Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom

Transcriptie

1 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 1 Wednesday, December 7, :18 PM Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom Axel Beernaert Barbara Cagnie Bart Vanthillo Mobilisaties wervel_titel.indd :23:33

2 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 5 Wednesday, December 7, :18 PM Inhoud 5 Inhoud WOORD VOORAF 3 DEEL 1 THEORETISCHE ACHTERGROND 11 1 Inleiding 13 1 Manipulatie- en mobilisatietechnieken Manipulaties en mobilisaties door de jaren heen Definitie van manipulatie Het krak geluid Mechanisme en effecten van mobilisaties en manipulaties: de verschillende theorieën 16 2 Harmonische technieken Kenmerken Therapeutische en fysiologische werking 19 3 Overzicht 21 2 Biomechanische aspecten 25 1 The art of motion Bewegingsassen Gekoppelde bewegingen Regionale en segmentale bewegingsomvang 29 2 The art of palpation Joint play Eindgevoel Gewrichtsposities 32 3 Het vergrendelen van de wervelkolom 33 1 Principes volgens focussen zonder vergrendeling (Laurie Hartman) 37 2 Principes van vergrendeling (Kaltenborn-Evjenthconcept) 39 4 Veilig manipuleren 43 1 Cervicale arteriële disfuncties en manuele therapie: de implementatie van een klinisch algoritme Cervicale arteriële disfuncties Het vertebrobasilaire systeem De arteria carotis interna Relatie tussen manuele therapie en cervicale arteriële disfuncties Implementatie van een klinisch algoritme Het verhaal van de patiënt Basisfunctieonderzoek van de cervicale wervelkolom Differentiatietests voor duizeligheid Premanipulatieve testhouding Manipulatietechniek Informatie 51

3 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 6 Wednesday, December 7, :18 PM 6 Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom 1.4 Besluit 51 2 Hoogcervicale instabiliteit Inleiding Oorzaken Symptomen Tests 55 5 Contra-indicaties voor mobilisaties en manipulaties 63 1 Klinische contra-indicaties Absolute contra-indicaties Relatieve contra-indicaties 65 2 Technische contra-indicaties 65 6 Klinische evidentie van mobilisaties en manipulaties 67 7 Klinisch redeneringsmodel 71 1 Klinisch denkkader 73 2 Indeling van de stoornissen Stoornis in structuur Stoornis in functie Bewegingsdisfunctie Psychosociale factoren Pijnmechanismen Stoornis in activiteit (ADL) Stoornis in participatie 81 3 Balans 81 DEEL 2 TECHNIEKEN 83 1 Basisregels bij het toepassen van harmonische technieken en mobilisatie- en manipulatietechnieken 85 1 Harmonische technieken Algemene indicaties 86 2 Segmentale mobilisaties Algemene indicaties 87 3 Manipulaties Handgreep en uitgangshouding Impuls Voorspanning Algemene indicaties 89 2 De cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang 91 1 Functionele anatomie en klinische biomechanica De hoogcervicale wervelkolom (C0-C2) De mid- en laagcervicale wervelkolom (C3 tot C7) De cervicothoracale overgang (C7 tot Th 3) 94 2 Technieken Harmonische technieken Harmonische rotatieoscillatie in ruglig 95

