouderschap (1-1½jr), Triple P (0-16jr), Voorzorg (0½-2jr) MIM (0-1½jr), VIK (0-4jr), K-VHT (0-4jr), Home Start (0-6jr), Peuter in zicht (2-3jr), STAP (2-4jr), Rookvrij opgroeien (0-4jr) Armoede & gezondheid (0-12jr), Bemoeizorg (0-19jr), Triple P (0-16jr), Stevig Ouderschap (3-18mnd), Voorzorg (0½-2jr), VIPP-SD (1-3jr) Home Start (0-6jr), Opvoeden & Zo (4-12jr) o.a. Digtiaal Dossier JGZ, Verwijsindex, Standpunt samenwerking JGZ-jeugdzorg, Wrap Around Care, Één gezin een plan, ZAT s Drukke kinderen (4-12jr), DBT (>7jr) Armoede & gezondheid (0-12jr), Bemoeizorg (0-19jr), Triple P (0-16jr) Beter omgaan met pubers (12-18jr) Bemoeizorg (0-19jr), Triple P (0-16jr) 1 Dit overzicht bevat interventieprogramma s die door een onafhankelijke erkenningscommissie erkend, en beoordeeld zijn als theoretisch goed onderbouwd, waarschijnlijk effectief of bewezen effectief (Databank Effectieve Interventies) 2 De interventieprogramma s hebben een eigen doelgroep met specifieke indicatiecriteria Figuur 1: Werkkaart 1 uit de richtlijn. Overzicht instrumenten en interventieprogramma s. stantie zoeken ze steun of advies bij een professional, in wie ze vertrouwen hebben. 2 Uit de raadpleging onder ouders via een chatbox blijkt dat ouders liever niet meteen een advies krijgen als ze steun zoeken bij de opvoeding. Ouders willen in de eerste plaats gehoord worden, zodat de ouder zijn/haar zorgen kan delen met een professional. Ze verwachten hierbij een professionele, luisterende houding van die professional. Opvoedingsondersteuning moet ontzorgen en normaliseren, vinden niet alleen beleidsmakers maar ook ouders zelf. Ouders moeten daarom op èlk moment in de gelegenheid zijn om een vraag over het opvoeden te stellen aan de JGZ professionals. Vertrouwen is daarbij het sleutelwoord: opvoedingsondersteuning is met name effectief als ouders en professional elkaar vertrouwen. In de JGZ 0-4 hebben ouders in de regel een zekere band met de JGZ professionals door het grote aantal contactmomenten in de eerste twee jaar. Vanaf de overgang naar de basisschool verdwijnt de JGZ uit het zicht en weten veel ouders niet waar ze terecht kunnen voor opvoedvragen. 2 De richtlijn beveelt daarom aan dat de JGZ 4-19 op scholen voor basis- en voortgezet onderwijs meer en veel zichtbaarder aanwezig is dan tot nu toe gebruikelijk is. Redenen hiervoor zijn dat de JGZ, zo mogelijk werkzaam vanuit een CJG, goed zicht heeft op al deze kinderen vanuit de vroege jeugd, goede contacten heeft met het sociale netwerk en tevens medische kennis in huis heeft om juist te kunnen onderscheiden tussen gedragsproblematiek of meer medische problematiek. In een apart kader hebben we enkele aanbevelingen vermeld die betrekking hebben op vragen en behoeften van ouders op het gebied van opvoeding. Om goed aan te kunnen blijven sluiten op wensen, behoeften en opvattingen van ouders is het wenselijk een vorm van structurele cliëntenraadpleging en klantenevaluatie in te voeren. Dit betekent dat evaluatie bijvoorbeeld een plek moet krijgen in de reguliere contactmomenten met ouders door een open dialoog aan te gaan met ouders en evaluatie standaard in te bouwen ( zijn alle vragen van de ouders beantwoord? ). Welke instrumenten kunnen ingezet worden voor signalering? Met ouders praten over opvoeding en ontwikkeling van kinderen is een basistaak van de jeugdverpleegkundige en jeugdarts in de JGZ. Tijdens alle contactmomenten zou opvoeding direct of indirect aan de orde moeten komen. Ingeschat moet worden of dit gesprek plaatsvindt in aanof beter in afwezigheid van het kind. Wanneer een risico met betrekking tot de opvoeding aan de orde is, taxeert de JGZ hoe ernstig het probleem is en wat de mogelijke gevolgen voor het kind zijn. Eventuele medische oorzaken worden uitgesloten. Wetenschappelijk onderbouwde signaleringsinstrumenten kunnen een belangrijk hulpmiddel zijn om opvoedings- of psychosociale problemen vast te stellen. In Figuur 1 wordt een overzicht gegeven van de aanbevolen instrumenten en interventieprogramma s per leeftijdsgroep. Voor gegevens met betrekking tot de validiteit en effectiviteit verwijzen we naar de databank Instrumenten en richtlijnen en de databank Effectiviteit van jeugdinterventies ( Twee instrumenten zijn geschikt voor de universele signalering van opvoedingsproblemen: despark en het DMO-protocol dat deel uitmaakt van Samen Starten. 