post HBO MDL-ziekten Classical: Rubor, calor, tumor, dolor, functio laesa

Transcriptie

1 IBD, (patho)fysiologie post HBO MDL-ziekten Ad van Bodegraven, MDL-arts Nicolette Wierdsma, diëtist 5 November 2012 Over: 1. IBD 2. Behandeling medicamenteus 3. Chirurgie 4. Voeding en dieet Classical: Rubor, calor, tumor, dolor, functio laesa 1

2 Waarom ontstaat deze ontsteking niet? De intestinale uitdaging Immuno-fysiologie darmwand Science 2005;307:1920 Immuno-fysiologie darmwand 2

3 Inflammation Local & systemic Tolerance IBD; een grensconflict 3

4 Incidentie/prevalentie Noord-zuid gradiënt? Risicogroepen? Genetische achtergrond, tweelingen Migranten incidentie cf autochtonen Incidentie, mn M Crohn UC: Inc Prev ; MC: Inc. 2-10( 10( ) Prev ; IBD - twee hoofdgroepen colitis ulcerosa alleen dikke darm oppervlakkig vanaf endeldarm ziekte van Crohn alle darmsegmenten ileum dikke darm anus niet continue transmuraal fistels 4

5 IBD Rationale VERANDERD Appendectomie roken Sartor RB (2006) Mechanisms of Disease: pathogenesis of Crohn's disease and ulcerative colitis Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol3: doi: /ncpgasthep0528 Bacteriën ontmoeten de darmwand cellen darmbacterien Voeding Westerse gewoonten Hygiene (theorie) 5

6 Faecal species diversity OTU Healthy subjects CD patients Bacteroidetes Firmicutes ProteobacteriaActinobacteria Manichanh et.al., Gut 2006 Communicatie transepitheliaal Science 2005;307:1920 IBD Rationale Microbiota anders Slijmvlies lekt OVERACTIEF Appendectomie roken Sartor RB (2006) Mechanisms of Disease: pathogenesis of Crohn's disease and ulcerative colitis Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol3: doi: /ncpgasthep0528 6

7 IBD Rationale Microflora changes Mucosal leakage > 150 genen Appendectomy smoking Sartor RB (2006) Mechanisms of Disease: pathogenesis of Crohn's disease and ulcerative colitis Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol3: doi: /ncpgasthep0528 IBD Rationale ICOSLG algemene slijmvliesafweersysteem (innate immune system) STAT3 JAK2 CCR6 TNFS15 Pattern recognition receptors Autophagy 2012 TNF signaling cascade NOD1 Cytokines IBD-ImmunoCHIP : HLA DLG5 PTPN22 PTPN2 ARPC2 IL10 MAGI2 IRGM NKX2-3 PTGER4 MST1 ITLN1 ECM1 CARD15 TLR4 OCTN IL23R ATG60L1 IL12B Linkage: genome scans Genome wide association studies Association studies: Functional and positional candidate genes Een echt grensconflict 7

8 Luminal bacteria Hypothesis IBD - pathogenesis Mucosal barrier mucins plasma cell Genetics Immunology Leucocyte rolling, adhesion, and extravasation L-selectin ICAM,VCAM,MadCAM endothelial cells PECAM intestinal contents Adhesion? Intestinal leakage APC =DC Mϕ (mice CD45RB high) TH0 IL-17/12/23 IL-13 IFN-γ CD4 + - TH2 TH1 IL-10/TGF-ß > regulatory cell (mice CD45RB low) TH17 TReg Samenvattend: Bij chronisch inflammatoire darmontstekingen: lokale en algemene verschijnselen darminhoud nodig darmwand niet optimaal beschermend darmwand afweercellen te actief aanleg voor de ziekte Diarree +/- bloed Afvallen Buikpijn Dyspepsie Groeiachterstan d Krampen 24 8

