Auditrapport NHG-Praktijkaccreditering

Transcriptie

1 Auditrapport NHG-Praktijkaccreditering Praktijknaam : Huisartspraktijk Metz & Smits Praktijknummer : 1474 Praktijkadres : Looierij 32, 5481 AT Schijndel Datum audit : Datum nacontrole : n.v.t. Hoofdauditor : I. Moerman senior auditor, B. Koster hoofdauditor i.o. Datum rapportage : Datum vorig auditbezoek : n.v.t. NPA b.v. Mercatorlaan BL UTRECHT Tel: Bureau@praktijkaccreditering.nl Website: NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 1 van 11

2 Inhoud 1. Inleiding Verslag van de audit Kwaliteit in uw praktijk Conclusies Afwijkingen Afwijkingen uit de voorgaande audit Geconstateerde afwijkingen Opmerkingen... 7 Bijlage A Auditprogramma en deelnemers vanuit praktijk... 8 Bijlage B Checklist audit... 9 Bijlage C NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1 t.o.v. versie Dit auditrapport vormt één geheel inclusief de bijlagen. Het is niet toegestaan om afzonderlijke delen van het rapport aan derden te verstrekken. NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 2 van 11

3 1. Inleiding Voor u ligt het rapport van het auditbezoek dat aan uw praktijk is gebracht. Doel van de audit De doelstellingen van de audit zijn: - nagaan in welke mate wordt voldaan aan de kwaliteitsnormen; - samen met uw team identificeren van mogelijkheden voor verbetering. Werkwijze De audit is uitgevoerd in overeenstemming met het Certificatiereglement NPA en de geldende procedures van NPA. De toetsing van uw praktijk heeft plaatsgevonden op basis van de Kwaliteitsnormen voor de huisartsenpraktijk behorend bij de overgangsregeling naar NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1. In bijlage C treft u een tabel die de relatie aangeeft van de artikelen van versie 2.1 met de eisen van de vorige versie De audit bestond uit twee componenten. Allereerst zijn uw zelfevaluatie in POL en de aangeleverde documenten uit uw managementsysteem onderzocht. Vervolgens heeft de toetsing plaatsgevonden door waarnemingen en gesprekken tijdens het bezoek aan uw praktijk. Er zijn voor elke kwaliteitsnorm drie mogelijke uitkomsten: 1. volledig aan de norm voldaan; 2. afwijking: niet (volledig) aan de norm voldaan; 3. opmerking: aan de norm voldaan, maar wel mogelijkheid voor verbetering. Doel van het auditrapport. Het doel van dit rapport is de vastlegging van de bevindingen van de audit. Uw praktijk beschikt hiermee over een instrument voor haar verbetercyclus. NPA besluit op basis van het auditrapport of uw praktijk het NPA-keurmerk mag gebruiken. NPA b.v. verklaart op het certificaat NHG-Praktijkaccreditering dat uw managementsysteem aan de kwaliteitsnormen voldoet en dat er daarmee een gerechtvaardigd vertrouwen is dat de praktijk verantwoorde zorg levert. Het certificaat is uitsluitend bestemd voor het gebruik in relatie tot de reguliere huisartsgeneeskundige zorg. NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 3 van 11

