Invloed van fysieke training op vermoeidheid tijdens behandeling van kanker; meta-analyse van klinische trials*

Transcriptie

1 Onderzoek Invloed van fysieke training op vermoeidheid tijdens behandeling van kanker; meta-analyse van klinische trials* Miranda J. Velthuis, S. Carla Agasi-Idenburg, Elsken van der Wall, Geert Aufdemkampe en Harriet M. Wittink Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A4104 Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Onderzoeken van veiligheid, haalbaarheid en ef fec ten van f ysieke training op vermoeidheid tijdens de behandeling van kanker volgens verschillende trainingsvoorschriften. Meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies. Een zoekopdracht werd uitgevoerd in CINAHL, Cochrane Library, Embase, Medline, Scopus en PEDro met de volgende termen: cancer, adjuvant treatment, exercise en fatigue. Studieresultaten werden samengevat met het gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD). Er werden 18 studies geïncludeerd (12 over borstkanker, 4 over prostaatkanker, 1 over multipel myeloom en 1 over acute myeloïde leukemie) met in totaal 1109 patiënten. Tijdens behandeling van borstkanker leidde zelfstandig trainen tot een kleine, niet significant afname van vermoeidheid (SMD: 0,10; 95%-BI: -0,25-0,45), terwijl gesuperviseerde aerobe training leidde tot een matige, significante afname van vermoeidheid van de trainingsgroep in vergelijking met de controlegroep (SMD: 0,30; 95%-BI: 0,09-0,51). Een subgroepanalyse van zelfstandig trainen (n = 65), gesuperviseerde aerobe training (n = 98) en gesuperviseerde krachttraining (n = 208) tijdens de behandeling van prostaatkanker toonde geen significant verschil aan tussen trainingsgroep en controlegroep. Therapietrouw varieerde van 39% (percentage deelnemers aan gesuperviseerde trainingsprogramma s die tenminste 70% van alle trainingssessies volgden) tot 100% bij deelnemers die zelfstandig trainden. In meer dan de helft van de studies (12/18; 67%) werd aandacht besteed aan negatieve bijeffecten van fysieke training. Er werden in totaal 8 negatieve bijeffecten gemeld (0,72% van 1109). Fysieke training tijdens behandeling van borst- en prostaatkanker lijkt haalbaar, en levert geen gezondheidsrisico s op. Vooral aerobe training onder supervisie tijdens behandeling van borstkanker lijkt positieve effecten te hebben op vermoeidheid. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Clinical Oncology (2010;22:208-21) met als titel The effect of physical exercise on cancer-related fatigue during cancer treatment: a meta-analysis of randomised controlled trials. Afgedrukt met toestemming. Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Utrecht, Utrecht. Dr. M.J. Velthuis, fysiotherapeutbewegingswetenschapper (tevens: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht). Nederlands Kanker Instituut, afd. Fysiotherapie, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam. Door de verbeterde detectie en behandeling van kanker neemt het aantal mensen toe dat leeft met en na een behandeling wegens kanker. Dit aantal zal naar verwachting verder groeien tot in 2015 (bron: Nederlandse Kankerregistratie: Daarmee neemt ook het aantal mensen toe dat last heeft van de gevolgen op psychisch, fysiek en sociaal gebied. Eén van de meest gerapporteerde klachten of restklachten bij kanker is vermoeidheid; 60-96% van de patiënten met kanker rapporteert tijdens of na de kankerbehandeling vermoeidheid. 1 Jaren na afloop van de kankerbehandeling rapporteert 30% van de patiënten nog steeds vermoeidheid. Vermoeidheid en andere resterende klachten bij kanker leiden tot een lagere kwaliteit van leven, een verminderd functioneren in het dagelijkse leven en tot een verminderde participatie op de arbeidsmarkt. Oncologische revalidatie kan een groot deel van de patiënten na een kankerbehandeling helpen om de gevolgen hiervan te boven te komen en om hun kwaliteit van NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3679 1

