Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden zorgverzekeringen

Transcriptie

1 Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden zorgverzekeringen A.J.A.C. van Batenburg, Projectleider namens Zorgbelang Nederland Ir. T. Lekkerkerk, Projectleider meldpunt Consument en de Zorg Juli 2008

2 COLOFON Zorgbelang Nederland Postbus GG Utrecht Churchillaan GV Utrecht Telefoon: Fax: Website: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) Postbus 1539 Telefoon: (030) BM Utrecht Fax: (030) Churchilllaan GV Utrecht Website: De in dit rapport opgenomen informatie mag worden gebruikt met bronvermelding. Utrecht, juli 2008 Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 2

3 Inhoudsopgave 1 Verantwoording Aanleiding en context Probleemstelling Afbakening van het onderwerp Doelen van het project Projectopzet / genomen stappen Resultaten Achtergrondgegevens deelnemers Informatie over vergoedingen Vergoedingen van rekeningen het afgelopen jaar Rekening medicijn Rekening behandeling Rekening hulpmiddel Informatie over rekeningen GGZ per 1 januari Polisvoorwaarden Toestemmingsbeleid Contracten zorgverleners Conclusies meldactie Informatie over vergoedingen Vergoedingen van rekeningen het afgelopen jaar Vergoedingen GGZ Polisvoorwaarden Toestemmingsbeleid Contracten zorgverleners Aanbevelingen Aanbevelingen aan zorgverzekeraars Aanbevelingen aan zorgverleners Aanbevelingen aan patiëntenorganisaties Wat doen de NPCF en Zorgbelang met de resultaten...21 Bijlage I...22 Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 3

4 Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 4

5 1 Verantwoording 1.1 Aanleiding en context Met ingang van 1 januari 2006 is de nieuwe Zorgverzekeringswet ingevoerd met één basisverzekering voor iedereen. Belangrijke doelstellingen van het nieuwe zorgstelsel zijn het realiseren van meer vraagsturing, het verbeteren van de kwaliteit en beheersing van de kosten. De landelijke organisaties waaronder Zorgbelang Nederland en NPCF zijn betrokken bij de belangenbehartiging en beleidsbeïnvloeding rond de Zorgverzekeringswet. De betrokkenheid van de 13 regionale Zorgbelangorganisaties is vanaf 2005 toegenomen in de vorm van regionale convenanten met de zorgverzekeraars in hun regio/provincie. De vraag is of zorgverzekeraars zich daadwerkelijk gaan opstellen als zaakwaarnemer voor de klant en hun zorginkoop afstemmen met en op de (chronische) zorggebruikers. Het is en blijft daarom van groot belang de komende jaren de ontwikkelingen in de zorg nauwlettend te volgen op voor patiënten en zorgconsumenten ongewenste en vaak ook onbedoelde effecten. NPCF en Zorgbelangorganisaties ontvingen het afgelopen jaar veel klachten van verzekerden of patiënten die dachten bepaalde zorg vergoed te krijgen, wat later niet het geval bleek te zijn. Tot op heden werd slechts op beperkte schaal door de Zorgbelangorganisaties onderling of met de NPCF samengewerkt in het gezamenlijk signaleren van knelpunten. In toenemende mate ontstaat echter het besef dat gezamenlijke monitoring meer informatie en dus een veel krachtiger signaal oplevert. Dit vergroot de kansen voor succesvolle beïnvloeding van bijvoorbeeld de zorgverzekeraars. Ten aanzien van het niet (geheel) vergoeden van rekeningen kwamen zowel bij de NPCF als bij de diverse Zorgbelangorganisaties veel meldingen binnen (zie bijlage I). Dit was reden om vergoedingen als onderwerp te nemen voor de gezamenlijke meldactie met de Zorgbelangorganisaties. 1.2 Probleemstelling De beleidsbeïnvloeding door patiënten/cliëntenorganisaties is op dit moment nog te versnipperd. Gezamenlijke monitoring is een onmisbare peiler om de positie van derde partij te versterken. Consumentenervaringen in de zorg worden op verschillende plaatsen en op verschillende wijzen verzameld. Signalering zal krachtiger (volume) en effectiever worden als er structureel kan worden samengewerkt tussen Zorgbelangorganisaties onderling en met de NPCF. Dit project is bedoeld om ook hiermee ervaring op te doen. 1.3 Afbakening van het onderwerp Op basis van klachten die zijn binnengekomen en in nauw overleg met de Zorgbelangorganisaties en NPFC is gekozen de volgende onderwerpen op te nemen in de meldactie: Informatievoorziening ten aanzien van vergoedingen door ziektekostenverzekeraars; Onvergoede rekeningen; Transparantie polisvoorwaarden zorgverzekering; Toestemmingsbeleid ziektekostenverzekeraar; Informatie over gecontracteerde zorgverleners. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 5

