Een onderzoek in de Vlaamse huisartsenpraktijk

Transcriptie

1 Evolutie van de nierfunctie na het opstarten van RAAS-inhibitoren Een onderzoek in de Vlaamse huisartsenpraktijk S. Maes, G. Van Pottelbergh, J. Degryse samenvatting Nefropathie is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire comorbiditeit en mortaliteit en is zelf een indicatie van eindorgaanschade. De achteruitgang van de nierfunctie kan vertraagd of zelfs voorkomen worden, dankzij een goede behandeling van de risicofactoren en het instellen van een behandeling. Uit de literatuur blijkt dat een RAAS-inhibitor een goede invloed heeft op de nierfunctie, anderzijds is nierinsufficiëntie een contraindicatie aangezien de nierfunctie kan dalen bij het gebruik hiervan. In deze studie is er prospectief (n=30) in 20% van de gevallen een GFR-daling sinds de start van een RAAS-inhibitor. Retrospectief zien we in de groep van patiënten met recente GFR<60 ml/min (n=94) een achteruitgang van de GFR van 2,46 ml/min/jaar (95% BI -4 tot -0,9). Binnen deze groep (n=94) zagen we bij 12,7% een snelle GFR-daling (>5 ml/min/jaar). Bij de groep (n=305) met recente GFR 60 ml/min zien we eerder een stagnering op 0,54 ml/min/jaar (95% BI -1,40 tot 2,47). De periode die werd beschouwd bedroeg ongeveer vier jaar. Een systematische aanpak is noodzakelijk bij patiënten die met een RAAS-inhibitor worden opgestart. Mits goede opvolging, waarbij eveneens de risicofactoren worden behandeld en het beter optitreren van de medicatie kan de achteruitgang van de nierfunctie worden tegengewerkt. S. Maes, huisarts; G. Van Pottelbergh, FWO aspirant, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven en Institut de Recherche Santé et Société, UCLouvain; J. Degryse, huisarts en hoogleraar, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven. Correspondentie: Belangenconflict: niets aangegeven Dankwoord: Wij willen de huisartsen bedanken die zich hebben geëngageerd voor het registreren van de gegevens. Wij danken eveneens de klinisch biologen, meer bepaald apr. K. Naelaerts, apr. F. Mertens en apr. G. Crabbe van het laboratorium Somedi voor hun vlotte medewerking. Maes S, Van Pottelbergh G, Degryse J. Evolutie van de nierfunctie na het opstarten van RAAS-inhibitoren. Een onderzoek in de Vlaamse huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2010;39: Inleiding Prevalentie van chronische nierinsufficiëntie Wereldwijd is er een exponentiële groei van het aantal patiënten met nierfalen, waarbij de gezondheidskosten evenredig stijgen 1. Het risico op chronische nierinsufficiëntie is multifactorieel. De belangrijkste risicofactoren zijn diabetes mellitus en cardiovasculaire aandoeningen. Deze aandoeningen zijn nu al erg belangrijk in ontwikkelde landen, maar er wordt aangenomen dat de prevalentie van deze aandoeningen nog gaat toenemen 2. Primaire en secundaire preventie Een doorgedreven bloeddruk- en glykemieregeling wordt aangeraden bij alle patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Nefropathie is immers een indicatie van eindorgaanschade en is zelf ook een sterke voorspeller van een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte en mortaliteit 3. Atherosclerose van de grote en kleine vaten zal de nierfunctie doen afnemen, waardoor het aantal cardiovasculaire risicofactoren stijgt met een verdere daling van de nierfunctie 2,4. Door een optimale behandeling van de risicofactoren kan de kans op het ontwikkelen van chronische nierinsufficiëntie gereduceerd worden, d.i. primaire preventie. De behandelende arts kan daarnaast chronische nierinsufficiëntie vroegtijdig opsporen en behandelen met de nodige aandacht voor nefrotoxische