Buurvrouw, Het beleid op de afdeling is na deze studie veranderd. Hematology News International. voor tablets en smartphones

Transcriptie

1 FEBRUARI 2015 VOL 9 NR 1 19 Kans op herhaalde longembolie na wel of geen behandeling met antistolling 21 Hoogtepunten en take home messages vanuit het ASH-congres Add-ons: het veld moet het nieuwe systeem van add-ons tot een succes maken Redactioneel Buurvrouw, We noemde haar altijd de buurvrouw van dokter Beeker. In werkelijkheid woonde ze één straat verderop. Ik leerde haar acht jaar geleden kennen tijdens een gesprek over verlengde adjuvante hormonale therapie van een mammacarcinoom in het verleden. Een memorabel gesprek. Toen zij hoorde dat het behandeldoel was om de recidiefkans te verlagen, flipte ze volledig. Hoezo recidiefkans? Dit komt toch nooit meer terug? Ze heeft me werkelijk verrot gescholden, zodanig dat mijn assistente belde met de vraag of de beveiliging moest komen. De buurvrouw was rechter van beroep, zeer welbespraakt en onderlegd, maar ze kon soms uit het niets ontploffen. Eén verkeerd woord, verkeerde blik of telefoontje tijdens het consult en het ging weer mis. Naast haar zat altijd die ietwat hulpeloze man. Misschien kunt u zich voorstellen hoe ongelofelijk ik opzag tegen het gesprek, waarin ik haar moest vertellen dat ze gemetastaseerde ziekte had ontwikkeld. Het beloop van het gesprek moge duidelijk zijn. Diezelfde avond werd ik door haar man gebeld dat ze wilde springen. Het lukte ons haar te overreden dit niet te doen. Hierna volgden gedurende zes jaar (soms) wekelijkse gesprekken waarbij ze alleen maar wilde horen dat het goed ging. Ze wilde noch de hoogte van de marker, noch de scans zien, enkel: wat gaan we nu doen? Eindeloze keren heb ik geprobeerd haar naar de psycholoog te verwijzen voor begeleiding bij haar angst om te sterven. Een keer is dit gelukt; ze heeft gehakt van hem gemaakt. Die man heeft zelf een psycholoog nodig. Menig arts-assistent heeft ze aan het huilen gemaakt. Ze wist feilloos de kwetsbare plek te vinden. Ook collega s hadden het zwaar met haar, ze wilde niets van hen weten. Ik heb diverse keren met haar besproken dat het verstandiger was om een ander centrum te overwegen, maar ze was dan niet te vermurwen. Ik vertrouw op jou en die woede aanvallen, ach die ken je wel van me. Al die jaren heeft ze alle behandelingen zonder veel problemen doorstaan, vele soorten chemotherapie hebben de revue gepasseerd en puur op wilskracht heeft ze volgehouden. Altijd blijven werken, touwtjes strak in de handen, op haar manier. Afgelopen december was het zover, leverfalen bij snelle progressie, geen behandelopties meer. Zij stierf op onze afdeling zittend in haar bed, nadat ze net de laatste stukken voor de rechtbank had gedicteerd. Na haar overlijden vroegen mensen me of ik was opgelucht. En ja, het was een enorm gevecht geweest al die jaren, uitputtend soms. Maar dit is zoals ze het wilde en niet anders. Laatst reed ik langs haar huis (ik woon inmiddels ook niet meer in die straat), het is verkocht, leeg en donker. En een gek gevoel maakte zich van mij meester, ik mis haar. A. Beeker, hoofdredacteur Oncology/ Hematology News International Hoog tromboserisico bij kankerpatiënt met bij toeval ontdekte longembolie Het beleid op de afdeling is na deze studie veranderd Kankerpatiënten bij wie zogenoemde incidentele longembolieën worden aangetroffen, moeten antistollingstherapie krijgen. Die conclusie kan worden getrokken uit een studie van onder meer Leidse onderzoekers waarvoor data zijn verzameld over patiënten met bij toeval ontdekte longembolieën. De uitkomsten hiervan werden tijdens het congres van de American Society of Hematology in San Francisco gepresenteerd door eerste auteur Tom van der Hulle (LUMC, Leiden). 1 Hematology News International voor tablets en smartphones Voortaan zijn alle verschenen edities van Hematology News International ook digitaal na te slaan en kunt u tussentijds op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen. De app voorziet tevens in een actuele agenda en links naar relevante websites. Met de wekelijkse korte nieuwsberichten blijft u ook tussen de uitgaven door geïnformeerd over vaknieuws. Lees meer hierover op pagina 15. Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android) T. van der Hulle, aios Interne Geneeskunde LUMC Leiden Met een prevalentie van 3,1% komen incidentele longembolieën frequent voor bij kankerpatiënten. 2 Desondanks is niet altijd duidelijk wat de behandeling zou moeten zijn indien op een CT-scan onverwacht een longembolie wordt gezien. Vanwege de overeenkomsten met de situatie bij symptomatische trombosepatiënten bevelen de richtlijnen momenteel aan om te behandelen met antistollingstherapie, tenzij er contraindicaties bestaan zoals een hoog bloedingsrisico. Maar prospectieve onderzoeken die deze aanpak ondersteunen, zijn er niet. Door het gebrek aan dergelijke studies zijn verschillende zaken nog onduidelijk, vertelt Tom van der Hulle, arts-onderzoeker en internist in opleiding in het LUMC te Leiden. Bijvoorbeeld over het ziektebeloop bij patiënten met incidentele longembolieën die onbehandeld blijven. Een van de Lees verder op pagina 20 u 19

2 Antistolling t Vervolg van pagina 19 doelen van ons onderzoek was om dit bij zoveel mogelijk onbehandelde patiënten in kaart te brengen, vertelt Van der Hulle. Ten tweede was ook niet goed bekend of de uitkomsten verschillend zijn bij behandeling met vitamine K-antagonisten of met laagmoleculairgewichtheparine (LMWH). Daarnaast bekeken we of de uitkomsten verschilden bij verschillende locaties van de longembolie, met name of patiënten met subsegmentale embolieën minder recidieven hebben dan patiënten met meer centraal gelegen, grotere longembolieën. Verdubbeld risico In totaal verzamelden de onderzoekers gegevens uit 11 onderzoekscohorten over kankerpatiënten met incidentele longembolieën. Zo verkregen zij data over 926 patiënten. De meerderheid hiervan (79%) was volgens de huidige aanbevelingen behandeld met LMWH, 11% kreeg een vitamine K-antagonist, 4% een andere behandeling en 6% was onbehandeld gebleven. Tijdens het congres meldde Van der Hulle dat er een duidelijk verschil was in de kans op een herhaalde longembolie bij patiënten die wel of niet waren behandeld met antistolling. Mét behandeling met LMWH of vitamine K-antagonisten was het risico om binnen zes maanden opnieuw een veneuze trombo-embolie (VTE) te ontwikkelen ongeveer 6% terwijl dit zonder We zien dus toch dat bij onbehandelde patiënten vaker een symptomatisch recidief optreedt behandeling dubbel zo hoog was (12%). Daarbij moet je je realiseren dat er bij de patiënten die onbehandeld bleven hier ongetwijfeld een specifieke reden voor was, benadrukt Van der Hulle. Bijvoorbeeld omdat sprake was van een hoog bloedingsrisico of een hele slechte levensverwachting. Het ligt voor de hand dat er een goede reden was om van de richtlijn af te wijken. Hoog tromboserisico De resultaten ondersteunen de huidige aanbevelingen om indien mogelijk alle kankerpatiënten met incidentele longembolieën te behandelen met antistollingstherapie. Van der Hulle: De data vormen momenteel de meest nauwkeurige inschatting van de prognose van de mensen die onbehandeld blijven. En we zien dus toch dat bij onbehandelde patiënten vaker een symptomatisch recidief optreedt. Naar ons Niet kortdurend behandelen na herhaalde VTE Voor patiënten die relatief laat (> 1 jaar) na een eerste trombo-embolie een tweede VTE ontwikkelen, wordt in de Nederlandse richtlijn gesuggereerd om voor een beperkte periode antistollingstherapie te geven. Dat lijkt niet terecht, suggereert een ander onderzoek dat Van der Hulle en collega s presenteerden tijdens het ASH-congres en al eerder publiceerden in Haematologica. 3 Hieruit bleek dat wanneer na een tweede VTE tijdelijk werd behandeld, aanzienlijk vaker een derde symptomatische VTE ontstond (incidentie 9,5 per 100 patiëntjaren versus 1,2 per 100 patiëntjaren bij continue behandeling). De Nederlandse richtlijn waarin de mogelijkheid wordt gegeven om na een tweede trombose opnieuw kortdurend te antistollen, wijkt af van andere richtlijnen op dit gebied, vertelt Van der Hulle. De gedachte hierachter is dat het mogelijk niet nodig is om mensen levenslang te behandelen wanneer zij laat na een eerste VTE een tweede geval ontwikkelen. Nu blijkt dat we dit beleid mogelijk toch moeten herzien. Deze mensen krijgen heel vaak een recidief. Van der Hulle: Het beleid op de afdeling is na deze studie veranderd: we zijn nu sterk geneigd om bij patiënten met een tweede idiopathische trombose dus zonder uitlokkende factor hen levenslang te antistollen, ook al zit er lange tijd tussen de eerste en de tweede trombose. Alleen bij mensen met een uitgelokte tweede trombose, bijvoorbeeld na een operatie, overwegen we nog sterk om gedurende een jaar te behandelen en erna de antistolling te staken. Uiteindelijk zal moeten blijken of deze verandering wordt doorgevoerd in de herziening van de nationale richtlijn Antitrombotische therapie, die naar verwachting dit jaar zal uitkomen idee laat dit zien dat zij een hoog tromboserisico hebben. De resultaten ondersteunen hiermee de huidige consensus van het bij afwezigheid van contra-indicaties geven van antistollingstherapie. Anderzijds zijn de gegevens ook op een andere manier te interpreteren, stelt Van der Hulle. Onze interpretatie is dat een risico van 12% inderdaad een hoog risico is. Maar je kunt ook beredeneren dat het risico Ontdek hoe ver therapie kan gaan Imbruvica is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met een recidiverend of refractair mantelcellymfoom (MCL) of volwassen patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die ten minste één eerdere behandeling hebben gehad, of als eerstelijnsbehandeling in aanwezigheid van 17p deletie of TP53 mutatie bij patiënten voor wie chemo-immunotherapie niet geschikt is. Imbruvica werd samen met Pharmacyclics Switzerland GmbH ontwikkeld. Janssen-Cilag B.V. is de registratiehouder en verantwoordelijke uitgever van dit document. Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave. Janssen-Cilag B.V. PHNL/IBR/0115/0004a Pharmacyclics 2015 JAN ADV 258x183,5 DEF NED 01.indd 1 30/01/15 12:44 20 FEBRUARI 2015 VOL 9 NR 1

3 ASH 2015 relatief laag is. Immers, zonder antistolling ontwikkelt de meerderheid geen symptomatische trombose. Dit suggereert dat een deel van de patiënten ook zonder antistolling kan. Helaas kunnen we nog niet goed uitspraken doen over welke mensen dit wel en niet nodig hebben. Ernstige bloedingen Ook de aanbeveling uit de richtlijnen om bij voorkeur te behandelen met LMWH wordt door de onderzoeksresultaten ondersteund. Uit een vergelijking van de groepen behandeld met LMWH of met vitamine K-antagonisten bleek weliswaar dat de middelen even effectief waren wat betreft het voorkomen van een recidief, maar dat er vaker ernstige bloedingen optraden bij gebruik van vitamine K-antagonisten. Helaas hebben we geen gedetailleerde data of die bloedingen bijvoorbeeld optraden bij mensen die doorgeschoten antistolling hadden, vertelt Van der Hulle. Desalniettemin is het een groot effect en een opvallend verschil. Dat ondersteunt de huidige aanbevelingen om te behandelen met LMWH. Ten slotte wees de analyse van Van der Hulle et al. niet op een kleiner risico op een recidief bij perifeer gelegen embolieën. Er is discussie of de subsegmentale, ofwel de meest perifeer gelegen longembolieën, wellicht deels niet klinisch relevant zijn, vertelt Van der Hulle. Wij vonden echter dat bij met toeval gevonden kleine, perifere longembolieën de kans op een recidief vergelijkbaar is met die bij patiënten met een grotere trombus. Dit pleit ertegen dat je de mensen met kleinere embolieën als een aparte groep moet beschouwen. Van der Hulle: Wel zagen we dat mensen met een grotere longembolie meer kans hadden om te overlijden. Daar lijkt het op de één of andere manier wel mee te zijn Tom van der Hulle in het panel tijdens de ASH 2014 geassocieerd. Maar wat betreft het primaire doel van antistolling, het voorkomen van een recidief, verschilden de groepen niet. Gerandomiseerd onderzoek lastig Of het mogelijk is om nog meer duidelijkheid te krijgen over de beste behandeling voor patiënten met incidentele longembolieën, is nog maar de vraag, stelt de Leidse onderzoeker. Want omdat deze patiënten relatief zeldzaam zijn, is het lastig om een prospectief gerandomiseerd onderzoek op te zetten. We zullen waarschijnlijk moeten varen op data afkomstig uit observationele studies en uit cohorten waarin prospectief data worden verzameld, wat bijvoorbeeld in het AMC in Amsterdam gebeurt. Er zal vermoedelijk geen prospectief onderzoek meer plaatsvinden om te kijken of er een noodzaak is om deze mensen te antistollen. Als de studies hadden laten zien dat mensen met een incidentele longembolie een veel betere prognose hebben dan symptomatische trombosepatiënten met kanker, of we hadden een veel minder groot verschil gevonden, zou dit misschien nog eens goed getest moeten worden. Want je stelt deze mensen natuurlijk wel bloot aan een bloedingsrisico. Maar nu alle data eigenlijk in de richting wijzen dat antistollingstherapie zinvol is, lijkt dat niet nodig. Referenties 1. Van der Hulle T, et al. SABC 2014 abstr Dentali F, et al. Thromb Res. 2010;125: Van der Hulle T, et al. SABC 2014 abstr / Haematologica. 2014, epub 26 september. Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist Presentatie tijdens de ASH Highlights Annual Meeting ASH 2014 Eind vorig jaar vond in San Francisco het 56 e jaarlijkse congres van de American Society of Hematology (ASH) plaats. Hieronder volgt een beknopt verslag. De abstracts van alle (poster)presentaties zijn te bekijken op org/2014abstracts. Brentuximab vedotin Vroege consolidatiebehandeling post-asct met brentuximab vedotin (BV) geeft een tweejaars-pfs van 65% bij hodgkinlymfoom(hl)-patiënten met risicofactoren voor recidief of progressie met consistent voordeel in de subgroepen. Dat blijkt uit de resultaten van de AETHERA-trial die werden gepresenteerd door onderzoeksleider Craig Moskowitz ASH 2014 in cijfers (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York). Het doel van de AETHERA-studie was het nagaan of vroege behandeling met BV een post-asct- progressie bij HL-patiënten kan voorkomen. In totaal werden 329 patiënten gerandomiseerd naar 16 cycli BV of placebo. Patiënten die progressie hadden in de placeboarm konden vervolgens BV krijgen in een andere studie. In totaal namen afgelopen najaar meer dan mensen uit 115 landen deel aan de ASH Annual Meeting, waaronder bijna exposanten. Na de Verenigde Staten kwamen de meeste deelnemers uit Duitsland, Japan, Canada en het Verenigd Koninkrijk. Ook Nederland was met 354 deelnemers goed vertegenwoordigd. In totaal waren er 858 orals en posters. Er waren overigens meer dan abstracts ingestuurd, verreweg de meeste kwamen vanuit de Verenigde Staten (42,4%). Daarna volgden Duitsland, Japan, Italië, China en Frankrijk. Nederland stond met haar 121 abstracts nog net in de Top10. De tweejaars-pfs in de BV-arm was 65 vs. 45% in de placeboarm. Hoewel 56% van de patiënten op BV perifere neuropathie kreeg, werd dit in 85% van de gevallen opgelost hetzij door dosisreductie hetzij door vertraging in behandeling (neutropenie kwam voor bij 35% van de BV-patiënten). Dit is de eerste studie bij hodgkinlymfoom die laat zien dat de toevoeging van een onderhoudsmiddel na transplantatie de uitkomsten van de patiënt aanmerkelijk verbetert, aldus onderzoeksleider Moskowitz. Hij durft verder te voorspellen dat BV binnen afzienbare tijd de standaard wordt voor patiënten met hodgkinlymfoom die een autologe stamceltransplantatie ondergaan (abstract #673). Verder presenteerde Barbara Pro (Thomas Jefferson University, Philadelphia) een poster met vierjaarsoverlevingsdata van de doorlopende fase II-studie naar BV bij patiënten met relapsed of refractair systemisch anaplastisch grootcellig lymfoom (salcl). Na een mediane observatie van ongeveer vier jaar vanaf de eerste dosis BV, was de (vierjaars)overleving 64%. Bij de patiënten in complete remissie waren Lees verder op pagina 22 u ISSN Nederlandse editie Februari 2015, vol. 9 - nr. 1 Redactieadres: Mw. drs. M.J. Vreeburg vreeburg@vanzuidencommunications.nl Hoofdredacteur: Drs. A. Beeker, hemato-oncoloog, Hoofddorp Wetenschappelijke Adviesraad Prof. dr. W.R. Gerritsen, medisch oncoloog, Nijmegen, prof. H.J.M. Groen, longarts-oncoloog, Groningen, prof. dr. R. van Hillegersberg, hoogleraar chirurgische oncologie, Utrecht, prof. dr. Ph. Lambin, hoogleraar radiotherapie, Maastricht, mw. dr. P.J. Lugtenburg, hematoloog, Rotterdam, prof. dr. G. Meijer, hoogleraar pathologie, Amsterdam, prof. dr. L. Massuger, gynaecologisch oncoloog, Nijmegen, prof. dr. K. Melief, immuno-hematoloog, Leiden, dr. F. Smiers, kinderarts hemato-oncoloog, Leiden, dr. C.M. Zwaan, kinderarts hemato-oncoloog, Rotterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. M. Bedaf, mw. prof. dr. N.M.A. Blijlevens, mw. prof. dr. M.L. den Boer, mw. dr. S. Claessens, drs. D. Dresden, drs. T. van der Hulle, drs. M. Tent, drs. T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg NR Alphen aan den Rijn Tel info@vanzuidencommunications.nl Opgeven abonnementen en adreswijzigingen nl.onekey@cegedim.com Met Hematology News International willen wij oncologen, specialisten en geïnteresseerden op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van kankeronderzoek. Hematology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de oncologische praktijk. Wij brengen nieuws, interviews met vooraanstaande oncologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de oncoloog. Hematology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan oncologen en specialisten die bij de behandeling van kanker betrokken zijn, zoals radiotherapeuten, hematologen, chirurgen, longartsen, KNO-artsen, dermatologen, gynaecologen, gastro-enterologen, urologen, kinderartsen, pathologen, anesthesisten en ziekenhuisapothekers. Oplage: exemplaren. Jaarabonnement Nederland: u 101,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland u 158,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Hematology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Hematology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Hematology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze editie. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen etc. binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. 2015, Van Zuiden Communications B.V. 21