2 Uitleg Statistische heterogeniteit Variabiliteit in de interventie-effecten tussen de verschillende studies ten gevolge van klinische of methodologische diversiteit. Random effects -model Analyse gebruikt bij meta-analyses, voornamelijk als er sprake is van statistische heterogeniteit tussen de resultaten van de geïncludeerde studies. Bij het gebruik van een random-effects-model wordt zowel de variantie binnen als tussen studies meegenomen in de resultaten van de meta-analyse. Sensitiviteitsanalyse Herhaling van de meta-analyse, waarbij arbitraire keuzes vervangen worden door alternatieven. Een sensitiviteitsanalyse beantwoordt de vraag Zijn de resultaten robuust voor de gemaakte keuzes?, dat wil zeggen veranderen ze bij andere keuzes. Gestandaardiseerd gemiddeld verschil Als men de uitkomsten van meerdere studies wil vergelijken, ontstaat vertekening als de uitkomstschalen tussen de studies verschillen. Dan kan men de uitkomsten transformeren zodat ze met elkaar vergeleken kunnen worden: de uitkomsten worden gestandaardiseerd. In elke studie deelt men daartoe het verschil in effect tussen de behandelgroepen door de variantie van de metingen. Zelfstandige training Trainingsprogramma dat een deelnemer op gestructureerd advies van een zorgprofessional thuis zelfstandig uitvoert. Aerobe training Langdurig volgehouden training die de hartslag en de ademhaling verhoogt. Training onder supervisie Training onder continue begeleiding van een zorgprofessional, bijvoorbeeld een fysiotherapeut. S.C. Agasi-Idenburg MSc, fysiotherapeutfysiotherapiewetenschapper (tevens: Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg, Utrecht). Universitair Medisch Centrum Utrecht, Cancer Center en Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, Utrecht. Prof.dr. E. van der Wall, internist-oncoloog Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg, Utrecht. G. Aufdemkampe MSc, fysiotherapeut, (tevens: Hogeschool Utrecht, Lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Utrecht); dr. H.M. Wittink, fysiotherapeut (tevens: Hogeschool Utrecht, Lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Utrecht). Contactpersoon: dr. M.J. Velthuis leven en hun maatschappelijke en arbeidsparticipatie te verbeteren. Op dit moment wordt in Nederland meestal revalidatie aangeboden na afloop van de behandeling van kanker, in het revalidatieprogramma Herstel & Balans ( Waar vroeger tijdens de kankerbehandeling veelal rust werd aanbevolen, blijkt uit recente studies dat vroegtijdige fysieke training, al tijdens de behandeling van kanker, leidt tot een verminderde achteruitgang in conditie en daardoor minder vermoeidheid. 2,3 Er is echter nog onvoldoende inzicht in de invulling van de training voor wat betreft doelpopulatie, trainingsvorm, -intensiteit, -duur, -frequentie en setting en in de haalbaarheid en veiligheid van training tijdens de behandeling van kanker. Wij verrichtten een meta-analyse van gerandomiseerde en gecontroleerde studies naar het effect van fysieke training tijdens de curatieve dan wel de palliatieve behandeling van patiënten met kanker op kankergerelateerde vermoeidheid. Het ging om de korte- en langetermijneffecten van verschillende vormen van fysieke training tijdens de kankerbehandeling. Daarnaast wilden wij inzicht krijgen in de veiligheid en de haalbaarheid van fysieke training tijdens de behandeling van kanker. Data en methoden Zoekstrategie Wij zochten artikelen In CINAHL ( ), Cochrane Library ( ), Embase ( ), Medline ( ), Scopus ( ) en PEDro ( ) aan de hand van gecombineerde zoektermen gerelateerd aan cancer, adjuvant treatment en fatigue. Referentielijsten van de geïncludeerde studies en het current controlled trials register ( werden doorzocht en experts werden geraadpleegd om relevante studies op te sporen. Inclusiecriteria Inclusiecriteria waren: (a) gerandomiseerde gecontroleerde studie naar effecten van fysieke training tijdens behandeling van kanker; (b) proefpersonen zijn volwassenen bij wie een vorm van kanker is gediagnosticeerd; (c) tijdens de behandeling wegens kanker overlapt de trainingsinterventie voor tenminste 50% met de curatieve dan wel de palliatieve behandeling; (d) de studie vergelijkt