medicatie en dosisaanpassingen, d.i. secundaire preventie. Het toedienen van een onaangepaste dosis van een bepaald geneesmiddel of een onaangepast interval van toediening bij een slechte nierfunctie kan immers eveneens structurele en functionele schade berokkenen aan andere organen 5. Dankzij een adequate therapie kan het proces van progressieve achteruitgang naar terminaal nierlijden meestal worden afgeremd, of zelfs worden gestopt, waardoor nierfunctievervangende therapie pas later of helemaal niet meer nodig is. 224 Huisarts Nu juli 2010; 39(6)

2 Behandeling met RAAS-medicatie De nier heeft een belangrijke dubbele rol in hypertensie: enerzijds draagt zij bij tot een verhoging van de systemische bloeddruk en anderzijds wordt ze beschadigd door de langetermijngevolgen hiervan. Therapeutische interventies om renale disfunctie te voorkomen of verminderen moeten zowel de bloeddruk controleren als de renale functie behouden door het voorkomen of verminderen van proteïnurie 6. Geneesmiddelen met inhibitie van het renineangiotensinealdosteronesysteem (RAAS), met name de ACE-Inhibitoren (ACEI), de angiotensinereceptorblokkers (ARB) en directe renine-inhibitoren (DRI), liggen aan de basis van deze therapie. Deze medicatie heeft een beschermende invloed op de nierfunctie, maar nierinsufficiëntie is een contra-indicatie aangezien de nierfunctie kan dalen bij het gebruik ervan. Deze contradictie is verwarrend en de vraag rijst waar we nu juist op moeten letten in de huisartsenpraktijk. Vraagstelling Volgens internationale richtlijnen zoals die van NICE moet de nierfunctie gecontroleerd worden bij het opstarten van geneesmiddelen die inwerken op het RAAS omwille van hun effect op de nierfunctie 7. Is dit enkel nodig in theorie of merken we in de praktijk wel degelijk nierfunctiedalingen? Door een retrospectieve en een prospectieve analyse van gegevens uit de praktijk wilden we hierop een antwoord krijgen. Methode Setting Drie huisartsenpraktijken, met een totaal van tien artsen, werden aangesproken om gedurende tien weken mee te werken aan dit project. De gegevens werden verzameld op hetzelfde elektronisch medisch dossiersysteem (EMD), met name Medidoc. Prospectieve studie In het prospectieve luik van deze studie werden de patiënten bij wie medicatie die inwerkt op het RAAS-systeem nieuw werd opgestart, eveneens geïncludeerd. Dit deel van het onderzoek liep iets langer dan tien weken. Bij het opstarten diende het op de NICE-richtlijn gebaseerde stroomdiagram te worden gevolgd (figuur 1). In dit onderdeel van de studie wilden we nagaan of er bij de eerste controle van de nierfunctie sinds het opstarten van één van deze geneesmiddelen een effect merkbaar was op de GFR. Kernpunten RAAS-inhibitoren vormen de hoeksteen in de behandeling van nefropathie. Voorzichtig optitreren van deze medicatie met goede monitoring bij start en één à twee weken na elke dosisaanpassing is belangrijk, vooral bij patiënten met een GFR <60 ml/min. Bij een GFR-daling moeten eerst andere oorzaken uitgesloten worden en moet de behandeling pas stopgezet worden bij een GFR-daling van meer dan 25%. Retrospectieve studie Voor aanvang van de studie werd een patiëntenlijst gemaakt met alle actieve patiënten die één van de verschillende ACEI, ARB of DRI innemen. De geneesmiddelenlijst werd gemaakt op basis van de stofnaam, zodat ook de combinatiepreparaten met een diureticum of calciumantagonist zichtbaar werden. Op deze manier werd een selectie gemaakt uit de volledige groep patiënten van de groepspraktijken en van een merkteken voorzien ( flagging ). We selecteerden via deze procedure een totaal van 1292 patiënten. Gedurende vijf weken