9 Diarree Frequentie Consistentie Bloed Algemeen ziek zijn cachexie L1/2/3/4 B1/2/3 Deficienties Delay Patient Dokter Mannen : Vrouwen Piekincidentie Golvend beloop Kliniek Lab/feces Endoscopie / histologie Zonder therapie.. Met therapie 20% colectomie 70-80% minimaal 1 operatie CRC-risico ocular inflammation 2-13% oral ulceration 20-30% hypercoagulation, } thrombophilia 2-3% ankylosing spondylitis 1-6% peripheral arthritis 10-20% osteoporosis 20-30% liver disease/psc 5-10% pulmonary disease 2-5% erythema nodosum 6-15% pyoderma gangrenosum 0.5-2% 9

10 EIM.how come Fistulas Uveitis Pyoderma gangrenosum Psoriasis Spondyloarthropathy At Week 17 After 3 days After 8 weeks At Week 4 After 45 days Thrombosis Osteoporosis Osteomalacia Bot en IBD Verlies van botmassa en structuur CD: osteopenie (42%) & osteoporosis (16%) Calcium, magnesium, UC: osteopenie (32%) & osteoporose ( 5%) vitamine D, vitamine K botbreukrisico Gezond bot Osteoporosis Tx IBD - hoe nu behandelen? inductie -of onderhoudsbehandeling colitis ulcerosa of ziekte van Crohn denk aan het golvende ziektebeloop, dus ook placebo effect data met name uit zogeheten derde lijn 10

11 Tx IBD - en waarmee I algemene richtlijnen Dieet regelmatig bestaan werk en vrije tijd rust en activiteit / inspanningen roken en alternatieve middelen? Tx IBD - en waarmee III door middel van MEDICAMENTEN inductie onderhoud # 5-ASA # 5-ASA # prednison # immunosuppres sa # lokale steroiden # anti TNF-α # immunosuppress a # antibiotica # anti TNF-α # nieuw # antibiotica # nieuw IFX/ADA Opstoot remissie voeding steroiden M CROHN +Thio/MTX 5-ASA COLITIS ULCEROSA steroiden CSA IFX/ADA REMISSIE 11

12 Werkingsmechanisme medicamenten Tx 5-ASA = mesalazine remming NFkB / PPAR-γ scavenger weinig bijwerkingen Tx prednison eigen bijnierschorshormoon remt ontsteking door steroidreceptor binding op genniveau : NFκB via IκB veel werking, maar ook bijwerking vocht vast houden, dus bol gezicht enz. dunne huid en botten en nog veel meer 12

13 Tx - immuun(cel)remmers Imuran = azathioprine Puri-Nethol = 6-mercaptopurine helpt langzaam (3 maanden) GI-bezwaren, pancreatitis beenmergdepressie 70-80% geen probleem Biologicals zijn geneesmiddelen bestaande uit natuurlijke eiwitten zoals antilichamen en cytokines, of fragmenten van eiwitten of synthetische peptides. In Nederland wordt de term vooral beperkt tot kunstmatige peptides die heel specifieke signaaleiwitten (zoals receptoren of cytokines) uitschakelen en zo ziekteprocessen (zoals reumatoïde artritis, psoriasis, inflammatoire darmziekten, kanker, maculadegeneratie) beïnvloeden. veel verwacht van biologicals lange termijn bijwerkingen? veel onderzoek loopt en veel klinisch onderzoek is nodig 13

14 Chimaeric monoclonal antibody Human monoclonal antibody Human recombinant receptor/fc fusion protein Humanized Fab fragment Receptor Fc IgG1 Fc IgG1 infliximab adalimumab etanercept certolizumab pegol CU actief CU onderhoud ZvC actief IBD spec. 5-ASA /- +/- - ZvC onderhoud prednison lokaal CS AZA MTX IFX ADA + - tenzij + lokaal +? +? - + lokaal + +? +/- +/ tenzij /- +/- 14

15 Chirurgie bij IBD I indicaties stenoses onbehandelbare inflammatie significante fisteling bloeding Chirurgie bij IBD II colitis ulcerosa verwijdering van zieke darm = (procto)colectomie ziekte van Crohn ip kleine chirurgie ileocoecaal sigmoidresectie stricturoplastiek In short IBD = Klassieke medicamenteuze therapie gericht op dempen Voedingstherapie gericht op:

16 Voeding bij IBD Voeding bij IBD Crohn / CU Exacerbatie / remissie Kind / volwassene Evidence / praktijk * CBO richtlijn (2009) * Dieetbehandelingsrichtlijn (2012) CBO richtlijnen 16

17 Uit de richtlijnen IBD Een bol is geen bloem Voedingsinterventies bij IBD Nog niet aangetoond dat voeding een rol heeft bij het ontstaan van IBD. (AZM onderzoek) Bij ZvC vaker voedingsproblemen dan bij CU m.n. bij exacerbaties) IBD = chronische ziekte cave voeding Uit de richtlijnen IBD kinderen Aangetoond uitsluitend voedingstherapie even effectief als corticosteroïden voor bereiken remissie ZvC kinderen. (Heuschkel 2000) Aanwijzingen dat voedingstherapie minder effectief ZvC alleen in colon. (Afzal 2005) Aannemelijk dat geen verschil in effectiviteit tussen monomere, oligomere en polymere voeding in het bereiken van remissie. (Ludvigsson 2004, Fell 2000, Afzal 2005) 17

18 Voedingsinterventies bij IBD Aanbevelingen Als inductietherapie bij kinderen met de ZvC is het geven van uitsluitend voedingstherapie (per sonde of oraal) gedurende 6 weken de eerste keus, met name bij de eerste presentatie. Bij minimaal 3 weken uitsluitend voedingstherapie kan een klinische remissie verwacht worden. Na de 6 weken wordt in 2-4 weken normale voeding gereïntroduceerd. Een polymere voeding verdient qua smaak de voorkeur. Verder onderzoek is gewenst naar het effect van voedingstherapie, de meest optimale samenstelling van de voedingstherapie en de duur van de remissie die door het gebruik van voedingstherapie is bereikt. Goede begeleiding van kind en ouders door een diëtist en kinderverpleegkundige met ruime ervaring in de zorg voor een chronisch ziek kind met voedingstherapie is van belang bij het laten slagen van de voedingstherapie. Therapie Voedingsinterventies bij IBD Behandeling met corticosteroïden is effectiever dan enterale voeding voor het induceren van remissie bij volwassen patiënten met de ZvC. (Zachos 2007; Fernandez-Banares 1995; Griffiths 1995; Messori 1996 ) Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat enterale voeding een therapeutisch effect heeft bij CUpatiënten. (Gonzales-Huix 1993; Munkholm Larsen 1989) Geen enkele alternatieve voedingsstrategie is consistent zinvol gebleken. Therapie Anecdotisch therapeutisch Voeding geen inductietherapie bij IBD, maar: Voorbehandeling met voeding voor beperktere chirurgie afkoelen infiltraat abces (drainage) PEG bij Crohn van de oesophagus Therapie 18

19 Voedingsinterventies bij IBD onderhoudstherapie Ziektebeloop (onderhoud) Medicamenteus behandeld Chirurgisch behandeld Wonderdieet Geen specifiek dieet nodig bij IBD Cave puntdeficiënties Beloop Vitaminen/ mineralen A, D, E, K Steattorroe Malabsorptie B12 Foliumzuur Calcium / Vitamine D Fe Na, K, Mg, Zink Terminale ileum (ZvC) MTX gebruik Osteoporose Corticosteroïden Bloedverlies/ exacerbatie Diarree, (high output) stoma Voedingsinterventies bij IBD - onderhoudstherapie Conclusies Ondanks aanwijzingen dat sondevoeding een rol kan spelen bij remissie-inductie bij (volwassen) patiënten met de ZvC, bestaan er vooralsnog geen ziektespecifieke (kunst)voedingen, cq diëten die het ziektebeloop van IBD bij volwassenen gunstig beïnvloeden. (Mening van de werkgroep) Dieet en Crohn = hits Dieet en CU = hits Beloop 19