4 2. Verslag van de audit 2.1. Kwaliteit in uw praktijk In huisartsenpraktijk Metz & Smits werken 2 huisartsen/ praktijkhouders, 2 HIDHA s, 1 praktijkondersteuner somatiek/ praktijkmanager, 1 praktijkondersteuner somatiek/ assistente, 4 doktersassistentes en 1 praktijkondersteuner GGZ. Er staan ruim 5200 patiënten ingeschreven. Kenmerken van de patientenpopulatie zijn: relatief veel ouderen, een toename van jonge kinderen en weinig verloop. De praktijk participeert in de ketens DM, COPD en CVRM, die vanuit de Zorggroep Synchroon georganiseerd worden. Sinds 2010 is de praktijk gevestigd op de huidige locatie. De praktijkruimten geven een prettige, adequate en verzorgde indruk In deze praktijk werkt een gemotiveerd en enthousiast team aan de kwaliteit van een patiëntgerichte zorg en een laagdrempelige praktijkorganisatie. Complimenten voor dit team dat, naast de patiëntenzorg, gezamenlijk gewerkt heeft aan aandachtspunten en verbetermaatregelen om te voldoen aan de kwaliteitsnormen overgangsregeling NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1. Voor veel afspraken zijn praktijkgerichte protocollen, die geactualiseerd zijn en in een digitale map staan. Het systematisch en gestructureerd hieraan werken en het borgen van het kwaliteitssysteem lijken vanzelfsprekende onderdelen te zijn van de werkwijze van dit team. Uit een overzicht waarop alle mondelinge afspraken staan, die de afgelopen 5 jaren zijn gemaakt in het werkoverleg, blijkt het bewaken van kwaliteit een belangrijk aandachtspunt te zijn. Er is een actief VIM beleid waarbij gebruik gemaakt wordt van stemkaarten, die in de wachtkamer liggen en van de VIM bak. Uit de auditgesprekken komt ieders betrokkenheid hierbij naar voren Conclusies Tijdens de audit zijn 2 afwijkingen vastgesteld en zijn 2 opmerkingen ten aanzien van mogelijke en/of noodzakelijke verbeteringen gemaakt. De afwijkingen en opmerkingen zijn weergegeven in de volgende hoofdstukken van dit auditrapport. Tijdens de audit zijn meteen verbetermaatregelen ingevoerd voor 2 afwijkingen. Deze maatregelen zijn akkoord bevonden, waardoor er geen afwijkingen open staan voor de volgende audit. NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 4 van 11

5 3. Afwijkingen Onderstaand worden eerst de afwijkingen behandeld die eventueel nog open stonden vanuit de voorgaande audit en vervolgens eventuele nieuwe afwijkingen uit deze audit. Een afwijking betekent dat is vastgesteld dat uw praktijk nog niet (volledig) voldoet aan een bepaalde kwaliteitsnorm. Er mogen maximaal drie afwijkingen open staan tot de volgende audit mits deze geen directe bedreiging vormen voor de veiligheid en de kwaliteit van de zorg. De afwijkingen zijn met u besproken tijdens het auditbezoek Afwijkingen uit de voorgaande audit Het aantal afwijkingen dat vanuit de voorgaande audit nog open stond is Geconstateerde afwijkingen Bij elke afwijking staat aangegeven welke directe correctie uw praktijk doorvoert of doorgevoerd heeft, om alsnog aan de norm te voldoen. Ook zijn bij iedere afwijking de uitkomsten van de oorzaakanalyse beschreven evenals de daarbij vastgestelde structurele verbetermaatregel, inclusief de datum waarop deze maatregel is doorgevoerd of uiterlijk zal worden doorgevoerd. Wanneer tijdens het auditbezoek of in de periode tussen het auditbezoek en het opstellen van het auditrapport direct correcties zijn doorgevoerd en gebleken is dat de praktijk alsnog aan de norm voldoet, dan is de beoordeling van die verbetering vermeld. Afwijking 1 Kwaliteitsnorm Bevinding Direct uitgevoerde correctie Gevonden oorzaken Door auditor vastgesteld 12. Infectiepreventie Alle specula worden, na gebruik, schoongemaakt en gesteriliseerd als kritisch instrument. De specula, die gebruikt worden voor het zetten van een spiraal worden wel verpakt gesteriliseerd, de specula voor overig gebruik worden nog niet verpakt gesteriliseerd. Door praktijk aangegeven De praktijk was nog niet op de hoogte van deze kwaliteitsnorm en vindt WIP richtlijn hierover onduidelijk. Verbetermaatregel Er is een werkafspraak gemaakt dat alle specula verpakt worden gesteriliseerd. Deze werkafspraak is meteen toegevoegd in het protocol sterilisatie Uitvoering per direct. Uitvoeren vóór Door auditor vastgesteld Beoordeling De verbetermaatregel voldoet aan de gestelde kwaliteitsnormen. gerealiseerde verbetering Conclusie akkoord, afgesloten NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 5 van 11