werd bij elke patiënt ouder dan twintig jaar, die zich op de consultatie aanbood, nagekeken of deze op de flaglijst voorkwam. Indien bevestigd werd dat deze patiënt een ACEI, ARB of DRI nam, werd deze in de studie opgenomen en werd het registratieformulier ingevuld. Enkele persoonlijke gegevens van de patiënt werden gevraagd zoals geslacht, geboortedatum, etniciteit en de risicofactoren met mogelijke invloed op de nierfunctie. De arts keek na of er een recente GFR-bepaling beschikbaar was van de patiënt die bij hem op consultatie kwam. De GFR werd geschat volgens de MDRD-formule. Indien de laatste bloedname dateerde van meer dan een jaar daarvoor, werd een nieuwe bloedname afgenomen. Via de medicatiehistoriek in Medidoc kon de datum dat het geneesmiddel voor de eerste maal is voorgeschreven, worden teruggevonden en konden de resultaten van de bloedonderzoeken in verband met de nierfunctie sinds die datum en tot een jaar voordien opgevraagd worden. Bloedanalyses De bloednames gebeurden voor alle huisartsenpraktijken in hetzelfde laboratorium, met name Somedi te Heist-op-den- Berg, waarbij het creatinine bepaald werd volgens de ffémethode (deze methode is gebaseerd op een kleurreactie die ontstaat door de binding van creatinine aan het alkalinepicraat. De verandering van absorptiesnelheid op 520/800 nm staat proportioneel in verhouding met de creatinineconcentratie in het staal). Gegevensanalyse De sociodemografische karakteristieken en de risicofactoren werden in kaart gebracht. Het procentueel verschil tussen GFR voor de start en de eerste GFR-waarde na de start van het geneesmiddel werd berekend voor de prospectief verzamelde data. Op de retrospectief verzamelde gegevens werd de meest recente GFR berekend, dit was het gemiddelde van alle GFR-waarden sinds 365 dagen voor de start van de studieregistratie (=eind-gfr). We berekenden ook de start-gfr, dus het gemiddelde van de GFR-waarden 365 dagen voor de start van het geneesmiddel. Indien de tijdsspanne tussen begin-gfr en eind-gfr minder dan één jaar was, werd voor Huisarts Nu juli 2010; 39(6) 225

3 Figuur 1: Stroomdiagram voor het opstarten van een RAAS-inhibitor, gebaseerd op NICE Clinical Guideline Chronic Kidney Disease - september ACE ARB DRI opstarten: eerst checken elektrolyten en GFR K + >5 mmol/l? Andere nefrotoxische R/ (zoals NSAiD s), K + sparende diuretica of loopdiuretica (indien geen tekens van overvulling)? Stop oorzaken Start R/ Recheck labo: K + normaal? Niet opstarten Opnieuw checken labo 1-2 weken Idem GFR? å >25% å <25% R/ tot max. dosis BD normaal? Hypoperfusie of andere oorzaken zoals nefrotox R/ bv. NSAiD s Bij elke aanpassing labo checken na 1-2 weken Andere R/ toevoegen om BD te bereiken Indien stabiel: check labo volgens classificatie nierfalen Opnieuw checken labo 1-2 weken GFR? å >25% Stop oorzaken Opnieuw checken labo 1-2 WK Duplex nierarteries of CT angiografie om renale stenose uit te sluiten å <25% Idem R/ + check labo volgens classificatie nierfalen GFR? å <25% å >25% ACE = Angiotensine Converting Enzym Inhibitor ARB = Angiotensine Receptor Blokker DRI = Directe Renine Inhibitor GFR = Glomerulaire Filtratie Ratio K + = Kalium R/ = Medicatie (ACE/ ARB/ DRI) BD = Bloeddruk 226 Huisarts Nu juli 2010; 39(6)

