Primaire preventie met statines: bij wie kosteneffectief?*

Transcriptie

1 Onderzoek Primaire preventie met statines: bij wie kosteneffectief?* Jacoba P. Greving, Frank L.J. Visseren, G. Ardine de Wit en Ale Algra Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3419 Doel Het bepalen van de kostenef fectiviteit van statines voor primaire preventie van har t- en vaat ziek ten voor mannen en vrouwen van verschillende leeftijden met verschillende vasculaire risico s, waarbij rekening gehouden werd met de huidige prijzen van statines en met beperkte therapietrouw. Opzet Kosteneffectiviteitanalyse. Methode Met een markov-model werd het aantal vasculaire events, voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (QALY s) en kosten van het gebruik van statines over een periode van 10 jaar doorgerekend. De incidentie van hartinfarcten en beroerten werd ontleend aan Nederlandse ziekenhuisregistraties en doodsoorzakenstatistieken. Uit een metaanalyse van 10 gerandomiseerde onderzoeken werden gegevens verkregen over de ef fec tiviteit van statines bij primaire preventie. Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd om de robuustheid van de resultaten te evalueren. Resultaten Bij een tijdshorizon van 10 jaar kostte de behandeling van statines per QALY voor 55-jarige mannen met een 10-jaarsrisico op vasculaire events (fatale en niet-fatale hartinfarcten en beroerten) van 10%. De kosteneffectiviteitratio werd lager naarmate het risico op hart- en vaatziekten toenam: wanneer het 10-jaarsrisico werd gevarieerd van 5% naar 25%, wijzigde de kosteneffectiviteitratio van naar De kosteneffectiviteitratio s namen iets af met de leeftijd bij een gegeven 10-jaarrisico. De resultaten waren gevoelig voor de kosten en effectiviteit van statines, therapietrouw, ongemak door dagelijks slikken van statines en voor de tijdshorizon. Conclusie Het gebruik van statines voor primaire preventie is veelal kosteneffectief voor mensen met een 10-jaarsrisico > % wanneer rekening gehouden wordt met beperkte therapietrouw. Wanneer de therapietrouw verbeterd wordt, zal de kosteneffectiviteit van statines bij primaire preventie toenemen. * Dit artikel is een beknopte bewerking van het onderzoek gepubliceerd in het British Medical Journal (2011;342:d1672. doi: /bmj.d1672.) met als titel Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis. Afgedrukt met toestemming. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde: dr.ir. J.P. Greving, klinisch epidemioloog; prof.dr. A. Algra, klinisch epidemioloog (tevens: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Stroke Center, afd. Neurologie, Utrecht); dr. G.A. de Wit, gezondheidseconoom (tevens: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, Bilthoven). Afd. Vasculaire Geneeskunde: prof.dr. F.L.J. Visseren, internist-vasculair geneeskundige en klinisch epidemioloog. Contactpersoon: dr. ir. J.P. Greving (j.p.greving@umcutrecht.nl). Hart- en vaatziekten veroorzaken veel ziektelast, ziekenhuisopnamen en vaak levenslange medicamenteuze behandeling, en dragen daardoor in belangrijke mate bij aan de kosten van de gezondheidszorg. Diverse gerandomiseerde onderzoeken en meta-analysen hebben aangetoond dat cholesterolverlaging met statines het optreden van hart- en vaatziekten kan voorkómen bij mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen hiervan. Dat geldt ook voor mensen die nooit hart- en vaatziekten doormaakten (primaire preventie). 1 Verschillende statines zijn inmiddels als generisch preparaat beschikbaar, waardoor de kosten aanmerkelijk lager zijn geworden. Daarmee zou het gebruik van statines voor primaire preventie van hart- en vaatziekten kosteneffectief kunnen worden. Tevens zijn in de afgelopen jaren de resultaten van diverse grote statinetrials gepubliceerd. Naar verwachting zijn dit de laatste placebogecontroleerde statinestudies geweest en zal het bewijs over de effectiviteit en veiligheid van deze geneesmiddelen niet verder toenemen. Om de balans op te maken, hebben wij daarom met een besliskundig model bestudeerd of het gebruik van statines kosteneffectief is voor primaire preventie van hart- en vaatziekten. Wij hielden daarbij rekening met de huidige NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3411 1

