Aanvraag activiteitensubsidie gezondheidspromotie

Transcriptie

1 Aanvraag activiteitensubsidie gezondheidspromotie Indien mogelijk vragen we u om het formulier digitaal in te vullen. Dit aanvraagformulier hoort bij het subsidiereglement voor gezondheidspromotie. Dit aanvraagformulier, het reglement, de financiële richtlijnen en het formulier voor het inhoudelijk verslag en de financiële afrekening kunt u aanvragen bij de dienst Preventief Gezondheidsbeleid op het nummer of per mail: gezondheid@stad.antwerpen.be. U vindt alles ook op de website In te vullen door de dienst Preventief Gezondheidsbeleid Datum ontvangst: Dossiernummer: Gegevens organisatie die subsidie aanvraagt: Aard van de organisatie vrijwilligersvereniging (enkel vrijwilligers) semi-professionele organisatie (in hoofdzaak vrijwilligers) professionele organisatie (in hoofdzaak betaalde krachten) Omschrijf kort de werking of hoofdactiviteit van de organisatie Statuut van de organisatie vzw feitelijke vereniging Contactgegevens van de organisatie Naam Straat - huisnummer - busnummer Postcode - stad/gemeente Telefoon - gsm Website

2 Financiële gegevens van de organisatie Onderstaand rekeningnummer mag niet het rekeningnummer zijn van een natuurlijk persoon. Op dit rekeningnummer stort de stad Antwerpen de eventuele subsidie. IBAN-rekeningnummer van de organisatie BE Naam en adres rekeninghouder Ondernemingsnummer van de organisatie (enkel in te vullen door vzw s) btw-plichtig (enkel in te vullen door vzw s) ja nee Gegevens contactpersoon Naam en voornaam Functie binnen de vereniging Straat - huisnummer - busnummer Postcode - gemeente Telefoon - GSM

3 Beschrijving van de activiteit of activiteitenreeks Naam activiteit of activiteitenreeks Tot welk domein van de gezondheidspromotie behoort uw activiteit of activiteitenreeks? gezonde voeding beweging seksuele gezondheid geestelijke gezondheid gezond wonen preventie van tabak, alcohol en drugs preventie van infectieziekten kankerpreventie ongevalpreventie andere: Beschrijf het programma van de activiteit of activiteitenreeks Wat is het doel van de activiteit? Wat wilt u concreet bereiken? Wie zal deelnemen aan de activiteit? Hoeveel mensen? Wanneer gaat de activiteit of activiteitenreeks door? Waar gaat de activiteit of activiteitenreeks door? Hoe gaat u de activiteit of activiteitenreeks bekendmaken? Gaat u samenwerken met partners? Zo ja, met welke organisaties of verenigingen? Hoe ziet deze samenwerking eruit? Welk bedrag vraagt u aan?

4 Financieel plan Aandacht: lees de financiële richtlijnen over de activiteitssubsidies, beschikbaar bij de dienst preventief gezondheidsbeleid en te vinden op de website Uitgaven Verplichte toelichting Kostprijs Publiciteit Aankoop klein materiaal Huur lokaal Huur materiaal Eten en drinken (max. 150 euro) Vervoer Toegangskaarten deelnemers (max. 5 euro per persoon) Verzekeringen SABAM Telefoonkosten Verzendingskosten Fotokopies Externe deskundigen Vrijwilligersvergoeding (max. 30,82 euro per dag per vrijwilliger) Artiesten (max. 200 euro) Andere uitgaven (a) totaal uitgaven Inkomsten Verplichte toelichting Bedrag Eigen bijdrage van de vereniging (wat uw vereniging zelf betaalt) Bijdrage van de deelnemers Inkomsten uit verkoop Andere subsidies Andere inkomsten Totaal (b) totaal inkomsten (A) (B) = Totaal aangevraagd subsidiebedrag (max. 750 euro) Verplichte bijlagen bij de aanvraag Opmerking: indien u tijdens het lopende kalenderjaar deze bijlagen reeds bezorgde voor het bekomen van een andere stedelijke subsidie, vermeldt u dit in het aanvraagdossier en neemt u contact op met de dienst preventief gezondheidsbeleid.

