H.J.G.Bilo, S.J.J.Logtenberg, L.D.Dikkeschei, N.Kleefstra en B.H.R.Wolffenbuttel Zie ook de artikelen op bl en 1016.

Transcriptie

1 hoogd cardiovasculair risico, wat overigens goed kan worden tegengegaan door het gebruik van een angiotensineconverterend-enzym(ace)-remmer. 3 Daarnaast zijn er bij nierfunctievermindering mogelijke contra-indicaties voor het gebruik van bepaalde medicamenten of moeten daarvoor voorzorgsmaatregelen worden genomen. Voor het gebruik van bijvoorbeeld metformine en sulfony lureumderivaten geldt volgens de NHG-standaard een klaring van minder dan ml/min als een relatieve contra-indicatie, en een klaring van minder dan 3 ml/min als een absolute contra-indicatie. De serumcreatinineconcentratie is vaak een onvoldoende nauwkeurige maat voor het schatten van de nierfunctie. 4 De bepaling die gebruikmaakt van de gedurende 24 uur gespaarde urine is als methode nauwkeurig, maar vaak moeizaam voor de individuele patiënt. Formules die zonder deze inspanning een redelijke indruk geven van de nierfunctie worden daarom ook frequent toegepast. Ook bij de NHG-adviezen wordt uitgegaan van formules voor het schatten van de nierfunctie: de geschatte ( estimated ) glomerulaire filtratiesnelheid (egfr). Zowel de cockcroft-gaultoorspronkelijke stukken Bepaling van de nierfunctie volgens de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 : kans op overschatting van het aantal diabetespatiënten met nierfunctieproblemen H.J.G.Bilo, S.J.J.Logtenberg, L.D.Dikkeschei, N.Kleefstra en B.H.R.Wolffenbuttel Zie ook de artikelen op bl. 12 en 116. Doel. Voor het schatten van de nierfunctie ( estimated glomerulaire filtratiesnelheid; egfr) wordt in de nieuwe NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 aangeraden gebruik te maken van 2 formules, die van Cockcroft en Gault (CG) en die van de Modification of diet in renal disease (MDRD)-studie. Een verlaagde klaring kan reden voor verwijzing zijn. De gevolgen van dit advies werden nagegaan in een cohort van patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2). Opzet. Inventariserend onderzoek. Methode. Binnen het Zwolle outpatient diabetes project integrating available care (ZODIAC)-onderzoek werd in het jaarcohort 25 bij 6224 patiënten met DM2 de egfr berekend met de CG-, de vetvrije-massa-cg- en de MDRD-formule. Resultaten. Afhankelijk van de gebruikte rekenmethode had 31-63% van de beschreven populatie een egfr van 3-59 ml/min (bij de MDRD-formule: ml/min/1,73 m 2 ), waarvoor verwijzing wordt aanbevolen, en 1-11% van de populatie een egfr onder de 3 ml/min (ml/min/1,73 m 2 ) (referentiewaarde: C ml/ min (ml/min/1,73 m 2 )), waarvoor verwijzing noodzakelijk is. Zeker bij een leeftijd boven de 7 jaar (bij de vetvrije-massa-cg-formule zelfs boven de 5 jaar) bleek het aantal patiënten met een egfr < ml/min (ml/min/1,73 m 2 ) in de meerderheid. Conclusies. De afname van de egfr kan een weergave zijn van het bestaan van een nierziekte, maar wordt bij gebruik van de formules mede verklaard door het toenemen van de leeftijd. Op grond hiervan dienen bij de interpretatie van de egfr ook andere factoren in aanmerking te worden genomen voordat men concludeert dat er een manifeste nierziekte is en een daarmee samenhangend verhoogd cardiovasculair risico. Ned Tijdschr Geneeskd. 27;151:124-8 Isala klinieken, Postbus 1.4, 8 GK Zwolle. Diabetes Kenniscentrum: hr.prof.dr.h.j.g.bilo, internist (tevens: Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Inwendige Geneeskunde, Groningen); mw.s.j.j.logtenberg en hr.n.kleefstra (tevens: Langerhans Medical Research Group, Zwolle), artsen-onderzoekers. Klinisch-Chemisch Laboratorium: hr.dr.l.d.dikkeschei, klinisch chemicus. Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Inwendige Geneeskunde, Groningen. Hr.prof.dr.B.H.R.Wolffenbuttel, internist-endocrinoloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.h.j.g.bilo (h.j.g.bilo@isala.nl). De nieuwe NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (DM2) besteedt niet alleen aandacht aan de glucoseregulatie, de bloeddrukregulatie en de behandeling van vetspectrumafwijkingen, maar geeft ook adviezen over de nierfunctie. 1 Die aandacht voor de nierfunctie stoelt op literatuurgegevens die een verminderde nierfunctie correleren aan een hoger cardiovasculair risico, 2 en is er ook vanwege de hoop dat door vroegtijdig te interveniëren bij patiënten met nog geringe nierschade de kans op het uiteindelijk optreden van een terminale nierinsufficiëntie wordt verkleind. Een serumcreatininewaarde boven de 124 μmol/l geeft een ver- 124 Ned Tijdschr Geneeskd mei;151(18)

2 tabel 1. Stadiëring bij bekende nierziekte volgens de Kidney disease outcomes quality initiative (K-DOQI)-indeling van de National Kidney Foundation 7 * stadium glomerulaire filtratiesnelheid (in ml/min/1,73 m 2 ) 1 C < 15 (of dialyse) *Ook te vinden op toc.htm. (CG)-formule 5 als de formule van de Modification of diet in renal disease (MDRD)-studie 6 wordt als geschikte rekenmethode voorgesteld. De NHG-standaard deelt nierfunctieverlies in volgens de Kidney disease outcomes quality initiative (K-DOQI)-indeling van de National Kidney Foundation (tabel 1), 7 waarbij de MDRD-formule is gebruikt. Binnen de NHG-adviezen wordt, ongeacht de gebruikte formule als afkappunt voor het overwegen van een verwijzing naar de tweede lijn, een egfr aangehouden van ml/min (bij de MDRD-formule: ml/min/1,73 m 2 ), dat wil zeggen K-DOQI-klasse 3. Voor het zonder meer verwijzen naar de tweede lijn geldt een egfr van 3 ml/min (ml/min/1,73 m 2 ) (K-DOQI-klassen 4 en 5). De referentiewaarde voor de egfr wordt daarbij aangegeven als C ml/min (ml/min/1,73 m 2 ), echter, deze zou eigenlijk leeftijdsafhankelijk moeten zijn. Wij gingen na welke betekenis de toepassing van de verschillende formules voor de dagelijkse praktijk in Nederland kan hebben. Hiervoor werd bij een grote groep mensen met DM2 de egfr met de CG- en de MDRD-formules berekend. patiënten en methoden Patiëntenselectie. Binnen de Zwolle outpatient diabetes project integrating available care (ZODIAC)-studie, 8 het transmurale samenwerkingsverband voor de zorg voor mensen met DM2 in de regio Zwolle, werd een analyse verricht van alle patiënten die in 25 binnen het project werden begeleid. Alle serumcreatininewaarden werden bepaald in hetzelfde laboratorium, waarbij gebruikgemaakt werd van een routine kinetisch-colometrische methode volgens Jaffé op een Modular P8 Analyzer (Roche, Almere). 9 In 25 werden 7875 mensen met DM2 gezien; van 6224 waren de gegevens voldoende compleet om de verschillende rekenmethoden voor egfr toe te passen. De kenmerken van de 1651 niet-geanalyseerde patiënten verschilden niet van die van de 6224 wél geanalyseerde op het punt van geslacht, body mass index (BMI), glycohemoglobine (HbA 1c ) en mate van albumine-excretie in de urine. De groep patiënten die in de analyse werd beoordeeld, was wel iets jonger (gemiddeld: 1, jaar; 95%-BI:,4-1,7; p =,3) en had een iets langere diabetesduur (mediaan:,4 jaar; p <,1). Cockcroft-Gault-formule. De CG-formule (tabel 2) geeft een benadering van de creatinineklaring, waarbij niet gecorrigeerd wordt voor lichaamsoppervlak. 