een trainingsinterventie met geen trainingsinterventie, met reguliere zorg zonder aandacht voor bewegen of met een andere interventie die geen training bevat; (e) de uitkomstmaat is kankergerelateerde vermoeidheid, gemeten met een valide en betrouwbaar instrument. Artikelen werden systematisch geselecteerd en gegevens werden systematisch uit artikelen geëxtraheerd. Bij verschil van inzicht werd er overlegd tussen de onderzoekers. Beoordeling van kwaliteit De methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies werd beoordeeld aan de hand van de 11 items van de 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3679

3 zogenaamde PEDro-schaal ( english/downloads/pedro-scale). 4 Aangezien het blinderen van proefpersonen en therapeuten niet haalbaar is in studies naar fysieke training, werden deze items achterwege gelaten. Een item kreeg 1 punt toegekend als het gerapporteerd was. Dit resulteerde in een totaalscore variërend van 0-8. Wij beoordeelden studies met een score lager dan 4 als zijnde van lage methodologische kwaliteit. 5 Data-analyse Soms konden studies worden samengevoegd op basis van diagnose, zelfstandig of onder supervisie trainen, en trainingsvorm. Wanneer er verschillen waren in trainingsduur, -frequentie en -intensiteit werden de resultaten als heterogeen beschouwd en gebruikten wij random effects - modellen (zie uitlegkader). Statische heterogeniteit tussen studies werd getoetst met een χ 2 -toets. Bij een p-waarde < 0,10 werden de resultaten als heterogeen beschouwd en werd er post hoc een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd zonder de uitbijters ( outlying studies, dat wil zeggen studies waarvan resultaten sterk verschillen van de andere studies). Gestandaardiseerde gemiddelde verschillen ( standardized mean differences (SMD s)) werden berekenend met Review Manager 4.2 (zie uitlegkader); er werd gesproken van een klein effect bij waarden van 0,1-0,3, van een matig effect bij waarden van 0,3-0,6 en van een groot effect bij waarden 0,6. Studies bij patiënten met borstkanker Van de 19 studies onderzochten 12 de effecten van fysieke training op de door de patiënten ervaren vermoeidheid tijdens de behandeling van borstkanker In 7 studies trainden de deelnemers zelfstandig, 6-12 en in 5 studies onder supervisie De resultaten van alle studies bij patiënten met borstkanker lieten een kleine, maar significante reductie in vermoeidheid zien in het voordeel van de trainingsgroep (SMD: 0,29; 95%-BI: 0,06-0,52). Omdat er sprake was van statistische heterogeniteit (p = 0,08) voerden wij een sensitiviteitsanalyse uit zonder de uitbijter-studie van Battaglini et al. 17 Dit leidde tot een afname van het effect, maar het bleek nog altijd significant (n = 654; heterogeniteit: p = 0,82; SMD: 0,22; 95%-BI: 0,06-0,37). Zelfstandig trainen Deelnemers aan de 7 studies naar zelfstandig trainen tijdens de behandeling van borstkanker waren gemiddeld 52 jaar (uitersten: jaar) en gediagnosticeerd met borstkanker stadium 0-III Slechts in één studie hadden de patiënten een vergevorderd stadium van borstkanker (stadium IV). 8 Patiënten trainden zelfstandig tijdens de behandeling met hormo- geïdentificeerd en beoordeeld voor inclusie: n = 1097 Resultaten en beschouwing geëxcludeerd op basis van titel en abstract: n = 1047 Studiekenmerken en methodologische kwaliteit Studiekenmerken Er werden 1097 artikelen geïdentificeerd, waarvan er 50 potentieel relevant waren en waarvan er na lezen van het volledige artikel 19 geïncludeerd werden. Deze artikelen beschreven 18 studies met in totaal 1109 proefpersonen (figuur). Omdat slechts 1 studie de langetermijneffecten van fysieke training beschreef, beperkten wij onze meta-analyse tot de kortetermijneffecten. Van de 18 geïncludeerde studies onderzochten er 12 de effecten van training tijdens behandeling van borstkanker, tijdens behandeling van prostaatkanker, tijdens behandeling van multipel myeloom (ziekte van Kahler), 22 en 1 tijdens behandeling van acute myeloïde leukemie. 