2 prijzen van statines en met afnemende therapietrouw over de tijd. Materiaal en methode Uitleg Markov-model Rekenkundig model, waarin een leeftijdscohort gedurende het leven, of een deel daarvan, wordt gesimuleerd. Door een behandeld en een onbehandeld cohort met elkaar te vergelijken, kan het verschil in kosten en in de kwaliteit van leven bepaald worden. We maakten een markov-model (zie uitlegkader) om de kosten en effecten van het gebruik van statines door te rekenen. Gegevens over de incidentie van hartinfarcten en beroerten werd ontleend aan Nederlandse ziekenhuisregistraties en doodsoorzakenstatistieken. 1 Een meta-analyse van 10 gerandomiseerde onderzoeken over het effect van statines bij primaire preventie vormde de basis voor onze aannames over de effectiviteit van statines. 2 Gegevens over therapietrouw werden ontleend aan de literatuur, evenals informatie over het optreden van hartinfarcten, beroertes, sterfte, spierpijn en rabdomyolyse. Directe medische kosten waren die van de behandeling met statines, bezoeken aan artsen, ziekenhuisopnamen, behandeling van hart- en vaatziekten, revalidatie en opname in een verpleeghuis. De jaarlijkse kosten werden ontleend aan Nederlandse en Europese bronnen, en gegevens over utiliteiten voor de met statines geassocieerde gezondheidstoestanden werden ontleend aan de literatuur. Voor het basismodel (zie volgende alinea) schatten we de kosten van generische simvastatine 40 mg op 9 per jaar (exclusief huisarts- en apothekerskosten) (bron: College TABEL 1 Kosteneffectiviteit van primaire preventie van hart- en vaatziekten met statines. Weergegeven is het verwachte gemiddelde verschil in voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensverwachting (QALY) en het verschil in kosten door het gebruik van statines gedurende 10 jaar, voor hypothetische cohorten van Nederlandse mannen van jaar met verschillende vasculaire risico s leeftijd 10-jaarsrisico*; % absolute risicoreductie; % incrementele QALY s incrementele kosten; incrementele kosteneffectiviteitsratio; / QALY 45 jaar 1,0 0,1-0, nvt 2,5 0,4-0, nvt 5,0 0,7 0, ,0 0, ,4 0, ,0 0, jaar 2,5 0,4 0, nvt 5,0 0,7 0, ,0 0, ,4 0, ,0 0, ,6 0, ,2 0, jaar 5,0 0,7 0, ,0 0, ,3 0, ,0 0, ,5 0, ,1 0, jaar 5,0 0,7 0, ,0 0, ,3 0, ,9 0, ,5 0, ,1 0, ,0 3,6 0, * 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale hartinfarcten en beroerten. Nvt = niet van toepassing. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3411

3 voor zorgverzekeringen. Medicijnkosten. Beschikbaar via: Bekeken op 23 juli 2009). Verder namen we aan dat de therapietrouw na het 1e jaar 60% bedroeg, na het 2e jaar 45%, na het 3e jaar 40%, en dat deze daarna niet meer veranderde. 3 In het model bepaalden we voor hypothetische cohorten van mensen, die varieerden in geslacht, leeftijd en 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten (fatale en niet-fatale hartinfarcten, en beroerten), hoeveel voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren ( QALY s ) werden behaald met en zonder statines. Hetzelfde deden we voor de kosten. Vervolgens bepaalden we zogeheten incrementele kosteneffectiviteitsratio s als maat voor de kosteneffectiviteit. De kosteneffectiviteitsratio wordt bepaald als het quotiënt van het verschil in QALY s tussen het scenario met en zonder statines, en het verschil in kosten. We gebruikten een tijdshorizon van 10 jaar. De gezondheidseffecten werden volgens Nederlandse richtlijnen gedisconteerd met 1,5% en de kosten met 4%. 