Consequenties van leeftijdsgebonden afkappunten voor nierfunctie op de belasting van de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg

Transcriptie

1 Onderzoek Consequenties van leeftijdsgebonden afkappunten voor nierfunctie op de belasting van de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg Iefke Drion, Hanneke Joosten, Kornelis J.J. van Hateren, Nanne Kleefstra, Johannes G. Krabbe, Jack F.M. Wetzels en Henk J.G. Bilo Doel Beschrijven van de consequenties van het hanteren van leeftijdsgebonden afkappunten voor nierfunctie op de belasting van de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg in Nederland, zoals deze in de Landelijke transmurale afspraak (LTA) Chronische nierschade, maar niet in de Kidney disease outcome quality initiative (K-DOQI)-richtlijnen gehanteerd worden. Opzet Observationeel dwarsdoorsnedeonderzoek. Methode Van patiënten bij wie in 29 de serumcreatinineconcentratie was bepaald in het regionale laboratorium van de Isala Klinieken, Zwolle, werd de glomerulaire filtratiesnelheid geschat met de Modification of diet in renal disease (MDRD)-formule (egfr). Zorgbelasting werd gedefinieerd als de noodzaak tot verwijzing naar of consultatie met de tweedelijnsgezondheidszorg. Het aantal personen dat zou zijn verwezen wanneer iedereen met een egfr < 6 ml/min/1,73 m² werd doorgestuurd, werd vergeleken met de situatie waarin leeftijdscriteria in het verwijsbeleid werden gehanteerd. Resultaten De studiepopulatie bestond uit mensen; 45,3% waren mannen; de leeftijden varieerden van jaar en 38,7% was > 65 jaar. Van de populatie had 19% (n = ) een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2 en dezen zouden zijn doorverwezen bij aanhouden van de K-DOQI-criteria; van die waren > 65 jaar. Het opvolgen van de LTA Chronische nierschade, waarin de leeftijd als criterium wordt meegewogen, zou leiden tot verwijzing van 3.33/ patiënten (2.11 van die 3.33 waren > 65 jaar), en tot consultatie met de nefroloog bij 5.748/ patiënten (3.338 van die waren > 65 jaar). Van de patiënten > 65 jaar met een egfr < 6 ml/min/1,73 m² zou de meerderheid (55%) dus zonder consultatie van de tweede lijn of verwijzing begeleid kunnen worden in de eerste lijn. Conclusie De indeling zoals gemaakt in de huidige LTA Chronische nierschade, waarbij leeftijdsgebonden afkapwaarden gehanteerd worden in het verwijsbeleid, zou leiden tot het gerichter doorverwijzen van met name ouderen naar de tweedelijnsgezondheidszorg dan wanneer de K-DOQI-richtlijn zou worden gehanteerd. Isala Klinieken, Zwolle. Diabetes Kenniscentrum: drs. I. Drion, artsonderzoeker; drs. K.J.J. van Hateren, huisarts in opleiding; dr. N. Kleefstra, arts-onderzoeker (tevens afd. Interne Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen en Langerhans Medical Research Group, Zwolle); prof.dr. H.J.G. Bilo, internist (tevens afd. Interne Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen). Afd. Klinische Chemie: dr. J.G. Krabbe, klinisch chemicus (thans afd. Klinische Chemie Medisch Spectrum Twente, Enschede). Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Interne Geneeskunde, Groningen: drs. H. Joosten, nefroloog in opleiding. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Nefrologie, Nijmegen: prof.dr. J.F.M. Wetzels, nefroloog. Contactpersoon: drs. I. Drion (i.drion@isala.nl). In 22 werden de Kidney disease outcomes quality initiative (K-DOQI)-richtlijnen opgesteld voor het definiëren en uniform classificeren van chronische nierschade; het doel was om vroegtijdige herkenning van patiënten met nierschade te bevorderen en de prognose te verbeteren. 1 In deze richtlijnen wordt chronische nierschade onderverdeeld in 5 stadia (tabel 1). De indeling in stadium 1 en 2 berust niet zozeer op een verminderde geschatte glomerulaire filtratiesnelheid ( estimated glomerular filtration rate (egfr)), maar vooral op de aanwezigheid van persisterende albuminurie/microalbuminurie of erytrocyturie van glomerulaire oorsprong. 1 Maar vanaf stadium 3 is de classificatie slechts gebaseerd op de egfr zoals berekend met de Modification of diet in renal disease (MDRD)-formule. 2-3 Volgens de K-DOQI-definitie heeft ongeveer 1% van de Nederlanders chronische nierschade, van wie ongeveer 6% vanwege een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2. 4 Bij een egfr onder die grens wordt geadviseerd diagnostiek te NED TIJDSCHR GENEESKD. 211;155:A391 1