23 De gedetailleerde kenmerken van de studies staan in tabellen 2-5 die als supplementaire informatie zijn gekoppeld aan de webversie van dit artikel ( nl; in het zoekvakje typen: A3679). Methodologische kwaliteit De mediane score voor methodologische kwaliteit op de PEDro-schaal was 5,5 (uitersten: 2-8) (tabel 1). Van de studies hadden 3 een lage methodologische kwaliteit. 18,12,22 De overige 15 studies hadden een hoge methodologische kwaliteit (PEDroscore 4). geïncludeerd op basis van titel en abstract: n = 50 geïncludeerd in meta-analyse: n=19 artikelen die in totaal 18 studies beschrijven studies bij patiënten met borstkanker: n = 12 zelfstandig trainen (n = 7) trainen onder supervisie (n = 5) geëxcludeerd op basis van volledige tekst: n = 31 reden voor exclusie patiënten (n = 1) interventie (n = 4) verdubbeling (n = 3) uitkomst (n = 8) onderzoeksopzet geen RCT (n = 14) geen volledige tekst beschikbaar (n = 1) studies bij patiënten met een andere kankerdiagnose: n = 6 multipele myelomen (n = 1) acute myeloide leukemie (n = 1) prostaatkanker (n = 4) FIGUUR Stroomschema van een meta-analyse van gepubliceerde resultaten over fysieke training bij patiënten tijdens behandeling van kanker. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3679 3

4 TABEL 1 Methodologische kwaliteit van 18 klinische trials naar het effect van fysieke training bij patiënten onder behandeling wegens kanker 1e auteur criterium* totaalscore studies bij patiënten met borstkanker (zelfstandig trainen) Crowley /8 Drouin /8 Headley /8 Mock; /8 Mock; /8 Mock; /8 Payne /8 studies bij patiënten met borstkanker (trainen onder supervisie) Battaglini /8 Campbell /8 Courneya /8 Hwang /8 Mutrie /8 studies bij patiënten met prostaatkanker Monga /8 Segal; /8 Segal; /8 Windsor /8 studies bij patiënten met multipel myeloom Coleman /8 studies bij patiënten met acute myeloïde leukemie Chang /8 *Criteria voor kwaliteit: (1) gebruik van randomisatie; (2) blindering randomisatie gewaarborgd; (3) vergelijkbaarheid van groepen voor wat betreft belangrijkste prognostische factoren; (4) blindering van beoordelaars; (5) is er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij > 85% van de geïncludeerde patiënten?; (6) is er een intention to treat -analyse uitgevoerd?; (7) is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statistische vergelijkbaarheid tussen de groepen gerapporteerd?; (8) zijn er zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd? ontherapie (1 studie), 12 radiotherapie (1 studie), 7 chemotherapie (2 studies), 8,9 en radiotherapie en/of chemotherapie (2 studies). 10,11 In de meeste studies bestond de zelfstandige training uit een wandelprogramma, 6,7,9-12 in 1 studie was dit gecombineerd met krachtoefeningen. 6 In 1 studie bij patiënten met stadium IV-borstkanker bestond het trainingsprogramma uit oefeningen in zittende houding. 8 In de meeste studies werd de training aangeboden voor de duur van de radiotherapie of de chemotherapie (5 van de 7 studies) Deelnemers aan de controlegroep ontvingen reguliere zorg, met uitzondering van 1 studie. 7 Alle studies, behalve 1, besteedden aandacht aan de therapietrouw of het volledig afronden van de studie. 6 Van de deelnemers aan de zelfstandige training rondden % het programma af. 4 studies besteedden aandacht aan de onbedoelde neveneffecten van de training: 7-9,11 3 studies meldden geen onbedoelde neveneffecten, 8,9,11 1 studie meldde 1 onbedoeld neveneffect namelijk tendinitis in de schouder. 7 De samengevoegde resultaten van 2 beschikbare studies met hoge kwaliteit (128 deelnemers) lieten een klein, niet-significant verschil zien tussen de trainingsgroep en de controlegroep (SMD: 0,10; 95%-BI: -0,25-0,45; heterogeniteit: p = 0,77) (tabel 6). Trainen onder supervisie Deelnemers aan gesuperviseerde trainingsprogramma s tijdens de behandeling van borstkanker waren gemiddeld 50 jaar (uitersten: jaar) en gediagnosticeerd met borstkanker stadium 0-III. In 1 studie was het stadium niet gerapporteerd. 15 Deelnemers werden behandeld met radiotherapie (1 studie), 15 of chemotherapie (1 studie). 14 In 3 van de 5 studies werden deelnemers behandeld met of radiotherapie, of chemotherapie, of een combinatie van beide. 13,16,17 Van de studies bestudeerden 3 het effect van aerobe training. 13,14,16 Courneya et al. beschreven een driearmige studie: een groep die aeroob traint, een tweede groep die kracht traint en een controlegroep andere studies combineerden conditietraining met krachttraining in de trainingsinterventie. 15,17 Deelnemers aan de controlegroep ontvingen, met uitzondering van 1 studie, reguliere zorg. 15 De mate van volbrengen van de studie en de therapie- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3679

