Auditrapport NHG-Praktijkaccreditering versie 2011

Transcriptie

1 Auditrapport NHG-Praktijkaccreditering versie 2011 Controle-audit Praktijknaam : Praktijk Whereplantsoen Praktijknummer : 64 Praktijkadres : Whereplantsoen 7,1441 AB, Purmerend Datum audit : Auditteam : Freek van der Meulen, hoofdauditor Datum rapportage : NPA b.v. Mercatorlaan BL UTRECHT Tel: Bureau@praktijkaccreditering.nl Website: Pagina 1 van 9

2 Inhoud 1. Inleiding Verslag van de audit Kwaliteit in uw praktijk Conclusies Afwijkingen Opmerkingen... 6 Bijlage A Auditprogramma en deelnemers vanuit praktijk... 7 Bijlage B Checklist audit... 8 Pagina 2 van 9

3 1. Inleiding Voor u ligt het rapport van de audit die op woensdag 24 juni 2015 in uw huisartsenpraktijk heeft plaats gevonden op basis van de Eisen en Voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering In deze inleiding vindt u de toelichting op het doel van de audit en de gebruikte begrippen. Doel van de audit De doelstellingen van de audit zijn: de mogelijkheden tot verbetering van uw managementsysteem te identificeren door evaluatie van het systeem zelf en van de doeltreffendheid ervan; vast te stellen in welke mate door uw praktijk wordt voldaan aan de kwaliteitseisen zoals vastgelegd in de Eisen en Voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering (versie 2011) voor de huisartsgeneeskundige zorg. Daartoe is in uw praktijk onderzoek gedaan naar de structuur, het beleid, de processen, de procedures, de registraties en de gerelateerde documenten. Ook is het managementsysteem getoetst: enerzijds op het vermogen te verzekeren dat de praktijk voldoet aan statutaire en contractuele eisen en aan wet- en regelgeving; anderzijds op de effectiviteit om de praktijk blijvend aan haar vastgestelde doelen te laten voldoen. Als gebleken is dat uw praktijk aan de normen voldoet en actief bezig is met verbeteren, wordt het certificaat verleend of verlengd. Werkwijze De audit is uitgevoerd in overeenstemming met het Certificatiereglement NPA en de geldende procedures van NPA. "Scope" NPA b.v. verklaart op het certificaat NHG-Praktijkaccreditering dat er een gerechtvaardigd vertrouwen is dat de praktijk verantwoorde huisartsgeneeskundige zorg levert. Het certificaat is uitsluitend bestemd voor het gebruik in relatie tot de reguliere huisartsgeneeskundige zorg. Auditrapport Tijdens de audit is uw praktijk conform de Eisen en Voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering getoetst. Dit is enerzijds gedaan door onderzoek van uw zelfevaluatie in POL en van de aangeleverde documenten uit uw managementsysteem en anderzijds door waarnemingen en gesprekken tijdens het bezoek aan uw praktijk. Er zijn voor elke eis drie mogelijke uitkomsten: 1. volledig aan de eis voldaan; 2. afwijking: niet (volledig) aan de eis voldaan; 3. opmerking: aan de eis voldaan, maar wel mogelijkheid voor verbetering. In hoofdstuk 2 van dit rapport vindt u het verslag van de audit. Doel van het auditrapport. Het doel van dit rapport is de vastlegging van de bevindingen van de audit. Uw praktijk beschikt hiermee overeen instrument voor haar verbeteringscyclus. NPA besluit op basis van het rapport of uw praktijk het NPA-keurmerk mag gebruiken. Verstrekking aan derden Dit auditrapport vormt één geheel inclusief de bijlagen. Het is niet toegestaan om afzonderlijke delen van het rapport aan derden te verstrekken. Pagina 3 van 9

4 2. Verslag van de audit 2.1. Kwaliteit in uw praktijk Huisartsenpraktijk Whereplantsoen is de praktijk van de huisartsen Mechteld Nota en Ronald Swart en is gevestigd in een authentiek pand in de binnenstad van Purmerend. Dit is het 3 e jaar in versie 2011 van de NHG-praktijkaccreditering en het afgelopen jaar heeft in het teken gestaan van het vervolmaken van het kwaliteitshandboek. Tevens is de definitieve keuze gemaakt om de praktijk op de huidige locatie aan het Whereplantsoen voort te zetten en niet te verhuizen naar een nieuwe locatie. Het kwaliteitshandboek, dat digitaal voor iedere medewerker gemakkelijk toegankelijk is, bestaat uit alle protocollen, procedures en gedocumenteerde werkwijzen van de praktijk. In duidelijke rubrieken zijn hiermee op ieder werkstation de protocollen in te zien. Alle medewerkers hebben hun deel gehad in het ontwikkelen of herzien van de protocollen. Ondanks een goed doordacht en helder opgezet systeem blijft het een grote uitdaging om dit handboek, dat op dit moment meer dan 300 documenten bevat, actueel te houden. De praktijk is kritisch als het om het eigen handelen gaat en is hier ook zeer transparant in. Zo staat er kwaliteits- en spiegelinformatie openbaar op de praktijkwebsite. De benchmarks van de chronische zorg voor patiënten met COPD en diabetes zijn in te zien, maar ook het rapport over de patiënteninterviews staat op de website. De praktijk is innovatief, in die zin dat al sinds de start van de praktijk aanvullende diagnostiek, zoals bijvoorbeeld het maken van ECG s en spirometriëen in eigen beheer wordt gedaan. Hier is de dermatoscopie nog recent aan toegevoegd. De hoofdauditor dankt het team van Huisartsenpraktijk Whereplantsoen voor hun gastvrijheid en de prettig verlopen audit waar in alle openheid over verbetermogelijkheden gesproken kon worden Conclusies Tijdens de audit is 1 afwijking vastgesteld en zijn er 4 opmerkingen ten aanzien van mogelijke en/of noodzakelijke verbeteringen gemaakt. De afwijking en opmerkingen zijn weergegeven in de volgende hoofdstukken van dit rapport. Tijdens de voorgaande audit zijn geen afwijkingen vastgesteld. Pagina 4 van 9