2 TABEL 1 Stadia van chronische nierschade op grond van de Kidney disease outcomes quality initiative (K-DOQI)-richtlijnen, opgesteld door de Amerikaanse National Kidney Foundation 1 stadium glomerulaire filtratiesnelheid (egfr)* 1 9 ml/min/1,73 m 2 én persisterende albuminurie/ microalbuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen (dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders) ml/min/1,73 m 2 én persisterende (micro-) albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen (dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders) ml/min/1,73 m ml/min/1,73 m 2 5 < 15 ml/min/1,73 m 2 *egfr = estimated glomerular filtration rate, berekend met de Modification of diet in renal disease (MDRD)-formule. doen naar een onderliggende nierziekte. Daarnaast moet het cardiovasculaire risicoprofiel worden berekend en het risico op verdere nierfunctieverslechtering worden ingeschat. 1 In sommige landen wordt dit afkappunt dan ook gezien als verwijsindicatie naar de tweede lijn. egfr en leeftijd In 29 is in Nederland de Landelijke transmurale afspraak (LTA) Chronische nierschade verschenen, waarin richtlijnen worden gegeven voor het beleid bij patiënten met chronische nierschade. 5 Ongeacht de egfr is het advies om bij proteïnurie of erytrocyturie van glomerulaire oorsprong de patiënt altijd te verwijzen. Echter, bij een geschatte klaring < 6 ml/ min/1,73 m 2 is leeftijd een bepalende factor in de besluitvorming tot verdere diagnostiek of verwijzing (tabel 2). Voor patiënten > 65 jaar wordt pas consultatie of verwijzing geadviseerd bij een egfr < 45 ml/min/1,73 m 2. Gezonde ouderen hebben namelijk vaak een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2 ; de mediane egfr voor een gezonde 7-79-jarige man of vrouw bedraagt respectievelijk 79 en 72 ml/min/1,73 m 2, waarbij de 5e percentiel rond de 54 respectievelijk 52 ml/min/1,73 m 2 ligt. 6-9 Het niet hanteren van een leeftijdscriterium zou ten onrechte leiden tot een groter percentage ouderen dat enkel op basis van een egfr verwezen zou worden naar de tweede lijn, terwijl de gevonden nierfunctie past bij de leeftijd. Dit sluit echter vanzelfsprekend niet uit dat ook bij ouderen met een verminderde nierfunctie sprake kan zijn van een onderliggende oorzaak van nierschade of van factoren die bijdragen aan progressie van nierschade. In deze studie wordt nagegaan wat de belasting van de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg in Nederland zou zijn wanneer alle personen met nierschade volgens de K-DOQI-criteria dan wel volgens de LTA-richtlijn zouden worden doorverwezen. TABEL 2 Nierfunctie en leeftijd bij personen in Zwolle en het adherentiegebied van de Isala Klinieken in 29, alsmede eventuele consultatie en verwijzing op basis van de Landelijke transmurale afspraak (LTA) Chronische nierschade 5 * egfr Data en methode leeftijdsindeling in de LTA 65 jaar (n = 5 55) > 65 jaar (n = ) < 3 ml/min/1,73 m² 549 (1,1%) 2 11 (6,2%) 3-44 ml/min/1,73 m² 743 (1,4%) (1,5%) 45-6 ml/min/1,73 m² 2 41 (4,8%) (2,7%) > 6 ml/min/1,73 m² (92,7%) (62,6%) egfr = estimated glomerular filtration rate, berekend met de Modification of diet in renal disease (MDRD)-formule. *Voor de leeftijdsgroepen 65 jaar en > 65 jaar staat aangegeven hoeveel mensen in de verschillende egfr-categorieën vielen. Met een kleur is aangegeven bij welke personen volgens de LTA begeleiding in de eerste lijn kan plaatsvinden ( ), bij wie consultatie door een nefroloog geadviseerd wordt ( ), dan wel verwijzing naar de tweede lijn moet plaatsvinden ( ). Studieopzet en -populatie In deze retrospectieve observationele dwarsdoorsnedestudie werden alle serumcreatinine-uitslagen (uit de eerste en tweede lijn) die in 29 werden verricht in de Isala klinieken te Zwolle, geanalyseerd. Het adherentiegebied van de Isala Klinieken omvat 13 huisartspraktijken, die zorg dragen voor een populatie van circa 375. mensen. Om de anonimiteit van patiënten te garanderen, werd geen persoonlijke informatie aan de database toegevoegd. Hierdoor beschikten we niet over specifieke medische indicaties voor het aanvragen van de creatininebepaling, de aan- of afwezigheid van albuminurie of hematurie, etniciteit, medische voorgeschiedenis en medicatiegebruik. Gegevens over de bevolkingsopbouw van Zwolle en het adherentiegebied werden opgevraagd, om inzichtelijk te maken bij welk deel van de populatie en met welke frequentie nierfunctiebepalingen gedaan worden (bron: databank Overijssel; demografie bevolking gemeenten 29; Personen 18 jaar (n = 5142) werden geëxcludeerd. Wanneer er meer dan 1 serumcreatininewaarde van een patiënt bekend was, werden de 2 recentste waardes opgenomen in de database (n = ). De definitieve database bevatte gegevens van patiënten. Formele toestemming van de medisch-ethische toetsingscommissie was niet vereist, omdat alle data laboratoriumdata waren, er geen extra patiëntenmateriaal werd afgenomen en persoonlijke patiëntgegevens niet werden verwerkt. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 211;155:A391

3 Serumcreatininebepaling en GFR Alle serumcreatininewaarden werden enzymatisch bepaald met een modular P Analyzer (creatinine plus assay; Roche Diagnostics, Mannheim, Duitsland). De GFR werd geschat met de MDRD-formule: 175 x (serumcreatinine [in µmol/l]/88,4) -1,154 x leeftijd [in jaren] -,23 x factor [factor = 1 voor mannen; factor =,742 voor vrouwen]. 2-3 Statistische analyse Analyses werden verricht met SPSS 16. (SPPS Inc., Chicago, IL, USA). Gegevens over de bevolkingsopbouw werden per leeftijdscategorie van 5 jaar voor beide geslachten weergegeven. Vervolgens werd nagegaan hoe vaak een nierfunctiebepaling per leeftijdscategorie werd verricht. Aangezien we niet beschikten over gegevens over albuminurie en hematurie, werd alleen het aantal patiënten met K-DOQI-stadium 3-5 per leeftijdscategorie bepaald. Vervolgens werd het studiecohort geclassificeerd volgens de stadia die worden gehanteerd in de LTA Chronische nierschade : respectievelijk egfr < 3, 3-44, en 6 ml/min/1,73 m 2 en werd op grond daarvan de prevalentie van chronische nierschade bepaald. We definieerden zorgbelasting als: de noodzaak tot verwijzing naar of consultatie van de tweedelijnsgezondheidszorg. De verschillen in zorgbelasting werden vervolgens uitgedrukt in percentages. Om het effect van een herhaalde serumcreatininebepaling op de noodzaak tot doorverwijzen te evalueren, werd in 2 groepen (personen met een tweede serumcreatininemeting na 2-12 weken en na > 3 maanden) nagegaan bij welke personen er na een tweede meting alsnog een verwijsindicatie was. Resultaten De studiepopulatie bestond uit mensen; 45,3% waren mannen; de leeftijden varieerden van jaar en 38,7% was > 65 jaar. Figuur 1 geeft een indruk van de frequentie van nierfunctiebepalingen per leeftijdscategorie in Zwolle en het adherentiegebied. Uit de figuur blijkt dat serumcreatinine vaker werd bepaald bij ouderen. In figuur 2 wordt de prevalentie weergegeven van het aantal personen met een nierfunctie < 3, 3-45, 46-6 en > 6 ml/min/1,73 m 2 per leeftijdscohort. Bij een leeftijd > 65 jaar neemt het aantal personen met een nierfunctie < 6 ml/min/1,73 m 2 bijna lineair toe, van 22,2% in de groep 66-7 jaar naar 58,% in de groep ouder dan 85 jaar. Toepassen van het leeftijdscriterium De implicaties van het toepassen van de