4 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 7 Wednesday, December 7, :18 PM Inhoud Harmonische lateroflexieoscillatie in ruglig (unilateraal) Harmonische lateroflexieoscillatie in ruglig (bilateraal) Harmonische flexieoscillatie in ruglig Harmonische oscillatie van de beide schouders Harmonische tractie suboccipitaal Harmonische pomposcillatie in buiklig Harmonische dwarse rek in buiklig Harmonische rekoscillatie in buikig Harmonische tractieoscillatie in buiklig Mobilisaties Tractiemobilisatie C2-C7 onbelast Flexie- en extensiemobilisatie C2-C7 onbelast Bilaterale lateroflexiemobilisatie (glijding) C2-C7 onbelast Unilaterale lateroflexiemobilisatie (glijding) C2-C7 onbelast Rotatiemobilisatie C2-D3 onbelast Tractiemobilisatie C6-D3 onbelast Driedimensionale mobilisatie C2-C7 (afysiologisch) Driedimensionale mobilisatie C2-C7 (fysiologisch) Unilaterale wekedelenmobilisatie C2-C7 (fysiologisch) Cervicale SNAGs Manipulaties Translatiemanipulatie C0-C1 onbelast Distractiemanipulatie C0-C1 onbelast Tractiemanipulatie C0-C1 onbelast zonder fixatie Tractiemanipulatie C0-C1 belast met fixatie Tractiemanipulatie C1-C2 onbelast zonder fixatie Tractiemanipulatie C1-C2 onbelast zonder fixatie Translatiemanipulatie C1-C2 onbelast Gappingmanipulatie C1-C2 onbelast Translatiemanipulatie C1-C2 belast Gappingmanipulatie C1-C2 belast Tractiemanipulatie C2-C7 onbelast met fixatie Tractiemanipulatie C2-C7 onbelast zonder fixatie Tractiemanipulatie C2-C7 unilateraal onbelast zonder fixatie Translatiemanipulatie C2-C7 (craniale wervel) onbelast Gappingmanipulatie C2-C7 (caudale wervel) onbelast Gappingmanipulatie C2-C7 onbelast Translatiemanipulatie C2-C7 onbelast Translatiemanipulatie C2--C7 met caudale vergrendeling onbelast Tractiemanipulatie C2-C7 belast met fixatie Translatiemanipulatie C2-C7 belast Tractiemanipulatie C6-D3 onbelast met fixatie Translatiemanipulatie C6-D3 onbelast Translatiemanipulatie C5-C7 belast 144

5 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 8 Wednesday, December 7, :18 PM 8 Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom Gappingmanipulatie C5-C7 belast Translatiemanipulatie C6-D3 (caudale wervel) belast Distractiemanipulatie C6-D3 belast (Nelsontechniek) De thoracale wervelkolom en de ribben Functionele anatomie en klinische biomechanica De facetgewrichten De ribben Technieken Harmonische technieken Harmonische laterolaterale oscillatie in buiklig Harmonische riboscillatie in ruglig (unilateraal) Harmonische riboscillatie met armbewegingen in ruglig Harmonische riboscillatie in zijlig Harmonische riboscillatie met armbewegingen in zijlig Harmonische extensieoscillatie in rijzit Mobilisaties Tractiemobilisatie thoracaal belast Flexie- en extensiemobilisatie thoracaal belast Lateroflexiemobilisatie thoracaal belast Rotatiemobilisatie thoracaal belast Driedimensionale mobilisatie D3-D9 belast Ribmobilisatie rib Ribmobilisatie costosternaal rib 2-7 onbelast Ribmobilisatie costovertebraal rib10-12 onbelast Ribmobilisatie naar inspiratie rib 2-10 (bij expiratiestand) Ribmobilisatie naar expiratie rib 2-10 (bij inspiratiestand) Ribmobilisatie naar inspiratie rib 6-10 in zit (bij expiratiestand) Manipulaties Rotatiemanipulatie D4-D12 onbelast Gappingmanipulatie D4-D9 onbelast Gappingmanipulatie D4-D9 onbelast (unilateraal) Translatiemanipulatie D4-D9 belast Ribmanipulatie costovertebraal rib 1-3 (buiklig) onbelast Ribmanipulatie costovertebraal rib 1-3 (ruglig) onbelast Ribmanipulatie costovertebraal rib 4-10 (zijlig) onbelast Ribmanipulatie costovertebraal rib 4-10 (ruglig) onbelast Ribmanipulatie costovertebraal: rib 3-10 (buiklig) onbelast Ribmanipulatie costovertebraal rib 4-10 belast Tractiemanipulatie rib 2 tot rib 10 belast De lumbale wervelkolom en de thoracolumbale overgang Functionele anatomie en klinische biomechanica Technieken Harmonische technieken Harmonische laterolaterale oscillatie in buiklig (unilateraal) Harmonische laterolaterale oscillatie in buiklig (bilateraal) 196

