MOBILISEREN OF MANIPULEREN?

Transcriptie

1 Marian Paauw en Karlijn in t Veld Beroepsopdracht opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam School of Health Professions, Amsterdam, Nederland. MOBILISEREN OF MANIPULEREN? Opdrachtgever: Bart de Groot, manueel therapeut bij Fysiopartner te Heerhugowaard Opdrachtbegeleider: Bart Brouwer, docent aan de Hogeschool van Amsterdam Amsterdam, Nederland, 3 juni 2013 Een systematische review over het effect van mobiliserende technieken t.o.v. manipulaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit LWK/ThWK/CWK in de leeftijdscategorie 18 tot 65 jaar 0

2 Abstract Achtergrondinformatie In de praktijk wordt er regelmatig gebruik gemaakt van mobiliserende en manipulerende technieken bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit van de wervelkolom. Omdat er nog weinig bekend is over het effect van deze technieken op de korte en lange termijn is de projectgroep op zoek gegaan naar de evidentie van de verschillende technieken. Momenteel wordt er veel onderzoek gedaan naar de mobiliserende en manipulerende technieken van de wervelkolom hetgeen de projectgroep ondersteuning biedt bij de literatuurstudie en het schrijven van een systematische review. Om die reden kan er verondersteld worden dat dit onderwerp een toegevoegde waarde met zich mee zal brengen. Methode De projectgroep is op zoek gegaan naar hoogwaardig kwaliteit onderzoek om de effectiviteit van mobiliserende technieken t.o.v. manipulaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit te beoordelen. De inclusiecriteria waar de artikelen aan moesten voldoen om in de studie opgenomen te worden, zijn patiënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar oud met pijnklachten-, mobiliteitsbeperking-, artrose- of uitstralende pijn aan/van de wervelkolom. Onderzoeken waarin patiënten met specifieke klachten van de wervelkolom, zoals hernia nuclei pulposi (HNP), M. Scheuermann, spondylodese etc., maar ook SIG problematiek en overige neurologische aandoeningen werden opgenomen, zijn geëxcludeerd voor deze studie. Studies werden gescreend/geanalyseerd op de volgende type interventies, namelijk: manuele therapie van de wervelkolom, mobiliserende technieken van de wervelkolom, cervicale manipulatie technieken, thoracale manipulatie technieken, lumbale manipulatie technieken en mobilisatie vs. manipulatie. Andere vergelijkingen werden uitgesloten. Resultaten De zoekacties leverden een totaal van hits op. Aan de hand van de in- en exclusiecriteria zijn er op basis van de titel en abstract 49 artikelen, gepubliceerd tussen 2006 en 2013, geselecteerd. Dit leverde een totaal van 49 artikelen op, hiervan zijn 36 artikelen na het lezen van de fulltekst, jaartal en dubbele artikelen geëxcludeerd. Middels een CAT-analyse en de Pedro-schaal leverde dit een totaal op van 13 geselecteerde artikelen. Conclusie Manipulaties en mobilisaties bij patiënten met acute-, subacute- of chronische klachten van de wervelkolom lijken effectief te zijn op de korte termijn. Echter is verder onderzoek naar manipulaties en mobilisaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of een mobiliteitsbeperking nodig om een concrete uitspraak te kunnen doen over het effect van deze interventies op de korte maar vooral op de lange termijn. 1