6 Afwijking 2 Kwaliteitsnorm Bevinding Direct uitgevoerde correctie Gevonden oorzaken Door auditor vastgesteld 14. Medische middelen De temperatuur van de koelkast, waarin griepvaccins worden bewaard, wordt éénmaal per week door dezelfde persoon gecontroleerd. Door praktijk aangegeven De praktijk was nog niet op de hoogte van deze kwaliteitsnorm. Verbetermaatregel Door de praktijk zijn direct twee maatregelen getroffen: 1. De mondelinge werkafspraak is gemaakt dat de temperatuur controles bij afwezigheid van de eerste controleur door een collega wordt gedaan. 2. Het protocol voor het beheer van de koude keten is direct aangepast: dagelijks de temperatuur controleren, zolang er griepvaccins in de koelkast aanwezig zijn. Uitvoeren vóór Door auditor vastgesteld Beoordeling De genomen verbetermaatregelen zijn adequaat en effectief. gerealiseerde verbetering Conclusie akkoord, afgesloten NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 6 van 11

7 4. Opmerkingen Een opmerking betreft een mogelijkheid tot verbetering van de kwaliteit van uw praktijk, zonder dat hiervoor een afwijking is geformuleerd. Zo zijn opmerkingen een belangrijke input voor het systematisch verbeteren, zoals vereist binnen de NHG-Praktijkaccreditering. De opmerkingen zijn met u besproken tijdens het auditbezoek. No. Onderwerp Opmerking Beleidsplan en jaarverslag In het beleidsplan kan, aan de hand van een analyse van de beschikbare cijfers van het jaarverslag 2014, het toekomstige zorgaanbod geformuleerd worden. Daarnaast blijkt uit de toelichting, dat een koers op de langer termijn verder aangescherpt kan worden op basis van genoemde ontwikkelingen in en rond de praktijk. Uit de auditgesprekken komt naar voren dat de praktijk actief werkt aan een kwaliteitsbeleid. In het jaarverslag 2015 worden de bereikte resultaten van het systematisch verbeteren, het borgen van het kwaliteitssysteem en de resultaten van de VIM- en klachtenprocedures beschreven Kwaliteitssysteem Het team werkt met actuele en praktijkgerichte protocollen, die in een digitale map staan. Er wordt gewerkt met protocollen voor het up to date houden van mondelinge en schriftelijke werkafspraken. Een overzicht is beschikbaar met mondelinge afspraken, die de afgelopen 5 jaren vastgesteld zijn in het werkoverleg. Als aandachtspunten voor het komend jaar zijn genoemd: Het borgen van het kwaliteitssysteem waaronder de interne controle verder op maat maken. Mondelinge afspraken, indien van toepassing, toevoegen in de protocollen voor de gedelegeerde en voorbehouden handelingen. NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 7 van 11

8 Bijlage A Auditprogramma en deelnemers vanuit praktijk Auditprogramma Openingsbijeenkomst en auditgesprek met de coördinator kwaliteit Auditgesprek met een praktijkondersteuner/ manager en een praktijkondersteuner/ assistente Rondgang door de praktijk met twee assistentes Auditgesprek met de coördinator kwaliteit en een huisarts Auditgesprek met een assistente, een praktijkondersteuner/ manager en een praktijkondersteuner/ assistente Eindbespreking Deelnemers vanuit praktijk Vanuit uw praktijk hebben de volgende medewerkers deelgenomen aan de audit: Naam Dhr. Dik Metz Mevr. Angélique Dankers Mevr. Renske Stienen Mevr. Inge van den Berg Mevr. Miranda Vroegh Mevr. Ellemieke Rasenberg Functie praktijkcoördinator kwaliteit praktijkondersteuner/ manager praktijkondersteuner/ assistente doktersassistente doktersassistente huisarts De inhoud van de verschillende interviews blijkt uit de tabel in bijlage B. NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 8 van 11