6 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 9 Wednesday, December 7, :18 PM Inhoud Harmonische tractie en rotatieoscillatie in buiklig Harmonische oscillatie via de benen in ruglig Harmonische oscillatie via de knieën in ruglig Harmonische oscillatie via het bekken in zijlig Harmonische rotatieoscillatie in zijlig Harmonische oscillatie via het bovenliggende been in zijlig Harmonische extensieoscillatie in zijlig Mobilisaties Driedimensionale mobilisatie D10-L1 belast Tractiemobilisatie L1-L5 onbelast Flexiemobilisatie L1-L5 onbelast Lateroflexiemobilisatie L1-L5 onbelast Rotatiemobilisatie L1-L5 onbelast Driedimensionale mobilisatie L1-L5 onbelast Manipulaties Rotatiemanipulatie D10-L1 onbelast Rotatiemanipulatie D10-L1 onbelast (directe thrusttechniek) Tractiemanipulatie D10-L1 belast Rotatiemanipulatie D10-L1 belast Rotatiemanipulatie met caudale vergrendeling D10-L1 belast (dorsaalflexie) Rotatiemanipulatie met caudale vergrendeling D10-L1 belast (ventraalflexie) Tractiemanipulatie L1-L5 onbelast met fixatie Tractiemanipulatie L1-L5 onbelast met fixatie Lateroflexiemanipulatie L1-L Rotatiemanipulatie L1-L5 onbelast (ruglig) Rotatiemanipulatie L1-L5 onbelast (zijlig: ventraalflexie) Rotatiemanipulatie: L1-L5 onbelast (zijlig: dorsaaflexie) Rotatiemanipulatie met vergrendeling L1-L5 onbelast (dorsaalflexie) Rotatiemanipulatie met vergrendeling L1-L5 onbelast (ventraalflexie) Rotatiemanipulatie L5-S1 onbelast Het sacro-iliacale gewricht Inleiding Functionele anatomie en klinische biomechanica Technieken Manipulaties SI-manipulatie: sacrum naar contranutatie Decoaptatietechniek: via het os sacrum Gappingmanipulatie SI-manipulatie: os ilium naar anterieur (buiklig) SI-manipulatie: os ilium naar anterieur (zijlig) 243

7 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 10 Wednesday, December 7, :18 PM 10 Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom SI-manipulatie: os ilium naar posterieur Het sacrococcygeale gewricht Functionele anatomie en klinische biomechanica Technieken Mobilisaties Flexie-extensiemobilisatie Laterale mobilisatie van het os coccyx Interne extensiemobilisatie van het os coccyx 251 DEEL 3 CASUÏSTIEK Casus 1 Patiënt met acute cervicalgie (torticollis) Anamnese Klinisch onderzoek Interpretatie Behandeling Casus 2 Patiënt met acute thoracale pijn Anamnese Klinisch onderzoek Interpretatie Behandeling Casus 3 Patiënt met lumbale discushernia Anamnese Klinisch onderzoek Interpretatie Behandeling 268

8 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 11 Wednesday, December 7, :18 PM Deel 1 Theoretische achtergrond

9 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 13 Wednesday, December 7, :18 PM 1 Inleiding

10 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 14 Wednesday, December 7, :18 PM 14 Theoretische achtergrond 1 Manipulatie- en mobilisatietechnieken 1.1 Manipulaties en mobilisaties door de jaren heen Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom zijn een oude kunst die al een aantal eeuwen toegepast wordt (Ernst 2004, Powell et al. 1993). De oorsprong ervan is moeilijk te achterhalen; het waren waarschijnlijk eerder intuïtieve pogingen om pijn te verhelpen. De eerste betrouwbare documenten over manuele behandelingen dateren van de vijfde eeuw voor Christus. Het was Hippocrates, de vader van de geneeskunde ( v.c.), die als eerste in een van zijn manuscripten een manipulatieve techniek beschreef (Adams 1972): The physician or anyone else who is strong and not uninstructed should place the thenar of the one hand upon the hump and the thenar of the other hand upon the former, he should make pressure, attending whether this force should be applied directly downward, or toward the head, or toward the hips. This method of applying force is particularly safe; and it is also safe for a person to sit upon the hump while extension is made, and raising himself up, to let himself fall again upon the patient. And there is nothing to prevent a person from placing a foot on the hump, and supporting his weight on it, and making little pressure... Figuur 1 Gecombineerde tractie en aangehouden druk waarbij de therapeut zijn voeten op de rug van de patiënt plaatst (Apollonius, naar Hippocrates) Bron: Schiötz, E., Cyriax, J. Manipulation. Past and Present. London: William Heinemann Medical Books Ltd, 1975.