15,16 Voor opvoedproblemen in risicosituaties is de NOSIK geschikt. 17 Bij opvoedingsproblemen gaat het altijd om de omgang tussen ouders en kind, waarbij ouders een discrepantie ervaren tussen de gewenste en de feitelijke situatie. 18 Bij psychosociale problemen gaat het om problemen die met het kind zelf te maken hebben: ge- tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning - pagina 431 /

18 Geef bij elk contact, anticiperende voorlichting rondom opvoeding, afgestemd op de behoefte van ouder en kind Opvoeding komt aan bod via: vragen van ouders/kind signalen van ouder en/of kind terloopse opmerking ouder/kind signalering door professional vragen vanuit de ketenpartners Gebruik zo nodig signaleringsinstrumenten (zie werkkaart 1) mbt opvoeding NOSIK, SPARK, DMO protocol mbt psychosociale ontwikkeling SDQ en BITSEA Verhelder betekenis van de signalen en deel de signalen met ouder/kind: Belangstellende houding Explorende vragen 1 Luisteren, samenvatten Begrip of steun bieden H(erkennen) van de situatie Indien gebruik gemaakt van een instrument Doe, zo nodig, een uitgebreide anamnese 2 Ga, zo nodig, informatie na bij ketenpartners Check basiszorg en veiligheid (evt. in een nieuw contact) Ouder ziet het probleem niet, twijfelt over wat gewenst is, of is niet gemotiveerd Ouders zijn zelfredzaam, kunnen situatie hanteren, hebben steun en/of weten informatiebronnen te vinden Geef positieve feedback Rond contacten af/ evaluatie: aangeven wie, wanneer contact opneemt mogelijkheden van ondersteuning benoemen nagaan of ouders tevreden zijn Als niet tevreden: begin met opnieuw verhelderen van signalen Ouders willen luisterend oor, feedback op aanpak, aanvullende suggesties, en/of praktische adviezen Geef positieve feedback en aanvullende suggesties of praktische adviezen; verwijzen naar bronnen voor steun en/of informatie Ouders hebben behoefte aan ondersteuning Extra consult (evt als huisbezoek) Gebruik signaleringsinstrumenten (zie werkkaart 1) Inschakeling en/of toeleiding naar hulp vanuit de JGZ (te zware/ complexe (opvoed) problematiek) bij: het probleem heeft een duidelijke medische oorzaak het probleem heeft een kinderpsychiatrisch karakter de opvoedings- en gezinssituatie is te gecompliceerd voor kortdurende pedagogische hulp; men vermoedt dat er noodzaak is tot langdurige en intensieve hulpverlening het kind heeft duidelijke leerproblemen psychopathologie of ernstige relatieproblemen bij ouders; (zeer) beperkte verstandelijke vermogens bij ouders; al lopende contacten met hulpinstellingen er is een duidelijk risico voor het kind Bron: op basis van Blokland, jaartal Geen interventie meer nodig: ouders hebben door extra contact inzicht gekregen en zien nu zelf oplossingen Interventie starten (zie werkkaart 1): meer opvoedingsondersteuning nodig/wenselijk, samen doen opstellen Geen JGZ interventie mogelijk 4, zo nodig: Toeleiden/betrekken ander instelling(en) Melding AMK/VIR Inbrengen in multidisc overleg: ZAT/CJG Inzetten bemoeizorg Terugkoppeling naar JGZ van belang. Zo nodig zelf actief terugkoppeling vragen van instantie 1 Voorbeelden van explorerende vragen, zie volgende pagina 2 Beschrijving anamnestische vragen, zie volgende pagina. 3 Blokland, G. Over opvoeden gesproken. Methode-boek pedagogisch adviseren; 2010) 4 Zie verder: Toeleiding tot zorg in het toekomstig stelsel, Advies van de beroepsverenigingen MVO, NIP-jeugd, AJN, v&vn, MVMW, BMJ Figuur 2: Beslisschema bij het aanbieden van opvoedingsondersteuning. dragsproblemen, emotionele en sociale problemen. 19 Wat de signalering van psychosociale problemen voor jonge kinderen betreft, uit een studie waarbij vier instrumenten met elkaar vergeleken werden (ASQ:SE, BITSEA, KIPPPI, en SDQ) blijkt dat de inzet van deze signaleringsinstrumenten pas vanaf de leeftijd van twee jaar zinvol is Voor tweejarigen wordt de BITSEA aanbevolen 20,23 en de SDQ (ouderversie) verdient de voorkeur vanaf 3 24 tot en met 12 jaar. 25 Voor 13/14 jarigen is de SDQ (zelfrapportage) of de KIVPA een goede keuze. 