4 ASH 2015 t Vervolg van pagina 21 tijdens de follow-up geen aanwijzingen voor progressie te vinden, wat suggereert dat een behandeling met BV curatief kan zijn voor sommige patiënten. Er wordt momenteel een gerandomiseerde fase IIIstudie uitgevoerd naar BV in combinatie met cyclofosfamide, doxorubicine, en prednison voor eerstelijnsbehandeling van CD30-positieve volwassen T-cellymfomen, waaronder salcl (abstract #3095). Ixazomib De Amerikaanse Food & Drug Administration (FDA) heeft begin december de proteasoomremmer ixazomib de status van doorbraaktherapie gegeven. De status geldt voor het gebruik van het middel tegen teruggekeerde of hardnekkige systemische, primaire (AL) amyloïdose. Ixamozib is hiermee de eerste proteasoomremmer en eerste experimentele therapie voor primaire amyloïdose die de status van doorbraak therapie krijgt. De geüpdatete (lange termijn)uitkomsten van een fase I-studie naar ixazomib bij patiënten met hardnekkig of refractair primaire (AL) amyloïdose werden door Giampaolo Merlini (University of Pavia, Italië) getoond. Twee jaar eerder presenteerde Merlini op de ASH al de voorlopige resultaten van 11 met ixazomib behandelde patiënten. De data suggereren dat wekelijks oraal ixazomib (4 mg) haalbaar en in het algemeen goed te verdragen is door RRAL-patiënten. Een very good partial response (VGPR) werd gezien bij 43% van de patiënten. Deze bleef gedurende het hele jaar bij 60% van deze zwaar voorbehandelde patiënten bestaan. Het bereiken van een meer dan VGPR bleek geassocieerd met een cardiale respons en langere PFS. Merlini: Deze resultaten rechtvaardigen de fase III-studie naar ixazomib plus dexamethason versus keuze van de arts die op dit moment loopt (abstract #3540). Fase I-studies naar ixazomib bij hardnekkig of refractair multipel myeloom (MM) hebben laten zien dat de orale proteasoomremmer verdraagbaar en veilig is. Ixazomibonderhoudstherapie blijkt de diepte van de respons na ixazomib-lenalidomide-dexamethason-inductie te verbeteren bij patiënten met onbehandeld MM. Dat blijkt uit de fase II-resultaten die Shaji Kumar (Mayo Clinic, Rochester) presenteerde. Van de 49 evalueerbare patiënten bereikten er 44 (90%) meer dan een partiële respons, en 29 van hen (59%) VGPR. De 21 patiënten die ixazomib-onderhoudstherapie kregen, hadden allen gereageerd op de inductietherapie. Van hen hadden er 11 (52%) CR, 4 (19%) een strikte CR, 13 (625) bijna-cr, 15 (71%) VGPR in 15 (71%) en 6 (29%) een PR. Responsen waren snel: de mediane tijd tot eerste respons ( PR) was 0,99 maanden (range 0,92 tot 5,78). Bij data cut-off, bedroeg de mediane duur van de respons 26,5 maanden (range 5,6-26,6+) (abstract #82). Pembrolizumab bij hodgkinlymfoom Behandeling met pembrolizumab lijkt veilig, verdraagbaar en is geassocieerd met klinisch voordeel bij patiënten met intensief voorbehandeld hodgkinlymfoom. Dit bleek uit de preliminaire resultaten van de KEYNOTE-013-studie bij 15 patiënten met hodgkin die evalueerbaar waren voor respons op pembrolizumab op 12 weken. Klassiek hodgkinlymfoom (chl) wordt gekenmerkt door uitgebreid inflammatoir immuuncelinfiltraat en dominante genetische verandering op chromosoom 9p24.1 leidend tot PDL1- en PDL2-microduplicaties en daarmee geassocieerde overexpressie van PD-1-liganden. Blokkade van PD-1 met antilichamen bleek reeds succesvol bij solide tumoren en wordt momenteel geëvalueerd bij hematologische maligniteiten. Om die reden werd chl als cohort toegevoegd aan de lopende KEYNOTE-013-studie met pembrolizumab. 15 patiënten met recidief of refractair chl, recidief van of falen op behandeling met brentuximab vedotin en adequate performance status en orgaanfunctie, werden geïncludeerd (mediane Verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave NL-VID aantal voorafgaande behandelingen 4). De behandeling bestond uit pembrolizumab 10 mg/kg i.v. elke twee weken tot bevestigde tumorprogressie, excessieve toxiciteit of voltooiing van twee jaar behandeling. Er deden zich geen ernstige bijwerkingen (SAE s) voor; één patiënt had graad 3-5-bijwerking (AE) (waarschijnlijk niet-studiegerelateerd). In totaal hadden 10 patiën ten 1 AE. De meest voorkomende medicatiegerelateerde AE s waren graad 1-2 respiratoire events (20%) en schildklierziekte (20%). Eén patiënt staakte de behandeling vanwege een AE en drie patiën ten stopten na progressieve ziekte. Drie patiënten (20%) hadden een complete respons (CR) op 12 weken; vijf additionele patiënten Vindt u mij te oud voor een effectieve behandeling van mijn MDS? (33%) hadden partiële remissie (PR) als beste totale respons voor een totaal respons percentage van 53%, vier patiënten (27%) hadden progressieve ziekte hoewel ze alle vier een afname in totale tumorlast ervoeren (abstract #290). CAR bij ALL Steeds meer studies naar chimeric antigen receptor (CAR)-engineering laten zien dat deze vorm van behandeling veel kan betekenen voor de ziektecontrole van een patiënt op de lange termijn. Stephan Grupp (Children s Hospital of Philadelphia, VS), een pionier op het gebied van CARtherapie, liet de langetermijnresultaten zien van een studie waarin CAR-CD19-therapie 22 FEBRUARI 2015 VOL 9 NR 1

5 ASH 2015 werd ingezet bij 39 kinderen en jongvolwassenen (mediane leeftijd 10 jaar) met relapsed, behandelingsresistente acute lymfatische leukemie (ALL). Na de experimentele behandeling bereikten 36 van de 39 kinderen (92%) een complete respons. En zes maanden na de behandeling was meer dan twee derde van de deelnemers vrij van kanker. De volgende stap behelst volgens Grupp niet alleen een fase II-studie naar de veiligheid en effectiviteit van de behandeling maar wellicht ook het heroverwegen van een stamceltransplantatie bij kinderen met relapsed, behandelingsresistente ALL (abstract #380). Nilotinib bij oudere Ph+ ALL-patiënt Nilotinib in combinatie met naar leeftijd aangepaste, laag-intensieve chemotherapie wordt goed verdragen en is zeer effectief met een CR van 97% bij oudere patiënten met nieuw-gediagnosticeerde Philadelphia chromosoompositieve (Ph+) acute lymfatische leukemie (ALL). Moleculaire responspercentages zijn hoog en de MRD-niveaus bij responderende patiënten blijven gedurende de tijd verder afnemen. In een studie van Oliver Ottman (Goethe University Frankfurt, Duitsland) en collega s bij niet eerder behandelde patiënten > 55 jaar met Ph+ en/of BCR-ABL1-positieve ALL, WHO PS 0-2, en goede orgaanfunctie werden effectiviteit en veiligheid van nilotinib in deze patiëntenpopulatie onderzocht. Na de pre-fase werd nilotinib toegediend, eerst met inductietherapie en daarna continu. Daarna volgden de consolidatiecycli en onderhoudsfase. Momenteel zijn 43 patiënten evalueerbaar voor veiligheid en 36 voor effectiviteit. De complete hematologische respons (CHR) is 97%; gedurende de inductietherapie overleed geen enkele patiënt. Met een mediane follow-up van 211 dagen zijn 31/35 evalueerbare patiënten in complete cytogenetische respons (CCR); vier hadden een recidief van wie er twee de studiebehandeling hadden gestaakt om een allogene stamceltransplantatie te ondergaan. De complete moleculaire respons (CMR) na inductie was 30% (op basis van 32 beschikbare patiënten) waarbij twee patiënten niet-detecteerbare BCR-ABL1-transcripten Best of ASH: onderzoek Harry Büller (AMC) Voor het eerst is aangetoond dat FXI bijdraagt aan postoperatieve VTE en dat het verlagen van FXI-niveaus zeer effectief is. Dit vertelde Harry Büller (AMC Amsterdam) in de Late breaking abstracts. Het abstract werd ook geselecteerd voor Best of ASH. 300 patiënten die electieve primaire totale knieartroplastiek kregen, werden gerandomiseerd naar een van de twee factor XI antisense oligonucleotide (FXI-ASO)-regimes (200 of 300 mg) of naar 40 mg enoxaparine eenmaal daags. FXI-ASO werd toegediend als negen subcutane injecties waarvan de eerste 36 dagen voor de ingreep werd gegeven en laatste dosis drie dagen postoperatief. Enoxaparine werd ten minste acht dagen postoperatief gegeven. De primaire effectiviteitsuitkomst was incidentie van veneuze trombo-embolie (VTE) of symptomatische events en de belangrijkste veiligheidsuitkomst was grote en klinisch relevante niet-grote bloeding. Uit de resultaten van deze studie door Büller et al. bleek dat FXI-ASO de geactiveerde partiële tromboplastinetijd dosis afhankelijk verlengde, maar geen effect had op protrombinetijd. Rond de tijd van de operatieve ingreep waren de gemiddelde FXI-activiteiten 0,38 ± 0,01, 0,20 ± 0,01 en 0,93 ± 0,02 units/ml bij patiënten die de 200 en 300 mg FXI-ASO-regimes en enoxaparine kregen. Niveaus van FXII, FIX en FVIII waren echter onaangedaan door FXI-ASO. De primaire effectiviteitsuitkomsten deden zich voor bij 36/134 (26,9%) en 3/71 (4,2%) patiënten die resp. de 200 en 300 mg FXI-ASO-regimes kregen vergeleken met 21/69 (30,4%) in de enoxaparine-groep. Het 200 mg-regime was non-inferieur terwijl het 300 mg-regime superieur was aan enoxaparine (p < 0,001). Bloedingen deden zich voor bij 2,8; 2,6 en 8,3% van de patiënten in resp. de 200 mg-, 300 mg- en enoxaparine-groepen. Extra studies zijn nodig om de veiligheid van FXI-ASO te bevestigen, al is het feit dat patiënten die deze behandeling kregen veilig grote orthopedische ingrepen ondergingen, geruststellend. Meer over Best of ASH is te vinden bij ASH TV hadden. Gedurende consolidatie had 42% een CMR en bij 29% waren BCR-ABLtranscripten niet-detecteerbaar. Tot nu toe zijn er 34 ernstige bijwerkingen (SAE s) gerapporteerd (11 tijdens inductie, 16 tijdens consolidatie, 6 tijdens onderhoudsfase en 1 na staken van de studie). 13 van de 36 patiënten met gedocumenteerde inductierespons heeft voortijdig de studiebehandeling gestaakt, voornamelijk vanwege overstap naar allogene stamceltransplantatie (n = 7). Ottman: Onze resultaten laten zien dat toevoeging van deze vorm van targeted therapy aan chemotherapie oudere ALLpatiënten kan helpen remissie te bereiken zonder significante toxiciteit. Toekomstige studies leiden hopelijk tot goedkeuring van deze behandeling (abstract #798). Ofatumumab bij recidief-cll Onderhoudstherapie met ofatumumab (OFA), een humaan anti-cd20 monoklonaal antilichaam waarvan de effectiviteit als monotherapie is aangetoond bij refractaire gevolgd door 1000 mg elke acht weken tot twee jaar of observatie. Het primaire eindpunt was progressievrije overleving (PFS) vanaf randomisatie zoals beoordeeld door de onderzoeker. Secundaire eindpunten waren onder andere responsduur, totale overleving (OS) en veiligheid. De mediane behandelingsduur met OFA bedroeg 12,5 maanden en de mediane follow-up was 26,1 maanden voor de OFAgroep en 24,0 maanden voor de observatiegroep. Uit de resultaten bleek verder dat de mediane PFS voor OFA 28,6 maanden was vs. 15,2 maanden voor observatie (HR = 0,48; p < 0,0001). De tijd tot het begin van de volgende behandeling was significant langer in de OFA-groep dan in de observatiegroep (mediaan 38,0 vs. 27,4 maanden, HR = 0,63; p = 0,0076). Er was op dat moment geen verschil in OS (HR = 0,92, p = 0,74). Bijwerkingen (AE s) deden zich tijdens de studieperiode bij 87% van de OFA-patiënten voor vs. 75% van de observatiepatiënten. De meest voorkomende (> Toekomstige studies leiden hopelijk tot goedkeuring van deze behandeling Prof. dr. H.R. Büller, AMC Amsterdam chronische lymfatische leukemie (CLL), bood significant klinisch voordeel aan patiën ten met recidief CLL. Dat vertelde Rien van Oers (AMC, Amsterdam) tijdens zijn presentatie. Het middel werd goed verdragen zonder onverwachte toxiciteit. In de PROLONG-studie bij patiënten in remissie na inductiebehandeling voor recidief CLL werden 474 patiënten met CLL in complete remissie (CR) of partiële remissie (PR) na tweede- of derdelijnsbehandeling gerandomiseerd naar of OFA, 300 mg na één week 5% van alle patiënten) graad 3-4 AE s waren neutropenie (22 OFA vs. 9% observatie) en pneumonie (7 OFA vs. 4% observatie). Het sterftepercentage was met 14% in beide armen gelijk (abstract #21). Antistolling na incidentele longembolie Een ander Nederlands onderzoek dat op veel aandacht kon rekenen, was de gepoolde analyse van Tom van der Hulle (LUMC, Lees verder op pagina 24 u 23

6 ASH 2015 t Vervolg van pagina 23 Leiden) naar antistolling na incidentele long embolie (IPE) en het verminderen van de kans op terugkerende veneuze tromboembolie en ernstige bloeding bij patiën ten met kanker. Van der Hulle: Hoewel deze stolsels relatief vaak voorkomen is kennis over de prognose, het optimale management en herhalingsrisico schaars. De Leidse onderzoekers verzamelden gegevens van 11 studies met in totaal 926 kankerpatiënten met een IPE. Na analyse bleek dat het risico op een volgend incident bijna verdubbeld was bij kankerpatiënten met IPE die geen voortgezette antistollingstherapie ontvingen (12%), vergeleken met het risico van patiënten die behandeld waren met laagmoleculairgewichtheparines (LMWH; 6,2%) of vitamine K-antagonisten (VKA s; 6,4%). Ernstige bloedingen kwamen verder vaker voor bij patiënten die VKA s (13%) kregen in vergelijking met degenen die LMWH (3,9%) ontvingen. Sterfte na zes maanden was hoger bij onbehandelde patiën ten (47%) dan bij patiënten behandeld met LMWH (37%) en VKA s (28%). Hoewel we eerder geen bewijskracht hadden voor antistolling bij kankerpatiënten met incidentele longembolie, geeft onze studie een sterk argument om deze populatie altijd te behandelen, om herhaling te voorkomen, aldus Van der Hulle. Idealiter zouden onze bevindingen moeten worden bevestigd in een gerandomiseerde klinische trial. Gezien onze resultaten is het wellicht niet ethisch patiënten met kankergerelateerde IPE toe te wijzen aan een groep die placebo krijgt in plaats van antistolling (abstract #590). Op pagina van deze uitgave gaat Van der Hulle uitgebreider in op zijn onderzoek. Hoewel deze stolsels relatief vaak voorkomen is kennis over prognose, management en herhalingsrisico schaars CZS-recidiefrisico 3,9% (95%-BI 2,3 tot 5,5%) en hoog risico (4-6 factoren tweejaars CZS-recidiefrisico 12% (95%-BI 7,9 tot 16,1%). De mediane tijd tot recidief CZS bedroeg 6,7 maanden vanaf de diagnose in de BCCA-groep en 7,2 maanden in de DSHNHL-groep. Voor beide groepen gold dat renale/adrenale betrokkenheid hoog was geassocieerd met CZS-recidief (tweejaars CZS-risico BCCA 33% en 14% DSHNHL) waarbij het verschil waarschijn- Zo lang mogelijk multipel myeloom onderdrukken lijk kan worden verklaard door de patiënten met hoger risico in de BCCA-populatie (abstract #394). dat is wat ik wil Leeftijd en lenalidomidedexamethason bij MM De combinatie lenalidomide en dexamethason is zowel bij oudere (> 75 jaar) als jongere (< 75 jaar) patiënten met nieuwgediagnostiseerd multipel myeloom effectief en veilig. Dat blijkt uit een verdere analyse van de FIRST-trial, waarvan Cyrille Hulin (Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, Frankrijk) de nieuwe resultaten liet zien. In de FIRST-trial, een gerandomiseerde internationale multicenter fase III-studie, liet continue lenalidomide en dexamethason (LD) in vergelijking met de combinatie melfalan-prednison-thalidomide (MPT) een verbeterde PFS zien (HR = 0,72; p < 0,01). Bij patiënten jonger dan 75 jaar bedroeg de PFS 27,4 maanden in de LD-groep en 21,8 maanden in de MPT-groep (HR = 0,68; p < 0,001). Een trend voor verbeterde PFS werd ook gezien bij patiënten ouder dan 75 jaar (21,2 vs. 19,2 maanden; HR = 0,81; p = 0,11). Responspercentages waren consistent hoger met continue LD versus MPT bij zowel patiënten jonger dan 75 jaar (77 vs. 66%; p < 0,001) als patiënten ouder dan 75 jaar (71 vs. 55%; p < 0,001). De duur van de respons was in beide leeftijdscategorieën beter na behandeling met continue LD dan na MPT ( 75 jaar: 40 vs. 22 maanden; > 75 jaar: 31 vs. 24 maanden). De totale overleving (OS) toonde een verbeterde Gevalideerd prognostisch model CZS bij DLBCL Hoogrisicogroepen waarbij diagnostiek ter uitsluiting van CZS-ziekte sterk wordt aanbevolen ten tijde van de diagnose, kunnen worden geïdentificeerd met een gevalideerd prognostisch model. Renale/adrenale betrokkenheid wordt consistent geassocieerd met een hoog risico op CZS-recidief waarvoor CZS-profylaxe in de front-line behandeling zou moeten worden geïntegreerd. De German High-Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group (DSHNHL) stelde een nieuw prognostisch model voor waarin de vijf Internationale Prognostische Factor Index (IPI)-factoren zijn opgenomen (leeftijd > 60 jaar, DH > N, stadium 3 of 4, extranodale (EN) sites > 1) naast renale/adrenale betrokkenheid om het risico van secundaire CZS-ziekte te voorspellen bij patiënten met agressief B-cellymfoom (n = 2.164). Savage et al. hebben dit model gevalideerd in een onafhankelijk cohort van patiënten met diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL) (n = 1.597) die werden behandeld met R-CHOP-chemotherapie bij het British Columbia Cancer Agency (BCCA). Met toepassing van het 6-factormodel werden drie risicogroepen geïdentificeerd: laag risico (0-1 factoren tweejaars CZSrecidiefrisico 8% (95%-BI 0,0-1,6%), gemiddeld risico (2-3 factoren tweejaars Zijn toekomst. Uw zorg. Patiëntuitspraak in deze advertentie is een fictieve uitspraak maar gebaseerd op gelijksoortige uitspraken op patiëntfora. NL-REV More time. More life. 24 FEBRUARI 2015 VOL 9 NR 1