5 De rekenmethode gaat uit de pas lopen bij mensen met een duidelijk overgewicht. Dit is de reden waarom sommigen een aangepaste formule van de CG aanraden met correctie voor de vetvrije massa Bij de CG-formule moet men in gedachten houden dat de originele studie is uitgevoerd bij een populatie van uitsluitend mannen (n = 249) met een niet te hoog gemiddeld lichaamsgewicht. 5 De correctiefactor van,85 bij vrouwen is slechts gebaseerd op een onderbouwde schatting. De CG-formule met correctie voor de vetvrije massa is nooit gebruikt in de studies die betrekking hebben op het vaststellen van de verhoogde kans of aanwezigheid van cardiovasculaire en renale complicaties. tabel 2. Formules voor het schatten van de nierfunctie rekenmethode formule* CG-formule 5 geschatte CrCl = 1,23 (14 leeftijd) gewicht [,85 bij vrouwen] serumcreatinine 1 11 CG-formule met correctie voor de vetvrije massa geschatte GFR = 1,23 (14 leeftijd) vetvrije massa [,85 bij vrouwen] serumcreatinine vetvrije massa bij mannen = (1,1 gewicht) 128 (gewicht 2 /(1 lengte) 2 ) vetvrije massa bij vrouwen = (1,7 gewicht) 148 (gewicht 2 /(1 lengte) 2 ) MDRD-formule 6 geschatte GFR = 186,3 (serumcreatinine/88,4) 1,154 leeftijd,23 factor factor = 1 bij mannen,,742 bij vrouwen en tevens 1,21 bij negroïden CG = Cockcroft and Gault; CrCl = creatinineklaring; MDRD = Modification of diet in renal disease -studie; GFR = glomerulaire filtratiesnelheid. *Leeftijd in jaren; gewicht in kg; serumcreatinineconcentratie in μmol/l; lengte in m. Ned Tijdschr Geneeskd mei;151(18) 125

3 MDRD-formule. De MDRD-formule (zie tabel 2) is afgeleid uit gegevens van de MDRD-studie. 6 In dit onderzoek is van mensen met een gestoorde nierfunctie en een bekende nierziekte de iothalamaatklaring gebruikt als maat voor de GFR. 12 Op basis van de gegevens van deze studie zijn formules opgebouwd om een egfr te berekenen, gecorrigeerd naar 1,73 m 2 lichaamsoppervlak. Er is zowel een formule ontwikkeld waarbij 6 variabelen worden ingebracht 13 als een formule met 4 variabelen. 6 Binnen de longitudinale opzet van de MDRD-studie zijn 84 mensen met een bekende nierziekte bestudeerd. 12 Hierbij werden mensen met diabetes mellitus en insulinegebruik in principe geëxcludeerd. Voor de MDRD4-formule 6 zijn de uitgangsgegevens van het overgrote deel van de indertijd voor de studie gescreende patiënten gebruikt, in totaal 1628 mensen, met een gemiddelde leeftijd van 5 jaar (SD: 13), een maximumleeftijd van 7 jaar, en een gemiddelde GFR van 4 ml/min/1,73 m 2 (SD: 21). Slechts bij 16% van de deelnemers was de GFR ml/min/1,73 m 2 of hoger. Slechts 6% van de mensen in deze groep bleek diabetes mellitus te hebben. De K-DOQI-richtlijnen van de National Kidney Foundation geven bovendien duidelijk aan dat men de nauwkeurigheid van de formule beperkt vindt en dat validatie noodzakelijk is bij patiënten met diabetes mellitus ( kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_g4.htm). Nijmeegs onderzoek heeft inmiddels laten zien dat de MDRD6 (waarin ook de waarden van ureum en albumine in de formule worden betrokken) 13 geen goede berekening lijkt bij patiënten met DM type resultaten De patiëntkenmerken staan in tabel 3. In tabel 4 wordt weergegeven hoeveel patiënten volgens de voorgestelde criteria een gestoorde nierfunctie hadden. Afhankelijk van de gebruikte rekenmethode had 31-63% van de totale populatie een egfr van 3-59 ml/min (bij de MDRD-formule: ml/min/1,73 m 2 ) en had 1-11% van de populatie een egfr onder de 3 ml/min (ml/min/1,73 m 2 ). In de figuren a-c is de egfr, berekend met respectievelijk de CG-, de vetvrije-massa-cg- en