4 de eind-gfr de laatste helft van het interval genomen. We namen dan het verschil tussen de begin-gfr en eind-gfr en deelden dit door de tijdsspanne in jaren. Resultaten Aantal patiënten per studie De alfabetische patiëntenlijst die in Medidoc werd opgesteld na het flaggen, omvatte 1292 patiënten. Hiervan werden tijdens de studieperiode retrospectief de gegevens van 444 patiënten verwerkt. Daarbovenop waren er 39 patiënten nieuw opgestart met een RAAS-geneesmiddel (figuur 2). In de retrospectieve studie werden 45 patiënten uitgesloten van het totale aantal van 444 patiënten, vermits er geen beginwaarde van de e-gfr gekend was voordat het geneesmiddel werd opgestart (=8), geen recente eindwaarde van de egfr (=30) beschikbaar was, de startdatum van het geneesmiddel ongekend was (=5), de patiënt een andere etniciteit had vermits de MDRD op het Kaukasische ras is gevalideerd (=1) of tijdens de studie overleden was (=1). In al deze gevallen kon de evolutie van de e-gfr niet worden berekend. In de prospectieve studie was er bij 9 van de 39 nieuwe patiënten geen controle e-gfr gekend sinds het opstarten van het geneesmiddel. Beschrijving van de studiepopulatie Na exclusie bleven er in totaal nog 429 patiënten van het Kaukasische ras over. In tabel 1 staan de karakteristieken van de studiegroep weergegeven. De gemiddelde leeftijd van de mannelijke patiënten is 68,1 (±12,1) jaar en de gemiddelde leeftijd van de vrouwelijke patiënten 68,7 (±13,0) jaar. We zien dat een groot deel van onze studie vertegenwoordigd wordt door ouderen, met een piek tussen de leeftijd van jaar en dat er naarmate de leeftijd toeneemt, meer vrouwen zijn dan mannen. Prospectief onderzoek In het prospectieve deel van de studie beschikten we over correcte informatie van dertig patiënten. We zien nergens een daling van >25% van de GFR-waarde als we de waarde voor het opstarten van de medicatie die inwerkt op het RAAS, vergelijken met de waarde één à twee weken na het opstarten van deze medicatie (figuur 3). Retrospectief onderzoek De geschatte evolutie van de GFR werd uitgezet in een Gauss-curve (figuur 4a). Bij de groep van patiënten met een gemiddelde eind-gfr <60 ml (n=94) zien we een gemiddelde Figuur 2: Opzet van de studie en overzicht van het retro- en prospectieve luik. Studiedesign 3 groepspraktijken 10 huisartsen Prospectief (10 weken) Retrospectief (5 weken) Inclusie patiënten die worden opgestart met RAAS-inhibitor (n=39) Bepalen K + en GFR voor start R/ Bepalen K + en GFR 1-2 weken na start R/ Registratieformulier geboortedatum geslacht etniciteit risicofactoren R/ Medidoc : flagging van alle patiënten met RAAS-inhibitor (n=1292) Inclusie patiënten uit flaglijst die op consultatie komen (n=444) GFR bepalen indien >1 jaar geleden ACR-bepaling indien DM of GFR <60 Datacollectie via medicatiehistoriek: startdatum R/ via labo-uitslagen: GFR voor en na start; ACR Exclusie (n=9) Exclusie (n=45) n=30 n=399 Huisarts Nu juli 2010; 39(6) 227

5 achteruitgang van de geschatte GFR van -2,46 ml/jaar (95% BI -4 tot -0,9). Bij de groep van patiënten (n=305) met een gemiddelde eind- GFR 60 ml zien we daarentegen geen achteruitgang, maar eerder een stagnering: de evolutie van de GFR blijft stabiel op 0,54 ml/jaar (95% BI -1,40 tot 2,47) (figuur 4b). De risicofactoren werden eveneens geregistreerd; de combinatie van hypertensie en diabetes mellitus komt het vaakst voor. Een aantal patiënten hebben dus twee of meer risicofactoren. Uit figuur 5 kan bijvoorbeeld afgeleid worden dat slechts 2 personen enkel diabetes mellitus hebben, 187 patiënten hypertensie en 112 patiënten hebben beide. Bespreking GFR-daling De meest voorkomende nevenwerkingen bij het opstarten van een ACEI of ARB zijn een vroege GFR-daling, hypotensie en hyperkaliëmie. Verschillende studies hebben een vroege GFRdaling aangetoond na het opstarten van een ACEI of ARB; de incidentie varieert hierbij van 4-17% 8. De medicatie werd dan meestal gestopt. Door middel van een tragere optitratie en met een voorzichtige monitoring hoeft de behandeling echter niet gestopt te worden