LTA voor het vervolgbeleid zijn verwerkt in tabel 2. Wanneer iedereen met een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2 zou worden doorverwezen, zou 19% (n = ) van de totale studiepopulatie worden doorverwezen naar de tweede lijn. Wanneer de LTA met leeftijdscriteria gevolgd zou worden, zou 4% (n = 3.33) van de totale studiepopulatie verwezen worden. Dit is een verschil van patiënten. Bij patiënten 65 jaar zou volgens de LTA bij 3% (n = 2.41) consultatie met de tweede lijn kunnen plaatsvinden in plaats van verwijzing. In de populatie > 65 jaar en een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2 zou in de LTA 83% (9.924 van ) van de personen met een MDRD < 6 ml/min/1,73 m 2 niet meer worden verwezen; hiervan zouden (55% van de ) kunnen worden begeleid in de eerste lijn na een beperkte screening (bloeddruk, gewicht en specifiek laboratoriumonderzoek; zie de LTA) 5 en bij de overige 3338 personen zou consultatie van de tweede lijn worden geadviseerd. In de groep personen bij wie na 2-12 weken en na > 3 maanden nogmaals de serumcreatinine was bepaald, zou 15% respectievelijk 18% niet meer verwezen hoeven te worden op basis van de tweede bepaling. Beschouwing Wij vergeleken de gevolgen van de LTA Chronische nierschade en de K-DOQI-richtlijnen voor de belasting van de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg in een populatie met verdenking op chronische nierschade op basis van GFR. Door het hanteren van leeftijdscriteria in het verwijsbeleid, zoals in de LTA gebeurt, kunnen doorverwijzingen naar de tweede lijn gerichter uitgevoerd worden, waardoor alleen patiënten met complexe problematiek worden verwezen. Bovendien kan herhaalde MDRD-bepaling van de GFR leiden tot een afname van het aantal verwijzingen van plusminus 16%. De zorgbelasting voor de tweede lijn zal hierdoor met name in de groep 65 jaar minder sterk toenemen. Van de patiënten met een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2 kan 55% begeleid worden in de eerste lijn, kan bij 28% volstaan worden met consultatie van de nefroloog en is bij 17% verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd. Hierdoor zal er echter een toename in belasting van de eerstelijnsgezondheidzorg zijn, doordat meer personen in de eerste lijn begeleid zullen worden. Ongeacht de leeftijd betekent het vaststellen van chronische nierschade voor iedereen met een egfr < 6 ml/ min/1,73 m 2 dat een aantal algemene adviezen en maatregelen geëvalueerd moet worden, bijvoorbeeld die over leefstijl (zie de LTA). 5 Routinematig verwijzen Bij het verschijnen van de K-DOQI-richtlijnen en het overgegaan op routinematige MDRD-rapportage waarbij een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2 als pathologisch werd beschouwd, werd reeds verwacht dat het aantal doorverwijzingen van patiënten naar een nefrologisch centrum NED TIJDSCHR GENEESKD. 211;155:A391 3

4 bevolkingsopbouw in % aantal nierfunctiebepalingen in % a 2-24 (n=12188) (n=11813) 3-34 (n=11625) (n=1463) 4-44 (n=14625) (n=1463) 5-54 (n=1275) (n=11813) 6-64 (n=11438) leeftijd in jaren (aantal personen) (n=8438) 7-74 (n=6563) (n=4875) 8-84 (n=3) 85 (n=1688) bevolkingsopbouw in % aantal nierfunctiebepalingen in % b 2-24 (n=1875) (n=1875) 3-34 (n=1125) (n=135) 4-44 (n=1463) (n=135) 5-54 (n=12375) (n=11625) 6-64 (n=1125) leeftijd in jaren (aantal personen) (n=8625) 7-74 (n=7313) (n=6563) 8-84 (n=563) 85 (n=45) FIGUUR 1 Bevolkingsopbouw (balken, af te lezen op de linker verticale as) naar leeftijd (horizontale as) in Zwolle en het adherentiegebied van de Isala Klinieken in 29, en het aantal nierfunctiebepalingen (curve, af te lezen op de rechter verticale as): (a) mannen; (b) vrouwen (bron: cijfers-kaarten/inwonersaantal). 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 211;155:A391