11 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 15 Wednesday, December 7, :18 PM Inleiding 15 In de daaropvolgende eeuwen werd de methode van Hippocrates verder toegepast en voor het overgrote deel overleefde manipulatie door de informele overlevering van generatie op generatie (Powell et al. 1993). In deze periode werd manipulatie ook vaak bonesetting genoemd. In 1874 werkte Andrew Taylor Still het concept van osteopathie uit en in 1895 ontwikkelde Daniel Palmer, een student van dr. Still, een andere benadering van manipulaties, die hij chiropraxie noemde (Greenman 1996). Manuele therapie ontstond in de beginjaren van de twintigste eeuw in Engeland door James Cyriax en John Mennell (Greenman 1996). In het begin van 1960 ontwikkelde zich in Noorwegen the Nordic system of Manual Therapy onder leiding van Freddy Kaltenborn; het was het ontstaan van de manuele therapie in Europa. 1.2 Definitie van manipulatie Er bestaat geen consensus in het gebruik van het woord manipulatie en dat leidt vaak tot communicatieproblemen en misvattingen. In de Engelse literatuur omvat het woord manipulatie vaak het volledige spectrum van manuele vaardigheden, hoewel deze term het best wordt voorbehouden voor thrusttechnieken of lowamplitude-, high-velocitytechnieken (Dvorak et al. 1984). Thrustmanipulaties zijn manipulaties uitgevoerd met een hoge snelheid en een kleine amplitude buiten de fysiologische grens. Deze manipulatie kan een distractie (gapping) of een translatie (gliding) van de gewrichtsvlakken creëren om pijnlijke en beperkte bewegingen in een gewricht op te heffen (Basmajian & Nyberg 1993). 1.3 Het krak geluid Thrustmanipulaties worden vaak geassocieerd met een hoorbare krak. Dat is geen absolute vereiste om een mechanisch effect te krijgen, maar het is wel een betrouwbare indicator voor een succesvolle uitvoering (Evans 2002). In normale omstandigheden verhinderen cohesieve krachten separatie van het facetgewricht. Bij een distractie van het gewricht treedt een cavitatie in het synoviale vocht op door een lokale vermindering van de druk, waarbij gas- en luchtbellen gevormd worden. De vorming van deze luchtbellen veroorzaakt het zogenaamde krak geluid (Evans 2002, Evans 2006, Cascioli et al. 2005). Als het gewricht naar zijn normale positie terugkeert, worden de gasbellen in het synoviale vocht geresorbeerd. Dat duurt ongeveer 20 minuten. Daarom bedraagt de refractaire periode voor een manipulatie ongeveer 20 minuten (Evans 2002, Cascioli et al. 2005).

