PROJECTOPROEP 2016 "be Circular - be Brussels" Project:.. (de naam of het letterwoord van het project vermelden)

Transcriptie

1 Standaardformulier voor het luik 1B PROJECTOPROEP 2016 "be Circular - be Brussels" Project:.. (de naam of het letterwoord van het project vermelden) Vink de luiken aan waarop uw project betrekking heeft Luik 1: Sluiting van de lussen: Hergebruik, herstelling, remanufacturing, recyclage 1b. Circulaire werven: beter beheer van de materiële hulpbronnen Vak voorbehouden aan de administratie IN TE VULLEN EN ELEKTRONISCH TE ONDERTEKENEN Datum ontvangst: van PER TE VERSTUREN NAAR info@circularprojects.brussels VÓÓR 15 JULI Projectnr.: AP_EC2016 Voor de vorm: zie punt 8 van het reglement Als u niet genoeg plaats heeft om de vragen op het formulier te beantwoorden, mag u bijlagen bijvoegen. Som ze dan a.u.b. op in punt 4 van deel III.

2 DEEL I: IDENTIFICATIE VAN DE PROJECTDRAGER 1. Gegevens van de projectdrager Firmanaam (rechtspersoon) / Identiteit (onderneming natuurlijke persoon) Juridisch statuut indien rechtspersoon Ondernemingsnumme r Btw-plichtig? Ja Nee Oprichtingsdatum Grootte / typologie zelfstandige zko kmo Totaal aantal werknemers (VTE's) Maatschappelijke zetel grote onderneming Straat Nr. Bus Postcode Plaats Land Website Bankgegevens Rekeningnummer (IBAN) Rekeninghouder Naam Voornaam Straat Nr. Bus Postcode Plaats Land BIC 2. Gegevens van de persoon die gemachtigd is om de projectdrager juridisch te binden Dhr. Mevr. Naam Voornaam Functie Telefoon De correspondentie gebeurt per , behalve als u dit vakje aankruist Briefverkeer 3. Gegevens van de contactpersoon (indien verschillend van het vorige punt) Dhr. Mevr. Naam Voornaam Functie Telefoon De correspondentie gebeurt per , behalve als u dit vakje aankruist Briefverkeer Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 2

3 4. Partners Berust de realisatie van uw project op een partnerschap met één of meerdere economische actoren? Ja Neen Als het antwoord ja is, beschrijf dan kort de modaliteiten en doelstellingen van het partnerschap. Preciseer ook of het partnerschap noodzakelijk is voor de realisatie van uw project. Vermeld uw partners in de tabel hieronder en preciseer of ze de projectoproep ook beantwoorden (opdat uw projecten gezamenlijk geëvalueerd zouden kunnen worden). U moet ook evenveel bijlagen Ax invullen als u partners heeft (met x = het nummer van de partner in de tabel hieronder). Alle bijlagen Ax moeten dan bij het formulier gevoegd worden. Nr. van de partner A B C D Firmanaam (rechtspersoon) / Identiteit (natuurlijk persoon) Juridisch statuut indien rechtspersoon Ondernemingsnum mer Antwoordt de partner ook op de projectoproep? Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 3

4 DEEL II: BESCHRIJVING VAN HET PROJECT 1. Beschrijving van het project (executive summary) Beschrijf het project beknopt maar volledig Deze beschrijving moet, onder meer, het project schetsen op het vlak van gebruik van middelen (grondstoffen, menselijke middelen, ) Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 4

5 Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 5

6 2. Afstemming van het project op de doelstellingen van de projectoproep "be Circular - be Brussels" Beschrijving van een rationeler middelengebruik door tegelijk te werken rond preventieve aspecten met het oog op het maximaal behouden van de bestaande bouwstructuur én te anticiperen op toekomstige noden (aanpassingen aan de noden, deconstructie,...), maar ook rond hergebruik van de reeds verwerkte elementen. Om u te helpen bij de inschatting van "behoud van bestaande gebouwen" en "hergebruik", wordt een Excel-tool te uwer beschikking gesteld. Hij is als bijlage B bij dit formulier gevoegd en structureert de kwantitatieve en kwalitatieve gegevens betreffende het project. Constructieve hiërarchie: beschrijf hieronder hoe het project tegemoetkomt aan de toekomstige behoeften aan aanpassing, herstelling en wijziging in de loop van de levenscyclus. Deze reflectie moet worden ondersteund door de grafische elementen nodig voor het begrip ervan (die moeten worden opgenoemd en ingevoerd in het bestand Bijlage B_Lijst van de bijlagen) Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 6

7 3. Innoverend karakter van het project t.o.v. wat de Brusselse markt op dit ogenblik biedt Leg uit in welk opzicht uw project vernieuwend is ten opzichte van wat doorgaans op de Brusselse markt gebeurt en wat een constructieve dialoog tussen betrokkenen creëert, en in welk opzicht het een sterkere complementariteit van expertises, alsook een strategie voor competentieontwikkeling binnen de onderneming aanreikt. Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 7

8 4. Technisch-economische geloofwaardigheid van het project Kunt u, om de technisch-economische geloofwaardigheid van uw project aan te tonen, uw specifieke intenties betreffende de oproep tot projecten beschrijven, en daarbij de financiële en technische aspecten verduidelijken op de volgende punten: - behoud/aanpassing van de bestaande gebouwen - selectieve afbraak met behoud van materialen (de financiële ramingen voor deze fase moeten worden opgesomd en ingevoerd in het bestand Bijlage B_ Pre-afbraakinventaris) - de stromen van materialen bestemd voor hergebruik (opslag, wederverkoop), beheersen - bevoorrading aan recyclagematerialen (externe of ter plaatse) - testen en aanwending van de recyclagematerialen (de financiële ramingen voor deze fase moeten worden opgesomd en ingevoerd in het bestand Bijlage B_Inkomende materialen) Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 8