20 Probiotica Conclusies Ter voorkoming van recidieven van pouchitis en ter voorkoming van pouchitis direct na aanleggen van een ileo-anale pouch zijn probiotica in de vorm van VSL#3 werkzaam. (Campieri, 1999; Gionchetti, 2000; Mimura 2004; Lammers, 2005) Aanbevelingen Net zoals VSL#3 effectief is bij het voorkomen van pouchitis op korte termijn, kan in potentie ook van andere produkten die op intelligente manier de bacteriële flora beïnvloeden worden verwacht IBD te beïnvloeden: onderzoek hierna wordt aanbevolen. Therapie Probiotica Wisselende bewijskracht voor behandeling/ preventie inflammatie bij ZvC. Geen rol bij behoud remissie ZvC aangetoond. Meer studies nodig naar soort, optimale dosering en periode van behandelen. (Hamilton-Miller 2001) Aanwijzingen dat probiotica effectief kan zijn bij AB gerelateerde diarree. (Cremonini 2002) (geen concreet praktisch advies te geven) Studies naar probiotica (m.n. VSL3#) bij CU bemoedigend. (Ng 2010, Tursi 2010, Sood 2009) Omega-3 vetzuren Conclusies Suppletie van N3 vetzuren bij CU-ptn heeft geen consistent klinisch effect in de behandeling van CU. (Hawthorne 1992, Greenfield 1993) Er zijn geringe aanwijzingen dat N3 vetzuur suppletie bij CU ptn geassocieerd is met lager corticosteroïd gebruik. (Hawthorne 1992, Stenson 1992, Aslan & Triadafilopoulus 1992). Aanbevelingen Ondanks dat N3 vetzuur suppletie mogelijkerwijze een positieve bijdrage zou kunnen leveren aan de inductie- en onderhoudstherapie van CU-ptn, is dit onvoldoende voor een algemene gebruiksaanbeveling. Therapie 20

21 Samenvatting voeding IBD (CBO) Voeding en probiotica Voeding noch dieet spelen een primaire therapeutische rol bij de behandeling van volwassen IBD patiënten. Het specifieke karakter van de ziekte brengt echter met zich mee dat er verhoogd risico op ondervoeding en puntdeficiënties bestaat zowel in actieve als rustige fase van IBD. Dit dient tijdig onderkend en, indien aanwezig, behandeld te worden. Probiotica hebben een aangetoond effect bij voorkomen van pouchitis, zo niet bij de behandeling van IBD, een veld waar overigens veel onderzoek gaande is. Behandeldoelen Het verbeteren, handhaven dan wel niet onnodig laten verslechteren van de voedingstoestand. Handhaven/verbeteren van de vocht-, mineraalen elektrolytenbalans. Normaliseren van tekorten aan nutriënten met specifieke aandacht voor resorptieproblematiek. Het verminderen van de ontstekingsreactie c.q. bevorderen van remissie (operatie risico verminderen). Het verminderen/ behandelen van de symptomen en klachten. Dieetbehandelrichtlijn Onbekend uit literatuur hoeveel energie en eiwit nodig is. Inzetten Nutritional Assessment voor diagnostiek in follow up Indirecte calorimetrie Impedantie Knijpkracht 21

22 Dieetbehandelrichtlijn: NIEUW Niet standaard inzetten dv/sv exacerbatie ZvC Wel ondersteunend medicamenteuze behandeling Wel (dreigende) ondervoeding Wel bijv refractaire ZvC Standpunten Probiotica / Omega-3 vetzuren Concrete Ca/Vit D aanbeveling Gebruik corticosteroïden Preventie osteoporose Nieuw medicatieschema (met oa biologicals) Dieetbehandelrichtlijn: NIEUW Anamnese: Bristol Stool Chart Psychosociale aspecten Ziekte-inzicht/ compliance Diagnostiek: Initiatie / interpretatie urinebepalingen Idem fecesbepalingen Andere richtlijnen: SBS Depletie THM Geen evidence specifieke voedingstherapie bij IBD Rol voeding IBD als chronische ziekte Op grond van pathofysiologie Op individuele situatie afstemmen Meten is weten Follow-up borgen (teamwork belangrijk!!) 22