12 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 16 Wednesday, December 7, :18 PM 16 Theoretische achtergrond 1.4 Mechanisme en effecten van mobilisaties en manipulaties: de verschillende theorieën Het doel van mobilisaties en manipulaties is uiteindelijk het herstellen van de maximale, pijnvrije beweging van het musculoskeletale systeem. Hierbij kunnen de beoogde effecten opgesplitst worden in (bio)mechanische, (neuro)fysiologische en psychologische effecten, hoewel de onderliggende mechanismen nog altijd vrij speculatief zijn. (Bio)mechanisch effect Er bestaan verschillende hypothesen die het biomechanische effect bij mobilisaties en manipulaties verklaren. De twee meest aanvaardbare theoriën zijn: 1 de release van een meniscoïde inklemming en 2 het verbreken van articulaire of periarticulaire adhesies (Evans 2002, Pickar 2002, Maigne & Vautravers 2003). Hierbij is de belangrijkste doelstelling de gewrichtsmobiliteit en joint play herstellen. De release van een meniscoïde inklemming Bogduk en Jull (1985) verklaren het optreden van een acute gewrichtsblokkade door een meniscoïde inklemming. Een meniscoïde inklemming ontstaat als bij het terugkeren naar de neutrale positie een meniscoïd tegen de rand van het kraakbeen botst en blijft steken. Ter hoogte van de lumbale wervelkolom is de kans op een acute blokkade het grootst bij het weer rechtkomen vanuit een flexiehouding. Tijdens flexie bewegen de processi articulares inferior van het facetgewricht craniaal waarbij meniscoïd weefsel in dezelfde richting meebeweegt. Bij het terugkeren naar de neutrale positie bewegen de processi articulares inferior opnieuw caudaal, terwijl het meniscoïd tegen de rand van het kraakbeen botst en blijft steken, waardoor een ruimtevullende laesie onder het kapsel gevormd wordt. Hierdoor gaat het gewrichtskapsel zwellen en aangezien er zich in dit kapsel een groot aantal type IIIen type IV-zenuwvezels (nociceptoren) bevindt, ontstaat er pijn. Reflectoir ontstaat er een spierspasme om verdere impact van het meniscoïd te voorkomen. De patiënt zal een antalgische houding in flexie vertonen omdat dit het meniscoïd vrijmaakt. Ter hoogte van de cervicale wervelkolom ontstaat een gelijkaardig fenomeen, maar de uitlokkende beweging is hier excessieve rotatie. De klinische kenmerken uiten zich in de vorm van een acute torticollis waarbij derotatie een impact en buckling van het meniscoïd veroorzaakt. De patiënt zal zich presenteren met een antalgische houding in rotatie. Een techniek waarbij een gapping in het facetgewricht gecreëerd wordt, vermindert de impact en opent het gewricht, waarbij het meniscoïd gestimuleerd wordt om naar zijn normale anatomische positie terug te keren. Dat vermindert de zwelling van het gewrichtskapsel en aldus de pijn. Elektromyografische studies hebben echter aangetoond dat tijdens het uitvoeren van een HVT-techniek het induceren van een gapping het gewrichtskapsel maximaal op rek brengt en pijn veroorzaakt, waardoor er een beschermende musculaire reflex ontstaat. Door de high-velocitycompo-

13 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 17 Wednesday, December 7, :18 PM Inleiding 17 nent van deze techniek zal echter een gapping gecreëerd worden voor een beschermende musculaire reflex optreedt. Gainsbury (1985) beweert dat deze acute blokkades vaak optreden in hypermobiele gewrichten. Er bestaat echter geen klinische evidentie die deze bewering valideert; ze moet dus als louter speculatief beschouwd worden. Theoretisch gezien is een verminderde actieve controle van de intersegmentale beweging rond de neutrale zone een logische voorbeschikkende factor voor het optreden van meniscale extrapment. Daaruit kunnen we afleiden dat mobilisatie- en manipulatietechnieken geen definitieve oplossing zijn voor deze segmentale instabiliteit en dat stabilisatieoefeningen een verdere basis moeten vormen om recidieven te vermijden. Het verbreken van articulaire of periarticulaire adhesies Bij chronische of langdurige pijn wordt het bindweefsel korter en dat leidt tot een verminderde gewrichtsmobiliteit en de vorming van adhesies. Mobiliserende en manipulerende technieken kunnen deze adhesies stretchen en verbreken, waardoor de mobiliteit en joint play toenemen. Relaxatie van de paraspinale musculatuur Wyke (1985) toont aan dat de activatie van nociceptoren bij een irritatie van het gewrichtskapsel een hevige hypertonie in de omliggende spieren veroorzaakt met als doel het gewricht beschermen. Er werd lang gedacht dat manipulaties reflectoir de abnormale spiertonus zouden normaliseren ten gevolge van het stimuleren van de inhiberende afferenten. De stretch ten gevolge van een manipulatie zal echter de motoneuronen eerder exciteren dan inhiberen (Lederman 1997). Een snelle stretch blijkt dus geen verklaring te zijn voor de relaxatie van hypertone spieren. Een meer aanvaardbare uitleg voor de relaxatie van hypertone spieren moet gezocht worden binnen de neurofysiologische effecten. (Neuro)fysiologisch effect Biomechanische veranderingen veroorzaakt door mobilisatie- en manipulatietechnieken worden verondersteld ook fysiologische consequenties te hebben door hun effect op de inflow van sensorische informatie naar het centrale zenuwstelsel (Korr 1975, Leach 1994). De mechanische input kan de nociceptieve input van vrije zenuwuiteinden in geïnnerveerd paraspinaal weefsel, zoals huid, spier, pees, ligamenten, facetgewrichten en discus, verminderen. Ten eerste veronderstelt men dat mobilisatie- en manipulatietechnieken een directe inwerking kunnen hebben op de compressie/irritatie van zenuwweefsel in en rond het foramen intervertebrale (de zenuwwortels) (Pickar 2002). Deze zone is het kwetsbaarst voor mechanische compressie aangezien dit weefsel minder beschermend bindweefsel bevat waardoor bij compressie een inflammatoire reactie kan optreden die pijn veroorzaakt (neurogene pijn). Hoewel verschillende casestudy s en RCT s aangetoond hebben dat manipulatie bij patiënten met een hernia een gun-

