3. Het juiste midden vinden: Aanpak rechtmatigheid in de praktijk

Transcriptie

1 3. Het juiste midden vinden: Aanpak rechtmatigheid in de praktijk VNG Kenniscentrum Handhaving en Naleving

2 Het juiste midden vinden: Aanpak rechtmatigheid in de praktijk 3 e Kennisbijeenkomst fraudepreventie en handhaving in het sociaal domein: rechtmatigheid in de praktijk, 24 mei 2016

3 Wmo 2015 / Jeugdwet Beleid en visie in 2013/2014 en zelfs nog 2015 Inkoop 2014 visie/beleid/inkoop/organisatie/ict/werkprocessen/p&o / in 2014/2015/ : hoofd boven water houden 2015: 1 e signalen knelpunten 2016: meer signalen, knelpunten, nieuwe aanbesteding e Kennisbijeenkomst fraudepreventie en handhaving in het sociaal domein: rechtmatigheid in de praktijk, 24 mei 2016

4 Werkwijze casus: - Hand-out casus - Bespreek met je buurman/buurvrouw - Wat gaat er fout?!?! 3 e Kennisbijeenkomst fraudepreventie en handhaving in het sociaal domein: rechtmatigheid in de praktijk, 24 mei 2016

5 Dhr. Z. heeft een eigen zorgbedrijf genaamd Zorg. Het betreft een éénmanszaak en biedt Pgb-zorg aan sociaal zwakkere cliënten. Z. heeft gedurende vele jaren verschillende zorgbedrijfjes gehad of is daarin werkzaam geweest. Hij biedt beschermd wonen aan. Cliënten met indicatie beschermd wonen blijken echter feitelijk begeleid wonen te moeten hebben. Een aantal cliënten zijn inmiddels omgezet naar Zorg in Natura. Zorg heeft (dan wel had) personeel in dienst en werkte ook met inhuur middels zzp. Dhr Z. lijkt zijn cliënten zelf actief te werven. Men denkt bij hem ook aan huisjesmelkerij. Hij verhuurt ook zijn eigen woning kamersgewijs aan zorgcliënten en woont daar zelf zeer waarschijnlijk niet. Daarnaast huurde hij een groot pand waarin hij ook beschermd wonen heeft geboden. Een van de medeoprichters is inmiddels gestopt bij de zorginstelling. In totaal zou er rond de ,- omgaan in de instelling aan Pgb. Ook zijn er signalen dat de eigenaar een beschermd wonen traject wil opzetten in Tilburg. Via de SvB is de gemeente er achter gekomen dat er te veel Pgb gebruikt werd. Men heeft de facturen opgevraagd via de SVB en geconstateerd dat er veel verschillen zijn. Binnen Zorg zijn nu nog 3 cliënten, waarvan 1 cliënt Wlz. Hiervan zijn door het zorgkantoor de betalingen stopgezet. Het zorgkantoor wenst echter op dit moment geen informatie te verstrekken.

6 Terug koppeling: Wat gaat er fout? Fraude?? 3 e Kennisbijeenkomst fraudepreventie en handhaving in het sociaal domein: rechtmatigheid in de praktijk, 24 mei 2016

7

8

9 Bevindingen EUR (1) Pgb s blijven risicovol (Jeugd en Wmo 2015) Is cliënt wel voldoende in staat om Pgb te beheren? Vooral papieren controles Beheerders: risico belangenverstrengeling Ook zonder beheerder risico van beïnvloeding door zorgaanbieder Vaak hoge bedragen (in begeleiding en beschermd wonen) De grootste risico s liggen bij de zorgaanbieder (Jeugd en Wmo 2015) Schemergebied tussen fouten en fraude Gemeenten hebben maar beperkt zicht op behandeling en indicatie De beste zorg is leidend in de uitvoering (Jeugd en Wmo 2015) Dus veel hangt af van de professionaliteit van medewerkers Medewerkers ervaren weinig spanning tussen financiële en sociale doelstellingen 33