4 Het basismodel ging uit van een 55-jarige man met een risico van 10% op hart- en vaatziekten in 10 jaar. Daarnaast rekenden we modellen door voor gezonde mannen en vrouwen van 45, 55, 65 en 75 jaar, uitgaande van verschillende risico s (variërend van 1 tot 30%) op hart- en vaatziekten binnen 10 jaar. Gevoeligheidsanalyses voor ondermeer de kosten van statines, bijwerkingen, een geringere effectiviteit van de statines op oudere leeftijd (> 65 jaar), therapietrouw, ongemak door het dagelijks slikken van statines, en voor de tijdshorizon werden gedaan om na te gaan hoe stabiel de bevindingen waren. Beschouwing Ons onderzoek toont dat het gebruik van statines voor primaire preventie een kosteneffectiviteitsratio heeft die tussen en per QALY ligt voor mannen van 55 jaar, afhankelijk van het absolute risico op hart- en vaatziekten. Ondanks de veel lagere kosten van statines dan voorheen, is het gebruik van statines niet kosteneffectief in primaire preventie van hart- en vaatziekten bij mensen met een zeer laag risico (10-jaarsrisico < 5%) op hart- en vaatziekten. Bij mannen en vrouwen ouder dan 55 jaar en bij een hoger absoluut risico is het gebruik van statines voor primaire preventie van hart- en vaatziekten veelal wel kosteneffectief, zeker wanneer een lange tijdshorizon wordt gehanteerd (20 jaar of levenslang). In tegenstelling tot eerdere modellen namen wij de invloed van beperkte therapietrouw in ogenschouw, evenals die van het ongemak om geneesmiddelen te moeten slikken zonder ziek te zijn, en beperkten we de tijdshorizon tot 10 jaar. De kosteneffectiviteit van het voorschrijven van statines voor de primaire preventie hangt af van het bedrag dat de samenleving over heeft voor een QALY. In Nederland wordt daarvoor vaak een drempelwaarde van per QALY gehanteerd. 5 Onze analyses zijn gebaseerd op het perspectief van de betaler van de ziektekosten, omdat we alleen direct medische kosten meenamen. Door ook indirecte kosten mee te nemen, bijvoorbeeld die van verloren gegane arbeid, zou de behandeling met statines kosteneffectiever worden. Resultaten Behandeling met statines kostte per QALY voor een 55-jarige man met een 10-jaarsrisico van 10% bij een tijdshorizon van 10 jaar. De kosteneffectiviteitsratio werd lager naarmate het risico op hart- en vaatziekten toenam: wanneer het 10-jaarsrisico werd gevarieerd van 5% naar 25%, wijzigde de kosteneffectiviteitsratio van naar per QALY (tabel 1). De kosteneffectiviteitsratio s namen iets af met de leeftijd bij een gegeven 10-jaarsrisico. Voor vrouwen is de voorspelde gezondheidswinst wat lager dan voor mannen, waardoor de kosteneffectiviteitsratio s iets hoger zijn. De bevindingen waren gevoelig voor diverse aannamen. De kosteneffectiviteitsratio nam toe wanneer de kosten voor statines toenamen, statines minder effectief waren, wanneer de therapietrouw lager was, en wanneer het ongemak van het gebruik van de statines groter was. Bij een langere tijdshorizon daalde de kosteneffectiviteitsratio aanzienlijk (tabel 2). Leerpunten Statines verminderen het risico op hartinfarcten en beroerten bij mensen die nog geen hart- en vaatziekten hebben doorgemaakt (primaire preventie). Het totale absolute risico op hart- en vaatziekten, in plaats van de afzonderlijke risicofactoren, bepaalt welke gezondheidswinst met statines te behalen is. Bij mannen en vrouwen met een 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale hartinfarcten en beroerten van > % is het gebruik van statines