14 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 18 Wednesday, December 7, :18 PM 18 Theoretische achtergrond stig effect heeft, bestaan er tot op heden geen studies die het effect van manipulaties op zenuwweefsel in het foramen intervertebrale aantonen (Pickar 2002). Ten tweede blijken mobilisaties en manipulaties het centrale sensorische verwerkingsproces te beïnvloeden door subthreshold mechanische of chemische stimuli van paraspinaal weefsel te elimineren (Pickar 2002). Bij centrale sensitisatie is er een verhoogde prikkelbaarheid en een toegenomen reactie van de neuronen van de dorsale hoorn op een afferente input. Hierdoor ontstaat secundaire hyperalgesie. Dat betekent concreet dat subthreshold mechanische stimuli pijn veroorzaken omdat centrale neuronen gesensitiseerd zijn. Door stimulatie van gewrichts- en spiermechanoreceptoren blijkt manipulatie de centrale sensitisatie van de dorsale hoorn te beïnvloeden, zowel op spinaal als op supraspinaal niveau. Op spinaal niveau kan de pijnpoorttheorie van Melzack en Wall (1965) een verklaring bieden voor de pijninhibitie. Mobilisatie of manipulatie stimuleert de gemyeliniseerde A-bètavezels waardoor er ter hoogte van de dorsale hoorn een inhibitie ontstaat van de nociceptieve prikkels afkomstig van de dunne niet-gemyeliniseerde C-vezels. Het effect van mobilisaties en manipulaties op pijn zou ook veroorzaakt kunnen worden op supraspinaal niveau via de activatie van de afdalende remmende pijnbanen. Mobilisaties en manipulaties zouden een adequate stimulus veroorzaken waardoor de afdalende inhiberende pijnbanen geactiveerd worden via de vrijstelling van de neurotransmitter noradrenaline waardoor pijninhibitie verkregen wordt (Wright 1995). Psychologisch effect Zoals met de meeste behandelingen treedt ook bij deze technieken een psychologisch effect op. Het gevoel dat de wervel weer op zijn plaats zit, de perceptie dat het krak geluid een gunstig effect indiceert (manipulaties) en het manuele contact dragen allemaal bij tot het placebo-effect. 2 Harmonische technieken 2.1 Kenmerken Binnen het gamma van passieve technieken nemen de harmonische technieken een aparte plaats in. Deze technieken winnen de laatste jaren aan bekendheid door de cursussen en boeken van Eyal Lederman (Lederman 1997, Lederman 2000). Het zijn ritmische, cyclische oscillaties waarbij lichaamsdelen in een staat van resonantie gebracht worden. Bij deze technieken wordt de natuurlijke oscillatiefrequentie van een lichaamsdeel gebruikt om een cyclische, ritmische beweging uit te voeren. Hierbij zal de gegeven manuele input van de therapeut de natuurlijke bewegingsfrequentie van het te bewegen lichaamsdeel accentueren in de richting van de geïnduceerde