3 Introductie Incidentie Op 1 januari 2007 waren er mensen met nek- en rugklachten in Nederland. Datzelfde jaar werden er nieuwe mensen geconstateerd met nek- en rugklachten. Dit tezamen komt op een totaal van mensen met gediagnosticeerde nek- en rugklachten in Nederland, hetgeen geconstateerd werd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 1. Gemiddeld heeft tussen de zestig en negentig procent van de bevolking ooit last van lage-rugpijn, vermeldt het KNGF in de KNGF-richtlijn Lagerugklachten (2005). Jaarlijks heeft gemiddeld 5% van de bevolking last van lage rugklachten 2. Van alle patiënten die de fysiotherapeut bezoeken, komt ongeveer zevenentwintig procent van de patiënten voor lage-rugklachten 3. Lage rugklachten zijn meestal recidiverend blijkt uit het onderzoek van Hoogen e.a. (1998) 4. De Nederlandse huisartsen verwijzen gemiddeld 2% van de patiënten met acute lage-rugklachten door naar de manueel therapeut. Echter 19% van de patiënten met chronische lage rugklachten worden door de huisarts verwezen naar de manueel therapeut, blijkt uit de KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn (2003) 5 6. Opvallend is dat in 41% van de gevallen de verwijzing naar manuele therapie een keuze was van de cliënt zelf en niet primair van de verwijzer 7. Fysiotherapie versus manuele therapie Een fysiotherapeut is een specialist op het gebied van het menselijk bewegen in het dagelijks leven en tijdens maatschappelijke participatie. De fysiotherapeut heeft als doel de gezondheid van de patiënt te bevorderen met betrekking tot het bewegen als gevolg van ziekten, aandoeningen en/of syndromen. Tevens is de fysiotherapeut naast het zoeken naar oorzaken, ook bezig met de preventie van klachten. De behandeling is er op gericht om het bewegen van de patiënt te optimaliseren binnen diens vermogen. Binnen de fysiotherapie zijn er diverse interventies en wordt er een verschil gemaakt tussen het teweegbrengen van een articulaire beweging en masseren binnen de manuele verrichtingen. Het manueel veranderen van de positie van het lichaam of van lichaamsdelen van de patiënt wordt een articulaire beweging genoemd 8. Manuele therapie is een specialisatie binnen de fysiotherapie die zich richt op de gezondheidsproblemen in relatie tot stoornissen in de functie van de wervelkolom en extremiteiten, aldus de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie. In Nederland bestaat de manuele therapie uit het stellen van een specifieke diagnose en een fysiotherapeutische behandeling, daar waar nodig wordt de behandeling aangevuld met manipulaties en/of mobilisaties. De manuele therapeut acteert in het musculoskeletale domein formuleert de NVMT in het document beroepscompetentieprofiel NVMT (2009). Een manueel therapeut onderscheidt zich door het specifiek kunnen toepassen van complexe vaardigheden en dat hij/zij specifieke pathologische kennis heeft welke gericht is op het behandelen van de wervelkolom en de extremiteiten. Het manipuleren van gewrichten is dan ook één van de belangrijkste kenmerken van een manueel therapeut. Een manipulatie kan alleen uitgevoerd worden bij patiënten die een aandoening hebben waar de functiestoornis van het te manipuleren gewricht reversibel is. Hetgeen patiënten betreft met functiestoornissen van de facetgewrichten van de wervelkolom en van extremiteiten. Het manueel teweegbrengen van articulaire bewegingen vergt specifieke vaardigheden die de manueel therapeut bezit (NVMT, 2009) 9. Het doel van de manuele therapie is het beter laten functioneren van gewrichten evenals het verbeteren van houding en bewegingen. De manueel therapeut maakt hiervoor gebruik van een aantal specifieke technieken die toegepast kunnen worden in het desbetreffende gewricht. Het effect van deze 2

4 therapievorm is vaak direct merkbaar. Patiënten ervaren een verbetering van bewegingsvrijheid en een afname van pijn. Een manueel therapeut geeft tevens goede instructies, adviezen, begeleiding en inzicht in het gezond bewegen 10. Men is tegenwoordig op zoek naar verdere professionalisering van het vak door de evidentie van de manuele therapie te onderzoeken. Onlangs is er in een rapport aangetoond dat er sterke bewijskracht is voor de effectiviteit van manuele therapie 11. Voor fysiotherapeuten is er een kaderwet waarin regels zijn opgenomen voor zorgverlening door beroepsbeoefenaars, de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Deze wet is ontwikkeld ter bevordering van de kwaliteit van de zorg en voor de bescherming van de cliënt. Sinds 1 december 1997 is De Wet BIG in werking 12. Manueel therapeut is geen beschermde titel, zij moeten geregistreerd staan in het centraal kwaliteitsregister voor manueel therapeuten. Tevens moeten zij een erkende masteropleiding gevolgd hebben, bijvoorbeeld een NVAO-erkende opleiding, en moeten zij voldoen aan de criteria die opgenomen zijn in het beroepscompetentieprofiel welke opgesteld is door de NVMT 13. Probleemstelling In het kader van de beroepsopdracht van het instituut Fysiotherapie aan de Amsterdamse School of Health Professions (ASHP) is het onderwerp betreffende de mobiliserende en manipulerende technieken bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit van de wervelkolom ontstaan. Aangezien er in de praktijk regelmatig gebruik gemaakt wordt van deze technieken, is de projectgroep op zoek gegaan naar de evidentie van de verschillende technieken. Omdat er nog weinig bekend is over het effect van mobiliserende en manipulerende technieken van de wervelkolom op de korte en lange termijn, kan er verondersteld worden dat dit onderwerp een toegevoegde waarde met zich mee zal meebrengen. Momenteel wordt er veel onderzoek gedaan naar de mobiliserende en manipulerende technieken van de wervelkolom hetgeen de projectgroep ondersteuning biedt bij de literatuurstudie en het schrijven van een systematische review. Methode De projectgroep is op zoek gegaan naar hoogwaardig kwaliteit onderzoek om de effectiviteit van mobiliserende technieken t.o.v. manipulaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit te beoordelen. Onderzoeksstrategie Naar aanleiding van de gevonden informatie heeft de projectgroep een systematische review geschreven over het gekozen onderwerp, waarmee de onderzoeksvraag beantwoord is. Onderzoekspopulatie De inclusiecriteria waar de artikelen aan moesten voldoen om in deze studie opgenomen te worden, zijn patiënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar oud met pijnklachten-, mobiliteitsbeperking-, artroseof uitstralende pijn aan/van de wervelkolom. Onderzoeken waarin de volgende criteria voor kwamen werden geëxcludeerd uit deze studie, namelijk patiënten met specifieke klachten van de wervelkolom, zoals hernia nuclei pulposi (HNP), M. Scheuermann, spondylodese etc., maar ook patiënten met SIG problematiek en overige neurologische aandoeningen. Studie- en data selectie Zoekopdrachten waren uitgevoerd in Pubmed, Cochrane en PEDro. Artikelen tussen 2000 en 2013 werden geselecteerd. Tevens werd er een combinatie gemaakt van de diverse MeSH termen welke betrekking hadden tot het gekozen domein, namelijk: manual therapy, mobilization, manipulation, cervical spine, thoracic spine, lumbar spine, high-velocity, low-velocity, physiotherapy, manual techniques, mobilization techniques. Titels en 3