voor primaire preventie van hart- en vaatziekten veelal kosteneffectief, zeker wanneer een lange tijdshorizon wordt gehanteerd (20 jaar of levenslang). Ondanks de huidige lage prijzen van generische statines is het gebruik van statines niet kosteneffectief voor mensen met een zeer laag risico (10-jaarsrisico < 5%). Therapietrouw van behandeling met statines in de dagelijkse praktijk is niet optimaal. Wanneer deze therapietrouw van behandeling met statines wordt verbeterd wordt, zal de kosteneffectiviteit toenemen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3411 3

4 TABEL 2 Sensitiviteitsanalyses van primaire preventie van hart- en vaatziekten met statines: kosteneffectiviteitsratio s voor verschillende lengtes van tijdshorizon van de modellen. leeftijd 10-jaarsrisico*; % tijdshorizon mannen vrouwen 10 jaar 20 jaar levenslang 10 jaar 20 jaar levenslang 45 jaar 1,0 2,5 5,0 55 jaar 2,5 5,0 65 jaar 5,0 75 jaar 5,0 30,0 Legenda kosteneffectiviteitsratio ( / QALY): > < QALY = voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaar. * 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale hartinfarcten en beroerten. Conclusie Bij mannen en vrouwen met een 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale hartinfarcten en beroerten van > % is het gebruik van statines voor primaire preventie van hart- en vaatziekten veelal kosteneffectief, zeker wanneer een lange tijdshorizon wordt gehanteerd (20 jaar of levenslang). Het gebruik van statines is niet kosteneffectief voor mensen met een 10-jaarsrisico van < 5% wanneer rekening wordt gehouden met een realistische, beperkte therapietrouw, zelfs niet bij de huidige lage prijzen van generische statines. Wanneer de therapietrouw wordt verbeterd, zal de kosteneffectiviteit van statines bij primaire preventie toenemen. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3411

5 Belangenconflict en financiële ondersteuning: dit onderzoek werd gefinancierd door ZonMw, projectnummer De afdeling van prof.dr. F.L.J. Visseren ontvangt onderzoekfondsen van Merck, ZonMw en Catharijnestichting Utrecht en sprekersvergoedingen van Merck, AstraZeneca en Genzyme. De afdeling van het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde waar dr. G.A. de Wit werkzaam is, ontvangt een unconditional grant van Wyeth / Pfizer voor het Costs and health outcomes of community acquired pneumonia -onderzoek. Daarnaast ontving de afdeling van het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde waar prof.dr. A. Algra werkzaam is, subsidie van de Nederlandse Hartstichting, Nederlandse HersenStichting, TromboseStichting Nederland, NWO en ZonMw voor cerebrovasculair onderzoek. Ook ontving de afdeling Neurologie van Boehringer Ingelheim sprekersvergoedingen en financiële ondersteuning voor post hoc-analyse van de European/ Australian stroke prevention in reversible ischaemia trial met volledige wetenschappelijke vrijheid. Aanvaard op 4 april 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3411 > Meer op Literatuur 1 Vaartjes I, Reitsma JB, de Bruin A et al. Nationwide incidence of first stroke and TIA in the Netherlands. Eur J Neurol 2008;15: Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;338:b Helin-Salmivaara A, Lavikainen P, Korhonen MJ et al. Long-term persistence with statin therapy: a nationwide register study in Finland. Clin Ther. 2008;30 Pt 2: Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM. Handleiding voor kostenonderzoek. Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Diemen: College voor zorgverzekeringen; Van den Berg M, de Wit GA, Vijgen SM, Busch MC, Schuit AJ. Kosteneffectiviteit van preventie: kansen voor het Nederlandse volksgezondheidsbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3411 5