Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 7e jrg 1989, no. 1 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): F. Krijgsman, A. Lagerberg, C. Riezebos Titel: Reflexen bij hemiplegie patiënten Jaargang: 7 Jaartal: 1989 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Reflexen bij hemiplegie-patiënten F. Krijgsman A. Lagerberg C. Riezebos In deze rubriek wordt problematiek uit de dagelijkse praktijk aangedragen. Om het theoretisch kader rond deze problemen te verbreden en waar mogelijk te verdiepen doen wij een beroep op U. Aan het slot van de presentatie van het probleem worden U enkele vragen voorgelegd. Wij nodigen U uit Uw observaties dienaangaande aan ons mee te delen via het bijgevoegde antwoordformulier. Het gaat ons met name om door U zelf verrichte observaties. Natuurlijk staat het U vrij aanvullend kommentaar te leveren op het antwoordformulier. Het is niet noodzakelijk alle vragen te beantwoorden, ook gedeeltelijk ingevulde formulieren zijn van harte welkom. De verzamelde observaties worden in een volgende aflevering van deze rubriek gepubliceerd. Inleiding en Probleemstelling Het woord "reflex" komt van het latijnse "reflectere" en betekent "terugbuigen". Aan het boek "Movement therapy in hemiplegia" van Signe Brunnstrom ontlenen wij het volgende citaat ( 3, vertaling door de redactie): "Er wordt beweerd dat er geen pathologische reflexen zouden moeten worden gebruikt bij het oefenen, uit angst dat herhaald gebruik hiervan de efferente banen, die voor deze reflexen gebruikt worden, steeds meer bevoordeeld zouden worden boven de normale banen. Overeenkomstig deze visie moet de patiënt niet worden toegestaan de beide bewegingssynergieën van flexie en extensie te gebruiken, noch moet het effekt van de tonische nekreflexen en andere houdingsreflexen worden opgewekt om bewegingen te faciliteren of te inhibiëren, maar vanaf het begin moet geprobeerd worden normale motorische reakties te ontwikkelen. De auteur is tot de tegenovergestelde konklusie gekomen, namelijk dat gedurende de vroege herstelfasen de hemiplegiepatiënt geholpen en aangemoedigd moet worden kontrole over de basissynergieen te verkrijgen en dat voor dit doel geselekteerde stimuli van proprioceptieve en exteroceptieve aard terecht en met voordeel kunnen worden toegepast." Alvorens iets te kunnen zeggen over het al of niet nuttig zijn van het gebruik van de bedoelde reflexen in de therapie is het eerst nodig vast te stellen welke van de genoemde reflexen bij patiënten met aandoeningen van het centraal zenuwstelsel voorkomen, in welke mate dit gebeurt en hoe sterk de invloed is van deze reflexen op de ADL. Wij zullen ons in deze aflevering beperken tot volwassen hemiplegie-patiënten. De volgende reflexen worden besproken: 1. Positieve steunreflex 2. Asymmetrisch tonische nekreflex (ATNR) 3. Symmetrisch tonische nekreflex (STNR) 4. Tonische labyrinthreflex (TLR) 5. Labyrinth oprichtreflex 6. Oprichtreflexen van romp en nek a. Romp-oprichtreflex op het hoofd b. Romp-oprichtreflex op de romp c. Nek-opricht reflex

3 (Deze reflexen zijn, voornamelijk aan dieren, uitvoerig onderzocht door Magnus en de Kleyn en beschreven in het in 1923 verschenen boek "Die Körperstellung". In ons land werd omstreeks dezelfde tijd onderzoek verricht door Rademaker (7). Beschrijving van de reflexen De reakties worden in hun extreme vorm beschreven. Over het algemeen zijn de effekten zeer veel subtieler en slechts door nauwkeurig onderzoek (passief bewegen) aan te tonen (1). Er wordt in eerste instantie uitgegaan van de "zuivere" reflex, dus zonder de gelijktijdige invloeden van eventueel andere bij de patiënt werkzame houdingsreflexen. Later zullen wij op de mogelijke interakties tussen de verschillende reflexen terug komen. 