10 5. Potentieel voor het creëren van economische waarde en werkgelegenheid in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest Beschrijf de impact van uw project inzake plaatselijke werkgelegenheid en ontwikkelingspotentieel op het grondgebied van het Gewest, bijv.: alternerende tewerkstelling van leerlingen uit het onderwijsnet, tewerkstelling van lokale arbeidskrachten, werkzoekenden, werknemers uit de sociale economie. Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 10

11 6. Geraamd budget voor het project Specificeer het geraamde budget voor het project. Het geraamde budget moet de ramingen van alle uitgaven en ontvangsten omvatten die verband houden met de realisatie van het project. Deze ramingen moeten zo nauwkeurig, redelijk en actueel mogelijk zijn. Verwachte preciseringen: - Ontvangsten: als er een subsidie aangevraagd is bij andere instanties, worden het gevraagde bedrag en de instantie duidelijk vermeld (met een onderscheid tussen het gevraagde bedrag en het al toegekende bedrag). - Uitgaven/ontvangsten opgesplitst per type uitgave/ontvangst en per projectdrager in het geval van een partnerschap. Gebruik a.u.b. de tabelmodellen die u vanop kunt downloaden (tabellen 1b). Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 11

13 7. Verduurzaming van de innoverende praktijken Leg uit hoe u de voortzetting van deze nieuwe praktijken op uw toekomstige werven / in uw toekomstige projecten plant. Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 13

14 Deel III. ADMINISTRATIEVE BEPALINGEN 1. Bijkomende informatie betreffende de projectdrager Maatschappelijk doel Courante activiteiten Link naar de statuten in het Belgisch Staatsblad 2. Bijkomende informatie betreffende het project Begindatum Met welke periode moet er rekening gehouden worden voor de bewijsstukken? Einddatum 3. Overheidssteun Door het indienen van dit formulier erkent de projectdrager dat het bedrag van de gevraagde subsidie het bedrag van de eventueel al toegekende de minimissteun niet op een bedrag brengt dat hoger is dan over een periode van drie fiscale jaren. Gelieve een volledige lijst te bezorgen van alle overheidssteun die u in de loop van de laatste drie fiscale jaren verkregen of gevraagd heeft. Gebruik a.u.b. het tabelmodel (tabel 4) dat u vanop kunt downloaden 4. Bij het formulier te voegen bijlagen Een kopie van de statuten als ze niet toegankelijk zijn op de website van het Belgisch Staatsblad Het activiteitenverslag van het jaar N-1 (als het bestaat) Aantal De rekeningen en de balans van het jaar N-1 De drie tabellen (1, 2 en 3) betreffende het geraamde budget voor het project (punt 6 van deel II) Tabel (4) met de lijst van alle overheidssteun die in de loop van de laatste drie fiscale jaren verkregen of gevraagd werd. De bijlagen Ax betreffende uw partners Andere: Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 14

15 5. Verklaring op erewoord en handtekening - Ik verklaar op mijn erewoord dat alle meegedeelde gegevens correct, oprecht en waar zijn en geef de bevoegde administratie de toelating om ze ter plaatse te controleren. - Ik verklaar kennis genomen te hebben van de artikelen 92 tot 95 van de organieke ordonnantie van en van artikel 4 van de wet van betreffende de overheidsopdrachten en sommige opdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten. - Ik verklaar op mijn erewoord dat de bewijsstukken die ik zal voorleggen om het gebruik van de toegekende subsidie te rechtvaardigen, niet opnieuw gebruikt zullen worden in het kader van de rechtvaardiging van andere subsidies. - Ik verklaar kennis genomen te hebben van de Europese regelgeving inzake staatssteun (Verordening (EU) nr. 1407/2013 van de Commissie van 18 december 2013 betreffende de toepassing van de artikelen 107 en 108 van het verdrag betreffende de werking van de Europese Unie inzake de de minimissteun, cf. punt 7 van de specifieke 'Verordening' op deze projectoproep). Door het indienen van deze subsidieaanvraag erken ik bijgevolg dat het bedrag van de gevraagde subsidie het bedrag van de me eventueel al toegekende de minimissteun niet op een bedrag brengt dat hoger is dan over een periode van drie fiscale jaren. - Ik verbind me ertoe de externe communicatie (website, promodocumenten, enz.) van de gesubsidieerde actie in het Nederlands-Frans te laten verlopen en er de strategie "be Circular - be Brussels" en de vermelding "met de steun van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest - avec le soutien de la Région de Bruxelles-Capitale" samen met hun respectievelijke logo's goed zichtbaar op aan te brengen. Het logo van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest kan worden gedownload via de link zoals het logo van "be circular be brussels" kan worden gedownload vanop de site - In geval van een valse verklaring, ben ik de enige verantwoordelijke. Handtekening, naam en hoedanigheid van de persoon die gemachtigd is om de projectdrager juridisch te binden. Opgemaakt te op... Naam Hoedanigheid:... Gelezen en goedgekeurd, Handtekening Indien u dit formulier moeilijk elektronisch kunt ondertekenen, kunt u gebruikmaken van de dienst Een dergelijke handtekening is wettelijk gelijkgesteld met een handgeschreven handtekening. Standaardformulier voor het luik "circulaire werven" Versie van 19 april 2016 pagina 15