10 Bevindingen EUR (2) Partijen zijn nog op zoek naar hun rol Geen grote problemen op lokaal niveau Maar veel energie in draaiend krijgen van systeem Nu pas eerste stappen richting fouten- en fraudebestendig systeem Onduidelijkheid over aanpak en instrumenten van fraude Herindicaties geven een beeld van problematiek Tarief sociaal netwerk In het verleden langlopende indicaties afgegeven door CIZ Gesprekken met klanten geven veel informatie over aard en noodzaak van geïndiceerde zorg Onvermijdelijke teleurstelling Netwerkrelaties in ontwikkeling Wlz en gemeenten Zvw en gemeenten Zorgaanbieders en gemeenten Gemeenten onderling 34

11 Aanbevelingen EUR Ontwikkel en deel kennis Over aanbieders Over kosten van producten Over processen Over fraude Gebruik de spanning in het systeem Cliënt als oren en ogen Consulenten als poortwachter In gesprek met zorgaanbieder Naar een handhavingsinstrumentarium Risicoprofielen redelijk eenvoudig: hoog bedrag, ondoorzichtige dienst Handhavingscapaciteit meer op aanbieders dan op klanten Vraagt een nieuw type handhaver Organiseer kennis en capaciteit op bovenlokaal niveau 35

12 Inzet van toezicht en plaats van handhaving Ø Artikel van de Wmo (verordening); (art 2.9 JW) Ø Aanwijzen van toezichthouders (art 6.1 Wmo) (JW via verordening); Ø Toezichthouder belast met toezicht op de kwaliteit van de dienstverlening (art 9.1 JW); Ø Toezichthouder belast met het toezicht op de rechtmatigheid (art 9.2 JW); Ø Inlichtingenplicht cliënt (art Wmo); (art JW aangaande Pgb) Ø Mogelijkheid van: Ø Intrekking Ø Herziening ( art Wmo) (art JW aangaande Pgb) en Ø Terugvordering ( art Wmo) ( middels gemeentelijke verordening, JW) Ø Ter controle verregaande bevoegdheden tot inzage en bewerken van persoonsgegevens door toezichthouders

13 Begrippenkader Type Vorm Omschrijving Onrechtmatig gebruik Handelingen in strijd met wet- en regelgeving en ten laste van zorggelden Fouten Fraude ( misbruik ) Regels onbedoeld overtreden door onduidelijkheid en vergissingen Opzettelijk en doelbewust in strijd met regels handelen met oog op eigen of andermans (financieel) gewin Oneigenlijk gebruik Declaratie is juist naar letter van de wet maar druist in tegen geest van de wet àin strijd met doel en strekking wet/ regelgeving Ondoelmatig en ongepast gebruik Declaratie in overeenstemming met geleverde zorg, maar was zorg ook noodzakelijk en effectief? Overbehandeling ( verspilling ) Onderbehandeling Declaraties technisch in orde, maar medisch gezien niet strikt noodzakelijk Declaraties technisch in orde, maar medisch gezien onvoldoende om problemen van patiënt op te lossen

14 Samenwerken Toezichthouder kwaliteit Toezichthouder rechtmatigheid Belast met uitvoering en kwaliteit Belast met rechtmatigheid Recht op inzage persoonsdossiers én medisch dossier Onderzoek naar misbruik en oneigenlijk gebruik Op zoek naar samenwerking met Zorgkantoor Recht op inzage in persoonsgegevens en medisch dossier

15 Opdracht: Als je weet wat er fout gaat, waar en hoe ga je sturen? 3 e Kennisbijeenkomst fraudepreventie en handhaving in het sociaal domein: rechtmatigheid in de praktijk, 24 mei 2016

16 Terug koppeling: 3 e Kennisbijeenkomst fraudepreventie en handhaving in het sociaal domein: rechtmatigheid in de praktijk, 24 mei 2016