en kan er op termijn wel een winst in nierfunctie geboekt worden, zelfs bij lage GFR-waarden 8. Een initiële daling van de GFR (van korte duur) na opstart van ACEI of ARB wordt gezien door een daling van de intraglomerulaire druk (figuur 6). Indien er meteen een daling van meer dan 25% van de nierfunctie ten opzichte van de initiële waarde gemeten wordt na het opstarten van een ACEI of na het verhogen van de dosis, dienen andere oorzaken van nierfunctiedaling te worden uitgesloten (prerenale oorzaken zoals dehydratatie of gebruik van diuretica, nefrotoxische medicatie zoals het gebruik van NSAID s) 7. Indien deze niet aanwezig zijn, dient de medicatie te worden gestopt of de dosis gehalveerd; indien nodig moet een ander antihypertensivum worden geassocieerd 7,8. Patiënten met een groter risico op felle GFR-daling (> 25%) zijn deze met een bilaterale stenose van de arteria renalis of met een enkele nier- en renovasculaire ziekte, alsook patiënten met congestief hartfalen of maligne hypertensie, wat een afferente arteriolaire vernauwing tot gevolg heeft. Verdere investigatie door middel van een duplexnierarteries of zelfs een CT-angiografie dient te worden uitgevoerd. Het is aanbevolen de nefroloog in consult hierbij te betrekken. In het prospectieve deel van deze studie hebben wij zo n sterke daling niet opgemerkt, wat mogelijk te wijten is aan de beperkte studiepopulatie. Bij het vergelijken van de verschillende testresultaten dient men rekening te houden met een biologische en analytische variabiliteit van ongeveer 5%. Een aantal GFR-dalingen die we bekomen bij de meting na het opstarten van het geneesmiddel, zijn hieraan mogelijk te wijten. Als we dit buiten beschouwing laten, is er in 20% van de gevallen een GFR-daling. We zien nergens een sterke daling van >25% van de oorspronkelijke GFR-waarde. Tabel 1: Karakteristieken van de studiegroep. Leeftijd, jaren 68,4 (±12,6) Mannen, n (%) Vrouwen, n (%) Nieuwe patiënten, n (%) Oude patiënten, n (%) Stadia chronische nierinsufficiëntie* indeling volgens de GFR (in ml/min/1,73m 2 ), n (%) <3 (>60) 3 3A (45-59) 3B (30-44) 4 (15-29) 5 (<15 of dialyse) Risicofactoren, n (%) Diabetes mellitus Hypertensie Cardiovasculaire ziekte (myocardinfarct, hartfalen, perifere of cerebrale vasculaire ziekte) Structurele renale tractusafwijkingen, nierstenen, prostaathypertrofie Familiale nierziekte Multisysteemziekte met mogelijk renale interferentie, bv. Lupus erythematosus Figuur 3: Procentueel verschil van de GFR-meting van voor de start van het geneesmiddel uitgezet ten opzichte van de GFR één à twee weken na de start van dit geneesmiddel (n=30). Procentueel verschil GFR +50% +25% 0% -25% 207 (48,3%) 222 (51,7%) 30 (7,0%) 399 (93,0%) 331 (77,2%) 55 (12,8%) 30 (7,0%) 10 (2,3%) 3 (0,7%) 120 (28,0%) 399 (93,0%) 152 (35,0%) 25 (5,8%) 0 (0,0%) 7 (1,6%) * Chronische nierinsufficiëntie wordt volgens de National Kidney Foundation gedefinieerd als structurele of functionele nierschade en/of een verminderde nierfunctie die gedurende minstens drie maanden bestaat. Chronische nierinsufficiëntie wordt ingedeeld in vijf stadia. Bij het ontwikkelen van de NICE-richtlijn 7, werd stadium 3 gesplitst in twee subcategorieën. De mortaliteit en het risico op cardiovasculaire events stijgen immers sterk bij een GFR van minder dan 45 ml/min. Daarbij dient het suffix P voor proteïnurie ingevoerd te worden bij het onderverdelen in stadia. -50% Patiënt 228 Huisarts Nu juli 2010; 39(6)