5 3. Afwijkingen Onderstaand volgt een opsomming van de afwijkingen die tijdens deze audit geconstateerd zijn en, in voorkomende gevallen en de beoordelingsresultaten van alle afwijkingen die na de vorige audit nog openstonden. Een afwijking betekent dat is vastgesteld dat uw praktijk nog niet of in onvoldoende mate voldoet aan een bepaalde norm uit de Eisen en Voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering. Bij elke afwijking is genoteerd welke verbetering uw praktijk van plan is door te voeren om alsnog aan de norm te voldoen. Wanneer tijdens het auditbezoek of in de periode tussen het auditbezoek en het opstellen van het auditrapport nog verbeteringen zijn doorgevoerd en gebleken is dat de praktijk alsnog aan de eis voldoet, dan is die beoordeling met datum vastgelegd. De laatste regel de afwijking geeft aan of de afwijkingen nog open staat of afdoende gecorrigeerd is. Er mogen maximaal drie afwijkingen open staan tot de volgende audit mits deze geen directe bedreiging vormen voor de veiligheid en de kwaliteit van de zorg. De afwijkingen zijn met u besproken tijdens het auditbezoek. Afwijking 1 Eis/voorwaarde: 4.4 Patiëntervaringen Geconstateerde afwijking: Er is in de afgelopen 3 jaar een enquête gehouden onder de patiënten. De enquête (DCB) is door NPA goedgekeurd, maar de enquête is alleen op praktijkniveau gehouden, terwijl een enquête op huisartsniveau verplicht is. Correctie door de praktijk: Er wordt een onderzoek naar de patiëntervaringen op huisartsniveau uitgevoerd. Oorzaakanalyse door de praktijk: Het was de praktijk niet bekend dat een enquête op huisartsniveau verplicht is. Tijdens de 2 vorige audits is hier niet over gespreken waardoor de praktijk in de veronderstelling was dat aan de eisen was voldaan. Structurele verbetermaatregel door de praktijk: Er zal enquête komen die zowel op niveau van de praktijk als op het niveau van de huisartsen uitgevoerd is. De praktijk is voornemens de enquete van NPA te gebruiken. Uitvoeren voor: Klik hier als u een datum wilt invoeren. Verificatie door NPA: Datum: Klik hier als u een datum wilt invoeren. Pagina 5 van 9

6 4. Opmerkingen Een opmerking betreft een mogelijkheid tot verbetering van de kwaliteit van uw praktijk, zonder dat dit direct een afwijking is. Zo zijn opmerkingen een belangrijke input voor het systematisch verbeteren, zoals vereist binnen de NHG-Praktijkaccreditering. De opmerkingen zijn met u besproken tijdens het auditbezoek. No. Onderwerp Opmerking Beleidsplan Het beleidsplan en jaarverslag staan in één document. Het is niet heel duidelijk dat het om het beleidsplan gaat, maar de verplichte elementen van een beleidsplan zoals visie, missie, zorgaanbod staan wel beschreven. Omdat het beleidsplan geschreven wordt voor een aantal jaren en het jaarverslag terugkijkt op het afgelopen jaar heeft het voordelen deze in aparte documenten op te nemen of op een andere manier duidelijk te maken dat in één document het jaarverslag en het beleidsplan staan beschreven Jaarverslag Er is een prachtig uitgevoerd en zeer informatief jaarverslag. In dit jaarverslag staan diverse verbeterprojecten, doorgevoerde verbeteringen en de ontwikkelingen beschreven. De doelstellingen en behaalde resultaten zijn niet allen meetbaar en tijdsgebonden omschreven. Het duidelijk beschrijven van doelstellingen en resultaten helpt in de evaluatie van het kwaliteitssysteem Borgen: Kwaliteitssysteem De praktijk heeft onderdelen van het interne controlesysteem opgezet en deels gedocumenteerd. Er kon worden uitgelegd hoe het kwaliteitssysteem wordt bewaakt en er bestaat een beheerste situatie. Door, bijvoorbeeld met het format van NPA, het gehele interne controle systeem gedocumenteerd vast te leggen zal dit systeem nog doeltreffender worden Triage Er is een goed werkend en adequaat systeem voor de triage. In het geval er een zelfzorgadvies wordt gegeven, wordt dit goed vastgelegd in het HIS. Niet alle adviezen worden door de huisartsen nagelezen. Door de ervaring en scholing van de assistentes, het feit dat de huisartsen laagdrempelig te bereiken zijn en er veel overleg plaatsvindt, bestaat er een veilige situatie. De huisartsen gaan zich evengoed beraden of er een manier bestaat om dagelijks alle door de assistentes gegeven adviezen te beoordelen. De Promedico assistentenmodule zou hierin bijvoorbeeld kunnen faciliteren. Pagina 6 van 9