26 Interventies voor opvoedingsondersteuning Het programma Triple P is in Australië, elders in de wereld en in Nederland onderzocht In Australië is het programma bewezen effectief, en de Nederlandse onderzoeksuitkomsten bevestigen die kwalificatie, 30 hoewel er is geen effectonderzoek naar Triple P niveau 1 en 2 in Nederland is verricht. Triple P is een programma dat op vijf niveaus wordt aangeboden, variërend van algemene voorlichtingsavonden over positief opvoeden tot hulp bij ernstige opvoedproblemen. Niveau 1 t/m 4 kunnen worden toegepast in de JGZ. Naast het kernprogramma met de vijf niveaus beschrijven Speetjens en collega s 30 de volgende extra modules van Triple P voor specifieke doelgroepen zoals ouders van tieners (Teen Triple P), ouders van kinderen met een ontwikkelingsstoornis of handicap (Stepping Stones), gezinnen met risico op kindermishandeling (Pathways Triple P), werkende ouders (Workplace Triple P) en Aboriginal ouders tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning - pagina 432 /

19 (Indigenous Triple P). Drie nieuwe modules zijn in ontwikkeling: Lifestyle Triple P voor ouders van kinderen met overgewicht, Transitions Triple P voor ouders die uit elkaar gaan en voor nieuwe, samengestelde gezinnen, en Baby Triple P. (zie Baby Triple P richt zich specifiek op de voorbereiding op de komst van een kindje en de eerste levensjaren met alle bijbehorende vragen en knelpunten. Er zijn vier sessies voor de geboorte, en vier sessies erna. Doel is dat ouders bij opvoedvragen direct al weten waar aan te kloppen en een warm lijntje hebben met de professional. Met name deze vorm lijkt voor de JGZ heel relevant. Op dit moment vinden er buitenlandse pilotstudies plaats naar Baby Triple P. Hoewel internationaal is aangetoond dat Triple P toepasbaar is bij verschillende etnische groepen, meldden professionals wel knelpunten bij het toepassen van Triple P bij migrantenouders. 31 Er zijn ook Nederlandse programma s voor universele opvoedingsondersteuning die erkend zijn als theoretisch goed onderbouwd : Pedagogisch adviseren, Stap voor Stap en de Gordon cursus. Nederlandse, theoretisch goed onderbouwde programma s voor ontwikkelingsfase gebonden universele opvoedingsondersteuning zijn Opvoeden zo, Beter omgaan met Pubers, Drukke kinderen of Peuter in zicht. Deze programma s hebben als voordeel boven buitenlandse dat de programma s in Nederland zijn ontwikkeld en mogelijk beter aansluiten bij de Nederlandse situatie. Anderzijds is de effectiviteit van deze programma s minder grondig getoetst dan van buitenlandse programma s (Databank NJi). Sommige interventies zijn in principe voor iedereen bedoeld. Aan de andere kant van het spectrum zijn er interventies die sterk zijn aangepast aan de groep waarvoor ze bestemd zijn, ofwel cultuursensitief zijn. Over wat het beste is, bestaat geen consensus. 32 In een review zijn verschillende opvoedingsprogramma s op hun effecten bij etnische minderheidsgroepen vergeleken: generieke (maar wel vertaalde) programma s, aangepaste programma s en cultuurspecifieke programma s. 33 De effectiviteit van de generieke programma s bleek empirisch het beste onderbouwd. De aangepaste en cultuurspecifieke interventies leverden wisselende resultaten op, vooral op grond van de matige kwaliteit van de onderzoeken. Cultuursensitieve programma s slaagden er daarentegen weer beter in om etnische minderheidsgroepen deel te laten nemen in het programma en hen als deelnemer te behouden. Het bereiken en behouden van ouders met een andere etnische achtergrond is bij generieke interventies minder goed dan bij cultuurspecifieke interventies De manieren waarop de opvoedtechnieken en -strategieën gepresenteerd worden, zouden hier deels verantwoordelijk voor zijn. 36 Culturele aanpassing vergroot niet altijd het effect van een interventie, maar kan wel de acceptatie ervan bij de doelgroep verhogen. Welke competenties heeft de JGZ professional nodig? In de JGZ wordt zoveel mogelijk vraaggericht gewerkt, waarbij de professional nadrukkelijk het perspectief van de ouder als uitgangspunt kiest. In een gesprek zoekt de professional naar sterke punten van de ouder in de opvoedingssituatie en benoemt deze. Dit noemen we empowerment : door ouders positief aan te moedigen wordt een gelijkwaardige samenwerkingsrelatie tot stand gebracht. 