6 Natuurlijke evolutie van de nierfunctie De nierfunctie toont een daling van de GFR bij het ouder worden, zoals blijkt uit de Baltimore Longitudinal Study of Aging 9 waar de GFR daalt met ongeveer 0,75 ml/min/jaar bij gezonde ouderen. Nochtans zag men bij 36% zelfs geen leeftijdsgebonden achteruitgang van de GFR. Dit suggereert dat andere factoren dan leeftijd verantwoordelijk zijn voor een duidelijke achteruitgang van de nierfunctie. In de studie van Fastbom et al. schat men de daling van de GFR berekend via de Cockroft-Gaultformule (CG-formule) op 1,2 ml/min per jaar 10. Uit deze studies en ook uit andere studies bij ouderen zoals die van Mäntäri et al. blijkt dat de ernst van deze achteruitgang van de GFR in grote mate samenhangt met het al dan niet voorkomen van risicofactoren zoals diabetes mellitus en hypertensie 11. Een verhoging in bloeddruk (zelfs wanneer nog normotensief) wordt vaak aangeduid als de belangrijkste oorzaak voor een verlies van de nierfunctie 12,13. Van een sterke achteruitgang van de nierfunctie spreekt men in de NICE-richtlijn indien er een daling is van de GFR van meer dan 5 ml/min binnen een jaar of meer dan 10 ml/min over een periode van vijf jaar of minder 7. Vooraleer men hierover uitspraak kan doen, heeft men minstens drie metingen nodig en dient men rekening te houden met de biologische en analytische variabiliteit. Vermits we de gemiddelden van de GFR-waarden berekenen over verloop van één jaar tijd, kunnen we stellen dat we aan deze voorwaarden voldoen. Omdat we in deze studie vooral wilden nagaan of er patiënten sterk achteruitgegaan waren en in de groep met eind-gfr <60 ml terechtgekomen waren sinds de start van een RAASinhibitor, zijn we in deze groep gaan kijken of er een snelle achteruitgang zichtbaar was bij enkele patiënten. Van deze groep (n=94) zagen we bij 12,7% een snelle GFR-daling (>5 ml/min/jaar). Hiervan zagen we bij de helft van deze patiënten (6,3%) een plotse sprong sinds het opstarten van een RAASgeneesmiddel, waarna er lineair een sterkere achteruitgang was dan daarvoor. In tegenstelling tot deze resultaten zien we dat de evolutie van de nierfunctie bij de patiënten met een e-gfr 60 ml/min stagneert op 0,54 ml/jaar (95% BI -1,40 tot 2,47). Dit toont aan dat een gedaalde nierfunctie zelf een belangrijke reden is tot een sterkere achteruitgang. Figuur 4a: Evolutie van de geschatte GFR bij patiënten met recente GFR <60 ml/jaar. Kansverdeling Figuur 4b: Evolutie van de geschatte GFR bij patiënten met recente GFR 60 ml/jaar. Kansverdeling Evolutie GFR <60 (ml/jaar) Evolutie GFR 60 (ml/jaar) Kansverdeling Figuur 5: Verdeling van de risicofactoren. Huisarts Nu juli 2010; 39(6) 229

7 Figuur 6: ACE-inhibitorgeïnduceerde nefropathie 15. ACE-inhibitorgeïnduceerde nefropathie komt voor bij een verminderde bloedflow naar de glomerulus. Bij een verminderde arteriële bloeddruk (in figuur A) is de druk van de afferente arteriolen (PAA) verminderd, waardoor het juxtaglomerulaire apparaat de reninesecretie aanzwengelt. Verhooge plasmarenineactiviteit zet angiotensinogeen om naar angiotensine I, wat door ACE wordt omgezet naar angiotensine II. Verhoogde angiotensine-ii-niveaus zorgen voor een constrictie van de efferente arteriole, waardoor de druk in de efferente arteriole verhoogt (PEA). Hierdoor verhoogt de druk in de glomerulaire arteriole (PGC), waardoor de glomerulaire filtratie behouden blijft. Wanneer een ACEI wordt opgestart (in figuur B), is de synthese van angiotensine II verminderd, wat een dilatatie van de efferente arteriole veroorzaakt. Hierdoor wordt de outflowweerstand uit de glomerulus verminderd, wat een vermindering in hydrostatische druk veroorzaakt in de glomerulaire capillairen. Hierdoor daalt de GFR. Sterktes en beperkingen van de studie In deze studie zijn de gemiddelden van de GFR-waarde berekend, waardoor er minder bias