PROJECTFICHE. Gelieve deze projectfiche nauwgezet en volledig in te vullen en er de vereiste bijlagen aan toe te voegen.

Transcriptie

1 PROJECTFICHE Gelieve deze projectfiche nauwgezet en volledig in te vullen en er de vereiste bijlagen aan toe te voegen. Brussel Participatie en het Participatiecomité staan tot uw beschikking om u daarbij te helpen. Naam van het project Beschrijf uw project op één regel VILLE DE BRUXELLES STAD BRUSSEL Département Organisation Departement Organisatie Bruxelles Participation Brussel Participatie Boulevard Émile Jacqmain 19, 1000 Bruxelles Émile Jacqmain laan 19, 1000 Brussel T org.particip@brucity.be -

2 I. Gegevens van de projectdragers 1. Projectverantwoordelijke: Naam en voornaam Volledig adres Tel. De verantwoordelijke is: een inwoner een vertegenwoordiger van een vereniging ander:.. Indien de projectverantwoordelijke handelt in naam van een vereniging: Naam van de vereniging en maatschappelijk doel Volledig adres Tel. 2. Projectdragers (minimum 3 inwoners van de wijk): Naam en voornaam Volledig adres Tel. Projectfiche Burger Budget Citoyen Neder-over-Heembeek - 2

3 1. Waarin bestaat uw project? II. Beschrijving van uw project 2. Aan welke behoefte(n) van de wijk komt uw project tegemoet? Welke zal de weerslag zijn voor de inwoners? Projectfiche Burger Budget Citoyen Neder-over-Heembeek - 3

4 3. Welke zijn de collectieve en de participatieve dimensies van uw project? 4. Welk publiek in de wijk zal uw project bereiken? Projectfiche Burger Budget Citoyen Neder-over-Heembeek - 4

5 5. Waar zal uw project plaatsvinden? (plaats binnen of buiten, groene ruimte, plaats(en), straat, stratenperimeter, type plaats, adres ) 6. Welke is de duurzaamheid van uw project? Projectfiche Burger Budget Citoyen Neder-over-Heembeek - 5

6 III. Uitvoering van uw project 1. Beschrijf hierna, in chronologische volgorde, de uitvoeringsfasen van uw project (een gedetailleerder verloop kan als bijlage worden aangehecht): Wat? Hoe? Wanneer? Waar? 2. Wie zijn de eventuele partners van uw project (vereniging, school, gemeenschap)? Wat zullen zij concreet doen? Projectfiche Burger Budget Citoyen Neder-over-Heembeek - 6

7 IV. Budget van uw project 1. Totaalbedrag dat nodig is voor het project (in euro): Bedrag gevraagd aan het Burger Budget (in euro):. 2. Gedetailleerde opgave van de uitgaven voorzien voor de uitvoering van het project (een gedetailleerder budget kan als bijlage worden toegevoegd): Uitgaven (*) Bedragen (in euro) Materieel (aankoop, huur): Leveringen: Diensten van derden: Communicatie: Diverse kosten: Totaalbedrag nodig voor het project (A) Andere financieringsbronnen (subsidies en/of ontvangsten) (B) Bedrag gevraagd aan het Burger Budget (A-B) 3. Uw financiële gegevens: Rekeningnummer (IBAN) Rekeninghouder: Adres van de rekeninghouder: De rekeninghouder is: een particulier een vereniging ander:.. (*) Het Burger Budget is bestemd om de investerings- en werkingskosten van het project te betalen, met uitsluiting van de beheers- en de personeelskosten (i.e. de projectdragers mogen zichzelf geen vergoeding toekennen Projectfiche Burger Budget Citoyen Neder-over-Heembeek - 7

8 V. Verbintenis 1. De projectdragers hebben kennis genomen van het reglement en verbinden zich ertoe het in acht te nemen. Tevens verbinden ze zich ertoe: het project uit te voeren dat in deze fiche wordt beschreven, met inachtneming van zijn fasen en zijn budget, Brussel Participatie kennis te geven van elke belangrijke wijziging die aan het project moet worden aangebracht, de bedragen terug te betalen die ze niet hebben uitgegeven of die betrekking hebben op uitgaven die niet werden aanvaard, in het geval waarin het project niet of slechts gedeeltelijk wordt uitgevoerd, ten laatste 30 dagen na het einde van de activiteit een activiteitenverslag en een financiële balans in te dienen. 2. Om volledig te zijn moeten de hierna genoemde bijlagen bij dit formulier worden gevoegd: Kopieën van de identiteitskaarten van de projectdragers die worden genoemd in hoofdstuk I. van deze fiche, Een door de projectdragers ondertekend exemplaar van het reglement. Wordt het project gekozen door de Vergadering van Burgers en goedgekeurd door het college van burgemeester en schepenen, dan worden het reglement en deze projectfiche ondertekend door de Stad Brussel en doen ze dienst als overeenkomst. Opgesteld te Brussel op Handtekening van de projectdragers Handtekening van de Stad Brussel Aantal bijlagen: Vragen? Neem contact op met ons! Brussel Participatie - Ann Van de Vyvere (Coördinatrice) - Emile Jacqmainlaan Brussel org.particip@brucity.be Projectfiche Burger Budget Citoyen Neder-over-Heembeek - 8