5 samenvattingen (abstract) van de artikelen werden geanalyseerd volgens de door de projectgroep gekozen methodes (CAT-analyse en PEDro-scale). De referentielijst van de manuele therapie werd geïnspecteerd om aanvullende artikelen te lokaliseren. Type interventie Er werd gescreend/geanalyseerd op de volgende type interventies namelijk manuele therapie van de wervelkolom, mobiliserende technieken van de wervelkolom, cervicale manipulatie technieken, thoracale manipulatie technieken, lumbale manipulatie technieken, mobilisatie vs. manipulatie. Andere vergelijkingen werden uitgesloten. Manipulatie wordt omschreven als een gelokaliseerde (stuw)kracht met een hoge snelheid en een lage amplitude gericht op specifieke spinale segmenten bij of nabij het einde van de passieve of fysiologische ROM van de patiënt. Bij mobilisatie technieken wordt gebruik gemaakt van een lage snelheid, kleine of grote amplitude, passieve bewegingstechnieken of neuromusculaire technieken binnen de ROM en controle van de patiënt Type uitkomst De type uitkomsten moesten onder meer één van de volgende meetinstrumenten bevatten: NRS / NPRS, VAS, NDI, Quebec Back Pain Disability Scale, follow-up periodes, op korte termijn (>1 dag tot <3 maanden), op lange termijn (>3 maanden, tot < 1 jaar). Kwaliteit beoordeling Om de kwaliteit te waarborgen werd er gebruik gemaakt van de PEDro-scale en een CAT-analyse om artikelen te screenen op bruikbaarheid. De PEDro-scale is gebaseerd op de Delphi lijst. Het doel van de PEDro-scale is om een Random Clinical Trial (RCT) te beoordelen op interne geldigheid (criteria 2-9) en of er voldoende statische gegevens zijn om de resultaten te kunnen interpreteren (criteria 10-11). Een aanvullend criterium (criterium 1) die betrekking heeft op de externe validiteit (of gegeneraliseerd of toepassing van de trial) wordt gehandhaafd zodat de Delphi lijst compleet is 16. Daarnaast is er gebruik gemaakt van de CAT-analyse om de geselecteerde artikelen te beoordelen, te organiseren en samen te vatten 17. De PRISMA checklist zal gebruikt worden om de door de projectgroep geschreven systematische review te beoordelen. De PRISMA checklist is ontwikkeld om auteurs te helpen de systematische review te verbeteren 18. Data analyse Twee onderzoekers (M.L.P. en K.i.t.V.) hebben onafhankelijk van elkaar de zoekresultaten gescreend. Tevens hebben zij onafhankelijk bepaald of de studies werden opgenomen. Daarnaast hebben zij elk artikel beoordeeld op bruikbaarheid. Indien een van de kenmerken van de selectiecriteria niet duidelijk werd beschreven in het artikel, werd deze ingehouden en werd op een later moment bepaald of het artikel opgenomen werd in de studie. Daar waar onsamenhangendheid was tussen beide onderzoekers werd overlegd om consensus te bereiken. Resultaten De zoekacties leverden hits op. Aan de hand van de in- en exclusiecriteria zijn er op basis van de titel en de abstracts 49 artikelen geselecteerd. Na het lezen van de full tekst en het beoordelen van de artikelen middels een CAT-analyse en de Pedro-scale, bleek echter dat niet alle artikelen tussen 2000 en 2013 relevant waren voor dit onderzoek. Beide onderzoekers hebben daarom besloten artikelen tussen 2000 en 2005 te excluderen, hierdoor bleef er een totaal van 13 artikelen over welke geselecteerd werden voor de review. Een overzicht van de geïncludeerde artikelen is te vinden in tabel 1. 4