9 Bijlage B Checklist audit Informatiebronnen voor hoofdauditor Resultaat: Paragraaf in eisen en voorwaarden Planning Documentatie Coördinator kwaliteit Huisarts Kwaliteitsnormen Doktersassistentes Praktijkondersteuners Verpleegk. specialist Praktijkmanager V = In orde A = Afwijking O = Opmerking 1. Professionaliteit X X X X X X V 2. Personeel X X X X X V 3. Beleidsplan en jaarverslag X X X X O1 4. Kwaliteitssysteem X X X X X X O2 5. Samenwerking n.v.t. 6. Systematisch verbeteren X X X X X X V 7. Klachtenregeling X X X X X V 8. Veilig incident melden X X X X X X V 9. Risicoanalyse X X X X V 10. Praktijkinformatie X X X X V 11. Bereikbaarheid X X X X X X V 12. Infectiepreventie X X X X X X V was A1 13. Privacy en gegevensbeheer X X X X X X V 14. Medische middelen X X X X X X V was A2 15. Instrumentarium en apparatuur X X X V 16. Triage X X X X X V 17. Gebruik richtlijnen X X X V 18. Diagnostiek X X X X V 19. Patiëntenvoorlichting X X X X X X V 20. Behandelingen X X X X X V 21. Prescriptie X X X X X V 22. Zorguitkomsten X X X X X V 23. Patiëntenervaringen X X X X V NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 9 van 11

10 Informatiebronnen voor hoofdauditor Resultaat: Paragraaf in eisen en voorwaarden Planning Documentatie Coördinator kwaliteit Huisarts Doktersassistentes Praktijkondersteuners Verpleegk. specialist Praktijkmanager V = In orde A = Afwijking O = Opmerking Driejaarnormen Diabetes Mellitus Bij meer dan 50% van uw DM-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: HbA1c X X X V Bloeddruk X X X V Lipidenprofiel:Tot.chol, TG, HDL, LDL X X X V Kreatinineklaring X X X V Rookgedrag X X X V Body Mass Index berekening X X X V Voetonderzoek X X X V Bij meer dan 50% van uw DM-patiënten de afgelopen 24 maanden bepaald: Oogonderzoek / funduscontrole X X X V Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bij meer dan 50% van uw COPD-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: Rookgedrag Body Mass Index berekening Inhalatietechniek controle Spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) Functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode (bijv. CCQ of RIQ-MON10 of MRC) Controle mate van beweging Hart- en vaatziekten Bij meer dan 50% van uw HVZ-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: Bloeddruk Rookgedrag Bij meer dan 50% van uw HVZ-patiënten de afgelopen 5 jaar bepaald: LDL Nuchtere glucosemeting NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 10 van 11

11 Bijlage C NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1 t.o.v. versie 2011 Artikel versie 2.1 Eis versie Professionaliteit 1 Onderwerp en toepassingsgebied 2. Personeel Personeel 3. Beleidsplan en jaarverslag Beleidsplan Jaarverslag 4. Kwaliteitssysteem Borgen: kwaliteitssysteem 5. Samenwerking n.v.t. 6. Systematisch verbeteren Systematisch verbeteren 7. Klachtenregeling Klachtenafhandeling 8. Veilig incident melden Veilig incidentmelden 9. Risicoanalyse Risicoanalyse 10. Praktijkinformatie proces 1 Instroom en uitstroom van patiënten 11. Bereikbaarheid Proces 3: Bereikbaarheid 12. Infectiepreventie Proces 7a: Hygiëneprotocol, Proces 7b: Reiniging & sterilisatie Proces 10 Afvoer medisch afval 13. Privacy en gegevensbeheer Proces 11: Elektronisch Medisch Dossier Beheer van gegevens 14. Medische middelen Proces 8: Beheer medische middelen Proces 9: Koude keten & bewaren van vaccins 15. Instrumentarium en apparatuur Middelen 16. Triage Proces 2: Triage 17. Gebruik richtlijnen 4.5 Professioneel handelen 18. Diagnostiek Proces 4: Laboratoriumtesten 19. Patiëntenvoorlichting Middelen 20. Behandelingen Proces 5: Behandelingen 21. Prescriptie Proces 6: Recepten 22. Zorguitkomsten Systematisch gegevens verzamelen Gegevensverzameling 23. Patiëntenervaringen 4.4 Patiëntervaringen NPA bv Auditrapport HP Mets & Smits in Schijndel Pagina 11 van 11