5 prevalentie in % >85 leeftijd in jaren FIGUUR 2 Balken met van onder naar boven de prevalentie van respectievelijk een glomerulaire filtratiesnelheid van < 3 ( ), 3-45 ( ), 46-6 ( ), > 6 ml/min/1,73 m² ( ), uitgezet naar leeftijd, bepaald in de Isala Klinieken, Zwolle, 29. zou toenemen In een Canadese populatie werd dit inderdaad gevonden: het aantal verwijzingen naar een nefrologisch centrum nam toe met 7%. 12 Het betrof met name personen van middelbare leeftijd of ouder, vrouwen, diabetici en personen met hypertensie. Nierfunctieverlies en leeftijd Het hanteren van leeftijdscriteria in het verwijsbeleid en impliciet de vraag of nierfunctieverlies bij ouderen als fysiologisch of pathologisch beschouwd moet worden, blijft wereldwijd een punt van discussie. Ongeveer 56% van de ouderenpopulatie (> 75 jaar) heeft een MDRD van 3-6 ml/min/1,73 m Het klinisch belang hiervan is onduidelijk. Uit populatiestudies blijkt dat het relatieve risico voor mortaliteit geassocieerd met chronische nierschade lager is bij ouderen Slechts een enkele studie heeft bestudeerd hoe het mortaliteitsrisico dat toe te schrijven is aan chronische nierschade varieert met de leeftijd. 17 Hieruit bleek dat een egfr van 5-59 ml/min/1,73 m 2 in de groep met relatief jonge leeftijd (18-54 jaar) geassocieerd was met een hogere mortaliteit. Voor de groep ouderen (> 65 jaar) was een egfr >5 ml/min/1,73 m 2 niet geassocieerd met sterfte (hazardratio: 1,2 (95%-BI:,99-1,5). Deze waardes komen aardig overeen met de referentiewaarden voor deze leeftijdsgroep zoals die gevonden werden in de Nijmegen biomedical study. 9 Overigens zou de afwezigheid van een associatie met mortaliteit bij ouderen met een beperkte vermindering van egfr kunnen voortkomen uit de onnauwkeurigheid van het schatten van de GFR met behulp van de MDRD bij ouderen. Immers, de MDRD is niet gevalideerd in de leeftijdscategorie > 7 jaar en daarmee mogelijk onbetrouwbaar in deze populatie. Bovendien is serumcreatinine een slechte indicator van nierfunctie bij ouderen Echter, het kan ook zo zijn dat er daadwerkelijk verschillen zijn in het relatieve risico voor sterfte en egfr tussen de verschillende leeftijdscategorieën. 15 Recentelijk is in een representatieve eerstelijnspopulatie van 75-plussers aangetoond dat bij een afname in nierfunctie er een geleidelijke en onafhankelijke toename is in totale en cardiovasculaire mortaliteit, met name bij mannen en bij personen met een egfr < 45 ml/min/1,73 m 2, en dat de identificatie en de behandeling van chronische nierziekte bij ouderen zich moet focussen op de selecte groep met een ernstige afname van de nierfunctie (< 45 ml/min/1,73 m 2 ). 2 Risico-inschatting bij ouderen Het zal ingewikkeld zijn om een exacte drempelwaarde voor een verhoogd risico van hart- en vaatziekten vast te stellen die uitsluitend geassocieerd kan worden met een verminderde egfr. 21 Het is wel waarschijnlijk dat deze drempelwaarde lager ligt voor de populatie ouderen. Wellicht is een enkele absolute waarde van de egfr bij ouderen onvoldoende om een uitkomstmaat als cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit op te baseren en is naast egfr ook albuminurie nodig als marker van nierschade. In verschillende studies is een sterke associatie aangetoond tussen de mate van albuminurie en sterfterisico Recentelijk is bij ouderen met diabetes mellitus aangetoond dat de albumine-creatinineratio onafhankelijk geassocieerd is met sterfte in alle egfr-categorieën en dat die ratio een goed handvat kan zijn voor risicostratificatie in de grote groep met een beperkte afname van de egfr. Om definitieve uitspraken hierover te kunnen doen, is onderzoek in goed gedefinieerde cohorten noodzakelijk. Sterke punten en beperkingen Deze studie is een weerspiegeling van de dagelijkse praktijk, waarin bij veel ouderen de nierfunctie wordt bepaald. Door het gebruik van een gekalibreerde serumcreatininebepaling is bovendien de kans op over- of onderschatting van het aantal mensen met nierfunctiestoornissen gering Doordat het patiënten betreft bij wie chronische nierschade wordt vermoed, vormt deze studie geen reflectie van de algemene populatie; de prevalentie van chronische nierschade lag in onze studiepopulatie hoger. 9,26 Ter illustratie: 42-44% van de 85-plussers in de Nijmegen biome- NED TIJDSCHR GENEESKD. 211;155:A391 5