6 hits na het zoeken in database 49 Artikelen geselecteerd op basis van abstract 13 Artikelen geslecteerd na lezen fulltekst 36 Artikelen geëxcludeerd na lezen fulltekst, jaartal en dubbele artikelen Figuur 1. Overzicht aantal geselecteerde artikelen. Cervicaal Acht artikelen werden geselecteerd die het effect van mobilisaties en manipulaties van de cervicale wervelkolom beschrijven. Pijn Uit het onderzoek van Puentedura e.a. (2011) 19 bleek dat patiënten met cervicale mechanische nekklachten een significante NPRS verbetering hadden na een cervicale manipulatie met cervicale oefentherapie in vergelijking tot een thoracale manipulatie met cervicale oefentherapie. Gross e.a. (2007) 20 verklaren dat oefeningen en mobilisatie/manipulatie bij patiënten met subacute- en/of chronische nekklachten resulteert in pijn vermindering op de lange termijn. Een onderzoek uit 2012 geschreven door Dunning e.a. 21 concluderen dat patiënten met nekklachten 48 uur na een manipulatie hoog CWK en hoog ThWK lager scoorden op pijn middels de NPS, in tegenstelling tot mobilisatie hoog CWK en hoog ThWK. Cleland e.a. (2007) 22 beschrijven in hun RCT dat de patiënten die een manipulatie hadden ontvangen met name op de korte termijn pijnvermindering ervoeren. Ook Boyles e.a. (2010) 23 spreken over pijnvermindering, op zowel korte- als op lange termijn, bij patiënten die manuele technieken met oefentherapie ontvingen. Echter verklaarde Boyles ook in zijn artikel dat het geen verschil maakte of de patiënten behandeld werden met manipulatie of mobilisatie. Daarnaast verklaren Gross e.a. 24 in een onderzoek uit 2010 dat er matig tot laag bewijs is voor pijnreductie wanneer 5

7 patiënten alleen manipulatietechnieken (cervicaal of thoracaal) of alleen mobilisatietechnieken ontvingen. Cross e.a. (2011) 25 beschrijven met hun huidige literatuuronderzoek dat thoracale manipulaties pijn vermindert bij acute- en/of subacute mechanische nekklachten. Tot slot concluderen Furlan e.a. (2012) 26 dat een combinatie van mobiliseren en manipuleren effectiever is in het verminderen van pijn, dan fysiotherapie bij patiënten met nekklachten. Range of motion Uit een recent onderzoek uit 2012 van Dunning e.a. 27 blijkt dat hoog cervicale- en hoog thoracale manipulaties een significante verbetering in de passieve range of motion van C1-2 bereikt werd. Zo blijkt ook uit het onderzoek van Cross e.a. (2011) 28 dat patiënten met mechanische acute- en subacute nekklachten, die alleen een thoracale manipulatie ontvingen, een verbeterde cervicale ROM hadden. Dysfunctie Puentedura e.a. (2011) 29 verklaren dat patiënten die een cervicale manipulatie en cervicale oefentherapie ontvingen gedurende het follow-up moment lagere NDI scores hadden in vergelijking met de startscores van de NDI. Ook Gross e.a. (2007) 30 verklaren dat cervicale mobilisatie/manipulatie met oefeningen op de lange termijn bijdraagt aan functieverbetering. Zo verklaren Dunning e.a. 31 dat patiënten 48 uur na een hoog cervicale- en een hoog thoracale manipulatie een verminderde dysfunctie ervoeren. Uit het onderzoek van Cleland e.a. (2007) 32 blijkt dat een manipulatie resulteert in een grotere afname van dysfunctie op de korte termijn. Tevens spreekt Boyles (2010) 33 over een functieverbetering, op zowel korte- als op lange termijn, bij patiënten die manuele technieken met oefentherapie ontvingen waarbij wederom geen onderscheid gemaakt werd tussen manipulatie- en mobilisatie technieken. Uit een onderzoek van Gross e.a. (2010) 34 blijkt dat er matig tot laag bewijs is dat manipulatie- of mobilisatietechnieken alleen tot een functieverbetering leidt. Lumbaal Vier artikelen werden geselecteerd die het effect van mobilisaties en manipulaties van de lumbale wervelkolom beschrijven. Mobilisatie Uit de VAS score in het onderzoek van Furlan e.a. (2012) 35 bleek dat door patiënten met acute, subacute en chronische lage rugklachten een significant verschil in pijnintensiteit werd ervaren, wanneer deze gemobiliseerd werden in vergelijking met patiënten die geen behandeling ontvingen. Onsamenhangende resultaten werden gevonden op basis van functionele beperkingen (Oswestry). Daarnaast was er een significant verschil in het voordeel van mobilistie en werd er geen verschil gemeten tussen mobilisatie en geen behandeling. Mobilisatie bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten was significant effectiever dan fysiotherapie (massage, stretching, training) in het verminderen van pijn (VAS) en functionele beperkingen (Oswestry) direct na de behandeling. Manipulatie Uit onderzoek het van Dagenais e.a. (2010) 36 lijken manipulaties effectief te zijn voor pijnvermindering op de korte, tussenliggende en lange termijn bij patiënten met acute lage rugklachten. Ook Furlan e.a. (2012) 37 beweren dat manipulatie bij patiënten met acute/subacute aspecifieke lage rugklachten significant effectiever is dan placebo of geen behandeling in het verminderen van pijn direct of op korte termijn na de behandeling. Ook was manipulatie significant beter dan pijnmedicatie in het verminderen van pijn direct na de behandeling, op de korte- en middellange termijn werd er geen verschil gevonden. 6

