De zaak Lana Dale Lewis. Gert Oud, Arianne Verhagen, Commissie Wetenschap en Scholing NVMT

Transcriptie

1 De zaak Lana Dale Lewis. Gert Oud, Arianne Verhagen, Commissie Wetenschap en Scholing NVMT In Canada is de Chiropractor Philip Emanuale door een jury veroordeeld voor de dood door schuld (death by accident) van één van zijn patiënten, Lana Dale Lewis. De behandeling heeft bestaan uit hoog cervicale manipulaties. Deze 45 jarige vrouw was ongeveer 18 maanden onder behandeling voor haar migraine. Zes dagen na de laatste behandeling is de patiënte met een CVA (cerebrovasculair accident) opgenomen in het ziekenhuis om vervolgens 11 dagen na opname aan een tweede CVA te overlijden. Naast deze veroordeling heeft de jury in totaal 17 aanbevelingen gedaan om soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen (zie hieronder). Korte Nederlandse samenvatting van de aanbevelingen in de Lana Dale Lewis zaak. 1. Studies om de relatie tussen manipulaties van de hoog cervicale wervels en ernstige complicaties en/of het optreden van CVA s te onderzoeken. 2. Schriftelijke informed consent met schriftelijke informatie over de mogelijke bijwerkingen van manipulaties van de hoog cervicale wervels, inclusief de mogelijkheid om al dan niet röntgenfoto s te maken. 3. Het informeren van de beroepsgroep door hun vertegenwoordigers van het feit dat provocatietests van de cervicale wervelkolom voorafgaand aan hoog cervicale manipulaties bewezen ineffectief zijn. 4. Verbetering van de relatie tussen therapeuten en artsen ten einde informatie uit te wisselen en tot een constructieve dialoog te komen ten einde de best beschikbare medische zorg te kunnen bieden. 5. Aanbevelingen ten aanzien van de lijkschouwing; het bewaren van orgaanweefsel, het gebruik van beeldvormende technieken, rapportage, communicatie tussen partijen en experts en richtlijnen voor onafhankelijk onderzoek door derden. 6. Aanbeveling ten aanzien van de lijkschouwing; alvorens een oordeel te vellen over de doodsoorzaak eerst al het relevant orgaanweefsel te onderzoeken en te beoordelen. 7. Aanbeveling ten aanzien van de lijkschouwing; optimaliseren van de communicatie naar de familieleden van het slachtoffer. 8. Aanbeveling ten aanzien van de lijkschouwing; optimaliseren van het onpartijdig informeren van alle belanghebbenden. 9. Aanbeveling ten aanzien van de lijkschouwing; richtlijn voor het gebruik van het zegel (stempel) van het gerechtelijk bureau voor lijkschouwing. 10. Aanbeveling voor de behandelend therapeut; richtlijn voor het nauwkeurig documenteren van de gegeven medische handelingen in het dossier van de patiënt. 11. Aanbeveling voor de behandelend therapeut; aanmaak van een interne database, waarbij een deel gebruikt wordt voor het rapporteren van alle voorkomende bijwerkingen na hoog cervicale manipulaties. 12. Aanbeveling voor de behandelend therapeut; de patiënt vooraf informeren welke manipulatieve handeling waar gegeven gaat worden, voor welke klacht en met welke mogelijke bijwerkingen (zie 11). 13. Aanbeveling voor bijscholing en onderhouden vaardigheden. 14. Aanbeveling om patiënt met postmanipulatieve nekpijn voldoende tijd in de praktijk aanwezig te laten zijn om abnormaliteiten en/of stoornissen te kunnen opmerken. 15. Aanbeveling om de handboeken voor manipulatieve behandelingen te updaten. 16. Aanbeveling om informatie te vragen aan huisarts ten einde een beter inzicht in de gezondheid van de patiënt te verkrijgen met betrekking tot de te geven behandeling en het verloop hiervan. 17. Aanbeveling om onderzoek naar de relatie tussen hoog cervicale manipulaties en serieuze complicaties en/of het optreden van CVA,s in samenwerking te laten plaatsvinden tussen verschillende belangenorganisaties (chiropractoren, artsen en neurologen). Informatievoorziening. Er zijn drie aanbevelingen met betrekking tot dossiervoering, informatie verstrekking en toestemming vereisten (2,10,12). Deze aanbevelingen zijn bij ons geregeld door de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), burgerlijk wetboek. Deze wet regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener (artsen, verpleegkundigen, orthopedagogen, psychologen, verloskundigen, fysiotherapeuten, logopedisten, orthopedagogen et cetera). Wanneer een patiënt de hulp van een zorgverlener inroept, ontstaat een geneeskundige