15 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 19 Wednesday, December 7, :18 PM Inleiding 19 oscillatoire beweging. Dat vraagt relatief weinig kracht aangezien enkel het uitdoven van de natuurlijke pendelbeweging tegengegaan moet worden. Het dempen van de oscillatie wordt bepaald door de mate van energieabsorptie door het weefsel zelf en de visco-elastische kenmerken van de weefsels. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds harmonische pomptechnieken die voornamelijk gebruikt worden in een inflammatoir stadium en waarbij vochtdrainage en weefselherstel centraal staan. Anderzijds zijn er ook harmonische stretchingtechnieken die gericht zijn op herstel van de mobiliteit en rekbaarheid van weefsels. Dat wordt meer gebruikt in de remodelerings- en regeneratiefase van weefselherstel en als er adhesies, contracturen, littekenweefsel en weefselverkortingen zijn. Het onderscheid tussen deze technieken ligt vooral in de amplitude waarin er geoscilleerd wordt. Voor pomptechnieken wordt vooral binnen de kapselspanning gewerkt, bij harmonische stretching zal men de elasticiteit volledig opnemen en dus voorbij de kapselspanning gaan (figuur 2). Figuur 2 Verschillende patronen van gewrichtsoscillatie Bron: Lederman, E. Harmonic technique. London: Churchill Livingstone, Therapeutische en fysiologische werking De therapeutische en fysiologische werking van harmonische technieken is verschillend van die van manipulaties door de dynamische en relatief zachte aard van de technieken (figuur 3). Er is enerzijds het lokale weefseleffect. Harmonische technieken zijn ideaal geplaatst om het weefselherstel te bevorderen zowel voor herstel van bindweefsel, spierweefsel als van kraakbeen. De aanmaak van collageenvezels in de stressrichting wordt gestimuleerd en adhesies worden voorkomen. Ter hoogte

16 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 20 Wednesday, December 7, :18 PM 20 Theoretische achtergrond van de gewrichten wordt door de drukveranderingen en glijding zowel de gewrichtssmering als het herstel van kraakbeen bevorderd. Ook de afvoer van gewrichtsvocht en inflammatoire bijproducten wordt bevorderd, wat een gunstig effect heeft op de beweeglijkheid en de pijn. Ook ter hoogte van ligamenten, spieren en pezen wordt via passieve ritmische beweging degeneratie tegengegaan en aanmaak van gezond en sterk weefsel bevorderd. De revascularisatie van de weefsels verloopt normaler en beter georiënteerd door beweging. Een ander lokaal effect is de drainerende werking bij stase van bloed, lymfevocht en extracellulair en synoviaal vocht. Dat zal voornamelijk gestimuleerd worden bij harmonische pomptechnieken waarbij intermitterende manuele compressie gebruikt wordt ter bevordering van de vochtafvoer (figuur 4). Figuur 3 Het fysiologische model van harmonische technieken Bron: Lederman, E. Harmonic technique. London: Churchill Livingstone, 2000.

17 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 21 Wednesday, December 7, :18 PM Inleiding 21 Figuur 4 weefsels Het drainerende effect van harmonische technieken op de verschillende Bron: Lederman, E. Harmonic technique. London: Churchill Livingstone, De neurologische invloed van harmonische technieken bestaat vooral uit pijninhibitie en proprioceptieve input via de stimulatie van de spierspoelen, de mechanoreceptoren en het vestibulaire apparaat. Bij harmonische technieken zijn zowel de spierspoelen Ia en III, de mechanoreceptoren I, II en III als de huidmechanoreceptoren actief. Een derde belangrijk effect van deze technieken komt tot stand via de psychofysiologische werking. Daardoor kan men een positief effect hebben op de algemene spiertonus, de autonome dystonie, de pijnperceptie en -tolerantie, stress en spanning, de integratie van het lichaamsbeeld enz. De gunstige invloed op pijn door harmonische technieken is dus het gevolg van verschillende mechanismen. Enerzijds is er de anti-inflammatoire werking (vochtdrainage, afvoer van pijnmediatoren), er is ook de pijninhibitie via de neurologische weg (stimulatie van mechanoreceptoren) en er is ten slotte het centrale effect op pijnperceptie en pijntolerantie door de psychologische werking. 3 Overzicht De beschreven passieve technieken activeren diverse receptoren die kunnen bijdragen tot het neurofysiologische effect (pijninhibitie, proprioceptieve stimulatie). In de onderstaande tabel hebben we het effect van de verschillende technieken op de verschillende receptoren samengevat. Er is bij de besproken technieken duidelijk een andere activatie van de aanwezige afferenten. Zo zijn bij manipulaties vooral mechanoreceptoren type I en III actief, bij harmonische technieken en dynamische mobilisaties vooral mechanoreceptoren type II.