1. Positieve steunreaktie Exteroceptieve prikkeling van de voetzool en/of proprioceptieve prikkeling vanuit de enkel en mogelijk de knie. Voor de enkel is dit dorsaalflexie, voor de knie flexie. Het steun nemen op het been roept de reflex op door zowel exteroceptieve als proprioceptieve prikkeling. Er ontstaat een strekking van de gewrichten van het been. De enkel komt in plantairflexie, de knie in extensie en de heup in extensie-adductie- endorotatie. Opmerkingen: Deze reflex moet niet verward worden met de extensor-thrust (4). Dit is een spinale reflex die bijvoorbeeld bij dwarslaesie-patiënten of bij patiënten met multiple sclerose optreedt. In dat geval is er namelijk sprake van een fasische, dus kortdurende, reaktie (vandaar de term "thrust" = "stoot") inplaats van de aanhoudende, tonische, aktiviteit bij de positieve steunreaktie. De magneetreaktie is wel synoniem met de hier besproken reflex. Funktionele implikaties: Op zichzelf is het hebben van een positieve steunreaktie gunstiger dan een buigreflex zoals bijvoorbeeld bij totale dwarslaesie patiënten bestaat (flexor-withdrawal of vluchtreflex). Voor het lopen heeft de reflex echter de volgende konsekwenties. Op het moment dat de voet aan het eind van de zwaaifase de grond raakt en de reflex optreedt, draait de voet in plantairflexie. Hierdoor staat het been ten opzichte van de vloer achterover gekanteld. Het zwaartepunt projecteert nu achter het steunvlak (de voet) en de patiënt dreigt achterover te vallen op het moment dat het andere been naar voren zou worden gebracht. Om dit te kompenseren buigt de patiënt de romp naar voren en naar de zijde van het standbeen. Een gelijksoortig mechanisme treedt op bij amputatiepatiënten waarbij de prothesevoet teveel in plantairflexie is afgesteld (6). Nadat het niet aangedane been naar voren is geplaatst ontstaat de volgende situatie. De romp staat naar voren (en zijwaarts) gedevieerd en het zwaartepunt projecteert nog steeds boven de voet van het hemiplegische been. Bij spastische rompspieren wordt dit effekt nog versterkt door de hierdoor optredende lateraalflexie- stand van de wervelkolom. Omdat de patiënt niet "voorbij" het aangedane been kan stappen, moeten de tenen van het niet-aangedane been op de grond worden geplaatst. De vóórstap van het niet-aangedane been kan in verband hiermee slechts klein zijn. Wanneer de patiënt nu probeert het aangedane been naar voren te zwaaien wordt in feite gepoogd een belast been te verplaatsen. Door de hierbij optredende weerstand, evenals door de ten gevolge hiervan geleverde extra inpanning, neemt het strekspasme nog meer toe. Het resultaat is de bekende "kleefgang". Dit mechanisme wordt weergegeven in figuur 1. Mogelijke toepassingen in de therapie: Het steungeven aan de hemiplegische arm en hand, waarbij vaak de hand door de therapeut passief wordt "geopend" en de arm in de schouder in exorotatie wordt gebracht, heeft een gunstig effekt op de kleefgang. Het been wordt er "losser" door. Dit berust niet, zoals wel wordt verondersteld, op een reflex-achtige invloed van de arm of hand op het been, doch simpelweg op het verminderen van de lateraalflexie van de romp en dus het verplaatsen van het zwaartepunt boven de voet van het nietaangedane standbeen. Hetzelfde effekt kan dan ook worden bereikt door via druk tegen de romp of schouder, of trek aan de gezonde arm het gewicht van de patiënt te verplaatsen naar het niet-paretische been.