5 Bent u een vzw, dan moeten de volgende bijlagen toegevoegd worden aan de aanvraag: kopie van de geldende statuten van de vereniging en publicatiedatum in het Belgische Staatsblad; naam, adres, telefoonnummer van de door de raad van bestuur aangestelde gevolmachtigden voor dagelijks bestuur; het laatst goedgekeurde jaarverslag, de balans, de resultatenrekening, toelichting bij de rekeningen en een activiteitenverslag; de laatst goedgekeurde begroting; een rekeninguittreksel of bankattest met de naam van uw vereniging en het IBAN rekeningnummer. Bent u een feitelijke vereniging, dan moeten de volgende bijlagen toegevoegd worden aan de aanvraag: een lijst van de bestuursleden; een overzicht van de financiële toestand van de vereniging (onder andere een overzicht van inkomsten en uitgaven, financiële reserves ) een bankattest met het IBAN rekeningnummer en de namen van de gemachtigden. Algemene bepalingen Met de ondertekening van dit formulier verbindt u zich ertoe het stedelijk reglement na te leven en verklaart u deze subsidieaanvraag correct en naar waarheid te hebben ingevuld. Bij de toekenning van een activiteitssubsidie verbindt u er zich toe om het sponsorlogo van de stad Antwerpen te vermelden op het publiciteitsmateriaal van de activiteit of activiteitenreeks. Ondertekening Voor een vzw ondertekent de bestuurder van de vereniging. Voor een feitelijke vereniging is diegene die de aanvraag ondertekent persoonlijk verantwoordelijk voor de opvolging en aanwending van de subsidie. Naam voornaam Adres en telefoonnummer Functie binnen de vereniging Datum en handtekening

6 Hoe verder met dit formulier? Stuur dit ingevulde formulier, samen met de bijlagen, op naar stad Antwerpen, dienst preventief gezondheidsbeleid, Grote Markt 1, 2000 Antwerpen. U kan ook een digitale versie sturen naar gezondheid@stad.antwerpen.be. Hebt u nog vragen? Mail naar gezondheid@stad.antwerpen.be of bel het nummer Hoe verloopt de toekenning van de subsidie? Uw aanvraag wordt behandeld door de dienst preventief gezondheidsbeleid. We brengen u ten laatste zes weken na ontvangst van het volledige aanvraagdossier op de hoogte van de collegebeslissing. Bij goedkeuring door het college wordt de subsidie ten laatste drie maanden na ontvangst van het volledige aanvraagdossier gestort op de rekening van de aanvrager. Een medewerker van de dienst preventief gezondheidsbeleid kan uw activiteit bezoeken. Verantwoording Ten laatste twee maanden na de activiteit verwachten we een inhoudelijk en financieel verslag van de activiteit met verantwoordingsstukken aan de hand van een standaardformulier. U kunt dit formulier aanvragen bij de dienst preventief gezondheidsbeleid op het nummer of gezondheid@stad.antwerpen.be. Financiële richtlijnen bij de afrekening Alle uitgaven moeten verantwoord worden met geldige bewijsstukken (facturen, kastickets, ontvangstbewijzen). Kleine bewijsstukken kleeft u op een blad. U nummert de bewijsstukken in overeenstemming met de nummers van de overzichtstabel. Voor uitgaven boven de 25 euro is een factuur op naam van de vereniging wenselijk. Een bewijs van betaling met bancontact of overschrijving wordt niet aanvaard als geldig bewijsstuk. We aanvaarden uitsluitend uitgaven waarvoor een schriftelijk bewijsstuk in het Nederlands wordt voorgelegd. Elk bewijsstuk bevat minstens de gegevens van de winkel (naam, adres, btw-nummer), een beschrijving van de aangekochte producten of diensten en de datum van de aankoop. Op de formulieren van de ontvangstbewijzen, de onkostennota voor de vrijwilligers, de externe deskundigen of artiesten moeten minstens de gegevens van de ontvanger (naam, voornaam en adres), een beschrijving van de geleverde diensten en de datum vermeld staan. Ook moeten deze ondertekend zijn voor ontvangst. Een onkostenvergoeding voor vrijwilligers kan op 2 manieren opgesteld worden: met een forfaitair bedrag van max. 30,82 euro/dag of terugbetaling van de reële kosten (met bewijsstukken erbij). Voor meer informatie zie de financiële richtlijnen activiteiten. Vervoerskosten kunnen verantwoord worden met een formulier verplaatsingskosten per eigen wagen of openbaar vervoer. Op deze formulieren dienen minstens de naam, de route, de reden van verplaatsing, de datum en de kostprijs met tickets openbaar vervoer of kilometervergoeding met de auto (fiscaal maximum van 0,3178 euro/km) te staan. Zijn niet subsidieerbaar: personeels- en investeringskosten, boetes, financiële sancties, schulden, waarborgen en gerechtskosten. Alle originele administratieve en boekhoudkundige bewijsstukken moet u gedurende 10 jaar op de zetel van de vzw bewaren. De ingediende kosten mogen op geen enkele wijze dubbel gesubsidieerd worden. U kunt enkel kosten inbrengen die rechtstreeks betrekking hebben op de activiteit of activiteitenreeks en die overeenstemmen met de goedgekeurde begroting.