de MDRD-formule, uitgezet tegen de leeftijd. Per leeftijdscategorie is de mediaan met de P 5 en de P 95 weergegeven. Deze figuren laten een progressieve daling van de egfr in groepen met hogere leeftijd zien, waarbij de steilheid en het moment waarbij de mediaan onder de ml/min (ml/min/1,73 m 2 ) ligt, afhingen van de gebruikte rekenmethode. beschouwing Zelfs bij gebruik van de CG-formule als de meest optimistische schatting voor de nierfunctie zou een extrapolatie van de hier gepresenteerde gegevens ertoe leiden dat in tabel 3. Kenmerken van patiënten in de Zwolle outpatient diabetes project integrating available care (ZODIAC)-studie jaarcohort 25 8 aantal patiënten (%) 6224 (1) gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 68 (11) leeftijdsspreiding in jaren aantal mannen (%) 2953 (47,4) mediane duur van de diabetes in jaren 5,1 (2,5-8,6) (25e-75e percentiel) gemiddelde BMI in kg/m 2 (SD) 29,6 (5,1) gemiddelde systolische of diastolische 144 (19)/81 (1) bloeddruk in mmhg (SD) gemiddelde HbA 1c in % (SD) 6,8 (1,) gemiddelde creatinineconcentratie in μmol/l (SD) 1 (3) gemiddelde egfr berekend met CG-formule in ml/min (SD) 74 (28) vetvrije-massa-cg-formule in ml/min (SD) 49 (17) MDRD4-formule in ml/min/1,73 m 2 (SD) 63 (14) gemiddelde concentratie totaalcholesterol 4,7 (1,) in mmol/l (SD) gemiddelde concentratie HDL-cholesterol 1,37 (,35) in mmol/l (SD) gemiddelde cholesterol/hdl-ratio (SD) 3,6 (1,) BMI = body mass index ; HbA 1c = glycohemoglobine; egfr = geschatte glomerulaire filtratiesnelheid; MDRD = Modification of diet in renal disease -studie; CG = Cockcroft en Gault. Nederland, uitgaande van een aantal van meer dan. patiënten bekend wegens DM2, in ieder geval bij meer dan 1. (31%) een verwijzing moet worden overwogen en bij een kleine 1. mensen (2% van deze groep) een verwijzing zal moeten plaatsvinden voor analyse en eventuele behandeling (zie tabel 4). Als deze verwijzingen zouden leiden tot minder morbiditeit en een daling van de mortaliteit, kan een dergelijke toename van de zorg gerechtvaardigd zijn. In het bijzonder voor de mensen met een geschatte egfr (CG-formule) van 3-59 ml/min is het echter maar zeer de vraag of dit het geval is. tabel 4. Percentage patiënten in de Zwolle outpatient diabetes project integrating available care (ZODIAC)-studie jaarcohort 25 8 (n = 6224) met een gestoorde nierfunctie volgens de NHG-standaard bij berekening van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr) met verschillende rekenmethoden: de cockcroft-gault(cg)-formule, de vetvrije-massa-cgformule en de formule van de Modification of diet in renal disease - studie (MDRD) egfr aantal patiënten (%) CG vetvrije-massa-cg MDRD in ml/min in ml/min in ml/min/1,73 m 2 < 3 98 (1,6) 74 (11,3) 72 (1,2) (31,2) (63,4) (39,2) C (67,2) (25,3) (59,6) 126 Ned Tijdschr Geneeskd mei;151(18)

4 Een verlaagde egfr is niet per definitie een teken van chronisch nierfalen. Creatinine is niet meer of minder dan een spierafbraakproduct. Bij veranderingen in de spiermassa zullen de hoeveelheid serumcreatinine en het creatinineverlies via de urine variëren. De mate van variatie is niet helemaal voorspelbaar. Vrouwen hebben minder spiermassa dan mannen. Daarnaast neemt de creatinineklaring af met het oplopen van de leeftijd. Dit moet niet gezien worden als een teken van ziekte, maar als uiting van het verlies van spiermassa bij het ouder worden. In de formules voor de egfr zijn daarom ook altijd de leeftijd en het geslacht verdisconteerd. Overwegingen bij beoordeling van de egfr voor de dagelijkse praktijk. De CG- en de MDRD-formule