4 Figuur 1. Mechanisme van de kleefgang bij een positieve steunreaktie. De linker enkel wordt slechts 5 0 in plantairflexie gehouden. Zwart: linker arm en been, Open: rechter arm en been.de positie van het lichaamszwaartepunt wordt berekend aan de hand van de ligging van 16 deelzwaartepunten en weergeven via de gestippelde lijnen. A. Plantairflexie in de linker enkel. Het zwaartepunt projecteert achter de linker voet. De patiënt zou achteruit vallen. B. Door het buigen van de romp brengt de patiënt het zwaartepunt boven de voet van het (linker) standbeen. C. Door de aanhoudende plantairflexie in de linker enkel kan de patiënt het rechterbeen moeilljk voorbij het linker plaatsen. D. Zelfde stuatie als in B, van voren gezien. Er treedt lateraalflexie naar links op in de wervelkolom. 2. Asymmetrisch tonische nekreflex Aktieve of passieve rotatie van hoofd en nek ten opzichte van de romp. Arm en been, aan de zijde waar het gezicht naar toe wordt gedraaid, strekken. Arm en been aan de achterhoofdszijde buigen. Opmerkingen: Er bestaat een zekere latente periode voordat de reaktie zichtbaar wordt. Bij dieren bedraagt deze tijd seconden (3). Bij de mens is dit ook het geval (7) Door lateraal flexie in plaats van rotatie kan de reflex eveneens worden opgewekt (1,7) De reaktie kan worden versterkt door: - weerstand te geven aan de rotatie; - de patiënt te vragen de rotatie zover mogelijk uit te voeren en in de eindstand kracht te laten zetten; - gelijktijdig een andere willekeurige aktiviteit te vragen, bijvoorbeeld een krachtige vuist maken aan de gezonde zijde (1). De reakties zijn aan de arm meestal duidelijker waarneembaar dan aan het been (2). Over het algemeen uiten de reakties zich niet in een daadwerkelijke buiging of strekking van de extremiteiten, doch eerder in een verandering van de weerstand tijdens passieve bewegingen (1,5,7) Funktionele implicaties: Nadelige effekten treden op bij het grijpen van een voorwerp. Zo lang de patiënt er naar kijkt is het buigen van de vingers om het voorwerp te omvatten bemoeilijkt. Het naar de mond brengen van de hand is niet of nauwelijks mogelijk bij een sterke reflexaktiviteit. In het algemeen is er dus een groot probleem in de oog-hand samenwerking. Mogelijke toepassingen in de therapie: Er kan beter steun worden genomen op arm en/of been bij het draaien van het hoofd naar die zijde. Sommige patiënten lopen zelfs "op hun ATNR" (figuur 2).

5 Figuur 2 Een patiënt, die tijdens het gaan gebruik maakt van de asymmetrisch tonische nekreflex 3. Symmetrisch tonische nekreflex Flexie en extensie van hoofd en nek ten opzichte van de romp. Bij flexie van hoofd en nek treedt buiging op van de armen en strekking van de benen. Bij extensie van hoofd en nek treedt strekking op van de armen en buiging van de benen (figuur 3). Figuur 3._ Een patiënt met een symmetrisch tonische nekreflex. A. Flexie hoofd: flexie armen en extensie benen. B. Extensie hoofd: extensie armen en flexie benen. Opmerkingen: Indien patiënten deze reflex vertonen, hebben zij meestal eveneens een asymmetrisch tonische nekreflex (1). Er is wederom sprake van een kortere of langere latente periode voordat de reflex "doorkomt" (7). Funktionele implicaties: Bij het opstaan uit een stoel waarbij de patiënt het hoofd voorover buigt, wordt de steunname op de armen belemmerd, die op de benen juist vergemakkelijkt. Door het strekken van de knieën wordt de patiënt veelal achteruit teruggeduwd in de stoel en mislukt het gaan staan. Indien het hoofd achterover wordt gebogen treedt het omgekeerde op. Het strekken van de benen is nu bemoeilijkt en de patiënt moet met veel steun van de armen en de fysiotherapeut tot stand komen. Mogelijke toepassingen in de therapie: Bij het oefenen in kruiphouding kan de steun name op de arm vergemakkelijkt worden door het hoofd te dorsaal flecteren. Een eventueel bestaand strekspasme van de benen wordt in deze positie juist geïnhibeerd.