7 ASH 2015 trend voor continue LD in vergelijking met MPT ( 75 jaar: HR = 0,77; p = 0,06, en > 75 jaar: HR = 0,80; p = 0,16). De combinatie LD werd in het algemeen goed verdragen; graad 3-4-bijwerkingen waren vergelijkbaar in beide leeftijdsgroepen (abstract #81). Azacitidine bij oudere AML-patiënten Ook mogelijk goed nieuws voor ouderen (> 65 jaar) met nieuw gediagnostiseerde acute myeloïde leukemie (AML) met meer dan 30% beenmergblasten. Uit de AZA- AML-001-studie, waarvan Hartmut Döhner (Universitätsklinikum Ulm, Duitsland) de resultaten liet zien, blijkt dat de totale overleving verbetert met een behandeling met azacitidine (AZA) in vergelijking met de conventionele behandeling (CCR). In totaal werden 488 patiënten gerandomiseerd, 241 ontvingen AZA, 247 CCR. De mediane totale overleving (OS) was bij de laagrisicopatiënten significant verlengd met AZA in vergelijking met CCR (6,4 maanden; 95%-BI 4,2 tot 8,1 maanden vs. 3,2 maanden; 95%-BI 2,2 tot 4,7 maanden) (HR 0,68; 95%-BI 0,50 tot 0,94, p = 0, 019). Bij de patiënten met een gemiddeld risico waren de uitkomsten als volgt: AZA 13,0 maanden (95%-BI 11,2 tot 16,3 maanden) versus CCR 10,1 maanden (95%-BI 7,1 tot 13,3) (HR 0,90; 95%-BI 0,70 tot 1,16; p = Een dubbele hoeveelheid met AZA behandelde laagrisicopatiënten was na een jaar nog in leven in vergelijking met patiënten die CCR ontvingen (respectievelijk 30,9 en 14,0%). Het effect van AZA was ook bij de patiënten met gemiddeld risico aanwezig (respectievelijk 55,2 en 45,5%) (abstract #621). Mw. drs. M. Bedaf en mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalisten Bekijk ASH News TV Ponatinib bij CML: nieuwe resultaten PACE-trial Vroege responsen op een behandeling met ponatinib voorspellen een betere uitkomst op de lange termijn. Dat suggereren nieuwe resultaten van de PACE-trial, die onlangs op de 2014 meeting van de American Association of Hematology (ASH) in San Francisco werden gepresenteerd. Tyrosinekinaseremmers (TKI s) hebben de afgelopen jaren een revolutie in de behandeling van chronische myeloïde leukemie (CML) teweeggebracht. De behandeling van patiënten met TKI-resistente ziekte blijft echter een uitdaging. Ponatinib werd in zowel de Europese Unie als de Verenigde Staten goedgekeurd op basis van de resultaten van de PACE-studie, een fase II-studie naar de effectiviteit en veiligheid van ponatinib bij CML-patiënten die resistent of intolerant zijn voor dasatinib of nilotinib. Diepe en duurzame responsen De PACE-trial toont hoge responsen en langdurige overleving bij patiënten met zwaar voorbehandelde CML (> 90% ontving eerder ten minste 2 TKI s), waaronder patiënten met de T315I-mutatie. Jorge Cortes (Houston, VS) presenteerde op de ASH langetermijnuitkomsten van de PACEtrial (n = 449). 1 Na een mediane follow-up van 38,4 maanden was 45% van de patiënten met chronische fase (CP-)CML nog in de studie. Ponatinib-behandeling resulteerde in diepe en duurzame responsen: 39% van de CP-CML-patiënten bereikte een major moleculaire respons (MMR) of beter en 22% bereikte MR4.5 ( 0,0032% BCR- ABL)). Bij 83% van de patiënten met een major cytogenetische respons (MCR) was de respons na drie jaar nog steeds behouden. De driejaars progressievrije overleving (PFS) en totale overleving (OS) waren respectievelijk 61 en 82%. Dosisreductie en effectiviteit Vanaf oktober 2013 werden in de PACE-trial dosisreducties aanbevolen om het risico op arteriële trombotische incidenten (ATE s) te verkleinen. Bij 44% van de patiënten werd de dosering verlaagd. Van de patiënten met een dosisreductie behield 95% zijn complete cytogenetische respons en 94% zijn MMR. De tweejaarsoverleving van de groep patiënten met ATE s was gelijk aan die in de groep zonder ATE s (86%). Kans op CCR per geneesmiddel na imatinib en dasatinib/nilotinib 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Bosutinib Khoury 2012, n = 87 Post imatinib en dasatinib 0,28 0,2 0,12 0,32 0,27 0,22 Nilotinib Ponatinib Giles 2010, Cortes 2012, n = 37 n = 16 Nicolini 2009, Cortes 2013, n = 218 n = 52 Garg 2009, n = 9 CCR: complete cytogenetische respons Derdelijnsbehandelingen met TKI s Lipton (Toronto, Canada) en collega s evalueerden de effectiviteit van ponatinib versus de sequentiële behandeling met tweedegeneratie TKI s in de derdelijns behandeling van CML-patiënten. In de groep patiënten die waren voorbehandeld met imatinib en dasatinib, was de kans op een complete cytogenetische respons (CCR) 20% voor bosutinib, 27% voor nilotinib, en 54% voor ponatinib (zie figuur). 2 De kans op een MCR bedroeg 28% voor bosutinib, 41% voor nilotinib, en 66% voor ponatinib. In de groep patiënten die waren voorbehandeld met imatinib en nilotinib, was de kans op een CCR 26% voor bosutinib, 25% voor dasatinib, en 67% voor ponatinib (zie figuur). De kans op een MCR was 33% voor bosutinib en 75% voor ponatinib. De auteurs concluderen dat bij patiënten die waren voorbehandeld met imatinib + dasatinib of nilotinib, de kans op respons groter lijkt te zijn met ponatinib dan wanneer sequentiële therapie met een tweede generatie TKI wordt toegepast. Vroege en diepe moleculaire responsen Een vroege respons op ponatinib lijkt een goede indicator voor de langetermijnoverleving te zijn. Dat bleek uit een retrospectieve analyse van 267 patiënten in de PACE-studie van Martin Müller (Mannheim, Duitsland). 3 Er was een significant verband tussen de cytogenetische en moleculaire respons na drie maanden en de lange termijnoverleving. Patiënten met een vroege en diepe respons ( 1% BCR-ABL of een MMR) bleken een significant langere tweejaars-os te hebben 0,66 0,54 0,43 0,44 Bosutinib Khoury 2012, n = 27 (96 vs. 84%). Hetzelfde gold voor patiënten met een CCR na drie maanden (OS 90% vs. 83% in de groep zonder CCR). Een soortgelijke trend werd ook gezien voor de cytogetische en moleculaire landmark responsen na zes maanden. Verder bleek er Een vroege respons op ponatinib lijkt een goede indicator voor langetermijnoverleving een correlatie tussen de BCR-ABL-niveaus op drie maanden en het bereiken van een diepe moleculaire respons in de loop van de tijd: patiënten met BCR-ABL-niveaus 1% na drie maanden hadden een grotere kans om een MMR4 en MMR 4.5 te bereiken. Referenties Post imatinib en nilotinib 0,26 0,12 0,46 0,25 0,09 Dasatinib Quintas- Cardama 2007, n = 4 Garg 2009, n = 16 0,81 0,67 0,51 Ponatinib Cortes 2012, n = 3 Cortes 2013, n = Cortes JE, Kim D-W, Pinilla-Ibarz J, et al. Long-term follow-up of ponatinib efficacy and safety in the phase 2 PACE trial. Blood. 2014;124:Abstract Lipton JH, Shah D, Tongbram V, et al. Comparative Efficacy Among 3rd Line Post- Imatinib Chronic Phase-Chronic Myeloid Leukemia (CP-CML) Patients after Failure of Dasatinib or Nilotinib Tyrosine Kinase Inhibitors. Blood. 2014;124:Abstract Müller MC, Baccarani M, Deininger MW, et al. Achieving early landmark response is predictive of outcomes in heavily pretreated patients with chronic phase chronic myeloid leukemia (CP-CML) treated with ponatinib. Blood. 2014;124:Abstract 518. Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Ariad 25