5 trouw werd in alle studies beschreven, behalve Het gesuperviseerde trainingsprogramma werd door % van de deelnemers afgerond. Van de studies besteedden 4 aandacht aan onbedoelde neveneffecten van de training In 1 van deze studies werden 2 onbedoelde neveneffecten gerapporteerd namelijk een licht gevoel in het hoofd en duizeligheid. 14 Conclusie Uit de samengevoegde resultaten van de 3 hoogkwalitatieve studies (340 proefpersonen in totaal) bleek dat aerobe gesuperviseerde training leidde tot een matige, maar significante reductie van vermoeidheid in het voordeel van de trainingsgroep (SMD: 0,30; 95%-BI: 0,09-0,51; heterogeniteit: p = 0,46) (zie tabel 6). 13,14,16 Het resultaat van de enige kwalitatief hoogwaardige studie naar effectiviteit van gesuperviseerde krachttraining (149 proefpersonen) liet een klein, niet significant verschil zijn tussen de trainingsgroep en de controlegroep (SMD: 0,13; 95%-BI: -0,20-0,45). 14 De samengevoegde resultaten van de 2 hoogkwalitatieve studies (57 patiënten in totaal) naar gecombineerde aerobe en krachttraining liet een groot, maar niet significant verschil zien tussen de trainingsgroep en de controlegroep (SMD: 1,04; 95%-BI: -0,71-2,80). 15,17 Omdat er sprake was van heterogeniteit (p = 0,006), voerden wij een sensitiviteitsanalyse uit zonder de studie van Battaglini et al. 17 Hierdoor werd het effect gereduceerd tot klein en niet-significant (37 proefpersonen; SMD: 0,20; 95%-BI: -0,45-0,85). Studies bij patiënten met prostaatkanker In 4 studies werden de effecten van training op door de patiënten ervaren vermoeidheid tijdens de adjuvante behandeling van patiënten met prostaatkanker onderzocht In 1 studie trainden deelnemers zelfstandig, 21 en in 3 studies onder supervisie Het ging om kwalitatief hoogwaardige studies en de samengevoegde resultaten lieten een matige, significante reductie zien in het voordeel van de trainingsgroep (heterogeniteit: p = 0,18; 371 deelnemers; SMD: 0,32; 95%-BI: 0,05-0,59) (tabel 7) TABEL 6 Effect van fysieke training op vermoeidheid tijdens de behandeling van patiënten met borstkanker training en 1e auteur trainingsgroep controlegroep SMD met 95%-BI gewicht (%) SMD (95%-BI) n gemiddelde (SD) n gemiddelde (SD) zelfstandig trainen Drouin ,40 (1,90) 7 3,90 (2,40) 5,16 0,23 (-0,69-1,15) Mock ,50 (2,40) 54 3,70 (2,60) 17,16 0,08 (-0,30-0,46) subtotaal ,31 0,10 (-0,25-0,45) trainen onder supervisie, aeroob Campbell ,65 (1,93) 10 4,62 (3,40) 5,07 0,67 (-0,26-1,60) Courneya ,80 (10,40) 73 34,90 (12,50) 19,57 0,16 (-0,16-0,49) Mutrie ,30 (10,40) 92 36,00 (12,50) 20,71 0,38 (0,08-0,68) subtotaal ,34 0,30 (0,09-0,51) trainen onder supervisie, kracht Courneya ,30 (9,40) 73 34,90 (12,50) 19,68 0,13 (-0,20-0,45) subtotaal ,68 0,13 (-0,20-0,45) trainen onder supervisie, aeroob en kracht Battaglini ,84 (1,13) 10 3,23 (1,16) 3,71 2,00 (0,88-3,12) Hwang ,50 (1,70) 20 3,90 (2,10) 8,96 0,20 (-0,45-0,85) subtotaal ,67 1,04 (-0,71-2,80) totaal ,00 0,29 (0,06-0,52) SMD = gestandaardiseerd gemiddeld verschil in het voordeel van controlegroep in het voordeel van trainingsgroep NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3679 5