6 Wanneer de patiënt wordt gevraagd te kruipen en deze zou tijdens het naar voren plaatsen van het been naar zijn knie kijken, bestaat het gevaar dat de patiënt zichzelf "lanceert". De armen buigen en de benen strekken met kracht; de patiënt schiet naar voren en belandt plat op de buik (figuur 4). Figuur 4. Een patiënt met een svmmetrisch tonische nekreflex die in kruiphouding naar de knieën kijkt 'lanceert* zichzelf naar voren : armen buigen, benen strekken. 4. Tonische labyrinthreflex a. horizontale buiklig b. horizontale ruglig In de eerste positie overheerst de buigtonus c.q. vermindert de strektonus (figuur 5a). In de tweede positie is de strektonus (figuur 5b). maximaal Figuur 5. Tonische labyrinth reflex. A. In buiklig flexie-tonus. B. In ruglig extensie-tonus. Opmerkingen: Diverse onderzoeken over de positie waarin deze reflexen worden opgewekt zijn tegenstrijdig. Soms wordt gevonden dat in alle posities (buiklig of ruglig) waarbij het hoofd zich boven de horizontale bevindt de strektonus het sterkst is, terwijl in posities met het hoofd onder de horizontale de buigtonus overheerst (7). Andere onderzoekers beschrijven een maximale strektonus wanneer het hoofd zich boven de horizontaal bevindt, terwijl een maximale buigtonus wordt gevonden met het hoofd 45 onder de horizontaal (3).Tenslotte werd de invloed van de reflex bij de mens ook wel waargenomen in horizontale rug en buiklig. Meestal overheerste in ruglig de strektonus. In enkele gevallen werd de maximale strektonus echter juist in buiklig waargenomen (7). Wij zijn, mede in verband met de praktische oefensituatie, uitgegaan van horizontale ruglig en buiklig. Funktionele implicaties: Het moge duidelijk zijn dat de tonische labyrinth reflex wordt opgewekt door de positie van het labyrinth ten opzichte van het zwaartekrachtveld. Dat betekent dat ook in opgerichte stand bij voorover of achterover buigen van het hoofd de genoemde invloeden optreden. Op de interaktie met bijvoorbeeld de symmetrisch tonische nekreflex wordt later in dit stuk teruggekomen.

7 Mogelijke toepassingen in de therapie: Trainen van strekaktiviteiten zou het best in een positie kunnen worden uitgevoerd waarbij het gezicht naar boven is gewend. Buigaktiviteiten kunnen het best worden geoefend met het gezicht naar de bodem. Hierbij moet dan wel rekening worden gehouden met een eventueel gelijktijdig bestaande symmetrisch tonische nekreflex. 5. Labyrinth oprichtreflex Terwijl de ogen gesloten worden gehouden wordt het lichaam achtereenvolgens naar links, naar rechts, naar voren en naar achteren bewogen. Bij gezonde proefpersonen: het hoofd wordt zodanig ten opzichte van de romp bewogen, dat een horizontale lijn door de ogen evenwijdig aan de bodem blijft. Ten opzichte van de er onderdoor bewegende romp wordt het hoofd dus steeds compensatoir in tegengestelde richting bewogen (voorover buigen van het bovenlichaam gaat gepaard met extensie van de nek, buigen van het bovenlichaam naar rechts gaat gepaard met lateraalflexie van de nek naar links, enz.). Bij patiënten: het hoofd "valt" naar de zijde waarheen bewogen wordt. Buigen van het bovenlichaam naar voren bijvoorbeeld gaat gepaard met flexie van de nek. In de kliniek wordt dit over het algemeen omschreven als een verstoorde of niet-aanwezige hoofdbalans. Opmerkingen: In tegenstelling tot de hiervoor besproken reflexen, waarvan het abnormaal is wanneer ze wel aanwezig zijn, is het abnormaal wanneer deze, labyrinth-oprichtreflex, niet aanwezig is. Funktionele implicaties: Wanneer deze reflex afwezig is is het behoud van evenwicht tijdens bijvoorbeeld zit en stand zeer bemoeilijkt. Geringe bewegingen van de romp lelden tot meebewegen van het hoofd en omgekeerd, geringe bewegingen van het hoofd leiden tot meebewegen van de romp. De patiënt dreigt voortdurend te vallen. Er is dus zowel een verstoorde of afwezige hoofdbalans als, dientengevolge, een verstoorde of afwezige zitbalans. Mogelijke toepassingen in de therapie: Geen. 6. Oprichtreflexen van romp en nek Deze groep van reflexen is bij mensen aanzienlijk moeilijker te interpreteren dan de voorgaande. Dat komt doordat het begrip "oprichten" wel geldt voor viervoetige dieren, doch niet voor mensen. Wanneer een dier vanuit zijlig om een longitudinale as wordt geroteerd naar de buikzijde, is dit, omdat de extremiteiten ongeveer haaks op de romp staan, een onderdeel van het tot stand komen. Bij de mens zijn de onderste extremiteiten echter in het verlengde van de romp geplaatst. In dit geval zou, na het draaien naar buiklig, om tot stand te komen nog een rotatie van 90 graden achterover moeten worden uitgevoerd om een frontale as. a. Romp-oprichtreflex op het hoofd Een labyrinthloos dier (bijvoorbeeld een kat) wordt geblinddoekt in zijlig in de lucht gehouden, waarbij de handen de schouders en heupen van het dier ondersteunen, doch niet met de romp in aanraking komen. Het dier laat de kop zijwaarts afhangen. Immers, er is geen labyrinth-oprichtreaktie, terwijl de ogen door de blinddoek evenmin kunnen worden gebruikt om de kop te richten. Hierna wordt het dier, nog steeds in zijlig op de grond gelegd. Zodra het dier in zijlig op de grond is geplaatst richt het de kop op in de "normaalstand",dus met de ogen evenwijdig aan de bodem. Deze reflex wordt opgewekt door de asymmetrische prikkeling van de romp. Indien namelijk een houten plaat op de naar boven gekeerde rompzijde wordt gelegd en hierop wordt enige druk uitgeoefend, zakt de kop weer zijwaarts naar de grond.