8 B-ALL Korte berichten Stollingsremmers Trombose kan behandeld worden met diverse soorten stollingsremmers. Saartje Bloemen onderzocht in haar proefschrift Managing anticoagulant therapies using innovative thrombin generation assays het effect van stollingsremmers op de trombinegeneratietest, die de vorming van trombine registreert. Hoe meer trombine wordt gevormd, hoe hoger het risico op trombose; hoe minder trombine, hoe hoger het bloedingsrisico. De test blijkt in volbloed een voorspellende waarde te hebben voor bloedingen bij patiënten die orale stollingsremmers nemen. De trombinegeneratietest kan mogelijk worden gebruikt om stollingsremmers te onderzoeken en heeft als voordeel dat er meer informatie wordt verkregen dan met conventionele testen. Bloemen promoveerde 19 december jl. aan de Universiteit Maastricht. Universiteit Maastricht Leerboek Hematologie Op het Dutch Hematology Congress werd het vernieuwde Leerboek Hematologie overhandigd. Medisch specialisten binnen verschillende vakgebieden hebben niet zelden translationeel te maken met de Hematologie, en dat geldt niet minder voor de generalistisch georiënteerde internist, kinderarts en huisarts. Zij kunnen allemaal op overzichtelijke wijze terecht bij dit boek dat een up-to-date naslagwerk verschaft op het terrein van de bloedziekten. Een keur van gezaghebbende auteurs met uiteenlopende gespecialiseerde achtergrond droegen bij aan het hoogwaardige Leerboek Hematologie, dat met deze nieuwe druk geheel is geactualiseerd. Het boek wordt ondersteund met een website waarop het volledige boek digitaal raadpleegbaar is en waar aanvullende informatie te vinden is. Uitgeverij Tijdstroom Bloedtest Hodgkin Een onderzoeksteam van het UZ Leuven, onder leiding van Peter Vandenberghe, heeft aangetoond dat genetisch gewijzigde reed-sternbergcellen beter kunnen worden gedetecteerd in het DNA in bloedplasma dan in het kliergezwel zelf. Eind 2013 schakelde het Vlaamse ziekenhuis voor de prenatale screening van foetale trisomieën over op de analyse van celvrij DNA in het bloedplasma van de moeder. Bij een zwangere vrouw werden complexe afwijkingen gezien, later werd bij haar hodgkinlymfoom in een vroeg stadium vastgesteld. De technologische doorbraak opent niet alleen nieuwe perspectieven voor diagnose maar kan ook bijdragen aan de ontwikkeling van biomarkers voor een meer doelgerichte en gepersonaliseerde therapie. De resultaten werden onlangs gepubliceerd in The Lancet Haematology. UZ Leuven Blinatumomab nieuwe behandeloptie bij refractaire of recidiverende B-ALL? Monotherapie met blinatumomab lijkt effectief bij volwassen patiënten met refractaire of recidiverende acute lymfoblastenleukemie (ALL). Dat concluderen Max Topp en collega s in The Lancet Oncology. Relapsvrije overleving (%) Tijd (maanden) Aantal at risk Figuur. Relapsvrije overleving van 82 patiënten die CR/CRh bereikten. De prognose van volwassen patiënten met refractaire of recidief B-ALL is slecht. In deze multicenter single arm openlabel fase II-studie evalueerden Max Topp et al. de activiteit en veiligheid van het bispecifieke T-cell engager antilichaam blinatumomab dat bindt aan CD19. Alle 189 patiënten hadden philadelphiachromosoomnegatief primair refractaire of recidief ALL. Blinatumomab werd continu intraveneus toegediend gedurende vier weken, de eerste zeven dagen in een dosis van 9 µg per dag en daarna 28 µg per dag, gevolgd door een Verkorte productinformatie Revlimid. Revlimid 2,5 mg, Revlimid 5 mg, Revlimid 10 mg, Revlimid 15 mg, Revlimid 25 mg, harde capsules. Revlimid 7,5 mg is niet in Nederland beschikbaar. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke capsule bevat 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg of 25 mg lenalidomide. Hulpstof: watervrije lactose. Farmacotherapeutische categorie: Immunomodulator. ATC-code: L04AX04. Indicatie: Multipel myeloom: Revlimid (alle sterktes) in combinatie met dexamethason is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen patiënten met multipel myeloom die eerder minimaal één andere behandeling hebben gehad. Myelodysplastische syndromen: Revlimid (2,5 mg, 5 mg en 10 mg) is geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met transfusie-afhankelijke anemie als gevolg van laag of intermediair 1 risico myelodysplastische syndromen geassocieerd met een geïsoleerde 5q-deletie cytogenetische afwijking wanneer andere therapeutische opties onvoldoende of inadequaat zijn. Contra-indicaties: Zwangere vrouwen. Vrouwen die zwanger kunnen worden, tenzij wordt voldaan aan alle voorwaarden van het programma ter voorkoming van zwangerschap. Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Dosering en wijze van toediening: Revlimid capsules dienen elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip te worden ingenomen. De capsules moeten in hun geheel worden doorgeslikt, bij voorkeur met water. Multipel myeloom: De aanbevolen aanvangsdosis lenalidomide bedraagt eenmaal per dag oraal 25 mg op dag 1-21 van herhaalde cycli van 28 dagen. De aanbevolen dosis dexamethason is eenmaal per dag oraal 40 mg op dag 1-4, 9-12, en van elke cyclus van 28 dagen gedurende de eerste 4 behandelcycli en vervolgens eenmaal per dag 40 mg op dag 1-4 van elke cyclus van 28 dagen. Voorschrijvende artsen dienen zorgvuldig te overwegen welke dosis dexamethason dient te worden gebruikt, waarbij rekening wordt gehouden met de conditie en ziektestatus van de patiënt. Myelodysplastische syndromen: De aanbevolen aanvangsdosis lenalidomide bedraagt eenmaal per dag oraal 10 mg op dag 1-21 van herhaalde cycli van 28 dagen. Bij beide indicaties geldt: Op basis van de klinische bevindingen en de laboratoriumuitslagen wordt de dosering voortgezet of aangepast. Voor verdere informatie over de aanbevolen dosisaanpassingen tijdens behandeling en opnieuw starten van de behandeling, over de behandeling van oudere patiënten en de toepassing van lenalidomide bij patiënten met verminderde nierfunctie wordt verwezen naar de informatie in rubriek 4.2 van de volledige productinformatie. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Daarom dient lenalidomide niet te worden toegepast bij kinderen van 0-17 jaar. Waarschuwingen en voorzorgen: Tweede primaire kwaadaardige tumoren: In vergelijking met de controlegroep (1,38 per 100 patiënten-jaren) werd een toename van tweede primaire kwaadaardige tumoren (SPM) waargenomen in klinische onderzoeken bij myeloompatiënten die eerder met lenalidomide/dexamethason behandeld werden (3,98 per 100 patiënten-jaren). Niet-invasieve SPMs omvatten basaalcel of plaveiselcel huidkankers. De meeste invasieve SPMs waren solide kwaadaardige tumoren. Alvorens te beginnen met de behandeling met Revlimid dient rekening te worden gehouden met het risico van het optreden van SPM. Artsen dienen patiënten zorgvuldig te evalueren vóór en tijdens de behandeling met behulp van standaard kankerscreening voor het optreden van tweede primaire kwaadaardige tumoren en behandeling in te stellen conform de indicatie. Leveraandoeningen: Leverfalen, inclusief fatale gevallen, is gerapporteerd bij patiënten die werden behandeld met lenalidomide in combinatie met dexamethason. Bewaking van de leverfunctie wordt aangeraden, in het bijzonder in geval van een voorgeschiedenis van, of gelijktijdige, virale leverinfectie, of wanneer lenalidomide wordt gecombineerd met geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij geassocieerd worden met een leverfunctiestoornis. Myocardinfarct: Patiënten met bekende risicofactoren, inclusief eerdere trombose, dienen nauwlettend te worden gevolgd en er moeten stappen worden genomen om te proberen alle beïnvloedbare risicofactoren tot een minimum te beperken. Veneuze en arteriële trombo-embolische voorvallen: Patiënten met bekende risicofactoren voor trombo-embolie, inclusief eerdere trombose, dienen daarom nauwlettend te worden gevolgd. Profylaxe met antitrombosemiddelen dient te worden aanbevolen, in het bijzonder voor patiënten met bijkomende risicofactoren voor trombose. Allergische reacties: Patiënten die eerdere allergische reacties hebben gehad tijdens een behandeling met thalidomide dienen nauwlettend te worden gevolgd. Ernstige huidreacties: Stevens-Johnson-syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN) zijn gerapporteerd. De behandeling met lenalidomide moet worden gestopt in geval van exfoliatieve of bulleuze huiduitslag, of wanneer SJS of TEN wordt vermoed en dient niet te worden hervat na het stoppen van de behandeling ten gevolge van deze reacties. In geval van andere vormen van huidreacties dient, afhankelijk van de ernst ervan, onderbreken of stoppen van de behandeling met lenalidomide te worden overwogen. Patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige huiduitslag in verband met een behandeling met thalidomide dienen geen lenalidomide te krijgen. Tumorlysissyndroom: Complicaties door het tumorlysissyndroom kunnen optreden. Patiënten met een hoge tumorlast dienen nauwlettend gevolgd te worden en gepaste maatregelen dienen genomen te worden. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Zwangerschap: Lenalidomide veroorzaakte bij apen misvormingen vergelijkbaar met die welke beschreven zijn voor thalidomide. Als lenalidomide tijdens de zwangerschap wordt gebruikt, wordt een teratogeen effect van lenalidomide verwacht. Alle patiënten moeten voldoen aan de voorwaarden van het programma ter voorkoming van zwangerschap, tenzij er betrouwbaar bewijs is dat de patiënt niet zwanger kan worden. Borstvoeding. Het is niet bekend of lenalidomide wordt uitgescheiden in de moedermelk bij de mens. Daarom dient het geven van borstvoeding te worden gestopt tijdens de behandeling met lenalidomide. Mannen. Bij mannelijke patiënten is aangetoond dat lenalidomide tijdens de behandeling aanwezig is in het sperma tot 3 dagen na het stoppen van het geneesmiddel. Daarom moeten mannelijke patiënten tijdens de hele behandelingsduur, tijdens onderbreking van de dosering en gedurende 1 week na het einde van de behandeling een condoom gebruiken bij seksueel contact met een zwangere vrouw of een vrouw die zwanger kan worden. Bijwerkingen: Zeer vaak ( 1/10): pneumonie, infectie van de bovenste luchtwegen, bacteriële, virale en schimmelinfecties, trombocytopenie, neutropenie, anemie, hemorragische aandoening, leukopenie, hypokaliëmie, verminderde eetlust, perifere neuropathie (met uitzondering van motorneuropathie), duizeligheid, tremor, dysgeusie, hoofdpijn, wazig zien, veneuze trombo-embolische voorvallen, voornamelijk diep-veneuze trombose en longembolie, dyspneu, nasofaryngitis, faryngitis, bronchitis, epistaxis, constipatie, diarree, abdominale pijn, misselijkheid, braken, huiduitslag, droge huid, pruritus, spierspasmen, botpijn, skeletspierstelsel- en bindweefselpijn en ongemak, artralgie, myalgie, vermoeidheid, oedeem (inclusief perifeer oedeem), pyrexie, griepachtige verschijnselen. Vaak ( 1/100, <1/10): sepsis, sinusitis, pancytopenie, hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, dehydratie, ijzer- overload, verlaagd gewicht, ataxie, evenwichtsstoornissen, minder scherp zien, cataract, doofheid, tinnitus, atriumfibrillatie, bradycardie, hypotensie, hypertensie, ecchymose, hematoom, hemorragie van het maagdarmkanaal, droge mond, stomatitis, dysfagie, dyspepsie, afwijkende leverfunctietests, urticaria, hyperhidrose, hyperpigmentatie van de huid, eczeem, zwelling van de gewrichten, hematurie, urineretentie, urine-incontinentie, erectieproblemen, pijn op de borst, lethargie, contusie. Voor de volledige informatie over bijwerkingen wordt verwezen naar de informatie in rubriek 4.8 van de volledige productinformatie. Afleverstatus: U. R. Let op! Voor Revlimid is een Risico Management Programma van toepassing, inclusief strikte voorwaarden en richtlijnen op het gebied van zwangerschapspreventie. Vergoedingstatus: Voor Multipel myeloom en Myelodysplastische syndromen is een add-on vastgesteld per sterkte. Alleen voor de 2,5 mg is geen add-on vastgesteld. Volledige productinformatie en meer gedetailleerde informatie over het zwangerschapspreventieprogramma is op verzoek verkrijgbaar bij Celgene B.V., Postbus 2507, 3500 GM Utrecht, Telefoon: , info.nl@celgene.com Datum: september Celgene B.V., Postbus 2507, 3500 GM Utrecht, telefoon Verkorte productinformatie Lynparza 50 mg, harde capsules (16 December 2014.). Dit genees middel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke harde capsule bevat 50 mg olaparib. Farmacotherapeutische groep: andere antineoplastische middelen. ATC code: L01XX46. Indicatie: Lynparza is geïndiceerd als monotherapie voor de onderhoudsbehandeling van volwassen patiënten met een BRCA-gemuteerd (in de kiembaan en/of somatisch) platinagevoelig recidief hooggradig sereus epitheliaal ovarium, tuba- of primair peritoneaal carcinoom die een volledige of partiële respons vertonen op platina bevattende chemotherapie. Er moet vastgesteld zijn dat de patiënt een mutatie van het borstkankergen (BRCA) heeft (kiembaan of tumor) voordat er een behandeling met Lynparza wordt gestart. De status van de BRCA-mutatie dient te worden bepaald met behulp van een gevalideerde testmethode door een ervaren laboratorium. Genetisch counseling voor patiënten met BRCA-mutaties dient volgens lokale regelgeving te worden uitgevoerd. Dosering: De aanbevolen dosis Lynparza is tweemaal daags 400 mg (acht capsules), wat equivalent is aan een totale dagelijkse dosis van 800 mg. Patiënten zouden niet later dan 8 weken na de laatste dosis platina-bevattende chemotherapie met de behandeling met Lynparza moeten beginnen. Het wordt aangeraden de behandeling voort te zetten tot er progressie van de onderliggende ziekte optreedt. Er zijn geen gegevens over herbehandeling met Lynparza na recidief. De behandeling kan worden onderbroken om bijwerkingen zoals nausea, braken, diarree en anemie onder controle te krijgen en een dosisverlaging kan worden overwogen. In geval van dosisverlaging is de aanbevolen dosis tweemaal daags 200 mg. Als er een verdere dosisverlaging nodig is, kan worden overwogen de dosis te verlagen naar tweemaal daags 100 mg. Vanwege het effect van voedsel op de absorptie van olaparib, moeten patiënten Lynparza minstens 1 uur na inname van voedsel innemen en bij voorkeur de eerste 2 uur na inname van Lynparza niets eten. Contra indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstof(fen). Borstvoeding gedurende de behandeling en 1 maand na de laatste dosis. Waarschuwingen en voorzorgen: Er is hematologische toxiciteit gemeld bij patiënten die werden behandeld met olaparib, waaronder klinische diagnoses en/of laboratoriumbevindingen van meestal lichte of matig ernstige anemie (CTCAE-graad 1 of 2), neutropenie, trombocytopenie en lymfopenie. Patiënten mogen pas starten met de behandeling met Lynparza nadat zij zijn hersteld van hematologische toxiciteit veroorzaakt door een eerdere antikankerbehandeling (normale waarden voor hemoglobine-, plaatjes- en neutrofielenconcentratie of CTCAE-graad 1). Als een patiënt ernstige hematologische toxiciteit ontwikkelt of afhankelijk wordt van bloedtransfusies, dient de behandeling met Lynparza te worden onderbroken en dient adequate hematologische monitoring te worden gestart. Als er tijdens de behandeling met Lynparza myelodysplastisch syndroom en/of acute myeloïde leukemie wordt vastgesteld, wordt aangeraden de patiënt hiervoor een geschikte behandeling te geven. Als er een aanvullende behandeling tegen kanker wordt aanbevolen, dient de behandeling met Lynparza te worden stopgezet en dient Lynparza niet in combinatie met andere anti-kanker therapie gegeven te worden. Als patiënten nieuwe ademhalingssymptomen zoals dyspneu, hoest en koorts ontwikkelen of als deze symptomen verergeren, of als er een radiologische abnormaliteit optreedt, dient de behandeling met Lynparza te worden stopgezet en dient er onmiddellijk een onderzoek te worden gestart. Als wordt vastgesteld dat er sprake is van pneumonitis, dient de behandeling met Lynparza te worden stopgezet en de patiënt op de juiste wijze te worden behandeld. Lynparza dient niet gebruikt te worden tijdens de zwangerschap alsmede door vrouwen die zwanger kunnen worden en gedurende de behandeling en één maand na inname van de laatste dosis Lynparza geen effectieve anticonceptie gebruiken. Interacties: De aanbevolen monotherapiedosis Lynparza is niet geschikt om in combinatie met andere geneesmiddelen tegen kanker te worden gebruikt. Het wordt daarom aangeraden om het gebruik van bekende sterke CYP3A-remmers (bijvoorbeeld itraconazol, telitromycine, claritromycine, versterkte proteaseremmers, indinavir, saquinavir, nelfinavir, boceprevir, telaprevir) of CYP3A-inductoren (bijvoorbeeld fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, rifabutine, rifapentine, carbamazepine, nevirapine en sint-janskruid) van deze isozymen te vermijden tijdens de behandeling met olaparib. Er is voorzichtigheid geboden wanneer substraten van CYP3A4 worden gecombineerd met olaparib, met name de substraten met een kleine therapeutische breedte (bijvoorbeeld simvastatine, cisapride, cyclosporine, ergotalkaloïden, fentanyl, pimozide, sirolimus, tacrolimus en quetiapine). De werkzaamheid van hormonale anticonceptiva kan worden aangetast als deze tegelijkertijd met olaparib worden toegediend. Bijwerkingen: Zeer vaak ( 1/10): verminderde eetlust, hoofdpijn, duizeligheid, dysgeusie, nausea, braken, diarree, dyspepsie, vermoeidheid, anemie, neutropenie, lymfopenie, toename van bloedcreatinine, verhoging van gemiddeld corpusculair volume. Vaak ( 1/100, < 1/10): Bovenbuikpijn, Stomatitis, Trombocytopenie. Afleverstatus: U.R. Uitgebreideproductinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel Verkorte productinformatie Vidaza Vidaza 25 mg/ml, poeder voor suspensie voor injectie. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke injectieflacon bevat 100 mg azacitidine poeder voor injectie. Na reconstitutie bevat elke ml suspensie 25 mg azacitidine. Hulpstof: mannitol. Farmacotherapeutische categorie: Antineoplastica, pyrimidine-analogen. ATC-code: L01BC07. Indicatie: Vidaza is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten die niet in aanmerking komen voor hematopoëtische stamceltransplantatie, met: intermediair 2 en hoog risico myelodysplastische syndromen (MDS) volgens het International Prognostic Scoring System (IPSS), chronische myelomonocytaire leukemie (CMML) met 10-29% beenmergblasten zonder myeloproliferatieve aandoening, acute myeloïde leukemie (AML) met 20-30% blasten en multilineaire dysplasie, volgens de indeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of één van de hulpstoffen. Gevorderde maligne levertumoren. Borstvoeding. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen startdosis voor de eerste behandelingscyclus bedraagt voor alle patiënten ongeacht de hematologische laboratoriumwaarden in de uitgangssituatie 75 mg/m 2 lichaamsoppervlak, subcutaan geïnjecteerd, dagelijks gedurende 7 dagen, gevolgd door een rustperiode van 21 dagen (behandelingscyclus van 28 dagen). Het verdient aanbeveling patiënten gedurende minimaal 6 cycli te behandelen. De behandeling moet worden voortgezet zolang de patiënt hier baat bij heeft of totdat er ziekteprogressie optreedt. Patiënten moeten op hematologische respons/toxiciteit en op niertoxiciteit worden bewaakt; mogelijk is uitstel van de start van de volgende cyclus of dosisreductie noodzakelijk. Voor verdere informatie over aanbevolen dosisaanpassing als gevolg van hematologische toxiciteit, over behandeling van bijzondere populaties (zoals patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis en ouderen) wordt verwezen naar rubriek 4.2 van de volledige officiële productinformatie. Vidaza wordt niet aanbevolen voor het gebruik bij kinderen jonger dan 18 jaar vanwege onvoldoende gegevens over veiligheid en werkzaamheid. Waarschuwingen en voorzorgen: Hematologische toxiciteit: Behandeling met azacitidine wordt geassocieerd met anemie, neutropenie en trombocytopenie, in het bijzonder gedurende de eerste 2 cycli. Wanneer nodig moeten complete bloedtellingen worden verricht voor het bewaken van de respons en de toxiciteit, maar ten minste voorafgaand aan elke behandelingscyclus. Op basis van de bloeduitslagen, kan de dosis eventueel worden aangepast conform de aanbevelingen in rubriek 4.2 van de volledige officiële productinformatie. Aan patiënten moet worden geadviseerd om febriele episodes onmiddellijk te melden. Aan patiënten en artsen wordt geadviseerd om ook alert te zijn op tekenen en symptomen van een bloeding. Leverfunctiestoornis: Bij patiënten met een uitgebreide tumorlast als gevolg van gemetastaseerde ziekte is tijdens behandeling met azacitidine in zeldzame gevallen een progressief hepatisch coma en overlijden gemeld, in het bijzonder bij patiënten bij wie de serumalbuminewaarde in de uitgangssituatie < 30 g/l was. Azacitidine is gecontraïndiceerd bij patiënten met gevorderde maligne levertumoren. Nierfunctiestoornis: Patiënten met een nierfunctiestoornis moeten zorgvuldig worden bewaakt op toxiciteit omdat azacitidine en/of metabolieten hiervan primair door de nieren worden uitgescheiden. Deze patiënten dienen te worden adviseerd oligurie en anurie onmiddellijk te rapporteren bij de medische zorgverlener. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Zwangerschap: Er zijn geen toereikende gegevens over het gebruik van azacitidine bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij muizen is reproductietoxiciteit gebleken. Azacitidine mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, in het bijzonder niet tijdens het eerste trimester, tenzij duidelijk noodzakelijk. Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten effectieve contraceptie gebruiken tijdens en tot 3 maanden na de behandeling. Mannen: Bij dieren zijn bijwerkingen van azacitidine gedocumenteerd voor wat betreft de mannelijke vruchtbaarheid. Aan mannen moet worden geadviseerd geen kind te verwekken tijdens de periode van behandeling en zij moeten tijdens en tot 3 maanden na de behandeling effectieve anticonceptie gebruiken. Borstvoeding: Het is niet bekend of azacitidine of de metabolieten hiervan in de moedermelk worden uitgescheiden. Vanwege de mogelijke ernstige bijwerkingen bij zuigelingen is het geven van borstvoeding tijdens behandeling met azacitidine gecontra-indiceerd. Bijwerkingen: Zeer vaak ( 1/10): pneumonie, nasofaryngitis, febriele neutropenie, neutropenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, anorexie, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, diarree, braken, constipatie, misselijkheid, buikpijn, petechiae, pruritus, huiduitslag, ecchymose, artralgie, vermoeidheid, pyrexie, pijn op de borst, erytheem op de injectieplaats, pijn op de injectieplaats en reactie op de injectieplaats.. Vaak ( 1/100, <1/10): neutropenische sepsis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie, cellulitis, sinusitis, faryngitis, rhinitis, herpes simplex, beenmergfalen, pancytopenie, hypokaliëmie, verwardheid, angst, slapeloosheid, intracraniële bloeding, lethargie, oogbloeding, bloeding van de conjunctiva, hypertensie, hypotensie, hematoom, inspanningsdyspneu, faryngolaryngeale pijn, maagdarmbloeding, hemorroïdale bloedingen, stomatitis, tandvleesbloeding, dyspepsie, purpura, alopecia, erytheem, maculaire huiduitslag, myalgie, musculoskeletale pijn, nierfalen, hematurie, verhoogd serumcreatinine, injectieplaats (blauwe plekken, hematomen, induratie, huiduitslag, pruritus, ontsteking, verkleuring, knobbeltjes en bloedingen), malaise, en gewichtsverlies. Voor de volledige informatie over bijwerkingen wordt verwezen naar de informatie in rubriek 4.8 van de volledige productinformatie.. Speciale voorzorgsmaatregelen en instructies: Vidaza is een cytotoxisch geneesmiddel en daarom zijn er belangrijke aanbevelingen voor veilig gebruik van Vidaza. Voor informatie over de reconstitutieprocedure, de wijze van toediening en de vernietiging van ongebruikte producten of afvalmaterialen wordt verwezen naar rubriek 6.6 van de volledige officiële productinformatie. Afleverstatus: U. R. Vergoedingsstatus: Voor Vidaza is voor de geregistreerde indicaties een add-on vastgesteld. Volledige productinformatie is op verzoek verkrijgbaar bij Celgene B.V., Postbus 2507, 3500 GM Utrecht, Telefoon: , info.nl@celgene.com. Datum: november Celgene B.V., Postbus 2507, 3500 GM Utrecht, telefoon Relapsvrije overleving Gecensureerd behandelingsvrije periode van twee weken. Er werden maximaal vijf cycli gegeven. Remissie Het primaire eindpunt was complete remissie (CR) of CR met partieel hematologisch herstel (CRh) binnen de eerste twee cycli. Na twee cycli hadden 81 patiënten (43%; 95%-BI 36-50) een CR of CRh bereikt: 63 patiënten (33%) hadden een CR en 18 patiënten (10%) een CRh. Van de patiënten die CR/CRh bereikten, ondergingen er 32 (40%) vervolgens allogene HSCT. De mediane relapsvrije overleving was 5,9 maanden (95%-BI 4,8-8,3) voor de patiën ten die CR/CRh bereikten (zie figuur) met een mediane follow-up van 8,9 maanden. De mediane totale overleving was 6,1 maanden (4,2-7,5) voor alle 189 patiënten, met een mediane follow-up van 9,8 maanden. Veiligheid De meest frequente bijwerkingen van graad 3 of hoger waren febriele neutropenie (48 patiënten, 25%), neutropenie (30 patiënten, 16%) en anemie (27 patiënten, 14%). Drie patiënten (2%) ontwikkelden een graad 3 cytokine release -syndroom. Neurologische bijwerkingen van graad 3 of 4 traden op bij 20 en 4 patiënten (11 en 2%) respectievelijk. Van drie doden (door sepsis, Escherichia coli-sepsis en Candida-infectie) werd gedacht dat ze waren gerelateerd aan de behandeling. De resultaten suggereren dat blinatumomab een nieuwe behandeloptie zou kunnen zijn voor patiënten met recidiverende of refractaire ALL. Studies naar blinatumomab in de eerstelijnssetting lopen momenteel. Topp MS, Gökbuget N, Stein AS, et al. Safety and activity of blinatumomab for adult patients with relapsed or refractory B-precursor acute lymphoblastic leukaemia: a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol Dec 15. pii: S (14) Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist /exp FEBRUARI 2015 VOL 9 NR 1