6 1.4 Doelen van het project Versterken van de samenwerking tussen de Zorgbelangorganisaties en de NPCF door gezamenlijk een meldactie uit te voeren. Het zichtbaar maken van knelpunten ten aanzien van polisvoorwaarden en vergoedingen. De resultaten en aanbevelingen zullen aan onder andere de verzekeraars worden gepresenteerd 1.5 Projectopzet / genomen stappen Naar aanleiding van verzamelde casussen in het voorgaande half jaar, is het onderwerp van de meldactie vastgesteld. De projectleiders van Zorgbelang Nederland en van de NPCF hebben een projectvoorstel geschreven voor deze meldactie. Er zijn afspraken gemaakt over de taakverdeling, publiciteit, te gebruiken systeem voor de gegevensverzameling en financiën. Voor het opstellen van de vragenlijst is een werkgroep samengesteld met vertegenwoordigers van de deelnemende Zorgbelangorganisaties en de NPCF. Aan de hand van de casuïstiek is met een werkgroep de vragenlijst samengesteld. Voor deze meldactie is gebruik gemaakt van de monitor van de NPCF. Deze monitor is ontwikkeld met financiële steun van het Fonds PGO en Zekere Zorg. Het systeem is webbased en vragenlijsten kunnen worden opgemaakt in de eigen layout ( look and feel ) van de deelnemende organisaties. Alle data komen terecht in een gezamenlijke database. Hierdoor kan snel een totaal (landelijk) overzicht worden verkregen, maar ook per organisatie. Met het systeem kunnen deelnemende organisaties eigen vragen aan de vragenlijst toevoegen en kan worden nagegaan via welke organisatie de gegevens zijn binnengekomen en op welke manier de gegevens zijn verzameld (via een medewerker, via het internet of via een persoonlijke uitnodiging). De NPCF en Zorgbelang Gelderland hebben gebruik gemaakt van de mogelijkheid om mensen persoonlijk uit te nodigen voor deelname aan de meldactie. Dit leverde veel reacties op. Voorafgaand aan de meldactie is er een gezamenlijk persbericht gemaakt. De Zorgbelangen hebben dit uitgestuurd naar de lokale en regionale media, met de eigen organisatiegegevens. De NPCF heeft gezorgd voor informatie naar de landelijke media en haar lidorganisaties. Deze rapportage is gemaakt door de projectleiders van Zorgbelang en de NPCF. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 6

7 2 Resultaten 2.1 Achtergrondgegevens deelnemers In totaal hebben mensen een vragenlijst ingevuld: 687 via de NPCF en 396 via een Zorgbelangorganisatie. De meeste deelnemers zijn afkomstig uit de provincie Gelderland, namelijk bijna een kwart. De provincies: Drenthe, Flevoland, Friesland en Overijssel hebben relatief de minste respondenten binnengebracht, namelijk 2 tot 3%. In figuur 1 staat uit welke provincies de respondenten afkomstig zijn. Gelderland 23% Noord-Brabant Zuid-Holland Noord-Holland 13% 14% 14% Groningen Utrecht Zeeland 8% 7% 6% Limburg 5% Flevoland 3% Overijssel 3% Friesland Drente 3% 2% Figuur 1 In welke provincie woont u? Van de deelnemers is meer dan de helft in de leeftijd van 45 tot 64 jaar. Een kwart is jonger en een kwart is ouder. Zie figuur % jaar 9% jaar 14% 58% van de deelnemers is man en 42% vrouw jaar 32% jaar 24% Figuur 2 Leeftijd van de deelnemers Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 7

8 Bijna tweederde van de respondenten heeft de vragenlijst ingevuld na een persoonlijke uitnodiging. De rest heeft de vragenlijst ingevuld via een link op de website van NPCF of één van de Zorgbelangorganisaties. Via NPCF Zorgbelang Totaal Internet Persoonlijke uitnodiging Per telefoon Eindtotaal De grootste groep deelnemers is verzekerd bij Menzis (15%), CZ (13%), VGZ (9%) en Zilveren Kruis Achmea (8%). 2.2 Informatie over vergoedingen Op de vraag bent u wel eens door uw zorgverzekeraar geïnformeerd over vergoedingen antwoordde één op de drie mensen (34%) nooit te zijn geïnformeerd over vergoedingen door de verzekeraar. Op de vraag of de deelnemers de polisvoorwaarden hebben ontvangen, geeft 15% aan de polisvoorwaarden niet te hebben ontvangen of niet te weten of dat ze deze hebben ontvangen. Slechts 15% heeft de polisvoorwaarden dus niet gezien, terwijl 34% aangeeft geen informatie over vergoedingen te hebben ontvangen. Dit betekent dat 20% van de mensen de polisvoorwaarden niet koppelen aan informatie over vergoedingen. Van het totaal aantal deelnemers heeft 66% wel informatie ontvangen. Van hen geeft 63% expliciet aan te zijn geïnformeerd over vergoedingen via de polisvoorwaarden. Via polisvoorwaarden Brief Via een mailing Telefonisch Website Anders Figuur 3 Wijze van informeren over vergoedingen (aantal deelnemers) In de categorie anders geven respondenten ook nog aan geïnformeerd te zijn: via een boekje, magazine, zelf gebeld, servicewagen en folder. De meeste deelnemers (58% van 715 deelnemers) kregen algemene informatie over vergoedingen. Eén op de vijf van hen (19%) gaf aan dat het ging het om informatie over vergoeding van een specifieke behandeling. Op de vraag wat voor soort informatie de deelnemers ontvingen, gaf 8% in de categorie andere informatie, namelijk, aan dat zij bijvoorbeeld informatie kregen over een hulpmiddel, een medicijn, wijzigingen in de polis en een combinatie van algemene en specifieke informatie. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 8