8 Opmerkingen / Mogelijke toepassingen in de therapie: De reflex zou tot gevolg moeten hebben dat patiënten met een sterk gestoorde hoofdbalans (dus bij afwezigheid van de labyrinth-oprichtreflex) het oprichten van het hoofd in zijlig aanzienlijk gemakkelijker verloopt dan bijvoorbeeld in zit. Onderzoek hiernaar is ons echter niet bekend. b. Romp-oprichtreflex op de romp Een dier wordt in zijlig op de grond geplaatst. Als gevolg van romp-oprichtreflex op het hoofd zal het dier proberen de kop in de "normaalstand" te brengen. De onderzoeker verhindert echter het omhoogbrengen van de kop. Inplaats van de kop te heffen, draait het dier de romp nu vanuit zijlig naar buiklig. c. Nek-opricht reflex Een dier wordt in zijlig op de grond geplaatst. De kop wordt passief geroteerd met de aangezichtszijde naar de grond. De romp volgt de rotatie van de kop en het dier draait in buiklig. Opmerkingen bij b. en c. Of de twee laatst genoemde reflexen ook bij mensen voorkomen en hoe deze zich uiten is ons niet bekend. Het zou kunnen zijn dat het bekende "en bloc" omrollen van uit bijvoorbeeld ruglig naar zijlig bij passieve rotatie van het hoofd op deze reflexen berust (4). In welke mate dit verschijnsel bij patiënten met een hemiplegie aanwezig is weten wij niet. Mogelijke toepassingen in de therapie: Onbekend. Interaktie tussen de reflexen Indien bij een patiënt verschillende reflexen tegelijkertijd voorkomen, kan het uiteindelijke resultaat beschouwd worden als de rekenkundige optelling van de effekten van de onderscheiden reflexen (3). Een aantal voorbeelden van deze interakties zal hieronder worden besproken. Voorbeeld 1 Een patiënt met een rechtszijdige hemiplegie is aan het oefenen in de loopbrug. Er is een sterke positieve steunreaktie en een even sterke tonische labyrinthreflex. Wanneer de patiënt bij het naar voren zetten van het hemiplegische been naar de voet kijkt ontstaat door de TLR een verhoogde flexie-tonus (ofwel een verminderde exensietonus) in het hemiplegische been. Het naar voren zetten verloopt gemakkelijker dan wanneer de patiënt recht naar voren zou kijken. Tegelijkertijd wordt het steun nemen op de arm bemoeilijkt, de patiënt dreigt "door de elleboog te zakken". Voorbeeld 2 Een patiënt met een rechtszijdige hemiplegie is aan het oefenen in de loopbrug. Er is een sterke positieve steunreaktie en een even sterke symmetrisch tonische nekreflex. Wanneer de patiënt bij het naar voren zetten van het hemiplegische been naar de voet kijkt ontstaat, in tegenstelling tot voorbeeld 1, door de STNR een verhoogde extensie-tonus in het hemiplegische been. Het naar voren zetten verloopt veel moeilijker dan wanneer de patiënt recht naar voren zou kijken. Er ontstaat een duidelijke kleefgang. Op het steunnenmen van de arm is een gelijk effekt aanwezig als in voorbeeld 1.