9 Add-ons Add-ons: nieuw systeem vraagt om zorgvuldige invulling Het veld moet het nieuwe systeem van add-on voor weesgeneesmiddelen gezamenlijk tot een succes maken, is de boodschap van Nicole Blijlevens, bestuurslid van HOVON. De zorgverzekeraars moeten de bereidheid tonen om ook inkoopafspraken te maken met de perifere ziekenhuizen. En de beroepsgroep moet op basis van haar eigen richtlijnen behandelkeuzes durven te nemen. Met ingang van 1 januari 2015 is een nieuw systeem in werking getreden van add-on voor geneesmiddelen. Edith Schippers heeft het advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Bekostiging geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg overgenomen. De nieuwe systematiek moet een oplossing bieden voor de knelpunten van het huidige beleid, zoals de toegankelijkheid van weesgeneesmiddelen voor de patiënten, de macrobetaalbaarheid en transparantie over contractafspraken. De nieuwe afspraak betekent dat de declaratierestrictie voor add-ons van nieuwe weesgeneesmiddelen is opgeheven, vertelt hoogleraar Hematologie Nicole Blijlevens (Radboudumc Nijmegen). Voor de duidelijkheid: de beslissing heeft geen betrekking op de bestaande add-ons. De ziekenhuizen op de andere, met ongelijke behandeling van patiënten tot gevolg. Zijn de afspraken over de bekostiging van nieuwe add-ons gemaakt, dan is de maximumprijs vastgesteld en kunnen de onderhandelingen tussen de individuele zorgverzekeraars en ziekenhuizen een aanvang nemen. De zorgverzekeraars zullen daarbij niet die maximumprijs willen vergoeden, zegt Blijlevens. Zij zullen afspraken willen maken over doelmatigheid en kostenbeheersing. Hierbij zal het nog spannend worden of alle zorgverzekeraars nu ook daadwerkelijk alle add-ons in alle ziekenhuizen die deze willen voorschrijven voor patiënten, zullen gaan inkopen. Sinds dit jaar is voor de zorgverzekeraars geen sprake meer van risicoverevening, en ze kunnen dus restricties gaan opwerpen. Bijvoorbeeld Voor HOVON is het essentieel dat de middelen algemeen toegankelijk zijn, ook in de perifere centra hoeven die niet opnieuw vast te stellen. Het gaat echt alleen om nieuwe weesgeneesmiddelen, waarbij de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars dus samen voor de add-ons afspraken kunnen maken. Landelijk beleid nodig Blijlevens benadrukt dat het belangrijk is dat de afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars wel tot een landelijk beleid leiden. Ze vertelt: De Federatie Medisch Specialisten, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen zijn op dit moment samen met de zorgverzekeraars bezig met het inrichten van een afsprakensysteem dat hierin moet gaan voorzien. Ook HOVON is hierbij betrokken. Zouden er geen landelijke afspraken tot stand worden gebracht, dan kan de situatie ontstaan dat de afspraken op de ene plaats in Nederland anders worden ingevuld dan Curriculum vitae door te stellen dat er sprake moet zijn van specialistisch toezicht op de voorschrijving en dat daarvoor tussenkomst van een academisch centrum vereist is. Goede afbakening Met andere woorden: de nieuwe systematiek die de NZa heeft voorgesteld en die de minister heeft overgenomen, betekent dat de zaken rond add-ons theoretisch goed geregeld zijn, maar geven nog geen garantie voor de praktijk. Voor HOVON is het essentieel dat de middelen algemeen toegankelijk zijn, ook in de perifere centra. Het is nu dus zaak dat wij duidelijk maken aan de zorgverzekeraars dat de patiënten ook daadwerkelijk in de periferie worden behandeld en dat dit meerwaarde voor hen heeft. Het gaat in veel gevallen om oudere mensen bij wie vaak sprake is van comorbiditeit, en waarbij niet altijd voldoende mantelzorg beschikbaar is om regelmatig Nicole Blijlevens is hematoloog en is als hoogleraar Hematologie verbonden aan de faculteit Medische Wetenschappen van de Radboud Universiteit Nijmegen. Verder is ze secretaris van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie, penningmeester van HOVON en voorzitter van de programmacommissie Evaluatie van Effecten en Kosten van het ZonMw-programma doelmatigheidsonderzoek. Prof. dr. N.M.A. Blijlevens, hematoloog Radboudumc en bestuurslid HOVON vervoer naar een verder weg gelegen academisch centrum te kunnen garanderen. Aan de andere kant is het overigens wel zaak dat we als HOVON ook blijven benadrukken dat in sommige gevallen concentratie in één of enkele academische centra belangrijk kan zijn om de patiënt optimale zorg te kunnen garanderen. We moeten de patiëntengroepen en de behandelingen dus goed afbakenen om tot goede, gespecificeerde afspraken te komen. We zouden graag zien dat de zorgverzekeraars hierin meegaan, door de hooggespecialiseerde zorg in te kopen in de academische ziekenhuizen, maar tegelijkertijd ook ruimte te bieden voor behandeling van patiënten in perifere ziekenhuizen als dit op verantwoorde wijze kan. Ik verwacht ook wel dat ze hiervoor open zullen staan, al zullen ze zeker ook proberen om te cappen : een afslag van 10 tot 15% proberen te bewerkstelligen op de maximumprijzen dus. De ziekenhuizen zullen dan ook goed moeten onderhandelen. En het ligt voor de hand dat ze hierbij inkoopcombinaties zullen vormen. Dit stelt hen in staat om betere prijzen te bedingen. Ook kunnen ze op die manier eventueel samen met de zorgverzekeraars bij de farmaceutische bedrijven onderhandelen over inkoopkortingen. Vaststelling meerwaarde en kosten Naast de zorgverzekeraars is er ook nog een andere partij om rekening mee te houden: Zorginstituut Nederland (ZiN). Blijlevens: HOVON is ook in gesprek met ZiN, dat een toetsingsfunctie heeft voor alle nieuwe middelen die op de markt komen. De taak van ZiN in dit kader is bepalen of de meerwaarde van een nieuw middel voldoende groot is en of de kosten niet te hoog zijn, om te voorkomen dat de premie die de verzekerde voor de basisverzekering moet betalen onverantwoord hoog wordt. Een voorstel van ZiN omarmd door de veldpartijen is middelen met een lage kostenbudgetimpact onder de 2,5 miljoen euro en een grote meerwaarde niet op de prioriteitenlijst te plaatsen voor deze toetsing, om een lappendeken aan toetsingen en toekenningen te voorkomen. Het enige bezwaar van deze handelwijze zou kunnen zijn dat zorgverzekeraars dan stellen: als ZiN geen uitspraken doet over de kosten en meerwaarde van een nieuw middel, gaan wij niet over tot vergoeding ervan. Ook op dit punt is goede communicatie noodzakelijk en is het dus belangrijk dat wij op de trom blijven slaan om te bewerkstelligen dat nieuwe middelen met een duidelijke meerwaarde daadwerkelijk kunnen worden toegepast bij patiënten, ook als de landelijke budgettaire impact laag is. Kleur bekennen De financieringsstructuur hiervoor zal een wat fijnmaziger systeem gaan worden dan Lees verder op pagina 28 u 27