18 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 22 Wednesday, December 7, :18 PM 22 Theoretische achtergrond Tabel 1 Activatie van receptoren bij de diverse technieken Receptortype Primaire spierspoel Secundaire spierspoel Golgireceptor Mechano receptor I Mechano receptor II Mechano receptor III Huidreceptoren Eigenschappen Statisch en dynamisch Verandering in spierlengte, snelheid en contractiekracht Statisch Verandering in spierlengte Statisch Hoge prikkeldrempel Rek op de spierpees door krachtige spiercontractie Statisch en dynamisch Actief in begin- en eindamplitude Lage prikkeldrempel Traag adaptief Actief in immobiele en mobiele gewrichten Dynamisch Midrange Lage prikkeldrempel Snel adaptief Actief bij gewrichtsbeweging Dynamisch Hoge prikkeldrempel Actief bij extreme eindpositie Drempel verlaagt bij inflammatie en zwelling Snel adaptief dynamisch Traag adaptief statisch Actief bij tactiele stimulatie van de huid (rekken, druk, wrijven, vibratie) Harmonische technieken Mobilisatie Manipulatie Actief Actief Minder actief Minder actief Minder actief Actief Inactief Inactief Inactief Actief Actief Meer actief Actief Actief Inactief Inactief Inactief Actief Actief in combinatie met huidbewegingen (pomp of stretch) Actief in combinatie met wekedelenmobilisatie Inactief Referenties Adams, F. The genuine works of Hippocrates. Huntington, NY: Robert E. Krieger Publishing Company, Basmajian, J., Nyberg, R. Rational manual therapie. Baltimore: Williams & Wilkins, Bogduk, N., Jull, G. The theoretical pathology of acute locked back: a basis for manipulative therapy. Man Med, 1985, 1, Cascioli, V., Corr, P., Till, A. An investigation into the production of intra-articular gas bubbles and increase in joint space in the zygapophyseal joints of the cervical spine in asymptomatic subjects after spinal manipulation. J Manipulative Physiol Ther, 2003, 26, Dvorak, J., Dvorak, V., Schneider, W. Manual medicine. Berlin: Springer-Verlag, Ernst, E. Cerebrovascular complications associated with spinal manipulation. Phys Ther Rev, 2004, 9, 5-15.

19 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 23 Wednesday, December 7, :18 PM Inleiding 23 Evans, D. Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low amplitude thrust manipulation: previous theories. J Manipulative Physiol Ther, 2002, 25, Evans, D. A biomechanical model for mechanically efficient cavitation production during spinal manipulation: prethrust position and the neutral zone. J Manipulative Physiol Ther, 2006, 29, Gainsbury, J. High-velocity thrust and pathophysiology of segmental dysfunction. In: Glasgow, E., Twomy, L., Scull, E., Kleynhans, A., Idczak, R. (eds). Aspects of manipulative therapy, second edition. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, 1985, Greenman, P. Principles of manual medicine, second edition. Lippincott: Williams & Wilkins, Korr, I. Proprioceptors and somatic dysfunction. J Am Osteopath Assoc, 1975, 74, Leach, R. The chiropractic theories, third edition. Baltimore: Williams & Wilkons, Lederman, E. Fundamentals of manual therapy. London: Churchill Livingstone, Lederman, E. Harmonic technique. London: Churchill Livingstone, Maigne, J., Vautravers, P. Mechanism of action of spinal manipulative therapy. Joint bone spine, 2003, 70, Melzack, R., Wall, P. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965, 150, Pickar, J. Neurophysiological effects of spinal manipulation. The spine Journal, 2002, 2, Powell, F., Hanigan, W., Olivero, W. A risk/benefit analysis of spinal manipulation therapy for relief of lumbar or cervical pain. Neurosurgery, 1993, 33 (1), Schiötz, E., Cyriax, J. Manipulation. Past and Present. London: William Heinemann Medical Books Ltd, Wright, A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Manual therapy, 1995, 1, Wyke, B. Articular neurology and manipulative therapy. In: Glasgow, E., Twomey, L., Scull, E., Kleynhans, A. (eds). Aspects of manipulative therapy. New York: Churchill Livingstone, 1985.

20 Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 24 Wednesday, December 7, :18 PM