8 Tabel 1: Kenmerken van de studies Eerste auteur + Jaartal Boyels RE e.a Cleland JA, e.a RCT MOB ThWK MAN ThWK Soort artikel Interventie Uitkomsten RCT MT & training CWK Pijn + Dysfunctie + Pijn -- Dysf -- Pijn ++ Dysf ++ Cross KM, e.a SR MAN ThWK Pijn + ROM + Dagenais S, e.a. SR MAN & MOB LWK Pijn ± 2010 D Sylva J, e.a SR MAN & MOB MAN & MOB & WKT Pijn ± Dysf ± Pijn ± Dysf ± Dunning JR, e.a Ernst E, e.a Furlan AD e.a Gross A, e.a Gross AR, e.a Puentedura EJ, e.a Rubinstein SM e.a Standaert CJ e.a RCT SR SR CR MAN & Fys. Gen. Mod. MAN CWK & ThWK MOB CWK & ThWK Spinale MAN LWK Spinale MAN CWK MAN CWK MOB CWK MAN & MOB CWK MAN LWK MOB LWK MAN & MOB LWK MAN CWK MAN ThWK MOB CWK Pijn ± Dysf ± Pijn ++ Dysf ++ ROM ++ Pijn -- Dysf -- ROM -- Pijn ± Pijn ± SR MAN & MOB CWK Pijn ± RCT MAN CWK & training MAN ThWK & training Pijn ± Dysfunctie ± Pijn ± Dysfunctie ± Pijn + Pijn + Dysf ± Pijn ± ROM ± Pijn ± Dysf ± Pijn +/- Dysf +/- Pijn + Dysf + Pijn +/- Dysf +/- Pijn ++ Dysf ++ Pijn Dysf -- CR MAN LWK Pijn +/- Dysf +/- SR MAN LWK Training LWK Pijn ± SR = systematic review RCT = randomized clinical trial CR = Cochrane review ++ = effectiever dan vergelijking + = effectief ± = onduidelijk - = ineffectief -- = minder effectief dan vergelijking +/- = vergelijkbaar met andere interventie MT = manueel therapie WKT = weke delen technieken Fys. Gen. Mod. = fysische geneeskunde modaliteiten MOB = mobilisatie MAN = manipulatie Dysf = dysfunctie ROM = range of motion CWK = cervicale wervelkolom ThWK = Thoracale wervelkolom LWK = lumbale wervelkolom 7