10 Add-ons Korte berichten Erasmus Hematology Award De Erasmus Hematology Award, ingesteld om prominente wetenschappers die een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de hematologie te eren, is dit jaar toegekend aan Timothy J. Ley van de Washington University School of Medicine (VS). De Amerikaanse hoogleraar Medicine & Genetics is pionier op het gebied van de high throughput genoomanalyse van leukemie en deed fundamentele ontdekkingen over de moleculaire basis van leukemie. Ley leidt een van de belangrijkste researchprogramma s over cancer genomics in de Verenigde Staten en is verder hoofd van de sectie stamcelbiologie van de divisie Oncologie van de Washington University. De officiële ceremonie met de daarbij behorende award lecture The AML genome(s) zal plaatsvinden op 19 maart 2015 in De Doelen in Rotterdam. Erasmus MC Nieuwe studies Waldenström In december 2014 en januari 2015 zijn in het AMC Amsterdam twee nieuwe studies gestart waarbij de veiligheid en effectiviteit van respectievelijk een combinatie van geneesmiddelen en een nieuwe kinaseremmer worden onderzocht bij bepaalde groepen patiënten met Waldenström. In de HOVON 124-studie wordt onderzocht of de combinatie van rituximab, dexamethason en ixazomibcitraat effectief en veilig is bij waldenströmpatiënten die een toename van de ziekteactiviteit na eerdere behandeling laten zien of bij wie de ziekte is teruggekomen. In de Acerta-studie wordt onderzocht of de nieuwe bruton s tyrosinekinaseremmer ACP-196 veilig en effectief is bij waldenströmpatiënten bij wie de ziekteactiviteit is toegenomen na eerdere behandeling of bij wie de ziekte is teruggekomen. LYMMCARE Risicogroepen Hodgkin Kushi Kushekhar ontrafelt in zijn proefschrift Human leukocyte antigen and classical Hodgkin lymphoma Genetic predisposition and susceptibility mechanisms wie er het meeste risico lopen op het ontwikkelen van hodgkinlymfoom. Hij bracht alle tot nu toe bekende genetische associaties in kaart. Op basis daarvan zou het mogelijk moeten zijn aan te geven wie het meest vatbaar is om de ziekte te krijgen. De belangrijkste associatie betreft het HLA-type. Een aantal van die HLA-typen levert een verhoogd risico op in leeftijdsgroepen onder de 45 jaar, andere juist in groepen boven de 45 jaar. De bevindingen zijn vooral ook belangrijk om het ontstaan van Hodgkin beter te begrijpen. Kushekhar (1984) promoveerde 26 januari jl. aan de Rijksuniversiteit Groningen. Rijksuniversiteit Groningen t Vervolg van pagina 27 bij de lumpsumfinanciering. Dit zal de zieke nhuizen dwingen tot kleur bekennen, verwacht Blijlevens. De zorgverzekeraars willen komen tot kwaliteitsverbetering, zegt ze. Ze zullen dus van de ziekenhuizen vragen: in welke behandelingen ben je écht goed en welke kun je beter overlaten aan collega s in andere ziekenhuizen? In het kader van de marktwerking in de zorg is dit een logische ontwikkeling, maar ik denk wel dat de mogelijkheden hiertoe voor hooggespecialiseerde zorg waarover we het bij de toepassing van weesgeneesmiddelen beslist hebben geringer zullen zijn dan bij minder hoogcomplexe zorg. Wat vindt ze van deze beweging? Dat vind ik een lastige vraag, zegt ze. Als HOVON zijn wij actief voor de beroepsgroep en de patiënten, niet voor de ziekenhuisbestuurders. Voor sommige weesgeneesmiddelen en indicaties is vanwege de specifieke Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: RR Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via Verkorte productinformatie Imbruvica - Productinformatie bij advertentie elders in dit blad samenstelling Elke harde capsule bevat 140 mg ibrutinib. indicatie Imbruvica is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair mantelcellymfoom (MCL). Imbruvica is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die ten minste één eerdere behandeling hebben gehad, of als eerstelijnsbehandeling in aanwezigheid van 17p-deletie of TP53-mutatie bij patiënten voor wie chemo-immunotherapie niet geschikt is. dosering De aanbevolen dosis voor de behandeling van MCL is 560 mg (vier capsules) eenmaal daags en de aanbevolen dosis voor de behandeling van CLL is 420 mg (drie capsules) eenmaal daags. De behandeling dient te worden voortgezet tot de ziekte progressief wordt of tot de behandeling niet langer door de patiënt wordt verdragen. dosisaanpassingen De dosis van Imbruvica dient te worden verlaagd tot 140 mg eenmaal daags (één capsule) bij gelijktijdig gebruik met matige of sterke CYP3A4 remmers of gedurende maximaal 7 dagen te worden onderbroken bij gelijktijdig gebruik met sterke CYP3A4-remmers. De behandeling met Imbruvica dient te worden onderbroken bij iedere nieuwe of verergerende niet-hematologische toxiciteit van graad 3 of hoger, neutropenie van graad 3 of hoger met infectie of koorts, of graad 4 hematologische toxiciteit. Nadat de symptomen van de toxiciteit zijn afgenomen tot graad 1 of tot aan het beginniveau (herstel), kan de behandeling met Imbruvica worden hervat met de begindosis. Als de toxiciteit opnieuw optreedt, dient de eenmaaldaagse dosis te worden verminderd met één capsule (140 mg). Een tweede dosisverlaging met 140 mg kan zo nodig worden overwogen. Als deze toxiciteit na twee dosisverlagingen aanwezig blijft of terugkeert, stop dan met dit geneesmiddel. Voor patiënten met een lichte leverinsufficiëntie (Child Pugh klasse A), is de aanbevolen dosis 280 mg per dag (twee capsules). Voor patiënten met een matig ernstige leverinsufficiëntie (Child Pugh klasse B), is de aanbevolen dosis 140 mg per dag (één capsule). Toediening van Imbruvica aan patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child Pugh klasse C) wordt niet aangeraden. Controleer patiënten op toxiciteitsverschijnselen. toediening Imbruvica moet eenmaal daags, steeds op ongeveer hetzelfde tijdstip, oraal worden ingenomen met een glas water. De capsules dienen in hun geheel te worden doorgeslikt met water en mogen niet worden geopend of gebroken en er mag niet op worden gekauwd. Imbruvica mag niet worden ingenomen met grapefruit-/pompelmoessap of zure sinaasappels (pomerans). contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstof(fen). Het gebruik van middelen die sint-janskruid bevatten. waarschuwingen Bij patiënten die met Imbruvica waren behandeld, zijn meldingen geweest van hemorragie, zowel met als zonder trombocytopenie. Warfarine of andere vitamine K-antagonisten dienen niet gelijktijdig met Imbruvica te worden toegediend. Supplementen zoals visolie en vitamine E-preparaten dienen vermeden te worden. Men dient bijzonder voorzichtig te zijn als er een behandeling met anticoagulantia is ingesteld. Imbruvica dient ten minste 3 tot 7 dagen voor en na een operatie te worden onderbroken. Overweeg om Imbruvica tijdelijk te stoppen bij leukostase. Geef ondersteunende zorg, inclusief hydratatie en/of cytoreductie (debulking), indien geïndiceerd. Patiënten dienen te worden gecontroleerd op koorts, neutropenie en infecties en indien geïndiceerd dient een passende anti-infectieve therapie te worden ingesteld. Infecties zijn waargenomen (inclusief sepsis, neutropene sepsis, en bacteriële, virale of schimmelinfecties). JAN _bijsluiter_192x54_NED 01.indd 1 30/01/15 12:44 Velcade verkorte productinformatie - Productinformatie bij advertentie elders in dit blad samenstelling Elke injectieflacon bevat 3,5 mg of 1 mg bortezomib (als mannitol boronaat ester). Na reconstitutie bevat 1 ml oplossing voor subcutane injectie 2,5 mg bortezomib. Na reconstitutie bevat 1 ml oplossing voor intraveneuze injectie 1 mg bortezomib. indicaties Velcade is geïndiceerd als monotherapie of in combinatie met gepegyleerd liposomaal doxorubine of dexamethason voor de behandeling van progressief multipel myeloom bij volwassen patiënten, die minstens 1 eerdere behandeling hebben gehad en die reeds een hematopoëtische stamceltransplantatie ondergaan hebben of die hiervoor niet in aanmerking komen. Velcade is in combinatie met melfalan en prednison geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met niet eerder behandeld multipel myeloom, die niet in aanmerking komen voor een hooggedoseerde chemotherapie met een hematopoëtische stamceltransplantatie. Velcade in combinatie met dexamethason, of met dexamethason en thalidomide, is geïndiceerd voor de inductiebehandeling van volwassen patiënten met niet eerder behandeld multipel myeloom, die in aanmerking komen voor een hooggedoseerde chemotherapie met een hematopoëtische stamceltransplantatie. dosering bij behandeling van progressief multipel myeloom Velcade wordt toegediend in een dosering van 1,3 mg/m 2 op de dagen 1, 4, 8 en 11, gevolgd door een 10-daagse rustperiode op de dagen Deze periode van drie weken wordt beschouwd als één behandelcyclus. Aanbevolen wordt om patiënten te behandelen met 2 Velcade-cycli na het vaststellen van een complete remissie. Ook wordt aanbevolen om responderende patiënten die geen complete remissie bereiken in totaal met 8 Velcade-cycli te behandelen. Velcade kan worden gecombineerd met gepegyleerd liposomaal doxorubicine. Gepegyleerd liposomaal doxorubicine wordt op dag 4 van de VELCADE-behandelcyclus toegediend na de VELCADE-injectie via een 1 uur durend intraveneus infuus, in een dosis van 30 mg/m². Voor bijkomende informatie met betrekking tot gepegyleerd liposomaal doxorubicine, zie de betreffende Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC). Velcade kan worden gecombineerd met dexamethason. Dexamethason wordt oraal toegediend in een dosis van 20 mg op de dagen 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 en 12 van de VELCADE behandelcyclus. Voor bijkomende informatie met betrekking tot dexamethason, zie de betreffende SmPC. dosering bij patiënten met niet eerder behandeld multipel myeloom, die niet in aanmerking komen voor een hematopoëtische stamceltransplantatie. Velcade wordt toegediend in een dosering van 1,3 mg/m 2 in combinatie met oraal melfalan en oraal prednison. Een periode van 6 weken wordt beschouwd als een behandelcyclus. Er worden negen Velcade behandelcycli toegediend. In cycli 1-4 wordt Velcade toegediend op de dagen 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 en 32. In cycli 5-9 wordt Velcade toegediend op de dagen 1, 8, 22 en 29. Melfalan 9 mg/m 2 en en prednison 60 mg/m 2 dienen beide oraal te worden gegeven op de dagen 1, 2, 3 en 4 van de eerste week van elke cyclus. dosering bij patiënten met niet eerder behandeld multipel myeloom, die in aanmerking komen voor een hematopoëtische stamceltransplantatie. Combinatietherapie met dexamethason. Velcade wordt toegediend in een dosering van 1,3 mg/m 2 op de dagen 1, 4, 8 en 11, gevolgd door een 10 daagse rustperiode op de dagen Deze periode van drie weken wordt beschouwd als één behandelcyclus. Er worden vier behandelcycli met Velcade toegediend. Dexamethason 40 mg dd wordt oraal toegediend op de dagen 1, 2, 3, 4 en de dagen 8, 9, 10, 11 van de Velcadebehandelcyclus. Combinatietherapie met dexamethason en thalidomide. Velcade wordt toegediend in een dosering van 1,3 mg/m 2 lichaamsoppervlakte op de dagen 1, 4, 8 en 11, gevolgd door een 17 daagse rustperiode op de dagen Deze periode van vier weken wordt beschouwd als één behandelcyclus. Er worden vier behandelcycli met Velcade toegediend. Dexamethason wordt oraal toegediend zoals hierboven aangegeven. Thalidomide 50 mg dd wordt oraal toegediend op de dagen 1-14 en als het wordt verdragen wordt de dosis daarna verhoogd tot 100 mg dd op de dagen Vervolgens kan het verder worden verhoogd tot 200 mg per dag. doseringsaanpassingen Zie de SmPC voor aanbevolen doseringsschema s en dosisaanpassingen in opeenvolgende cycli. Als Velcade wordt gegeven in combinatie met andere chemotherapeutica, dienen bovendien geschikte dosisverlagingen voor deze middelen overwogen te worden in het geval van toxiciteit, overeenkomstig de aanbevelingen in de SmPC. toediening Velcade 3,5 mg bereide oplossing voor subcutaan gebruik wordt subcutaan toegediend in de dij (rechts of links) of de buik (rechts of links). De injectieplaatsen moeten worden afgewisseld voor achtereenvolgende injecties. Als er lokale reacties op de injectieplaats optreden na een subcutane injectie met Velcade, kan ofwel een minder geconcentreerde Velcade-oplossing subcutaan worden toegediend (1 mg/ml in plaats van 2,5 mg/ml) of wordt aanbevolen over te schakelen op intraveneuze injectie. Velcade 3,5 mg of 1 mg bereide oplossing voor intraveneus gebruik wordt toegediend als een intraveneuze bolusinjectie (3-5 seconden) via een perifere of centrale intraveneuze katheter, gevolgd door een spoeling met 0,9% NaCI. Tussen opeenvolgende doses van Velcade moet minstens 72 uur zitten. contra-indicaties Overgevoeligheid voor bortezomib, borium of een van de hulpstoffen. Acute diffuse infiltratieve pulmonale en pericardiale aandoening. Als Velcade in combinatie met andere geneesmiddelen wordt gegeven, raadpleeg dan de SmPC van die geneesmiddelen voor additionele contra indicaties. waarschuwingen zie de uitgebreide informatie in de SmPC. Als Velcade in combinatie met andere geneesmiddelen wordt gegeven, dient de SmPC van die andere geneesmiddelen te worden geraadpleegd voordat een behandeling met Velcade wordt gestart. Als thalidomide wordt gebruikt, zijn speciale aandacht voor testen op zwangerschap en preventiemaatregelen vereist. Velcade 1 mg is uitsluitend voor intraveneus gebruik, terwijl Velcade 3,5 mg voor intraveneus of subcutaan gebruik is. Velcade mag niet intrathecaal toegediend worden. Tijdens de behandeling met Velcade dient regelmatig het volledige bloedbeeld gecontroleerd te worden, met differentiële telling, en inclusief bloedplaatjestellingen. Gastro-intestinale toxiciteit, waaronder misselijkheid, diarree, braken en obstipatie, komen zeer vaak voor tijdens behandeling met Velcade. De behandeling gaat zeer vaak gepaard met hematologische toxiciteit (trombocytopenie, neutropenie, anemie). Antivirale profylaxe dient overwogen te worden in verband met reactivatie van het herpes zoster virus bij patiënten die behandeld worden met Velcade. Bij behandeling met Velcade zijn zeer zeldzame gevallen gemeld van een infectie met het John Cunningham virus, leidend tot Progressieve Multifocale Leuko-encefalopathie (PML) en overlijden. Patiënten dienen op gezette tijden gecontroleerd te worden op nieuwe of verergerende neurologische symptomen of klachten die kunnen wijzen op PML. Stop met Velcade wanneer PML wordt gediagnosticeerd en consulteer een PML-specialist. De behandeling met Velcade is zeer vaak geassocieerd met perifere neuropathie, die hoofdzakelijk sensorisch is. Er werden echter gevallen van ernstige motorische neuropathie met of zonder sensorische neuropathie gemeld. Vroegtijdig en regelmatig controleren op symptomen van neuropathie ontstaan tijdens de behandeling, door middel van neurologische evaluatie, dient te worden overwogen bij patiënten die Velcade krijgen in combinatie met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met neuropathie (bijvoorbeeld thalidomide) en een geschikte dosisverlaging of beëindiging van de behandeling dient te worden overwogen. Epileptische aanvallen werden soms gerapporteerd bij patiënten die geen voorgeschiedenis hadden van zulke aanvallen of van epilepsie. De behandeling is vaak in verband gebracht met orthostatische/houdingsafhankelijke hypotensie. Er zijn meldingen geweest van posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES). Stop de behandeling met Velcade bij patiënten die PRES ontwikkelen. Het ontstaan of verergeren van congestief hartfalen is gemeld tijdens de behandeling met Velcade. Er werden geïsoleerde gevallen van QT-intervalverlenging waargenomen in klinische studies. Zelden werden acute, diffuse, longziekten met infiltraten, van onbekende etiologie zoals pneumonitis, interstitiële pneumonie, longinfiltratie en acute respiratory distress syndrome gemeld. Renale complicaties komen vaak voor bij patiënten met multipel myeloom. Patiënten met nierinsufficiëntie moeten nauwkeurig worden gevolgd. Bij patiënten met een matige of ernstige leverinsufficiëntie is de blootstelling aan Velcade verhoogd. Deze patiënten dienen met Velcade te worden behandeld in verlaagde doses en nauwgezet te worden gecontroleerd op toxiciteit. Zie de SmPC voor aanbevolen dosisaanpassingen. Zeldzame gevallen van Enkele van deze infecties gingen gepaard met ziekenhuisopname en overlijden. De meeste patiënten met fatale infecties hadden ook neutropenie. Graad 3- of 4-cytopenieën (neutropenie, trombocytopenie en anemie) zijn gemeld tijdens een behandeling met Imbruvica. Voer elke maand een complete bloedtelling uit. Atriumfibrilleren en boezemfladderen zijn gemeld, in het bijzonder bij patiënten met cardiale risicofactoren, acute infecties en een voorgeschiedenis van atriumfibrilleren. Zorg voor periodieke klinische controle op atriumfibrilleren bij alle patiënten. Patiënten die symptomen ontwikkelen van aritmie of voor het eerst dyspneu krijgen, dienen klinisch te worden onderzocht en indien geïndiceerd dient een elektrocardiogram (ecg) te worden gemaakt. Bij patiënten met reeds bestaand atriumfibrilleren die behandeling met anticoagulantia nodig hebben, moeten alternatieve behandelopties voor Imbruvica worden overwogen. Bij patiënten die atriumfibrilleren ontwikkelen tijdens de behandeling, moet het risico op trombo-embolische ziekten grondig worden beoordeeld. Bij patiënten met een hoog risico en bij wie alternatieven voor Imbruvica niet geschikt zijn, moet een streng gecontroleerde behandeling met anticoagulantia worden overwogen. In een fase II-studie bleek dat Imbruvica een geringe verkorting van het QTcF-interval veroorzaakt (gemiddeld 7,5 ms). Gelijktijdige toediening van Imbruvica met sterke of matige CYP3A4-remmende of inducerende middelen moet waar mogelijk worden vermeden. Indien een CYP3A4-remmer moet worden gebruikt, dienen patiënten nauwlettend te worden gecontroleerd op toxiciteitsverschijnselen. Als een CYP3A4-inducerend middel moet worden gebruikt, controleer de patiënten dan nauwlettend op verschijnselen van gebrek aan werkzaamheid van Imbruvica. Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten een zeer effectieve anticonceptiemethode gebruiken. interacties Gelijktijdig gebruik van Imbruvica en geneesmiddelen die CYP3A4 sterk of matig remmen, kunnen de blootstelling aan ibrutinib verhogen en dienen te worden vermeden. Er bestaat een risico dat ibrutinib intestinaal CYP3A4 kan remmen en daardoor de blootstelling aan substraten van CYP3A4 verhoogt. Er is een theoretisch risico dat geneesmiddelen die de ph van de maag verhogen (bijv. protonpompremmers), de blootstelling aan ibrutinib verlagen. Ibrutinib is in vitro een P-gp-remmer. Substraten van P-gp met een smalle therapeutische marge, zoals digoxine, moeten ten minste 6 uur voor of na Imbruvica worden ingenomen. zwangerschap en borstvoeding Vrouwen dienen te voorkomen dat ze zwanger worden zolang ze Imbruvica gebruiken en tot 3 maanden na het eind van de behandeling. Vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken dienen daar een barrièremethode aan toe te voegen. Imbruvica mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met Imbruvica. bijwerkingen zie hiervoor de SmPC. De vaakst voorkomende bijwerkingen ( 20%) waren diarree, skeletspierstelselpijn, bovenste luchtweginfectie, blauwe plek, rash, nausea, pyrexie, neutropenie en constipatie. De vaakst voorkomende graad 3/4 bijwerkingen ( 5%) waren anemie, neutropenie, pneumonie en trombocytopenie. overdosering Patiënten die meer hebben ingenomen dan de aanbevolen dosis, dienen nauwlettend gecontroleerd te worden. verpakking HDPE-flessen met een kindveilige polypropyleen sluiting. Elke doos bevat één fles met 90 of 120 harde capsules. afleveringswijze geneesmiddel op medisch voorschrift. uitgebreide productinformatie op verzoek beschikbaar. datum oktober janssen@jacnl.jnj.com, Telefoon: Size: 192 x54 mm Pages: 1 Color: Black Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0 Verkorte Productinformatie Arzerra Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek 4.8 voor het rapporteren van bijwerkingen. Samenstelling: Arzerra 100 of mg concentraat voor oplossing voor infusie bevat per injectieflacon 100 of mg ofatumumab overeenkomend met 20 mg/ml ofatumumab. Indicaties: Arzerra in combinatie met chloorambucil of bendamustine is geïndiceerd voor de behandeling van chronische lymfatische leukemie (CLL) bij patiënten die voor deze aandoening niet eerder behandeld zijn en die niet in aanmerking komen voor een behandeling gebaseerd op fludarabine. Arzerra is geïndiceerd voor de behandeling van chronische lymfatische leukemie (CLL) bij patiënten die refractair zijn voor fludarabine en alemtuzumab. Dosering: Arzerra moet worden toegediend onder het directe toezicht van een arts die ervaring heeft met het toedienen van oncologische therapie en in een omgeving waarin volledige faciliteiten voor reanimatie direct beschikbaar zijn. Premedicatie: Patiënten moeten altijd premedicatie krijgen, 30 minuten tot 2 uur voor de start van het infuus met Arzerra. Voor premedicatie-doseringsschema s zie de volledige productinformatie. Dosering: eerder onbehandelde CLL: de aanbevolen dosering en het aanbevolen behandelschema is 300 mg Arzerra op dag 1, een week later gevolgd door mg op dag 8 (cyclus 1), gevolgd door mg op dag 1 van de volgende cycli, gedurende minimaal 3 cycli, tot de beste respons wordt bereikt of gedurende maximaal 12 cycli (elke 28 dagen). De beste respons is een klinische respons die met 3 additionele behandelcycli niet verbeterde. Eerste infusie: De initiële snelheid van de eerste infusie met Arzerra moet 12 ml/uur zijn. Tijdens de infusie dient de snelheid elke 30 minuten te worden verhoogd tot een maximum van 400 ml/uur. Volgende infusies: Als de eerste infusie is afgerond zonder ernstige infusiegerelateerde bijwerkingen, dan kunnen de volgende infusies worden gestart met een infusiesnelheid van 25 ml/uur en moet de snelheid iedere 30 minuten worden verhoogd tot een maximum van 400 ml/uur. Refractaire CLL: de aanbevolen dosering is 300 mg Arzerra als eerste infusie en mg tijdens alle volgende infusies. Het infusieschema bestaat uit 8 opeenvolgende wekelijkse infusies, 4 tot 5 weken later gevolgd door 4 opeenvolgende maandelijkse (dit betekent elke 4 weken) infusies. Eerste en tweede infusies: De startsnelheid van de eerste en tweede infusie met Arzerra dient 12 ml/uur te zijn. Tijdens de infusie dient de snelheid elke 30 minuten verhoogd te worden tot maximaal 200 ml/uur. Volgende infusies: Als de tweede infusie is afgerond zonder ernstige infusiegerelateerde bijwerkingen, kunnen de volgende infusies worden gestart met een snelheid van 25 ml/uur die elke 30 minuten wordt verhoogd tot maximaal 400 ml/uur. Voor dosisaanpassing en opnieuw starten van de behandeling zie de volledige productinformatie. Speciale patiëntengroepen: Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Tijdens de toediening van ofatumumab dienen patiënten goed gecontroleerd te worden op het optreden van infusiereacties, waaronder het cytokinenvrijgavesyndroom (cytokine release syndrome), voornamelijk tijdens de eerste infusie. Onderbreek de infusie voor infusiegerelateerde bijwerkingen ongeacht hun ernst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor ofatumumab of voor één van de hulpstof(fen). Waarschuwingen: Intraveneus ofatumumab is in verband gebracht met infusiereacties. Infusiereacties kunnen omvatten, maar zijn niet beperkt tot: anafylactische gebeurtenissen, bronchospasmen, hartaandoeningen (zoals myocardischemie/infarct, bradycardie), koude rillingen/rigors, hoesten, cytokinenvrijgavesyndroom, diarree, dyspneu, vermoeidheid, overmatig blozen, hypertensie, hypotensie, misselijkheid, pijn, pulmonaal oedeem, pruritus, pyrexie, rash en urticaria. In zeldzame gevallen kunnen deze reacties resulteren in overlijden. Zelfs met premedicatie zijn er ernstige reacties, waaronder het cytokinenvrijgavesyndroom gemeld na gebruik van ofatumumab, voornamelijk tijdens de eerste infusie. In geval van ernstige infusiereacties dient de infusie met Arzerra onmiddellijk te worden onderbroken en dient symptomatische behandeling te worden gestart. Patiënten met een voorgeschiedenis van verminderde longfunctie kunnen een groter risico lopen op pulmonale complicaties door ernstige reacties en dienen tijdens de infusie met ofatumumab nauwkeurig gecontroleerd te worden. Bij patiënten met CLL kan het tumorlysissyndroom (TLS) optreden bij het gebruik van ofatumumab. Behandeling van TLS bestaat onder meer uit het corrigeren van de elektrolytenafwijkingen, het controleren van de nierfunctie, handhaving van de vloeistofbalans en ondersteunende zorg. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) en overlijden zijn gerapporteerd bij CLL-patiënten die cytotoxische farmacotherapie kregen, waaronder ofatumumab. Indien de diagnose PML wordt vermoed dient de behandeling met Arzerra te worden gestaakt en dient te worden overwogen of doorverwijzing naar een neuroloog noodzakelijk is. Bij patiënten die zijn behandeld met geneesmiddelen die zijn geclassificeerd als CD20-gerichte cytolytische antilichamen, waaronder Arzerra, is infectie en reactivatie van het hepatitis B-virus opgetreden. Dit resulteerde in sommige gevallen in zich snel uitbreidende hepatitis, leverfalen en overlijden. Alle patiënten moeten worden gescreend op HBV-infectie via meting van het HBsAg en anti-hbc voordat met de Arzerra-behandeling gestart wordt. De behandeling met Arzerra mag niet worden gestart bij patiënten met bewijs van een aanwezige hepatitis B-infectie (HBsAg-positief) totdat de infectie afdoende is behandeld. Patiënten met een aangetoonde eerdere HBV-infectie moeten worden gecontroleerd op klinische en laboratoriumaanwijzingen van hepatitis of HBV-reactivatie tijdens de behandeling en gedurende 6-12 maanden na de laatste infusie met Arzerra. Patiënten met een voorgeschiedenis van hartziekte dienen nauwkeurig te worden gecontroleerd. De behandeling met Arzerra moet worden gestaakt bij patiënten die ernstige of levensbedreigende hartaritmie krijgen. Er wordt aanbevolen om bij patiënten de elektrolyten zoals kalium en magnesium te controleren voor en tijdens de toediening van ofatumumab. Afwijkingen in de elektrolyten moeten worden gecorrigeerd. Patiënten die zich presenteren met buikpijn, vooral aan het begin van de behandeling met ofatumumab, dienen hierop onderzocht te worden en een geschikte behandeling moet worden gestart. Complete bloed- en bloedplaatjestellingen, inclusief neutrofielen, dienen regelmatig te worden uitgevoerd tijdens de behandeling met ofatumumab en vaker bij patiënten die cytopenieën ontwikkelen. Interacties: Er zijn geen klinisch significante interacties met andere geneesmiddelen bekend. Zwangerschap: Er zijn geen gegevens over het gebruik van ofatumumab bij zwangere vrouwen. Ofatumumab mag niet aan zwangere vrouwen worden toegediend, tenzij het verwachte voordeel voor de moeder opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten een effectieve anticonceptiemethode gebruiken tijdens de ofatumumab-behandeling en tot 12 maanden na de laatste ofatumumab-behandeling. Bijwerkingen: Zeer vaak: infectie van de lagere luchtwegen, waaronder pneumonie, infectie van de bovenste luchtwegen, neutropenie, anemie, misselijkheid, rash, pyrexie. Vaak: sepsis, waaronder neutropenische sepsis en septische shock, herpes virusinfectie, urineweginfectie, febriele neutropenie, trombocytopenie, leukopenie, anafylactische reacties, overgevoeligheid, tachycardie, hypotensie, hypertensie, bronchospasme, hypoxie, dyspneu, ongemak op de borst, faryngolaryngeale pijn, hoesten, nasale verstopping, diarree, urticaria, pruritus, overmatig blozen, rugpijn, cytokinenvrijgavesyndroom, rigors, koude rillingen, hyperhidrose, vermoeidheid. Soms: agranulocytose, coagulopathie, rode celaplasie, lymfopenie, anafylactische shock, tumorlysissyndroom, bradycardie, pulmonaal oedeem, dunne darmobstructie. Zelden: hepatitis-b-infectie en reactivatie. Verpakking: Elke verpakking van Arzerra bestaat uit een glazen injectieflacon met een latexvrije bromobutylrubberen stop en een aluminium verzegeling en bevat 5 ml (100 mg) of 50 ml (1.000 mg) concentraat voor oplossing voor infusie. Arzerra wordt geleverd in verpakkingen van 3 of 1 injectieflacons (EU/1/10/625/001,003). Aflevering: U.R. Voor prijzen zie G-standaard. Dit geneesmiddel is geregistreerd onder zogenaamde voorwaardelijke toelating. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (juli 2014) op GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (augustus 2014) Arzerra_GSKDC-PT-NL _D1.indd 2 Per regio moet er sprake zijn van een maximale toegankelijkheid voor de patiënt kennis die erbij komt kijken concentratie in een beperkt aantal centra echt noodzakelijk. Maar tegelijkertijd vinden we ook dat per regio in ons land sprake moet zijn van een maximale toegankelijkheid voor de patiënt. Ik weet dus niet zo goed hoe dat kleur bekennen zich in de praktijk zal gaan vertalen. In ieder geval kan ik mij voorstellen dat dit er in de steden anders zal gaan uitzien dan in de dunbevolkte gebieden in ons land. Als in een stad met meerdere ziekenhuizen een zorgverzekeraar slechts met één van die ziekenhuizen inkoopafspraken maakt, is de toegang tot de zorg in die stad nog steeds geborgd. In de dunbevolkte gebieden, waar alleen een streekziekenhuis relatief dichtbij is en waar de academische centra verder weg gelegen zijn, is het een ander verhaal. Ontstaan hierbij in de praktijk problemen die tot rechtsongelijkheid leiden, dan is de EXP september NL/OFA/0005/13(1)a NZa de aangewezen partij om hiertegen op te treden. Maar kan de beroepsgroep er zelf een rol in spelen om dit voor te blijven en het proces in goede banen te leiden? Zeker, zegt Blijlevens. De richtlijnen die we als beroepsgroep hebben opgesteld, vormen voor alle onderhandelingen het uitgangspunt. Als we die zuiver hanteren in de inkooponderhandelingen en als de zorgverzekeraars daarin ook meegaan, dan zal dit leiden tot zorg waarbij een betere vergelijking tussen de ziekenhuizen te maken is en waarbij op basis van evaluatie verbeterpunten beter in kaart kunnen worden gebracht en kunnen worden opgevolgd. Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist Lees het adviesrapport van de NZa 1/28/2015 5:11:23 PM leverfalen werden gerapporteerd bij patiënten met ernstige medische aandoeningen en bij gelijktijdig gebruik van verschillende geneesmiddelen. Omdat Velcade een cytotoxisch middel is en snel maligne plasmacellen kan doden, kunnen complicaties door het tumorlysissyndroom optreden. Een normale leverfunctie moet bevestigd worden en de nodige voorzichtigheid is geboden bij patiënten die orale antidiabetica toegediend krijgen. Mogelijk immuuncomplex-gemedieerde reacties werden soms gerapporteerd. De behandeling met Velcade dient te worden stopgezet, indien ernstige reacties zich voordoen. interacties Uit in-vitrostudies is gebleken dat bortezomib een zwakke remmer is van de cytochroom-p450(cyp)-isoenzymen 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 en 3A4. Patiënten die Velcade toegediend krijgen in combinatie met krachtige CYP3A4-remmers (bijv. ketoconazol, ritonavir) moeten zorgvuldig gevolgd worden. Het gelijktijdig gebruik van Velcade met krachtige CYP3A4-inductoren (bijv. rifampicine, carbamezapine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid) wordt niet aanbevolen aangezien de werkzaamheid kan verminderen.tijdens klinische onderzoeken zijn hypoglykemie en hyperglykemie respectievelijk soms en vaak gemeld bij diabetische patiënten die orale antidiabetica kregen. Bij patiënten op orale antidiabetica die met Velcade worden behandeld, moet de bloedglucosespiegel nauwgezet worden gecontroleerd en de dosering van de antidiabetische medicatie eventueel worden aangepast. anticonceptie Mannelijke patiënten en vrouwelijk patiënten die zwanger kunnen worden moeten effectieve anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende 3 maanden daarna. zwangerschap en borstvoeding. Velcade mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij de klinische toestand behandeling met Velcade noodzakelijk maakt. Er zijn geen klinische gegevens voor Velcade beschikbaar over blootstelling tijdens zwangerschap. Het is niet bekend of Velcade bij de mens in de moedermelk wordt uitgescheiden. Tijdens een behandeling met Velcade dient borstvoeding te worden gestopt. Er zijn geen vruchtbaarheidsonderzoeken met Velcade uitgevoerd. Thalidomide is een bekende humane teratogene actieve stof die ernstige levensbedreigende geboorteafwijkingen veroorzaakt. Thalidomide is gecontra indiceerd tijdens zwangerschap en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd tenzij aan alle voorwaarden van het Thalidomide Celgene zwangerschapspreventieprogramma is voldaan. Patiënten die Velcade in combinatie met thalidomide krijgen, dienen te voldoen aan de voorwaarden van het zwangerschapspreventieprogramma van thalidomide. Raadpleeg de SmPC van thalidomide voor aanvullende informatie. rijvaardigheid Velcade kan een matige invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Daarom moeten patiënten voorzichtig zijn als ze een auto besturen of machines gebruiken. bijwerkingen zie hiervoor de SmPC. De bijwerkingen die tijdens behandeling met Velcade het meest werden gemeld, zijn nausea, diarree, obstipatie, braken, vermoeidheid, koorts, trombocytopenie, anemie, neutropenie, perifere neuropathie (waaronder sensorische), hoofdpijn, paresthesie, verminderde eetlust, dyspneu, huiduitslag, herpes zoster en myalgie. Ernstige bijwerkingen die tijdens behandeling met Velcade soms werden gemeld, zijn hartfalen, tumorlysissyndroom, pulmonale hypertensie, posterieur reversibel encefalopathiesyndroom, acute diffuse infiltratieve longaandoeningen en zelden autonome neuropathie. Het is belangrijk vermoedelijke bijwerkingen te melden via verpakking type I glazen injectieflacon van 10 ml met een grijze broombutylstop en een aluminiumafsluiting met een koningsblauwe dop. prijs 1.128,22 per flacon van 3,5 mg, 340,60 per flacon van 1 mg. (oktober 2013) uitgebreide productinformatie op verzoek beschikbaar. datum januari Voor de volledige bijsluitertekst verwijzen we u naar Referenties: 1. San Miguel et al. J Clin Oncol. 2013;31(4): Harrousseau J-L et al. Blood. 2010; 116(19): janssen@jacnl.jnj.com, Telefoon: Janssen-Cilag B.V. PHNL/IBR/0115/0004a Pharmacyclics 2015 Janssen-Cilag B.V. PHNL/VEL/0115/0002 Janssen-Cilag B.V. 28 FEBRUARI 2015 VOL 9 NR 1