7 Bijlage A Auditprogramma en deelnemers vanuit praktijk Auditprogramma Auditgesprek met diabetesverpleegkundige Auditgesprek met coördinator kwaliteit Auditgesprek met praktijkondersteuner Auditgesprek met doktersassistente Rondgang door de praktijk Pauze Auditgesprek met huisarts Voorbereiding eindgesprek Eindbespreking Totaal duur van het bezoek: 5 uur Deelnemers vanuit praktijk Vanuit uw praktijk hebben de volgende medewerkers deelgenomen aan de audit: Naam Mechteld Nota, huisarts Ronald Swart Simone van der Knaap, diabetesverpleegkundige Jacqueline de Haan Monique Veerman Functie praktijkcoördinator kwaliteit huisarts praktijkondersteuner praktijkondersteuner en doktersassistente doktersassistente De inhoud van de verschillende interviews blijkt uit de tabel in bijlage B. NPA bv Pagina 7 van 9

8 Bijlage B Checklist audit Informatiebronnen voor hoofdauditor Resultaat: Paragraaf in eisen en voorwaarden Planning Documentatie Coördinator kwaliteit Huisarts Doktersassistente Praktijkondersteuner Verpleegk. specialist Manager V = In orde A = Afwijking O = Opmerking (A bestaand) = betreft afwijking uit eerdere audit Normatieve criteria Scope Beleidsplan x x x O Jaarverslag x x x O Meten, verbeteren, borgen x x x x x V Gegevensverzameling x x x x V Systematisch verbeteren x x x x V Klachtenafhandeling x x x x V Veilig incidentmelden x x x x V Borgen: kwaliteitssysteem x x x O Risicoanalyse x x x V Relevante processen: 1 Instroom/uitstroom x x x V 2 Triage x x x x O4 3 Bereikbaarheid 4 Laboratoriumtesten 5 Behandelingen x x x x x V 6 Recepten 7a Hygiëneprotocol 7b Reiniging+sterilisatie x x x V 8 Beheer medische middelen x x x V 9 Koude keten x x x V 10 Afvoer medisch afval x x V 11 Elektronisch Medisch Dossier Personeel x x x x V Middelen Beheer van gegevens x x V 4.4 Patiëntenervaringen x x x x A1 4.5 Professioneel handelen Signalerende criteria: algemeen Protocol kindermishandeling x x V Eigen website x x x V Schriftelijke vastlegging gedelegeerde x x x x x V taken Protocollen meest voorkomende x x x x x V gedelegeerde handelingen Protocol polyfarmacie x x V Protocol orale anticoagulantia x x V Beschikbaarheid werkinstructie waarnemer x x V Folder Huisartsenpost/CHP x x V Informatiebeveiliging in risico-inventarisatie x x V NPA bv Pagina 8 van 9

9 Paragraaf in eisen en voorwaarden Planning Documentatie Informatiebronnen voor hoofdauditor Coördinator kwaliteit Huisarts Doktersassistente Praktijkondersteuner Verpleegk. specialist Manager Resultaat V = in orde A = Afwijking O = Opmerking (A pre-audit) = betreft afwijking uit pre-audit Signalerende criteria: DM Werd bij meer dan 50% van uw DM-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: HbA1c x x x V Bloeddruk x x x V Lipidenprofiel:Tot.chol, TG, HDL, LDL x x x V Kreatinineklaring x x x V Rookgedrag x x x V Body Mass Index berekening x x x V Voetonderzoek x x x V Afgelopen 24 maanden: oogonderzoek / funduscontrole x x x V Signalerende criteria: COPD Werd bij meer dan 50% van uw COPD-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: Rookgedrag x x x V Body Mass Index berekening x x x V Inhalatietechniek controle x x x V Spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) x x x V Functioneren van de patiënt volgens een x x x V gestructureerde methode (bijvoorbeeld CCQ of RIQ-MON10 of MRC) Controle mate van beweging x x x V Signalerende criteria: HVZ Werd bij meer dan 50% van uw HVZ-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: Bloeddruk x x x V LDL x x x V Rookgedrag x x x V Nuchtere glucosemeting x x x V NPA bv Pagina 9 van 9