6 Leerpunten Patiënten met een verminderde geschatte glomerulaire filtratie snelheid ( estimated glomerular filtration rate ; egfr) hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Een ondergrens voor de egfr van 6 ml/min/1,73 m 2 wordt gebruikt voor risicostratificatie. Het automatisch rapporteren van de egfr zoals dat door laboratoria gebeurt, heeft geleid tot meer verwijzingen naar de tweede lijn. Het mortaliteitsrisico dat toe te schrijven is aan chronische nierschade varieert met de leeftijd. Boven de 55 jaar lijken lagere afkapwaardes dan 6 ml/min/1,73 m 2 voor het verwijzen van patiënten verdedigbaar. De Landelijke transmurale afspraak (LTA) Chronische nierschade geeft adviezen voor begeleiding van patiënten met chronische nierschade en hanteert dergelijke leeftijdsafhankelijke afkappunten. Leeftijdsgebonden afkappunten leiden tot een lagere zorgbelasting, voornamelijk in de tweede lijn: naar schatting kan 55% van de 65-plussers met een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2 in de eerste lijn worden begeleid. Wanneer leeftijdscriteria een rol spelen in het verwijsbeleid, zullen er minder ouderen ten onrechte naar de tweede lijn worden doorverwezen. Zo lang het onduidelijk is wanneer er sprake is van betekenisvolle nierschade op oudere leeftijd, moet men bij ouderen per individu kijken of er sprake is van een stabiel verminderde nierfunctie dan wel een progressieve achteruitgang in vergelijking met leeftijden geslachtsgenoten. dagelijkse praktijk. Ten slotte werd de prevalentie van chronische nierschade in onze populatie waarschijnlijk onderschat door het ontbreken van data aangaande albuminurie en hematurie. Conclusie De indeling zoals gemaakt in de huidige LTA Chronische nierschade, waarbij leeftijdsgebonden afkapwaarden gehanteerd worden in het verwijsbeleid, zal leiden tot het gerichter doorverwijzen van met name ouderen naar de tweedelijnsgezondheidszorg dan wanneer de K-DOQIrichtlijn wordt gebruikt. Het hanteren van leeftijdsgebonden afkapwaarden in het verwijsbeleid bij personen met chronische nierschade kan een toenemende belasting van de tweedelijnsgezondheidszorg beperken. Momenteel is er geen goede definitie van fysiologisch versus pathologisch nierfunctieverlies bij ouderen. Misschien dat in de toekomst ook albuminurie betrokken zal moeten worden in de definitie van betekenisvolle nierschade op oudere leeftijd. Tot dan zal men in de ouderenpopulatie steeds per individu aan de hand van nomogrammen moeten kijken worden of er sprake is van een stabiel verminderde nierfunctie dan wel van een progressieve achteruitgang in vergelijking met de waarden bij leeftijd- en geslachtsgenoten. Herhaalde MDRD-bepalingen conform de LTA Chronische nierschade zijn van belang om onnodige verwijzing te voorkomen. dical study had een egfr < 6 ml/min/1,73 m 2, ten opzichte van 58% in ons cohort. 9 De GFR werd geschat met de MDRD-formule. Deze formule is ontwikkeld in een populatie met bekende nierziekten en heeft een beperkte individuele precisie. Hierdoor wordt de GFR systematisch onderschat bij waardes > 6 ml/min/1,73 m 2. Een deel van onze studiepopulatie werd hierdoor mogelijk ten onrechte in de verkeerde nierfunctiecategorie ingedeeld. Echter, ook in de kliniek worden beslissingen genomen op basis van de MDRDuitslag en daarmee is deze studie een afspiegeling van de Belangenconflict: H.J.G. Bilo ontving vergoeding als lid van een adviescommissie bij Merck Sharp & Dohme en via zijn instituut een non-restricted grant voor onderzoek van Novo Nordisk. J.F.M. Wetzels ontving vergoeding voor adviezen aan Amgen en Genzyme en via zijn instituut grants van Amgen, Roche en Genzyme en een vergoeding voor lezingen van Amgen. Tevens kreeg hij royalties van Springer en reiskostenvergoeding voor bezoeken van symposia van Amgen en Genzyme. Aanvaard op 24 mei 211 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 211;155:A391 > Meer op Literatuur 1 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 22;39:S Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med. 1999;13: Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck G. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serumcreatinine [abstract]. J Am Soc Nephrol. 2;11:155A. 4 De Zeeuw D, Hillege HL, de Jong PE. The kidney, a cardiovascular risk marker, and a new target for therapy. Kidney Int Suppl. 25;(98):S De Grauw WJC, Kaasjager HAH, Bilo HJG, et al. Landelijke transmurale afspraak Chronische nierschade. Huisarts Wet. 29;52: NED TIJDSCHR GENEESKD. 211;155:A391

7 6 Lindeman RD, Tobin J, Schock NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc. 1985;33: Coresh J, Stevens LA, Levey AS. Chronic Kidney disease is common: What do we do next? Nephrol Dial Transplant. 28;23: Glassock RJ, Winearls CG. Ageing and the glomerular filtration rate: truths and consequences. Trans Am Clin Climatol Assoc. 29;12: Wetzels JF, Willems HL, den Heijer M. Age- and gender-specific reference values of estimated glomerular filtration rate in a Caucasian population: Results of the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 28;73: Clase CM, Garg AX, Kiberd BA. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition examination survey. J Am Soc Nephrol. 22;13: Jain AK, McLeod I, Huo C, et al. When laboratories report estimated glomerular filtration rates in addition to serumcreatinines, nephrology consults increase. Kidney Int. 29;76: Hemmelgarn BR, Zhang J, Manns BJ, et al. Nephrology visits and health care resource use before and after reporting estimated glomerular filtration rate. JAMA. 21;33: Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 27;298: Roderick PJ, Atkins RJ, Smeeth L, et al. Detecting chronic kidney disease in older people what are the implications? Age Ageing. 28;37: John R, Webb M, Young A, Stevens PE. Unreferred chronic kidney disease: a longitudinal study. Am J Kidney Dis. 24;43: Drey N, Roderick P, Mullee M, Rogerson M. A population-based study of the incidence and outcomes of diagnosed chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 23;42: O Hare AM, Bertenthal D, Covinsky KE, et al. Mortality risk stratification in chronic kidney disease: one size for all ages? J Am Soc Nephrol. 26;17: Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts. Clin Chem. 1992;38: Aucella F, Guida CC, Lauriola V, Vergura M. How to assess renal function in the geriatric population. J Nephrol. 21;23:S Roderick PJ, Atkins RJ, Smeeth L, et al. CKD and mortality risk in older people: a community-based population study in the United Kingdom. Am J Kidney Dis. 29;53: Glassock RJ, Winearls C. Diagnosing chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 21;19: Yuyun MF, Khaw KT, Luben R, et al. European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) population study. Microalbuminuria independently predicts all-cause and cardiovascular mortality in a British population: the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) population study. Int J Epidemiol. 24;33: Arnlöv J, Evans JC, Meigs JB, et al. Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study. Circulation. 25;112: Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis. 24;44: Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the serumcreatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis. 22;39: Van de Kerkhof RM, Godefrooij MB, Wouda PJ, Vening RA, Dinant GJ, Spigt MG. Cardiometabole risicofactoren opgespoord met preventieconsult. Ned Tijdschr Geneeskd. 21;154:A186. NED TIJDSCHR GENEESKD. 211;155:A391 7