9 Uit onderzoek van Standaert e.a. (2011) 38 bleek het klinische bewijs van SMT, oefentherapie en acupunctuur niet diepgaand te zijn. Deze interventies hebben een rol in de klinische behandeling van patiënten met chronische lage rugklachten, maar waren niet in staat om enig bewijs van vergelijkend voordeel van één van deze interventies te identificeren. Daarentegen beweren Furlan e.a. (2012) 39 dat manipulatie bij patiënten met chronische lage rugklachten significant effectiever is dan placebo in het verminderen van pijn direct of op korte termijn na de behandeling. Daarnaast schrijven ze dat er sprake is van pijnvermindering en er verbetering is van dysfunctie, wanneer er in de behandeling een combinatie van manipulatie met training of zorg door de huisarts (pijnstillers of spierverslappers) was. Uit onderzoek van Rubinstein e.a. (2011) 40 bleek dat er geen klinisch relevant verschil gevonden is tussen manuele therapie (dit betreft spinale manipulatie en mobilisatie) en andere interventies bij het verminderen van pijn en het verbeteren van de functie bij patiënten met chronische lage rugklachten. De beslissing om naar een manueel therapeut te verwijzen moet volgens Dagenais e.a. (2010) 41 en Rubinstein e.a. (2011) 42 gebaseerd worden op kosten, voorkeur van de patiënt en aanbieders en relatieve veiligheid van de behandeling. Manipulatie en mobilisatie Uit onderzoek van Furlan e.a. (2012) 43 blijkt dat patiënten met acute of subactute aspecifieke lage rugklachten, waarbij een manipulatie en mobilisatie uitgevoerd werd, niet significant beter zijn dan personen die een dubbele placebo (sham manipulatie of placebo pijnmedicatie) ontvingen. Tevens was manipulatie in combinatie met mobilisatie significant effectiever in het verminderen van de pijn dan andere fysiotherapeutische interventies (training, massage, warmte therapie, elektrotherapie, ultrageluid) bij patiënten met een gemiddelde duur van lage rugklachten. Discussie Artikelen beschrijven met name positieve resultaten van manipulatietechnieken op de korte termijn. Manuele therapie is een snelle en effectieve therapie in het reduceren van pijn en het verbeteren van dysfunctie. Er is geen significant verschil tussen het mobiliseren en het manipuleren van de diverse niveaus van de wervelkolom. Om een concrete uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van manuele therapie, moet er concreter onderzoek gedaan worden naar het effect op de lange termijn. Echter kan er geen uitspraak worden gedaan over het effect van mobilisaties en/of manipulaties bij klachten aan de thoracale wervelkolom. Er zijn geen studies gevonden die binnen de in- en exclusiecriteria van de projectgroep vielen. Er werd één studie geselecteerd op basis van het jaartal en abstract, na het lezen van de fulltekst werd deze geëxcludeerd op basis van het feit dat de interventies werden getest op proefpersonen zonder klachten aan de thoracale wervelkolom. De projectgroep heeft veel recente studies gevonden omtrent het onderwerp, wat betekent dat er veel onderzoek gedaan wordt naar het effect van mobilisatie- en manipulatietechnieken van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of een mobiliteitsbeperking. De geselecteerde studies van Puentedura e.a. (2011) 44, Gross e.a (2007) 45, Cleland e.a. (2007) 46 en Boyles e.a. (2010) 47 zijn positief over het effect van manipulaties en mobilisaties in het verminderen van pijn bij acute, subacute en chronische nekklachten. Uit de onderzoeken van Puentedura e.a. (2011) 48, Gross e.a. (2007) 49 en Boyles (2010) 50 bleek dat cervicale manipulatie in combinatie met cervicale oefentherapie leidt tot functieverbetering op korte en lange termijn, echter is niet duidelijk of de manipulatie of de oefentherapie of een combinatie hiervan de positieve factor is. Zo 8

10 bleek ook uit het onderzoek van Dunning e.a. (2012) 51 dat patiënten 48 uur na een hoog cervicale- en hoog thoracale manipulatie een verminderde dysfunctie ervoeren, echter is het lange termijn effect onbekend. Cross e.a. (2011) 52 en Dunning e.a. (2012) 53 spreken positief over het effect van hoog-cervicale- en hoog thoracale manipulaties ter verbetering van de passieve ROM bij patiënten met mechanische nekklachten. Echter wordt er in een studie van Gross e.a. (2010) 54 beschreven dat er matig tot laag bewijs is voor het effect van alleen manipulaties of alleen mobilisaties (cervicaal of thoracaal) bij het verminderen van pijnklachten en functieverbetering bij patiënten met nekklachten. Studies van Dagenais e.a. (2010) 55 en Furlan e.a. (2012) 56 zijn positief over het effect van manipulaties van de lumbale wervelkolom in het verminderen van pijn bij patiënten met acute- of subacute lage rugklachten. Echter zijn de bewijzen voor het effect van manipulaties in het verminderen van pijn bij patiënten met chronische lage rugklachten niet diepgaand blijkt uit onderzoek van Standaert e.a. (2011) 57 en Rubinstein e.a. (2011) 58. Daarentegen beweren Furlan e.a. (2012) 59 dat manipulatie bij patiënten met chronische lage rugklachten significant effectiever is dan placebo in het verminderen van pijn direct of op korte termijn na de behandeling. Bewijzen voor het effect van manipulaties bij acute-, subacute- en chronische lage rugklachten op de lange termijn ontbreken nog. Tevens lijken mobilisaties van de lumbale wervelkolom effectiever te zijn bij patiënten met acute, subacute of chronische lage rugklachten. De bewijzen lijken echter alleen te gelden direct na de behandeling blijkt uit onderzoek van Furlan e.a. (2012) 60. Uit het systematische onderzoek van Furlan e.a. (2012) 61 lijkt een combinatie van manipulatie en mobilisatie van de lumbale wervelkolom significant effectiever te zijn in het verminderen van pijn in vergelijking met andere fysiotherapeutische interventies. Echter zijn er ook verschillende tekortkomingen binnen de hoeveelheid literatuur. In het bijzonder is dat het beperkte aantal RCT s en SR s. Daarnaast is er ook een gebrek aan variabiliteit onder de auteurs. Hetgeen immers ook de generaliseerbaarheid beperkt van de resultaten van diverse patiëntencategorieën en de klinische omgeving. Diverse artikelen beschrijven dat zowel manipulaties als mobilisaties effect hebben op de wervelkolom. Echter andere artikelen wijzen uit dat er geen significant verschil is. Tevens beschrijven diverse onderzoekers een combinatie van therapieën, bijvoorbeeld manipulatie therapieën in combinatie met oefeningen. Hierdoor blijft er onduidelijkheid bestaan welke therapie het effect veroorzaakt heeft. Clinici moeten deze bevindingen met de nodige voorzichtigheid laten gelden in hun praktisch handelen omtrent manuele therapie. Verder onderzoek naar manipulaties en mobilisaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of mobiliteitsbeperking is nodig om een concrete uitspraak te kunnen doen over het effect van deze interventies op de korte, maar vooral op de lange termijn. Conclusie Manipulaties en mobilisaties bij patiënten met acute-, subacute- of chronische klachten van de wervelkolom lijken effectief te zijn op de korte termijn, er kan geen uitspraak gedaan worden over het effect van deze interventies op de lange termijn. Echter is verder onderzoek naar manipulaties en mobilisaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of mobiliteitsbeperking nodig om een concrete uitspraak te kunnen doen over het effect van deze interventies op de korte maar vooral lange termijn. 9