11 Multipel myeloom Carfilzomib, lenalidomide en dexamethason bij recidief MM Bij patiënten met een recidief multipel myeloom (MM) resulteerde de toevoeging van carfilzomib aan lenalidomide en dexamethason in een significant verbeterde progressievrije overleving. Dat concluderen Keith Steward en collega s in NEJM. De combinatie van de proteasoomremmer carfilzomib met lenalidomide en dexamethason is in fase I- en II-onderzoek effectief gebleken bij patiënten met een recidief MM. In deze gerandomiseerde openlabel fase III-studie werd de veiligheid en effectiviteit van deze combinatie (carfil zomibgroep) ten opzichte van lenalidomide en dexamethason alleen (controlegroep) geëvalueerd bij 792 patiënten uit Noord- Amerika, Europa en het Midden Oosten. Het primaire eindpunt was de progressievrije overleving. Randomisatie werd gestratificeerd volgens β2-microglobulinewaarde (< 2,5 mg per liter versus 2,5 mg per liter) en eerdere behandeling met bortezomib en lenalidomide. Carfilzomib verbetert PFS De progressievrije overleving was significant hoger in de carfilzomib-groep (mediaan 26,3 maanden versus 17,6 maanden in de controlegroep (hazard ratio (HR) 0,69; 95%-BI 0,57-0,83; p = 0,0001)), zie figuur. De mediane totale overleving werd niet bereikt in deze interimanalyse. Op dat moment kregen 118 patiënten in de carfilzomib-groep (29,8%) en 86 patiënten in de controlegroep (21,7%) nog studiemedicatie. De (totale) overlevingspercentages van Kaplan-Meijer bij 24 maanden waren 73,3 en 65,0% in respectievelijk de carfilzomib- en controlegroep (HR 0,79; 95%-BI 0,63-0,99; p = 0,04). Hoger responspercentage De totale responspercentages (partieel of beter) waren 87,1 in de carfilzomib-groep en 66,7% in de controlegroep (p < 0,001). Respectievelijk bereikten 31,8 en 9,3% van de patiënten een complete respons of beter; 14,1 en 4,3% hadden een stringente complete respons. Veiligheid Bijwerkingen van graad 3 of hoger werden gerapporteerd bij 83,7 en 80,7% van de patiënten in de carfilzomib- en controlegroep. In totaal staakten 15,3 en 17,7% van de patiënten als gevolg daarvan de behandeling. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven was beter in de carfilzomib-groep ten opzichte van de controlegroep. PFS 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Carfilzomib Controle (n = 396) n = 396 Ziekteprogressie of dood aantal (%) 207 (52,3) 224 (56,6) Mediane progressievrije overleving maanden 26,3 17,6 HR carfilzomib versus controle (95% BI) 0,69 (0,57 0,83) p = 0,0001 carfilzomib-groep controlegroep 0, Maanden vanaf randomisatie Aantal at risk Carfilzomib Controle Deze bevindingen versterken het bewijs voor het gebruik van een regime bestaand uit een proteasoomremmer, immuunmodulator plus dexamethason bij patiënten met een recidief MM, aldus Steward. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med. 2015;372: Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist START WITH VELCADE Our Commitment to Hematology VISTA study 1 Median OS: 56,4 mo Median TFI: 19,4 mo CR: 29.0 mo) Median PFS: 21,7 mo Median TTNT: 30.7 mo CR: 37.8 mo) CR rate: 30% Increased partial and complete responses with # VMP-cycles 2 Best response (n) PR (in VMP group; n=337) CR (in VMP group; n=337) >54 Weeks Analysis of phase III VISTA study, VMP vs. MP Treating Myeloma is like a game of chess. Your first moves affect the rest of the game. Mark Sloan MD, Boston University School of Medicin, USA Janssen-Cilag B.V. PHNL/VEL/0115/0002a Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave. Janssen-Cilag B.V _JAN_Vel_adv_HNI_258x193.indd :19 29

12 Dutch Hematology Congress Het 9e Dutch Hematology Congress Van 21 tot en met 23 januari 2015 vond het 9e Dutch Hematology Congress in Papendal plaats. Op dit jaarlijks terugkerende evenement kreeg de Nederlandse hematologie jong en oud de kans zijn fundamentele en klinische vorderingen van het afgelopen jaar te presenteren. Hier volgt een korte impressie. Op hematologiecongres.nl zijn alle abstracts te lezen. Naast een aantal masterclasses en overzichtspresentaties was er op de eerste dag vooral veel aandacht voor klinische studies. Zo presenteerde dr. Michel van Gelder (MUMC+) de langetermijn follow-updata van een retrospectieve analyse van de Chronic Malignancies Working Party van de EBMT naar het curatieve potentieel van allogene stamceltransplantaties bij patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL). Resultaten van studies met grote aantallen patiënten die de behandeling met een allogene stamceltransplantatie ondersteunen zijn tot op heden niet eerder gepubliceerd. Met de komst van nieuwe targeted therapies voor patiënten met chemorefractaire CLL is deze informatie cruciaal bij clinical decision making, aldus Van Gelder. In totaal analyseerden de onderzoekers patiënten uit de EBMT-database. Voor het gehele cohort gold het volgende: de vijf- en tienjaars totale overleving waren 45 en 35% respectievelijk, de progressie vrije overleving (PFS) was 28% en de nonrelaps mortaliteit (NRM) 40%. De cumulatieve incidentie van relaps (CIR) was 21% na twee jaar, 29% na vijf jaar en 32% na 10 jaar. In totaal waren er twee en vijf jaar na de stamceltransplantatie respectievelijk patiënten en 394 patiënten in leven, zonder relaps of progressie. Mannen van 45 jaar, die na vijf jaar nog in leven waren, hadden in vergelijking met de algemene populatie in de volgende vijf jaar een oversterfte van 3%, mannen van 55 jaar een oversterfte van 10%, en mannen van 65 jaar een oversterfte van 24%. Voor vrouwen waren deze percentages respectievelijk 4, 11, en 27%. Hoewel de gegevens op lange termijn een gestage daling van het aantal relapsen laten zien, blijft de kans op een terugval een bedreiging. En zelfs patiënten die na vijf jaar nog ziektevrij zijn worden geconfronteerd met een aanzienlijke NRM, aldus Van Gelder. Toch blijkt uit de resultaten dat een aanzienlijk deel van de patiënten kan worden genezen door een allogene stamceltransplantatie. Psychische klachten Op woensdag vond ook het Verpleegkundig Symposium plaats, dit jaar voor de vierde keer. Het programma tot stand gekomen in samenwerking met het SIG Hematologie van V&VN Oncologie was wederom drukbezocht. Er was onder andere aandacht voor het onderzoek van Judith van Deursen naar psychische klachten bij patiënten met acute leukemie in de behandelfase. Van Deursen verpleegkundig specialist met aandachtsgebied hematologie bij het Maxima Medisch Centrum in Eindhoven startte het onderzoek nadat ze vaststelde dat er op de verpleegafdeling regelmatig psychische klachten werden gesignaleerd, maar verpleegkundigen niet goed wisten hoe ze hier mee om moesten gaan. Naast literatuuronderzoek nam ze bij acht patiën- ten met acute leukemie een semigestructureerd interview af. Verminderde psychische kracht was volgens het onderzoek van Van Deursen niet alleen te wijten aan de onzekerheid en het ervaren doodsvonnis maar ook aan de lichame- te ontbreken. Verpleegkundigen beaamden dit, ze gaven aan zich vaak machteloos en onzeker te voelen. Van Deursen eindigde daarom met een duidelijke take home message voor de deelnemers in de zaal: Heb vertrouwen in jezelf en je eigen communicatieve vaardigheden. Toppublicatie In de sessie Nederlandse toppublicaties op donderdag, presenteerde dr. John Raemaekers (Radboudumc) de resultaten Iclusig (ponatinib) Effectief bij patiënten met CML of Ph+ ALL die resistent of intolerant zijn óf de T315I mutatie hebben1,2 Iclusig is geïndiceerd voor gebruik bij volwassen patiënten met chronische myeloïde leukemie (CML) in de chronische fase, acceleratiefase of blastaire fase die resistent zijn voor dasatinib of nilotinib; of die intolerant zijn voor dasatinib of nilotinib en voor wie een vervolgbehandeling met imatinib klinisch niet aangewezen is; of die de T315I mutatie hebben Philadelphia-chromosoom positieve acute lymfoblastische leukemie (Ph+ ALL) die resistent zijn voor dasatinib; of die intolerant zijn voor dasatinib en voor wie een vervolgbehandeling met imatinib klinisch niet aangewezen is; of die de T315I-mutatie hebben 1. Iclusig SmPC, December Cortes J. et al., N Engl J. Med. 2013;369: Copyright 2013 ARIAD Pharmaceuticals Benelux, Amsterdam Zuid-Oost. Alle rechten voorbehouden. Datum van herziening van de tekst: Oktober 2013; NL/ICLG/14/0004 Voor productinformatie zie verkorte SmPC elders in dit blad _AAD_ADV_ICLUSIG_192x271,5.indd 1 30 lijke klachten, die volgens de geïnterviewde patiënten de coping volledig onderuit konden halen. Behandelen van lichamelijke klachten is daarom extra belangrijk, aldus Van Deursen. Steunende factoren bleken, naast aanwezigheid van familie en vrienden, duidelijke informatie en vooral ook het hebben van één aanspreekpunt in het ziekenhuis. Patiënten ervaren verpleegkundige hulp vaak als lief en zorgzaam, maar structurele aandacht voor lichamelijke en psychische problemen blijkt vaak :14 FEBRUARI 2015 VOL 9 NR 1