6 TABEL 7 Effect van fysieke training op vermoeidheid tijdens de behandeling van patiënten met prostaatkanker training en 1e auteur trainingsgroep controlegroep SMD met 95%-BI gewicht in % n gemiddelde (SD) n gemiddelde (SD) SMD (95%-BI) zelfstandig trainen Windsor ,06 (11,66) 33 21,48 (19,46) 19,85 0,33 (-0,16-0,82) subtotaal ,85 0,33 (-0,16-0,82) trainen onder supervisie, aeroob Monga ,80 (1,80) 10 3,80 (2,20) 6,67 1,44 (0,46-2,42) Segal ,20 (8,90) 40 42,10 (8,80) 22,18 0,23 (-0,21-0,68) subtotaal ,84 0,76 (-0,42-1,93) trainen onder supervisie, op kracht Segal ,60 (10,50) 61 40,30 (9,40) 30,05 0,13 (-0,21-0,47) Segal ,10 (9,10) 40 42,10 (8,80) 21,26 0,33 (-0,13-0,80) subtotaal ,31 0,20 (-0,07-0,47) totaal ,00 0,32 (0,05-0,59) SMD = gestandaardiseerd gemiddeld verschil in het voordeel van controlegroep in het voordeel van trainingsgroep Zelfstandig trainen In 1 kwalitatief hoogwaardige studie van patiënten met niet-gemetastaseerde prostaatkanker (n = 65; gemiddelde leeftijd van de deelnemers: 69 jaar (uitersten: 52-82)) trainden deelnemers aan de interventiegroep zelfstandig tijdens radiotherapie. 21 De training bestond uit een wandelprogramma. De controlegroep kreeg reguliere zorg. Alle deelnemers rondden het programma volledig af. Onbedoelde neveneffecten werden niet gerapporteerd. Deze studie liet een matig, maar niet significant verschil zien tussen de trainingsgroep en de controlegroep (SMD: 0,33; 95%-BI: -0,16-0,82) (zie tabel 7). Trainen onder supervisie In 3 hoogkwalitatieve studies (n = 331; gemiddelde leeftijd van de deelnemers: 68 jaar (uitersten: 44-85); prostaatcarcinoom stadium I-IV) onderzocht men de effecten van een gesuperviseerd trainingsprogramma tijdens radiotherapie en hormonale behandeling Training tijdens radiotherapie werd aangeboden voor de gehele duur van de radiotherapie. 18 Trainingsprogramma s tijdens radiotherapie gecombineerd met hormoontherapie, of tijdens enkel hormoontherapie werden voor een vaste duur van weken aangeboden In 2 studies ging het om de effecten van aerobe training, 18,20 terwijl 2 studies de effecten van krachttraining onderzochten. 19,20 De controlegroep ontving in al deze studies reguliere zorg. Van de studies rapporteerden 2 of de patiënten de studie hadden afgerond en hoe de therapietrouw was: 18,19 82% van de deelnemers rondde de aerobe training af, 18 terwijl deelnemers aan krachttraining gemiddeld 79% van de sessies bezochten. 19 Onbedoelde neveneffecten werden gerapporteerd in 2 studies: er waren 4 onbedoelde neveneffecten namelijk knieblessure, pijn op de borst, flauwvallen en een myocardinfarct. 19,20 Conclusie De samengevoegde resultaten van gesuperviseerde aerobe training (2 hoogkwalitatieve studies met 98 deelnemers) lieten een groot, maar niet significant verschil zien tussen de trainingsgroep en de controlegroep (SMD: 0,76; 95%-BI: -0,42-1,93) (zie tabel 7). 18,20 Omdat er sprake was van heterogeniteit (p = 0,03), werd een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd zonder de studie van Monga et al. 18 Dit reduceerde het effect naar klein en niet-significant (n = 77; SMD: 0,23; 95%-BI: -0,21-0,68). Samengevoegde resultaten van van gesuperviseerde krachttraining (2 kwalitatief hoogwaardige studies (n = 208; heterogeniteit: p = 0,49)) lieten een klein, niet significant verschil zien tussen de trainings- en controlegroep. 19,20 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3679

7 Studies bij patiënten met multipel myeloom In 1 studie, met lage kwaliteit, werd patiënten met een multipel myeloom in de interventiegroep zelfstandige aerobe en krachttraining aangeboden voor de duur van de chemotherapie en stamceltransplantatie (n = 21; gemiddelde leeftijd: 55 jaar (uitersten: 42-74)). 22 De controlegroep kreeg reguliere zorg en werd geadviseerd actief te blijven. Door de training was bij 1 deelnemer een veneuze katheter gebroken. Deze studie liet een klein, niet significant verschil in ervaren vermoeidheid zien tussen de trainings- en controlegroep (SMD: 0,17; 95%- BI: -0,74-1,08). Studies bij patiënten met acute myeloïde leukemie Eén hoogkwalitatieve studie onderzocht de effecten van een 3 weken durend gesuperviseerd wandelprogramma tijdens chemotherapiebehandeling bij patiënten met acute myeloïde leukemie (n = 22; gemiddelde leeftijd: 51jaar (uitersten: 22-77)). 