11 Referentielijst Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/ Nationaal Kompas Volksgezondheid. Nek- en rugklachten: prevalentie, incidentie en sterfte naar leeftijd en geslacht [Internet]. Bilthoven: RIVM / Nationaal Kompas Volksgezondheid; 2012 [laatste update 13 dec. 2012; geraadpleegd 10 maart 2013]. URL: Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J, Tulder van MWV. KNGF richtlijn Lage-rugpijn. Amersfoort; p.1. Ravensberg CD van, Klaveren AAJ van, Wams HWA, Elvers JWH, Oostendorp RAB, Hendriks HJM. Variabelen in samenhang met aantal behandelingen fysiotherapie. Amersfoort: NPi, Hoogen JMM van den, Koes BW, Devillé W, Eijk JThM van, Bouter LM. De prognose van de aan de huisarts gepresenteerde lage-rugpijn. Huisarts Wet 1998;41:62-8. Bekkering GE. Physiotherapy guidelines for low back pain: development, implementation and evaluation [dissertation]. Amsterdam: Vrije Universiteit; Heijmans WFGJ, Hendriks HJM, Esch van der M, Pool-Goudzwaard A, Scholten-Peeters GGM, Tulder van MW, Wijer de A, Oostendrop RAB. KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lagerugpijn. Amersfoort; p.2. NVMT. Beroepscompetentieprofiel Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie. Amersfoort; p KNGF. Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut. Amersfoort; p.9,29. NVMT. Beroepscompetentieprofiel Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie. Amersfoort; p Nationale Vereniging voor Manuele Therapie. Wat is manuele therapie? [geraadpleegd ]. URL: NVMT. Beroepscompetentieprofiel Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie. Amersfoort; p KNGF. Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut. Amersfoort; p.9,29. NVMT. Beroepscompetentieprofiel Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie. Amersfoort; p Gross A, Miller J, D Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, et.al. Manipulation or mobilization for neck pain. Cochrane collaboration Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane collaboration Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practice: A survey of the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Australian Journal of Physiotherapy. 2002;48: Sauve' S, Lee HN, Meade MO, Lung JD, Farkouh M, Cook Dj, Sackett DL. Annales CRMCC. 1995;28(7). Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med. 2009;6(6). Puentedura EJ, Landers MR, Cleland JA, Mintken P, Huijbregts P, Pernandez-De-Las-Penas C. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients with acute neck pain: a randomized trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(4): Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, Santaguida P, Myers C, Cervical Overview Group. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol. 2007;34:3. Dunning JR, Cleland JA, Waldorp MA, Arnot C, Young I, Turner M, Sigurdsson G. Upper cervical and upper thoracic thrust manipulation versus nonthrust mobilization in patients 10