37 Empowerment betekent ook dat de JGZ professional niet meteen voorlichting of een advies geeft, zodra de ouder een vraag stelt. De professional kijkt eerst naar de motivatie van ouders en checkt of er een tekort is aan basiskennis over opvoeden. Daarna pas volgt informatie of advies, in samenspraak met ouders. Aanbevolen wordt om alle medewerkers die opvoedingsondersteuning aanbieden, regelmatig training aan te bieden in vraaggerichte/oplossingsgerichte gespreksvoering. 38 Figuur 2 geeft aan welke stappen de professional neemt op het moment dat een ouder een vraag of zorg(en) heeft over de opvoeding. Het kan ook zijn dat de professional zich juist zorgen maakt, of dat de zorgen heel indirect of impliciet naar boven komen. In het schema wordt weergegeven wanneer de JGZ professional een andere hulpverlener moet inschakelen of wanneer toeleiding naar anderen nodig is. Aanvullend op dit schema zijn suggesties gegeven voor explorerende vragen, die nodig zijn om tot verheldering van de vraag of het signaal te komen. Informatie uitwisselen met ouders en ketenpartners Goede opvoedingsondersteuning gaat uit van het zo zo zozoprincipe :zosnel,zolicht,zokortenzodichtbij mogelijk. 39 Hierbij is een goede aansluiting en samenwerking noodzakelijk tussen het aanbod in het preventieve domein (van de JGZ en het CJG) en de jeugdzorg. 40 Om ketenpartners met elkaar te verbinden is het nodig dat professionals elkaar in levende lijve ontmoeten, samen afspraken maken, kennis en informatie uitwisselen en elkaar stimuleren. Ook met ouders en jeugdigen wisselt de JGZ professional informatie uit wanneer er bijvoorbeeld een keuze gemaakt moet worden voor passende hulp. Dat betekent dat professionals transparant moeten zijn en dat de regie bij ouders/jeugdigen zelf moet liggen. Ouders en jeugdigen dienen zo mogelijk altijd aanwezig te zijn bij besprekingen die hen aangaan. Afhankelijk van de leeftijd en de situatie kan dit gezamenlijk of apart plaatsvinden. Samen met ouders en jeugdigen worden doelen vastgesteld, welke ondersteuning nodig is en welke partners eventueel betrokken zijn of worden bij die ondersteuning. Is meer nodig en zijn de problemen complexer, dan wordt gewerkt volgens het principe van één gezin,één plan, één regisseur (zie bijvoorbeeld 1gezin1plan.nl). Praktijktest richtlijn opvoedingsondersteuning Gedurende een half jaar (eind 2012) is de conceptrichtlijn geëvalueerd in de praktijk van de JGZ. Doel van de praktijktest was het inventariseren van verbeterpunten voor de inhoud en vorm van de samenvatting en de werkkaarten en daarnaast het inventariseren van belemmerende en bevorderende factoren die een rol kunnen spelen bij het invoeren van de richtlijn. Voor de werving van medewerkers is contact gezocht met CJG teamcoördinatoren en -managers. Dit resulteerde in de deelname van twee CJG teams. Daarnaast is tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning - pagina 433 /

20 Aanbevelingen met betrekking tot het uitwisselen van informatie. De JGZ gebruikt de volgende middelen om informatie uit te wisselen: de Verwijsindex, het digitaal dossier JGZ, Eén Gezin, Eén Plan en de Zorg Advies Teams van scholen (ZAT: een multidisciplinair team waar leerkrachten kinderen met gedragsproblemen of ontwikkelingsproblemen kunnen aanmelden. Het team zorgt ervoor dat de leerling de juiste hulp krijgt.).. De JGZ-professional moet standaard participeren in de ZATs op elke school. Welke professional deelneemt aan het ZAT moet lokaal bekeken worden.. Altijd moet duidelijk zijn wie de functie van zorgcoördinator vervult. De zorgcoördinator zorgt voor samenhangende ondersteuning van het gezin.. Er moeten duidelijke lokale/regionale afspraken gemaakt worden over de terugkoppeling van informatie tussen ketenpartners. een oproep geplaatst op de websites van Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). Hierop