2 behandelingsovereenkomst tussen hen. De patiënt is opdrachtgever tot zorg, hetgeen gedefinieerd wordt als: onderzoek, het geven van raad en handelingen op het gebied van de geneeskunst, die het doel hebben iemand van een ziekte te genezen, ziekte te voorkomen of de gezondheidstoestand te beoordelen, of het verlenen van verloskundige bijstand. De WGBO is dwingend recht, dat wil zeggen dat zorgverleners (of zorgverlenende instanties) en patiënten onderling geen afspraken kunnen maken die in strijd zijn met de WGBO. Voor manueel therapeuten is het dus van belang in het dossier van de patiënt naast de gezondheidsgegevens ook de uitgevoerde verrichtingen te noteren. De patiënt dient goed te worden geïnformeerd over de aard van de behandeling en de mogelijke bijwerkingen. Na toestemming van de patiënt kan de behandeling plaatsvinden. Behandelingen met mogelijk ernstige bijwerkingen kunnen vragen om schriftelijk toestemming van de patiënt. Cervicale manipulaties met een rotatie component worden in de literatuur geassocieerd met vasculaire, neurologische en andere serieuze complicaties (Ernst, 2002). Wetenschappelijk onderzoek. Er zijn tevens twee aanbevelingen voor verder wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen manipulaties van de hoog cervicale wervelkolom en ernstige complicaties te onderzoeken (1,17). De meest voorkomende plaats waar de vertebrale arterie wordt beschadigd is posterior van het atlanto-occipitale gewricht daar waar de arterie zijn verticale verloop overgaat in een horizontaal verloop (Terret, 1988). Verandering in de bloeddoorstroming kan resulteren in tekenen en symptomen van het centrale zenuwstelsel in het verzorgingsgebied van de arterie vertebralis; hersenstam (vitale functies, sensorische en motorische banen en kernen), occipitaal cerebraal gebied (visus) en cerebellum (evenwicht), (Thici, 1991). De meest gerapporteerd ernstige complicatie na hoog cervicale manipulatie is het vertebrobasilaire incident (VBI). Geschat wordt dat VBI voorkomt tussen de 1 per en 1 per miljoen manipulaties (Assendelft, 1996). Hoewel protocollen van beroepsverenigingen absolute- en relatieve contra-indicaties s beschrijven voor wervelkolom manipulaties is het de vraag of VBI kan worden voorkomen. Deze complicatie komt namelijk vaak voor bij relatief jonge mensen (gemiddelde leeftijd is 38 jaar) zonder eerdere klachten of waarvan bekend is dat ze afwijkingen hebben. Ook zijn de verschillende manieren om het functioneren van de a. vertebralis te testen niet waterdicht. Bij het uitvoeren van deze tests wordt de startpositie van de manipulatieve handgreep 10 seconden vastgehouden. Indien er tekenen van hersenstam ischemie (duizeligheid, nystagmus, misselijkheid, hoofdpijn en sensibele stoornissen) optreden moet men afzien van manipulatie (Terret & Kleynhans, 1992). De manipulatieve stoot kan echter niet worden gesimuleerd bij het testen. Bijwerking. Twee andere aanbevelingen hebben betrekking op de patiënt met postmanipulatieve pijn (14) en het aanmaken van een interne database voor therapeuten, waar van een deel gebruikt kan worden voor het rapporteren van alle voorkomende bijwerkingen (11). Milde en voorbijgaande complicaties na wervelkolom manipulaties komen immers bij de helft van de patiënten voor (Ernst, 2001). Conclusie en aanbevelingen:

3 1. In het licht van de WGBO zou men bij het toepassen van (hoog) cervicale rotatie manipulaties de patiënt goed moeten informeren over het risico van bovengenoemde complicaties en met name het risico van VBI. Om hiervoor de manueel therapeut van dienst te kunnen zijn hebben we een informed consent formulier gemaakt. Dit formulier is bedoeld als hulpmiddel voor de manueel therapeut bij de informed consent procedure. Het is geen voorlichtingsfolder voor de patiënt. Hierop kan worden genoteerd dat men de patiënt heeft voorgelicht (zie voorbeeld hieronder). 2. Premanipulatieve tests zijn niet betrouwbaar en screening is daarom niet zinvol. Het is daarom van groot belang alle medische gegevens, de uitgevoerde verrichtingen en de reactie hierop van de patiënt in het dossier te vermelden. Gezien het feit dat nog onduidelijk is wat de effectiviteit van hoog cervicale manipulaties zijn argumenten om deze manipulatie niet meer toe te passen aangezien het onmogelijk is om een aantal VBI s te voorkomen. 3. De commissie Wetenschap en Scholing van de NVMT zal te zijner tijd voorstellen doen om meer zicht te krijgen op de mate waarin de patiënt die een Nederlandse manueel therapeut bezoekt risico loopt op een complicatie. Literatuur: Assendelft, W.J.J., Bouter, L.M., Knipschild, P.G. (1996). Complications of Spinal Manipulation. The Journal of Family Practice, Vol 42, No.5; Ernst E. (2001). Prospective Investigations into the Safety of Spinal Manipulation. Journal of Pain and Symptom Management; 21: Ernst E. (2002). Manipulation of the cervical spine: a systematic review of case reports of serious adverse events, MJA; 176: National Health and Medical Research Council (2000). How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. Handbook series on preparing clinical practice guidelines. Canberra: NHMRC, February Terret A.G.J. (1988). Vascular accidents from cervical spine manipulation: the mechanism. Am. Chiropractic Assoc. J; 22(5): Terrett A.G., Kleynhans A.M. (1992). Cerebrovascular complications of manipulation. In: Halderman S., ed. Principles and practice of chiropractic. 2 nd ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; Thici H.W. (1991). Gross morphology and pathoanatomy of the vertebral arteries. J. Manipulative Therapie; 14:

4 Informed consent betreffende de patiënt met cervicale klachten waarbij manipulatieve technieken zijn geïndiceerd. Doel van de behandeling. Het doel is de beweeglijkheid van de nekgewrichten te herstellen en de functie van de nek te verbeteren als mede klachten die hiermee samenhangen in hoofd, hals en armgebied te verminderen dan wel op te heffen. De behandeling. Het manipuleren of anders gezegd het snel bewegen van de wervel gewrichten maakt onderdeel uit van de behandeling. Bij het manipuleren kan er een knappend geluid worden gehoord. Vaak wordt hierbij een kortstondig vreemd gevoel ervaren hoewel de handeling over het algemeen niet pijnlijk is. Contraindicaties voor manipulatie. Deze zijn onder te verdelen in absolute en relatieve contraindicaties. Absolute contraindicaties waarbij manueel therapie niet kan worden toegepast zijn; acute arthropathieen, fracturen en dislocaties, tekenen van ligamentaire rupturen en instabiliteit, maligniteit van botten en metastasis, bot- en gewrichtsontstekingen en myelopathie. Relatieve contraïndicaties waarbij er aanleiding is voor het aanpassen van de te geven manuele therapie zijn; progressieve spondylolisthesis, hypermobiliteit, postoperatief (gewrichten), acute weken delen letsels, osteoporosis, benigne tumoren, klinische manifestatie van VBI en anticoagulatie therapie 1. Bijwerkingen en complicaties. Na de behandeling kan er een kortdurende napijn op de manipulatie plaats aanwezig zijn. Verder wordt er in de literatuur melding gemaakt van pijn, tintelingen (paresthesieën) en verlies van bewegelijkheid in de arm, tussenwervelschijf uitpuilingen (discusprolaps), letsel aan de zenuwwortel bij de ruggegraat (radiculopathie), zenuwuitval, diafragma verlamming, oedeem rond het achtergewricht van de ruggegraat (facetgewricht), irritatie van het ruggemergsvlies (durale irritatie), contusie/letsel van het ruggemerg (myelopathie), duizeligheid, braken, enkele neurologische syndromen (brownsequard/horner/wallenberg) bloeduitstortingen tussen de vliezen om het centraal zenuwstelsel (epiduraal-, subduraal- of subarachnoidaal heamatoom), bloedvat beschadigingen in het halsgebied (vertebrobasilaire incidenten/verscheuring van de a. carotis interna), bloedproppen (embolieën), infarcten in het centraal zenuwstelsel (CVA/TIA) en (gedeeltelijk/tijdelijk) verlies van het gezichtvermogen. De meest gerapporteerde ernstige complicatie na hoog cervicale manipulatie is het vertebrobasilaire incident (VBI). Geschat wordt dat een VBI voorkomt tussen de 1/ en 1/miljoen manipulaties (Assendelft, 1996) 2. Datum waarop is voorgelicht: Paraaf: 1 De contraindicaties zijn gebaseerd op de review van Assendelft (1996). 2 De bijwerkingen zijn verkregen uit een review van Ernst (2002). Cave: case reports zijn geclassificeerd als level 4 evidence volgens de Health and Medical Research council en hebben daarmee minder bewijskracht. Daarentegen rapporteren case-reports echter vaak alleen ernstige complicaties waardoor er in de literatuur een vertekend beeld kan ontstaan over de complicaties. De incidentie zou hierdoor vermoedelijk zijn onder gerapporteerd.

5