9 Voorbeeld 3. Een patiënt wordt geleerd steun te nemen op de emiplegische arm, in dit voorbeeld de rechter. Er bestaat een flexie-spasme (flexor-synergie) van de arm. Er is een ATNR, een STNR en een TLR aanwezig, allen even sterk. Uitgangshouding: Stand voor de bank. De voeten staan zover van de bank af, dat de patiënt voorover moet buigen om de hand op de bank te plaatsen. Het steun nemen verloopt het gemakkelijkst indien: - het hoofd zover mogelijk naar rechts geroteerd wordt; - gevraagd wordt zo ver mogelijk de nek te strekken (naar het plafond te kijken). Alle drie de reflexen hebben dan een verhoging van de extensietonus van de arm tot gevolg (c.q. een vermindering van de flexe-tonus). Maximale rotatie naar links samen met buigen van het hoofd heeft het omgekeerde effekt, de buigtonus neemt sterk toe en het steun nemen wordt ernstig bemoeilijkt. In het algemeen is het zo dat de tonische labyrinth reflex en de symmetrisch tonische nekreflex op de armen een gelijkgericht effekt uitoefenen, terwijl het effekt op de benen juist tegengesteld is. Buigen van het hoofd in zit of in stand veroorzaakt dus een sterke toename van de flexie van de arm, terwijl het effekt op de benen niet of nauwelijks merkbaar is. Omhoogkijken in zit of in stand veroorzaakt een afname van de flexie van de arm c.q. een toename van de extensie. Ook hierbij geldt dat het effekt op de benen niet of nauwelijks aanwezig is. Dit hangt ulteraard rechtstreeks af van de mate waarin de beide reflexen zich afzonderlijk manifesteren. Testen van de reflexen Inleiding: De testposities zijn zo gekozen dat er, theoretisch gezien, zo weinig mogelijk "interaktie" tussen de verschillende reflexen optreedt. In het algemeen wordt in de literatuur aangegeven dat de reflexaktiviteit duidelijker meetbaar wordt, indien de patiënt de houdingsverandering aktief uitvoert. Echter, om de invloed van geassocieerde reakties zo veel mogelijk uit te sluiten en de testen uitvoerbaar en vergelijkbaar te maken voor alle stadia van hemiplegie, is gekozen voor passieve houdings- en standsveranderingen. Dit laatste argument heeft ook een rol gespeeld bij de keuze het passief bewegen te gebruiken bij het onderzoek naar de tonusveranderingen. Het is belangrijk de houdingsveranderingen zo selectief mogelijk te doen plaatsvinden en de passieve test naar tonusveranderingen steeds met dezelfde snelheid uit te voeren. Het scoren van de verschillende testen gebeurt door de weerstand bij passief bewegen te bepalen. Aangezien bij de meeste reflexen de invloed op de bovenste extremiteiten sterker is dan die op de onderste extremiteiten wordt (behalve bij de positieve steun reaktie uiteraard) de weerstand bepaald in elleboog of pols. Er wordt bij de patiënt met een hemiplegie van de rechter lichaamshelft. Voor het scoren van een linkszijdige hemiplegie moeten in voorkomende gevallen dus links en rechts worden verwisseld. Alvorens de passieve bewegingen uit te voeren dient de patiënt ten minste 10 seconden in de testhouding te hebben verkeerd. 1. Positieve steunreflex Testhouding: Ruglig. Eerste test: De rechter hand van de onderzoeker wordt onder de bal van de rechter voet van de patiënt geplaatst. De linkerhand wordt onder de rechter knieholte geplaatst. De onderzoeker probeert het been snel te buigen waarbij voornamelijk druk onder de bal van de voet wordt gegeven. Tweede test: De onderzoeker omvat het rechter onderbeen van de patiënt, vlak boven de enkel. De linkerhand wordt weer onder de rechter knieholte geplaatst. De onderzoeker probeert het been met gelijke snelheid te buigen als bij test 1. Positieve score: Indien bij test 1 een grotere weerstand tegen buiging wordt waargenomen dan bij test 2 wordt de patiënt geacht een positieve steunreaktie te hebben.