17 Bijsturen?! Hoe / wat / waar

18 HOE? Cirkel van naleving Vereniging van Nederlandse Gemeenten Rechtmatige zorg, hoogwaardig handhaven Voorlichting en duidelijke afspraken Stap 1: Communiceren Vroegtijdig burgers en cliënten voorlichten Cliëntgericht doen wat je belooft en afspreekt Stap 2: Dienstverlening Dienstverlening optimaliseren Keten: è informatie delen en samenwerken Al dan niet nakomen van afspraken heeft consequenties Stap 4: Sanctioneren Daadwerkelijk sanctioneren Anticiperen op organisatie- en klantgedrag en effectief afspraken controleren Stap 3: Controleren Vroegtijdige detectie en afhandeling

19 De cirkel van naleving wordt ook bij de participatiewet gebruikt Opstap naar integraalbeleid

20 HOE? Zorgaanbieder Kent kwaliteitseisen en kent gevolgen niet nakomen Vereniging van Nederlandse Gemeenten Eenduidig, begrijpelijk, respectvol taalgebruik Communiceren Doelgroepgerichte aanpak Poortwachtersfunctie Media-aandacht voor norm-informatie Passende correctie Verkennen Awb, Civiel- en strafrecht Verscherpt toezicht Sanctioneren Aanpassen/beëindigen contract Aanspreken/informeren Keten: è informatie delen en samenwerken Regels zijn eenvoudig na te leven Helder toetsingskader Dienstverlenen Versterken vakmanschap bedrijfsvoering Efficiënt werk- en informatieproces Adequaat periodiek controlesysteem Toezichthouder Controleren (Intern) meldpunt fouten en fraude Risico-gestuurd (profielen) werken Kritische consument

21 Cliënt kent en begrijpt (het waarom van) rechten en plichten en kent gevolgen niet nakomen Vereniging van Nederlandse Gemeenten Eenduidig, begrijpelijk, respectvol taalgebruik HOE? Cliëntgericht Regels zijn eenvoudig na te leven Helder toetsingskader Communiceren Doelgroepgerichte aanpak Poortwachtersfunctie Media-aandacht voor norm-informatie Passende correctie Intrekken en herzien Sanctioneren Herindicatie en omzetten Pgb naar ZIN Terugvorderen Keten: è informatie delen en samenwerken Cliëntondersteuning Dienstverlening Versterken vakmanschap Efficiënt werk- en informatieproces Adequaat periodiek controlesysteem Toezichthouder Controleren (Intern) meldpunt fouten en fraude Risico-gestuurd (profielen) werken

22 Aandachtspunten bij een verbetertraject - Wetgeving - Visie (politiek) - Beleid (politiek) - Inkoop - Beleidsregels - HRM/ICT - Werkprocessen - Verbeter traject Verbeter team - Beleid - Kwaliteitsmedewerkers/senioren - Uitvoerders - HRM/ICT en kijk bij gemeenten om je heen 3 e Kennisbijeenkomst fraudepreventie en handhaving in het sociaal domein: rechtmatigheid in de praktijk, 24 mei 2016

23 VNG aanbod - Vraagpunt / expertteam - Regiobijeenkomsten - Risico analyse model - Producten: - Protocol huisbezoek - Matrix gegevens uitwisseling - Handreiking fraudepreventie en handhaving - Stappenplan fraudesignalen Ondersteuningsteam bij fraudesignalen

24 Waar hebben we het over gehad? - Casus bespreking vanuit verschillende disciplines - Kijk op handhaving - Rapport Erasmus Rotterdam - Inzet van toezicht en plaats van handhaving - Soorten fraude - Toezichthouder kwaliteit / rechtmatigheid - Cirkel van naleving - Bestuurlijke knoppen - Cirkel van naleving aanbieder - Cirkel van naleving zorgvrager 3 e Kennisbijeenkomst fraudepreventie en handhaving in het sociaal domein: rechtmatigheid in de praktijk, 24 mei 2016

25