zijn betere methoden om de nierfunctie te schatten dan alleen een geïsoleerde serumcreatininewaarde, zij het dat beide methoden hun beperkingen kennen. Zo werden binnen de MDRD-studie mensen boven de 7 jaar geëxcludeerd; binnen de populatie patiënten met DM2 is dit een substantieel deel. Toepassing van de vetvrije-massa-cg-formule is voor het vaststellen van een verhoogd risico bij mensen met DM2 niet te adviseren. De CG- en de MDRD-formule zijn in de dagelijkse praktijk gemakkelijker te gebruiken dan de 24-uursurinemethode voor meting van de creatinineklaring. Een verlaagde egfr is een signaal. Is bij het gebruik van de egfr de klaring 3-59 ml/min (bij de MDRD-formule: ml/min/1,73m 2 ), dan dient er aandachtig naar het individu gekeken te worden met de vraag of striktere behandeling dan wel verwijzing noodzakelijk is. Daarnaast sluit een nietafwijkende egfr nierschade of diabetische nierschade niet uit. Ook bij een niet-afwijkende egfr kan er sprake zijn van een reeds ernstige en progressieve diabetische nefropathie of een andere nierziekte die agressief behandeld dient te worden. Er kan en moet daarom ook worden gekeken naar factoren die het risico vergroten: hogere serumcreatinineconcentratie, hogere bloeddruk, micro- of macroalbuminurie en cardiovasculaire complicaties. Bij jongere mensen (ook bij hen is er meer risico) zal verwijzing eerder voor de hand liggen dan bij oudere. Een snelle achteruitgang van de nierfunctie in de tijd dient, ook als het gaat om een egfr-schatting, eveneens als een belangrijk signaal te worden gezien. Uit onderzoek blijkt overigens dat de aanwezigheid van macroalbuminurie een betere risicovoorspeller is voor nierfunctieverlies dan de egfr. 15 Ook is uit de literatuur duidelijk dat microalbuminurie en progressief albumineverlies samengaan met onder andere een verhoogd cardiovasculair risico. 16 Dit wordt in de NHG-standaard onderkend en er worden specifieke maatregelen voor de behandeling van mensen met DM2 en microalbuminurie aanbevolen met een centrale rol voor het gebruik van ACE-remming. 1 In de huisartspraktijk zou gekozen kunnen worden voor het in ieder geval verwijzen van alle mensen met macroalbuminurie of met een egfr a b c Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr) versus leeftijd in een cohort (n = 6224) 8 berekend met verschillende formules: (a) ongecorrigeerde cockcroft-gault(cg)-formule; (b) vetvrije-massa- CG-formule; (c) formule van de Modification of diet in renal disease (MDRD)-studie. De mediane egfr per leeftijd met daarbij het 5e en het 95e percentiel (stippellijnen) zijn weergegeven. De horizontale lijnen geven een egfr van en 3 ml/min weer (bij de MDRD-formule: ml/min/1,73 m 2 ). -99 Ned Tijdschr Geneeskd mei;151(18) 127

5 < 3 ml/min (ml/min/1,73 m 2 ), als althans een actief beleid wordt nagestreefd. Aanvullend kan op basis van de nomogrammen beoordeeld worden hoe de egfr is in vergelijking met leeftijdsgenoten. Bij gebruikmaking hiervan en het verder schatten van het risico van de patiënt met de hierboven genoemde factoren, kan dan een beslissing worden genomen over het al dan niet verwijzen. conclusie Wij pleiten er op basis van de hier gepresenteerde gegevens voor, dat bij de interpretatie van de egfr ook andere facetten in aanmerking genomen moeten worden voordat er geconcludeerd mag worden dat er sprake is van een patiënt met een manifeste nierziekte en een daarmee samenhangend verhoogd cardiovasculair risico. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stichting Medisch Researchfonds te Zwolle. Aanvaard op 25 januari 27 8 Ubink-Veltmaat LJ, Bilo HJG, Groenier KH, Houweling ST, Rischen RO, Meyboom-de Jong B. Prevalence, incidence and mortality of type 2 diabetes mellitus revisited: a prospective population-based study in the Netherlands (ZODIAC-1). Eur J Epidemiol. 23;18: Bartels H, Böhmer M, Heierli C. Serum Kreatininbestimmung ohne Enteiweissen. Clin Chim Acta. 1972;37: Hallynck TH, Soep HH, Thomis JA, Boelaert J, Daneels R, Dettli L. Should clearance be normalised to body surface or to lean body mass? Br J Clin Pharmacol. 1981;11: James WPT. Research on obesity. Londen: Her Majesty s Stationery Office; Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994;33: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;13: Vervoort G, Willems HL, Wetzels JFM. Assessment of glomerular filtration rate in healthy subjects and normoalbuminuric diabetic patients: validity of a new (MDRD) prediction equation. Nephrol Dial Transplant. 22;17: Halbesma N, Kuiken DS, Brantsma AH, Bakker SJL, Wetzels JFM, Zeeuw D de, et al. Macroalbuminuria is a better risk marker than low estimated GFR to identify individuals at risk for accelerated GFR loss in population screening. J Am Soc Nephrol. 26;17: Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet. 2;355: Abstract Literatuur 1 Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, Does FEE van der, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet. 26;49: Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 24;351: Mann JF, Gerstein HC, Pogue J, Bosch J, Yusuf S. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial. Ann Intern Med. 21;134: New JP, O Donoghue DJ, Middleton RJ, Rudenski A, Dasgupta I, Bilous RW, et al. Time to move from serum creatinine to egfr. Diabet Med. 26;23: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16: Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine [abstract]. J Am Soc Nephrol. 2;11:A National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 22;39(2 Suppl 1):S Assessment of renal function according to the NHG protocol Diabetes mellitus type 2 : risk of overestimating the number of diabetes patients with renal dysfunction Objective. To evaluate the consequences of the new Dutch College of General Practitioners (NHG) protocol Diabetes mellitus type 2, which recommends using either the Cockcroft-Gault (CG) formula or the Modification of diet in renal disease (MDRD) study formula to determine the estimated glomerular filtration rate (egfr) as an indicator of renal function, in a cohort of patients with type-2 diabetes. Design. Inventory. Method. The egfr was calculated using the CG formula, the body-mass index (BMI-)corrected CG formula and the MDRD formula in 6224 patients with type-2 diabetes who entered the Zwolle outpatient diabetes project integrating available care (ZODIAC) study in 25. Results. Using the CG and MDRD formulas, 31% and 63% of patients, respectively, had an egfr of 3-59 ml/min (units for MDRD are ml/ min/1.73 m 2 ) for which referral is advisable. In addition, 1% and 11%, respectively, had an egfr < 3 ml/min (reference: C ml/min), for which referral is necessary. Most patients aged > 7 years (or > 5 years using the BMI-corrected CG formula) had an egfr < ml/min. Conclusions. Reduced egfr can be a sign of renal dysfunction but, using these formulas, can also be partly explained by advanced age. Therefore other factors should be considered when interpreting the results of egfr before it is concluded that the patient has kidney disease and the associated increased risk of cardiovascular disease. Ned Tijdschr Geneeskd. 27;151: Ned Tijdschr Geneeskd mei;151(18)