12 with mechanical neck pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(1):5-18. Cleland JA, Glynn P, Whitman JM, Eberhart SL, MacDonald, Childs JD. Short-term effect of thrust versus nonthrust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial. PHYS THER. 2007;84: Boyles RE, Walker MJ, Young BA, Strunce JB, Wainner RS. The addition of cervical thrust manipulations to a manual physical therapy approach in patients treated for mechanical neck pain: A secondary analysis. J orthop sports phys ther. 2010;40(3): Gross A, Miller J, D Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, et.al. Manipulation or mobilization for neck pain. Cochrane collaboration Cross KM, Kuenze C, Grindstaff T, Hertel J. Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reported function in patients with mechanical neck pain: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(9): Dunning JR, Cleland JA, Waldorp MA, Arnot C, Young I, Turner M, Sigurdsson G. Upper cervical and upper thoracic thrust manipulation versus nonthrust mobilization in patients with mechanical neck pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(1):5-18. Cross KM, Kuenze C, Grindstaff T, Hertel J. Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reported function in patients with mechanical neck pain: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(9): Puentedura EJ, Landers MR, Cleland JA, Mintken P, Huijbregts P, Pernandez-De-Las-Penas C. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients with acute neck pain: a randomized trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(4): Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, Santaguida P, Myers C, Cervical Overview Group. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol. 2007;34:3. Dunning JR, Cleland JA, Waldorp MA, Arnot C, Young I, Turner M, Sigurdsson G. Upper cervical and upper thoracic thrust manipulation versus nonthrust mobilization in patients with mechanical neck pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(1):5-18. Cleland JA, Glynn P, Whitman JM, Eberhart SL, MacDonald, Childs JD. Short-term effect of thrust versus nonthrust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial. PHYS THER. 2007;84: Boyles RE, Walker MJ, Young BA, Strunce JB, Wainner RS. The addition of cervical thrust manipulations to a manual physical therapy approach in patients treated for mechanical neck pain: A secondary analysis. J orthop sports phys ther. 2010;40(3): Gross A, Miller J, D Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, et.al. Manipulation or mobilization for neck pain. Cochrane collaboration Dagenais S, Gay RE, Tricco AC, Freeman MD, Mayer JM. NASS contemporary concepts in spine care: Spinal manipulation therapy for acute low back pain. Spine journal. 2010;10:

13 Standaert CJ, Friedly J, Mark W. Erwin MW, Lee MJ, Rechtine G, et.al. Comparative Effectiveness of Exercise, Acupuncture, and Spinal Manipulation for Low Back Pain. SPINE. 2011;36: Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane collaboration Dagenais S, Gay RE, Tricco AC, Freeman MD, Mayer JM. NASS contemporary concepts in spine care: Spinal manipulation therapy for acute low back pain. Spine journal. 2010;10: Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane collaboration Puentedura EJ, Landers MR, Cleland JA, Mintken P, Huijbregts P, Pernandez-De-Las-Penas C. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients with acute neck pain: a randomized trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(4): Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, Santaguida P, Myers C, Cervical Overview Group. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol. 2007;34:3. Cleland JA, Glynn P, Whitman JM, Eberhart SL, MacDonald, Childs JD. Short-term effect of thrust versus nonthrust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial. PHYS THER. 2007;84: Boyles RE, Walker MJ, Young BA, Strunce JB, Wainner RS. The addition of cervical thrust manipulations to a manual physical therapy approach in patients treated for mechanical neck pain: A secondary analysis. J orthop sports phys ther. 2010;40(3): Puentedura EJ, Landers MR, Cleland JA, Mintken P, Huijbregts P, Pernandez-De-Las-Penas C. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients with acute neck pain: a randomized trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(4): Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, Santaguida P, Myers C, Cervical Overview Group. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol. 2007;34:3. Boyles RE, Walker MJ, Young BA, Strunce JB, Wainner RS. The addition of cervical thrust manipulations to a manual physical therapy approach in patients treated for mechanical neck pain: A secondary analysis. J orthop sports phys ther. 2010;40(3): Dunning JR, Cleland JA, Waldorp MA, Arnot C, Young I, Turner M, Sigurdsson G. Upper cervical and upper thoracic thrust manipulation versus nonthrust mobilization in patients with mechanical neck pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(1):5-18. Cross KM, Kuenze C, Grindstaff T, Hertel J. Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reported function in patients with mechanical neck pain: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(9): Dunning JR, Cleland JA, Waldorp MA, Arnot C, Young I, Turner M, Sigurdsson G. Upper cervical and upper thoracic thrust manipulation versus nonthrust mobilization in patients 12

14 with mechanical neck pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(1):5-18. Gross A, Miller J, D Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, et.al. Manipulation or mobilization for neck pain. Cochrane collaboration Dagenais S, Gay RE, Tricco AC, Freeman MD, Mayer JM. NASS contemporary concepts in spine care: Spinal manipulation therapy for acute low back pain. Spine journal. 2010;10: Standaert CJ, Friedly J, Mark W. Erwin MW, Lee MJ, Rechtine G, et.al. Comparative Effectiveness of Exercise, Acupuncture, and Spinal Manipulation for Low Back Pain. SPINE. 2011;36: Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane collaboration