hebben 13 personen gereageerd: 8 jeugdverpleegkundigen 0-4 jaar, een orthopedagoog, een opvoedadviseur en 3 jeugdartsen 0-4 jaar. Eén van deze jeugdartsen, een stafarts, heeft vervolgens binnen haar organisatie nog 12 personen extra geworven (jeugdverpleegkundigen 0-4 en 4-19 jaar, jeugdartsen 0-4 jaar, en psychologen). Daarmee kwam het totale aantal deelnemers op 34. Deze professionals zijn werkzaam in 7 verschillende organisaties door heel Nederland. Gedurende twee maanden hebben de professionals met de richtlijn gewerkt en vulden ze drie tot vijf keer een casuïstiekvragenlijst in. Hierbij konden deelnemers aangeven tegen welke zaken zij aanliepen en welke factoren belemmerend en bevorderend werkten. Aan het eind van de implementatieperiode vulden nog 25 medewerkers een vragenlijst in. Hierin werden onder andere vragen gesteld over wat men wel en niet duidelijk en praktisch vond en onder welke randvoorwaarden men met de richtlijn kon werken. Na afloop van de twee maanden waarin gewerkt werd met de richtlijn, zijn de managers van twee organisaties telefonisch geïnterviewd en hebben twee groepsinterviews met de medewerkers plaatsgevonden. Een meerderheid van de medewerkers had direct na het inlezen een positieve eerste indruk van de richtlijn en gaf aan dat de richtlijn heel herkenbaar was en dat men al grotendeels zo werkte. De medewerkers vonden de richtlijn niettemin nuttig: de richtlijn bood hen een duidelijk stappenplan aan, en geeft met name houvast ten aanzien van het doorvragen aan ouders en het inschatten van de behoeften van ouders. Zowel de samenvatting als de werkkaarten vond men praktisch. Op basis van de bevindingen uit de praktijktest hebben we de volgende aanbevelingen opgesteld voor de landelijke invoering van de richtlijn. Adoptie Er worden weinig problemen verwacht wat de adoptie betreft, mits instrumenten en interventieprogramma s lokaal beschikbaar zijn. Voorbereiding en scholing: JGZ medewerkers hebben ongeveer een uur nodig om de richtlijn te lezen. Een groepsinstructie van ongeveer 1,5 uur is wenselijk. Extra scholing is wenselijk op het gebied van motiverende gespreksvoering en/of oplossingsgericht werken en de interactie met de ouders. Scholing is in de regel een vast onderdeel van een nieuwe richtlijn. Bij de landelijke invoering van de richtlijn komt een e-learning module beschikbaar die JGZ medewerkers extra kan ondersteunen in de omgang met ouders, o.a. gespreksvoering. Om te inventariseren wat de status is van de kennis van de medewerkers, en of scholing nodig is, is een derde werkkaart (een competentie checklist, die een medewerker zelf kan afnemen) opgesteld. Zie hiervoor de richtlijn. Beschikbaarheid van instrumenten en interventies Om met de richtlijn te kunnen werken, is het wenselijk dat de professionals één of meerdere van de verschillende signaleringsinstrumenten die in de richtlijn genoemd worden, daadwerkelijk kunnen inzetten. Dit geldt tevens voor de interventies die we aanbevelen. Het is daarom wenselijk dat organisaties die nog niet de beschikking hebben over de aanbevolen interventies, binnen hun regio met de gemeenten gaan overleggen zodat deze beschikbaar komen. Om deze onderhandelingen te vergemakkelijken is een samenvatting van de richtlijn voor het management gemaakt. Tijd die nodig is om te werken met de richtlijn De consulttijd is soms onvoldoende om alle aspecten uit de richtlijn uit te voeren. Met name de uitgebreidere anamnese en het inzetten van een signaleringsinstrument kosten zeker in het begin meer tijd. Als oplossing kan worden uitgeweken naar een huisbezoek of extra consult. Aanbevolen wordt om rekening te houden met de extra tijd die nodig is voor de invoering van en het werken met de richtlijn. Aandachtfunctionaris en implementatiecoördinator Organisaties wordt aanbevolen om twee functionarissen aan te stellen, deze beide functies kunnen goed verenigd worden. De aandachtfunctionaris opvoeding fungeert binnen de organisatie als vraagbaak en biedt inhoudelijke ondersteuning aan collega s als ze dat nodig hebben. tsg jaargang 91 / 2013 nummer 7 JGZ richtlijn opvoedingsondersteuning - pagina 434 /