verwacht kan worden van een eenmalig toevallig gedaalde GFR-waarde. Een tweede sterkte van deze studie is dat er een systematische rekrutering gebeurde van patiënten in verschillende huisartsenpraktijken, wat maakt dat de door ons geselecteerde populatie een representatief staal is van de patiënten die de huisarts consulteren in Vlaanderen. De zwaktes van deze studie zijn: het mogelijk niet optimaal zijn van de MDRD-formule in een oudere populatie 14 ; het feit dat geen andere variabelen zoals acuut nierfalen, andere nefrotoxische medicatie of dehydratatie geregistreerd zijn en dat de prospectieve studiegroep te klein is om grondige conclusies te trekken. Wat het retrospectieve deel betreft, is de geregistreerde startdatum van een geneesmiddel bovendien in bepaalde gevallen niet de echte datum is waarop het geneesmiddel gestart is (bijvoorbeeld staal meegegeven of als het gestart is in het ziekenhuis of door een specialist). Besluit Onze prospectieve studiegroep was te klein om een beslissend beeld te krijgen van de evolutie van de GFR na het opstarten van medicatie die inwerkt op het RAAS-systeem. Uit de retrospectieve tak van de studie blijkt dat een kleine groep van patiënten een negatieve evolutie vertoont in hun GFR-waarden na het opstarten van dergelijke medicatie. Het is belangrijk dat we als huisarts bij het opstarten van medicatie die het RAAS-systeem beïnvloedt, de GFR zowel voor als na monitoren en zo nodig dosisaanpassingen doorvoeren. Het stroomdiagram (figuur 1) dat we hiervoor ontwikkelden, kan hierbij een handig hulpmiddel zijn. Literatuur 1 Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hopitalization. N Eng J Med 2004;351: Foley RN, Changchun W, Collins AJ. Cardiovascular risk factor profiles and kidney function stage in the US general population: the NHANES III study. Mayo Clin Proc 2005;80: VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of diabetes mellitus. Washington (DC): Veterans Health Administration, Department of Defense, Montalescot G, Collet J-P. Preserving cardiac function in the hypertensive patient: why renal parameters hold the key. Eur Heart J 2005;26: Gabardi S. Drug dosing in chronic kidney disease. Med Clin N Am 2005;89: Ruilope LM. Renin-Angiotensin-Aldosteron System blockade and renal protection: angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin 2 receptor blockers? Acta Diabetol 2005;42:S33-S41. 7 Chronic kidney disease. NICE clinical guideline 73. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, KDOQI Clinical Practice Guideline on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. Use of Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in CKD. Guideline Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc 1985;33: Fastbom J, Wills P, Cornelius C, et al. Levels of serum creatinine and estimated creatinine clearance over the age of 75: a study of an elderly Swedish population. Arch Gerontol Geriatr 1996;23: Mänttäri M, Tiula E, Alikoski T, Manninen V. Effects of hypertension and dyslipidemia on the decline in renal function. Hypertension 1995;26: Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Association between blood pressure and the rate of decline in renal function with age. Kidney Int 1984;26: Ishida K, Ishida H, Narita M, et al. Factors affecting renal function in adults over 3 years. Q J Med 2001;94: Van Pottelbergh G, Van Heden L, Maes S, Degryse J. Methoden om de nierfunctie te schatten. Een vergelijkende studie tussen de Cockroft- Gaultformule en de MDRD-formule. Huisarts Nu 2008;37: Matzke GR, Frye RF. Drug administration in patients with renal insufficiency. Drug Safety 1997;3: Huisarts Nu juli 2010; 39(6)