13 Dutch Hematology Congress Swammerdamprijs De Swammerdamprijs van euro wordt tweejaarlijks uitgereikt aan een talentvolle hematoloog jonger dan 45 jaar, werkzaam in een van de deelgebieden van de hematologie, namelijk de hemato-oncologie, hemostase-trombose, immuno-hematologie of transfusiegeneeskunde. De prijs is vernoemd naar de 17e-eeuwse Nederlandse wetenschapper Jan Swammerdam, die als eerste de erytrocyt onder de microscoop heeft beschreven. Dit jaar ging de Swammerdamprijs naar dr. Jaap Jan Boelens (UMC Utrecht) voor zijn onderzoek naar farmacokinetiek rond hematopoietische stamceltransplantaties om betere voorspellingen te kunnen doen over het herstel van de afweer en optimale timing van bijvoorbeeld immunotherapeutische additieve therapieën zoals dendritische vaccinatie. NVvH-voorzitter Rien van Oers citeerde bij de uitreiking de jury: Doorslaggevend was de vakinhoudelijk breedte en diepte en raakvlakken van het onderzoek van Boelens met verschillende vakgebieden en zijn verbindende rol daarin, zowel nationaal als inter nationaal. van de vooraf geplande interimanalyse van de EORTC/LYSA/FIL Intergroup H10- studie, waarover vorig jaar werd gepubliceerd in de Journal of Clinical Oncology (zie figuur). In deze gerandomiseerde trial werd nagegaan of het weglaten van involved-node radio therapie bij vroeg PET-negatief hodgkinlymfoom stadium I/II effect heeft op de PFS. De analyse omvatte in totaal patiënten niet-eerder behandelde patiënten met hodgkinlymfoom stadium I/II. In de subgroep met een gunstige prognose bleek 85,8% een negatieve vroege PET-scan te hebben, terwijl in de subgroep met een ongunstige prognose dit bij 74,8% het geval was. In de gunstige groep was de PFS na een jaar in de standaardarm en de experimentele arm respectievelijk 100,0 en 94,9%. In de ongunstige groep waren deze percentages respectievelijk 97,3 en 94,7%. Hoewel de uitkomst in beide armen niet anders dan als excellent kan worden beschreven, resulteerde de standaard gecombineerde behandeling in minder progressies. Raemaekers: De uiteindelijke finale analyse zal moeten uitwijzen of deze bevinding in de tijd overeind blijft. Debat Op de laatste dag vond zoals vanouds een debat plaats. Dit keer was het thema: AML/MDS bij ouderen wel of niet intensief behandelen? Prof. dr. Gerard Bos (MUMC+) beet het spits af. Er zijn volgens hem verschillende parameters die we kunnen beoordelen, zoals totale overleving, progressievrije overleving en kwaliteit van leven. Vooral voor kwaliteit van leven is nog niet aangetoond dat dit verbetert door een intensieve behandeling. Hij liet cijfers uit een publicatie van Kurosawa (Blood 2011) zien, waarbij kwaliteit van leven wordt meegenomen in de overlevings cijfers. In deze zogenaamde markov-analyse krijgt iedere situatie (bijvoorbeeld relaps zonder GVHD, relaps met GVHD of remmissie) een weegfactor. Hieruit blijkt dat het voordeel van intensief behandelen (in dit geval een autologe stamceltransplantatie) in de loop van de tijd verdwijnt. Op de ASH pleitten Sorror en Estey weliswaar voor een allogene stamceltransplantatie bij patiënten tot maar liefst 80 jaar, maar de onderzoekers meldden daarbij tegelijkertijd dat er weinig bekend is over stamceltransplantaties op deze leeftijd. Bos pleit daarom voor meer onderzoek en stelt voor om de HOVON 93-studie open te houden en royaal te includeren en de leeftijdsgrens van de HOVON 103-studie te verhogen van 65 naar 75 jaar. Prof. dr. Jürgen Kubal (UMC Utrecht) is wel voorstander van intensief behandelen. We gaan voor genezing met een goede kwaliteit van leven. Hij geef toe dat er weinig resultaten zijn die zijn mening onderbouwen maar volgens hem zijn studies met oudere patiënten vaak niet mogelijk omdat jongere studies patiënten tot 65 jaar includeren. Daarentegen wordt in grote Amerikaanse transplantatiecentra 75 jaar als leeftijdsgrens gebruikt. Volgens Kubal heeft de rest van de wereld het antwoord al gevonden: intensief behandelen kan prima bij oudere patiënten. Aan de andere kant vindt hij dat de patiënt beslist. Dit lijkt vanzelfsprekend maar in hoeverre is dat in de praktijk het geval, vroeg hij zich hardop af. De mening van de dokter blijkt behoorlijk mee te tellen. Uiteindelijk blijken de kemphanen redelijk op één lijn te zitten. Op de vraag uit de zaal, van prof. dr. Sonja Zweegman over het wel niet transplanteren van een 70e jarige man met hoogrisico AML, antwoordden beide heren volmondig Ja. Maar wel in studieverband, voegen ze toe. Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist Lees alle abstracts Naam van het geneesmiddel en farmaceutische vorm: ICLUSIG 15 mg / 45 mg filmomhulde tabletten Filmomhulde tablet met 15 mg / 45 mg ponatinib (als hydrochloride). Therapeutische indicaties Iclusig is geïndiceerd voor gebruik bij volwassen patiënten met Chronische myeloïde leukemie (CML) in de chronische fase, acceleratiefase of blastaire fase, die resistent zijn voor dasatinib of nilotinib; die intolerant zijn voor dasatinib of nilotinib en voor wie een vervolgbehandeling met imatinib klinisch niet aangewezen is; of die de T315I-mutatie hebben; Philadelphia-chromosoompositieve acute lymfoblastische leukemie (Ph+ ALL) die resistent zijn voor dasatinib; die intolerant zijn voor dasatinib en voor wie een vervolgbehandeling met imatinib klinisch niet aangewezen is; of die de T315I-mutatie hebben. Farmacotherapeutische categorie Antineoplastische middelen, proteïnekinaseremmers, ATC-code: L01XE24. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in de SmPC rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). Waarschuwingen Myelosuppressie - Iclusig wordt in verband gebracht met ernstige (graad 3 of 4) trombocytopenie, neutropenie en anemie. De frequentie van deze bijwerkingen is hoger bij patiënten met CML in de acceleratiefase (AP-CML) of CML in de blastaire fase (BP-CML)/Ph+ ALL dan met CML in de chronische fase (CP-CML). In de eerste 3 maanden dient om de 2 weken een volledig bloedbeeld te worden bepaald en daarna maandelijks of zoals klinisch aangewezen. Myelosuppressie was in het algemeen reversibel en werd doorgaans behandeld door tijdelijk te stoppen met Iclusig of de dosis te verlagen.vaatocclusie -Arteriële en veneuze trombose en occlusies, met inbegrip van fataal myocardinfarct, beroerte, stenose van grote arteriële vaten van de hersenen, ernstig perifeer vaatlijden, en de noodzaak van spoedprocedures van revascularisatie, zijn bij met Iclusig behandelde patiënten opgetreden. Iclusig mag niet worden gebruikt bij patiënten met een geschiedenis van myocardinfarct of beroerte, tenzij het mogelijke voordeel van behandeling zwaarder weegt dan het mogelijke risico. Alvorens de behandeling met ponatinib te starten moet de cardiovasculaire status van de patiënt worden beoordeeld en moeten de cardiovasculaire risicofactoren actief worden behandeld. Tijdens de behandeling met ponatinib moet de cardiovasculaire status voortdurend worden gecontroleerd en de therapie worden geoptimaliseerd. Er moet worden gecontroleerd op de mogelijke aanwezigheid van trombo-embolie en vaatocclusie en de behandeling met Iclusig moet onmiddellijk worden onderbroken in geval van vaatocclusie. Het besluit om de Iclusig-therapie te herstarten moet worden genomen op geleide van een afweging van de voordelen en de risico s.hypertensie kan bijdragen aan het risico op arteriële trombotische voorvallen. Tijdens de behandeling met Iclusig moeten verhogingen van de bloeddruk worden gecontroleerd en behandeld, en hypertensie moet worden behandeld tot normaal. De behandeling met Iclusig moet tijdelijk worden onderbroken als de hypertensie niet medisch onder controle wordt gehouden.pancreatitis en serumlipase - Iclusig wordt in verband gebracht met pancreatitis. Het serumlipase dient gecontroleerd te worden in de eerste 2 maanden om de 2 weken en daarna periodiek. Onderbreking van de behandeling of dosisverlaging kan nodig zijn. Als een verhoogde lipaseactiviteit gepaard gaat met abdominale symptomen, moet met Iclusig worden gestopt en moet de patiënt worden gecontroleerd op aanwijzingen voor pancreatitis.voorzorg wordt aanbevolen bij patiënten met een geschiedenis van pancreatitis of alcoholmisbruik. Patiënten met ernstige of zeer ernstige hypertriglyceridemie moeten op passende wijze worden behandeld om het risico op pancreatitis te verlagen. Afwijkende leverfunctie -Iclusig kan leiden tot verhoogde activiteit van ALAT, ASAT, bilirubine en alkalische fosfatase. Leverfunctietesten dienen periodiek te worden uitgevoerd, zoals klinisch aangewezen. Interacties Voorzorg moet worden betracht bij gelijktijdig gebruik van Iclusig met matige tot sterke CYP3A-remmers en bij gelijktijdig gebruik van Iclusig en sterke CYP3A-inductoren. Nauwlettende observatie wordt aanbevolen wanneer ponatinib tegelijk Dr. Jaap Jan Boelens en dr. Corien de Groot-Eckhardt Jaap Steenbergen Stipendium Dit jaar ging de prijs voor het proefschrift van het jaar, het Jaap Steenbergen Stipendium, naar dr. Corien de Groot-Eckhardt (AMC). Aan het stipendium is een reisbeurs van euro verbonden. De Groot-Eckhardt deed onderzoek naar de aanmaak van remmende antistoffen bij hemofilie A. Uit haar promotieonderzoek waarvoor De Groot- Eckhardt onderzoek deed bij patiënten met een milde of matig ernstige vorm van hemofilie in 34 ziekenhuizen in Europa en Australië bleek dat de oorzaak van het verhoogde risico op de aanmaak van de antistoffen gelegen is in een genetische verandering in het zogenoemde factor VIII-gen. Ook toonde ze aan dat het intensief toedienen van factor VIII bij een operatie de kans op de aanmaak van remmers verhoogt. Het doel is te komen tot preventieve maatregelen om de vorming van de remmende antistoffen te voorkomen. Download het proefschrift wordt toegediend met stoffen waarvan de concentratie in het serum door ponatinib kan worden veranderd. Geneesmiddelen die de ph in de maag verhogen kunnen de oplosbaarheid van ponatinib verlagen en daardoor de biobeschikbaarheid ervan verlagen. Bijwerkingen De meest voorkomende ernstige bijwerkingen >1% (tijdens de behandeling optredende frequenties) waren pancreatitis, buikpijn, pyrexie, anemie, febriele neutropenie, verlaagd aantal bloedplaatjes, myocardinfarct, diarree, verhoogde lipaseactiviteit, verlaagd aantal neutrofielen en pancytopenie. In totaal waren de meest voorkomende bijwerkingen ( 20%) verlaagd aantal bloedplaatjes, huiduitslag, droge huid en buikpijn.. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomend ( 1/10): anemie, verlaagd aantal bloedplaatjes, verlaagd aantal neutrofielen, verminderde eetlust, hoofdpijn, hypertensie, dyspneu, hoesten, buikpijn, diarree, braken, constipatie, misselijkheid, verhoogde lipaseactiviteit, verhoogde activiteit alanine-aminotransferase, huiduitslag, droge huid, botpijn, artralgie, myalgie, pijn in de ledematen, rugpijn, vermoeidheid, asthenie, perifeer oedeem, pyrexie. Vaak voorkomend ( 1/100, < 1/10): longontsteking, sepsis, infectie van de bovenste luchtwegen, folliculitis, pancytopenie, febriele neutropenie, verlaagd aantal witte bloedcellen, uitdroging, vocht vasthouden, hypocalciëmie, hyperglykemie, hyperurikemie, hypofosfatemie, hypertriglyceridemie, hypokaliëmie, gewichtsafname, slapeloosheid, cerebrovasculair accident, perifere neuropathie, lethargie, duizeligheid, migraine, hyperesthesie, hypo-esthesie, paresthesie, wazig zicht, droge ogen, hartfalen, myocardinfarct, congestief hartfalen, coronaire hartziekte, angina pectoris, pericardiale effusie, atriumfibrilleren, verlaagde ejectiefractie, perifere arteriële occlusieve ziekte, perifere ischemie, claudicatio intermittens, diepveneuze trombose, opvliegers, blozen, longembolie, pleurale effusie, epistaxis, dysfonie, pancreatitis, verhoogd amylasegehalte in het bloed, gastro-oesofageale refluxziekte, stomatitis, dyspepsie, opgezwollen buik, ongemak in de buik, droge mond, verhoogd bilirubinegehalte in het bloed, verhoogde activiteit aspartaat-aminotransferase, verhoogde activiteit alkalisch fosfatase in het bloed, verhoogde activiteit gamma-glutamyltransferase, pruritische huiduitslag, exfoliatieve huiduitslag, erytheem, alopecia, pruritus, schilfering van de huid, nachtelijk zweten, hyperhidrose, petechiën, ecchymose, pijnlijke huid, periorbitaal oedeem, musculoskeletale pijn, nekpijn, musculoskeletale pijn op de borst, spierspasmen, erectiestoornis, koude rillingen, griepachtige ziekte, niet-hartgerelateerde pijn op de borst, pijn, voelbare knobbel, gezichtsoedeem. Soms voorkomend ( 1/1.000, < 1/100): tumorlysissyndroom, herseninfarct, hersenslagaderstenose, trombose van de netvliesaders, occlusie van de netvliesaders, visusstoornis, ooglidoedeem, myocardischemie, acuut coronair syndroom, ongemak aan het hart, ischemische cardiomyopathie, Prinzmetal-angina, linkerventrikeldisfunctie, atriumflutter, perifere arteriële stenose, slechte perifere circulatie, miltinfarct, veneuze embolie, veneuze trombose, maagbloeding, hepatotoxiciteit, geelzucht, exfoliatieve dermatitis. Afleverstatus U.R. Houder van de vergunning voor het in handel brengen: ARIAD Pharma Ltd. Brooklands Business Park, Wellington Way, Weybridge, KT13 0TT, Verenigd Koninkrijk Datum van herziening van de tekst December 2013; NL/ ICLG/14/0005. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is op verzoek beschikbaar bij Ariad Pharmaceuticals Benelux B.V. Africa Building, Hoogoorddreef 9, 1101 BA Amsterdam Zuid Oost The Netherlands Tel of via eumedinfo@ariad.com, als ook op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau Nadine van den Berg _AAD_SMPC_ICLUSIG_192x54.indd :56 31

14 ARZERRA GECOMBINEERD MET UW KEUZE VOOR CHLOORAMBUCIL OF BENDAMUSTINE 1 Geregistreerd voor niet eerder behandelde patiënten met CLL 1 ARZERRA in combinatie met chloorambucil of bendamustine is geïndiceerd voor de behandeling van CLL bij patiënten die voor deze aandoening niet eerder behandeld zijn en die niet in aanmerking komen voor een behandeling gebaseerd op fludarabine 1 ARZERRA+chloorambucil: 1 22,4 maanden mediane PFS Statistisch significante verbetering van 71% in de mediane PFS vs chloorambucil monotherapie (RR: 0,57; 95% BI: 0,45, 0,72) 82% ORR 12% CR ARZERRA+bendamustine: 1 95% ORR 43% CR ARZERRA veiligheidsinformatie: 1 Meest voorkomende bijwerkingen: infusiereacties, infecties en neutropenie Ernstige, zelden voorkomende, bijwerkingen: tumorlysissyndroom en progressieve multifocale leuko-encefalopathie EXP september NL/OFA/0005/13(1)a Referentie: 1. SmPC ARZERRA. Augustus 2014 Voor verkorte 1B tekst zie elders in dit blad.