10 2. Asvmmetrisch tonische nekreflex (ATNR) Testhouding: Zit; voeten geen kontakt met de onderlaag. Eerste testpositie: Patiënt draait hoofd plus C.W.K. rechts-om. Tweede testpositie: Patiënt draait hoofd plus C.W.k. links-om. In bovenbeschreven twee testposities wordt in de elleboog passief bewogen naar flexie en extensie. Positieve score: Indien in testpositie 1 de rechter elleboog gemakkelijker gestrekt kan worden dan in positie 2 wordt de patiënt geacht een ATNR te vertonen. Indien de rechter elleboog in positie 1 een minder grote flexiestand vertoont dan in positie 2 wordt dit eveneens als positief gescoord. Het is belangrijk dat de patiënt gedurende de gehele test de romp in dezelfde positie houdt v.w.b. flexie en extensie en dat de cervicale rotatie niet zo ver wordt doorgevoerd dat schoudergordel en/of romp meeroteren. 3. Symmetrisch tonische nekreflex (STNR) Testhouding: Zit; voeten geen kontakt met onderlaag. Eerste testpositie: De onderzoeker beweegt de romp van de patiënt via de schoudergordel naar voren. De romp blijft gestrekt, de heupen buigen. De patiënt moet recht naar voren blijven kijken, de C.W.K. extendeert. Eventueel kan de patiënt zelf steunen met de gezonde arm (figuur 6a). Tweede testpositie: De onderzoeker beweegt de romp van de patiënt via de schoudergordel naar achteren, de romp wordt gebogen, de heupen strekken. De patiënt bijft recht naar voren kijken, de C.W.K. flecteert. Eventueel kan de patiënt weer zelf steunen met de gezonde arm (figuur 6b). Positieve score: Indien in testpositie 1 de rechter elleboog gemakkelijker gestrekt kan worden dan in testpositie 2 wordt de patiënt geacht een STNR te vertonen. Indien de rechter elleboog in testpositie 1 een minder grote flexiestand vertoont dan in positie 2 wordt dit eveneens als positief gescoord. Figuur 6. Testhoudingen voor de symmetrisch tonische nekreflex. Het hoofd blijft horizontaal, er is geen invloed van de tonische labyrinth reflex. Verdere verklaring in de tekst.

11 4. Tonische labyrinthreflex (TLR) Eerste testpositie: De patiënt ligt plat op de rug. C.W.K. en hoofd liggen in het verlengde van het lichaam, de enkels liggen net over de rand van de bank. Tweede testpositie: De patiënt ligt plat op de buik, C.W.K. en hoofd liggen in het verlengde van de romp, de enkels liggen net over de rand van de bank. In bovenbeschreven posities wordt d.m.v. rustige passieve bewegingen achtereenvolgens de flexie en extensie in de pols uitgevoerd. Positieve score: Indien in testpositie 1 de rechter pols gemakkelijker in dorsaalflexie gebracht kan worden dan in testpositie 2 wordt de patiënt geacht een TLR te vertonen. Indien de rechter pols in testpositie 1 een minder grote flexiestand vertoont dan in positie 2 wordt dit eveneens als positief gescoord. 5. Labyrinth-oprichtreflex Testhouding: Zit; voeten geen kontakt met onderlaag. Eerste testpositie: De onderzoeker beweegt de romp van de patiënt via de schoudergordel naar rechts, de romp blijft gestrekt, de heupen buigen. Tweede testpositie: De onderzoeker beweegt de romp van de patiënt via de schoudergordel naar links, de romp blijft gestrekt, de heupen buigen. Negatieve score: Indien in beide posities het hoofd niet rechtop kan worden gehouden, wordt de test als negatief beoordeeld (figuur 7). Figuur 7. A. Reaktie van een persoon met een labyrinth opricht reflex B. Reaktie van een persoon zonder labyrinth opricht-reflex. LITERATUUR 1. Bobath B. Abnorme Haltungsreflexe bel Gehlrnschaden. Georg Thleme Verlag (1971). 2. Bobath K. The motor deficit in patiënts with cerbral palsy. William Heinemann Medical Books (1972).

12 3. Brunnstrom S. Movement therapy in hemiplegia. Harper / Row Publishers (1970). 4. Florentine M. Reflex testing methods for evaluating C.N.S. development. Charles C. Thomas Publ. (1973). 5. Prevo A. Over spastische parese en revaldiatle. (dlss.). Vrije Universiteit Amsterdam (1979). 6. Riezebos C. De beenprothese en de voetstand. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie 6e jaargang, nr.l. (p ) Verwey N. Over de lichaamshouding en de motoriek regelende reakties bij laagstaande oligophrenen, diss. Rijksniversiteit Leiden (1938).