23 De controlegroep kreeg reguliere zorg. Van de deelnemers hield 69% het trainingsprogramma vol. Er waren geen onbedoelde nadelige effecten. De studie liet een matig, maar niet significant verschil zien in ervaren vermoeidheid tussen de trainings- en de controlegroep (SMD: 0,45; 95%-BI: -0,40-1,30). Conclusie Uit deze meta-analyse blijkt dat fysieke training door patiënten al tijdens de behandeling van borst- en prostaatkanker haalbaar lijkt en over het algemeen geen gezondheidsrisico s oplevert. Er werden slechts 8 negatieve bijeffecten gemeld, waarvan 1 ernstig. Aerobe training onder supervisie tijdens behandeling van borstkanker lijkt positieve effecten te hebben op vermoeidheid bij de patiënt. Fysieke training zou daarom onderdeel moeten zijn van de reguliere zorg voor patiënten met borstkanker. Wij verwachten dat dit ook voor de overige kankerdiagnoses en voor andere trainingsvormen geldt. Maar er zijn tot nu toe te weinig grootschalige studies gedaan om dit aan te kunnen tonen. Deze conclusie komt overeen met de recent verschenen richtlijn Oncologische revalidatie en de review die aan de basis ligt van de resultaten van de rondetafelconferentie van de American College of Sports Medicine (ACSM). 24,25 Beide geven aan dat er geen algemene medische redenen zijn om terughoudend te zijn met fysieke training en dat elke patiënt met kanker geadviseerd zou moeten worden om tijdens de behandeling fysiek actief te zijn en inactiviteit te vermijden. De richtlijn en de gegevens van de ACSM zijn recenter dan onze metaanalyse. Toevoeging van recent verschenen studies maakt dat de richtlijn, naast de positieve effecten van fysieke training op vermoeidheid bij behandeling van borstkanker, deze positieve effecten ook beschrijft voor vooral krachttraining tijdens behandeling van prostaatkanker. 24 Deze effecten worden onderschreven door de ACSM. 25 De ACSM voegt daarbij nog recent bewijs toe van de effecten van fysieke training tijdens de behandeling van hematologische tumoren op vermoeidheid. 25 Ondanks dat wetenschappelijk bewijs maar voor een beperkt aantal kankers voorhanden is, verwachten wij dat fysieke training ook positieve effecten zal hebben voor patiënten met andere kankerdiagnoses dan borstkanker. Er is echter meer onderzoek nodig om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van fysieke training aan te tonen bij andere kankers. Dit wordt op dit moment onder andere gedaan in de Physical activity during cancer treatment (PACT)-studie, een gerandomiseerde klinische studie naar een 18-weeks gesuperviseerd fysiek trainingprogramma tijdens de behandeling van borst- en dikkedarmkanker. 26 In de PACT-studie wordt de hypothese onderzocht dat door vroegtijdige fysieke training minder vermoeidheid optreedt, waardoor de kwaliteit van leven minder sterk afneemt en zorgconsumptie en ziekteverzuim sterker afnemen. De PACTstudie is een studie van het Integraal Kankercentrum Nederland, het UMC Utrecht en de Universiteit Maastricht en wordt gefinancierd door ZonMw en KWF Kankerbestrijding. De studie loopt van Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 25 augustus 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3679 > Meer op Leerpunten Revalidatie voor patiënten met kanker wordt in Nederland veelal aangeboden in de vorm van het revalidatieprogramma Herstel & Balans. Dit start echter pas na afronding van de adjuvante behandeling. Uit recente studies blijkt echter dat fysieke training, die al start tijdens de behandeling van kanker, leidt tot verminderd optreden van vermoeidheidsklachten. Fysieke training tijdens behandeling van kanker lijkt haalbaar en levert geen extra gezondheidsrisico s op. Er is evidentie dat gesuperviseerde aerobe training tijdens de behandeling van borstkanker positieve effecten heeft op kankergerelateerde vermoeidheid. Naar verwachting geldt dit ook voor andere kankerdiagnoses en andere trainingsvormen. Hiernaar is echter nog beperkt onderzoek verricht. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3679 7

8 Literatuur 1 Lucía A, Earnest C, Perez M. Cancer-related fatigue: can exercise physiology assist oncologists? Lancet Oncol. 2003;4: Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D, Fransen J, Aufdemkampe G. Physical exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled clinical trials. J Clin Oncol. 2005;23: Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83: Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence? Clin Rehabil. 2004;18: Crowley S. The effect of a structured exercise program on fatigue, strength, endurance, physical self-efficacy, and functional wellness in women with early stage breast cancer. PhD Thesis. Ann. Arbor, MI, USA: University of Michigan; Drouin JS, Krause S, Orr J. Effects of aerobic exercise training on peak aerobic capacity, fatigue, and psychological factors during radiation for breast cancer. Rehabilitation Oncology. 2005;23: Headley JA, Ownby KK, John LD. The effect of seated exercise on fatigue and quality of life in women with advanced breast cancer. Oncol Nurs Forum. 2004;31: Mock V, Burke MB, Sheehan P, et al. A nursing rehabilitation program for women with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy. Oncol Nurs Forum. 1994;21: Mock V, Pickett M, Ropka ME, et al. Fatigue and quality of life outcomes of exercise during cancer treatment. Cancer Pract. 2001;9: Mock V, Frangakis C, Davidson NE, et al. Exercise manages fatigue during breast cancer treatment: a randomized controlled trial. Psychooncology. 2005;14: Payne JK, Held J, Thorpe J, Shaw H. Effect of exercise on biomarkers, fatigue, sleep disturbances, and depressive symptoms in older women with breast cancer receiving hormonal therapy. Oncol Nurs Forum. 2008;35: Campbell A, Mutrie N, White F, McGuire F, Kearney N. A pilot study of a supervised group exercise programme as a rehabilitation treatment for women with breast cancer receiving adjuvant treatment. Eur J Oncol Nurs. 2005;9: Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2007;25: Hwang JH, Chang HJ, Shim YH, et al. Effects of supervised exercise therapy in patients receiving radiotherapy for breast cancer. Yonsei Med J. 2008;49: Mutrie N, Campbell AM, Whyte F, et al. Benefits of supervised group exercise programme for women being treated for early stage breast cancer: pragmatic randomised controlled trial. BMJ. 2007;334: Battaglini CL, Mihalik JP, Bottaro M, et al. Effect of exercise on the caloric intake of breast cancer patients undergoing treatment. Braz J Med Biol Res. 2008;41: Monga U, Garber SL, Thornby J, et al. Exercise prevents fatigue and improves quality of life in prostate cancer patients undergoing radiotherapy. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88: Segal RJ, Reid RD, Courneya KS, et al. Resistance exercise in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol. 2003;21: Segal RJ, Reid RD, Courneya KS, Sigal RJ, Kenny GP, Prud'Homme DG, Malone SC, Wells GA, Scott CG, Slovinec D'Angelo ME. Randomized controlled trial of resistance or aerobic exercise in men receiving radiation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol. 2009;27: Windsor PM, Nicol KF, Potter J. A randomized, controlled trial of aerobic exercise for treatment-related fatigue in men receiving radical external beam radiotherapy for localized prostate carcinoma. Cancer. 2004;101: Coleman EA, Coon S, Hall-Barrow J, Richards K, Gaylor D, Stewart B. Feasibility of exercise during treatment for multiple myeloma. Cancer Nurs. 2003;26: Chang PH, Lai YH, Shun SC, et al. Effects of a walking intervention on fatigue-related experiences of hospitalized acute myelogenous leukemia patients undergoing chemotherapy: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2008;35: Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Concept Richtlijn Oncologische revalidatie. Utrecht: IKNL; Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, Demark-Wahnefried W, Galvão DA, Pinto BM, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010;42: Velthuis MJ, May AM, Koppejan-Rensenbrink RA, Gijsen BC, Van Breda E, de Wit GA, Schröder CD, Monninkhof EM, Lindeman E, van der Wall E et al. Physical Activity during Cancer Treatment (PACT) Study: design of a randomised clinical trial. BMC Cancer. 2010;10: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3679