9 Eén op de vijf deelnemers (22% van 715 deelnemers) vond de ontvangen informatie over vergoedingen onduidelijk, onjuist, incompleet of niet relevant. 30% van deze deelnemers heeft de informatie pas ontvangen nadat gebruik gemaakt was van zorg. Van de deelnemers die wél informatie hebben ontvangen geven er 146 een toelichting op hun antwoord. De toelichtingen die het vaakst voorkomen hebben te maken met: Vaag, onduidelijk en ondoorzichtig taalgebruik (met name in polisvoorwaarden); Tegenstrijdige boodschappen die worden gegeven (bijvoorbeeld tekst op website versus telefonische informatie); Onduidelijkheid over vergoedingen van medicijngebruik bij chronische aandoeningen; Onduidelijkheden ten aanzien van vergoedingen in het alternatieve circuit; Onduidelijkheden ten aanzien van specifieke vergoedingen voor patiënten met diabetes (orale medicatie en vergoeding van bijvoorbeeld teststrips); Onduidelijkheid over codes van vergoedingen voor tandartsenzorg. Ter illustratie enkele voorbeelden: Er wordt niet aangegeven welke medicijnen wel of niet worden vergoed. En bij navraag komt er geen duidelijk antwoord. Het is een gekrioel van termen als "indien", "mits", en verwijzingen naar andere artikelen. Onleesbaar dus. Daar komt geen mens uit. Ik zocht naar een bepaalde behandeling die blijkbaar onder alternatief werd geschaard. Er stond echter niet aangegeven wat zij allemaal onder 'alternatieve geneeswijzen' verstaan. Ik begrijp de afkortingen niet voor tandarts vergoedingen en zeker niet die van endontologie. Dus moest ik een flink bedrag bij betalen terwijl ik de hoogste premie voor tandartsvergoeding betaal. Het medicijn werd maar voor een half jaar vergoed terwijl de cardioloog voor een jaar had aangevraagd. Vooraf was de informatie te algemeen (polisvoorwaarden) of onjuist (telefonisch) en achteraf was de informatie te laat (specifiek over behandeling) Ze hadden het over 90% vergoeding conform Nederlands DBC. Is voor mij abracadabra. Aan de deelnemers is gevraagd of zij wel eens informatie over vergoedingen hebben ontvangen van hun zorgverlener. Voor de helft van de deelnemers is dit het geval. De deelnemers vinden over het algemeen dat de verzekeraar het meest verantwoordelijk is voor informatie over vergoedingen (64%), daarna volgen de verzekerde zelf en zorgverleners (beiden 15%). Een klein deel van de deelnemers geeft aan dat alle partijen met elkaar verantwoordelijk zijn (8%). Ter illustratie enkele voorbeelden: Bij verandering van vergoeden moet de verzekeraar daar zeer duidelijk over berichten. Anders betaal je voor iets waar je achteraf geen gebruik van blijkt te kunnen maken. De verzekeraar moet dit doen in samenspraak met de verzekerde, zodat het pakket beter op het individu wordt afgestemd. Mail en papier werken niet afdoende. Ik vind dit een gezamenlijke verantwoordelijkheid. De zorgverlener waar ik zorg van vraag, de verzekering om informatie te geven over de te vergoeden behandelingen en ikzelf om te laten weten waar ik informatie over wil. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 9

10 2.3 Vergoedingen van rekeningen het afgelopen jaar 2 van de 3 deelnemers (66%) heeft het afgelopen jaar een rekening (gedeeltelijk) niet vergoed gekregen van de zorgverzekeraar. Van deze 715 deelnemers was 20% er al vanuit gegaan dat de rekening niet vergoed zou worden. 61% van hen had er op gerekend dat de rekening wel vergoed zou worden en 19% wist het niet zeker. Voor deze 579 deelnemers kwam de rekening dan ook onverwacht. Van het totaal aantal deelnemers heeft dus 52% een onverwachte rekening ontvangen. Op de vraag hoe vaak een rekening het afgelopen jaar niet werd vergoed, bleek dat 39% dit één keer is overkomen, 29% twee keer en 32% zelfs drie keer of nog vaker. Bij één op de vier deelnemers (25%) die een rekening niet (volledig) vergoed kregen, waren de zorgverzekeraar en de zorgverlener het niet met elkaar eens over het niet vergoeden van de rekening. Top 3 van niet vergoede rekeningen: een behandeling (37%), een geneesmiddel (33%) of een hulpmiddel (20%). medicijn 32% consult 7% Anders 7% behandeling 35% hulpmiddel 19% Figuur 4 Rekeningen die niet werden vergoed Rekening medicijn Van de 202 deelnemers die een rekening voor een medicijn niet (geheel) vergoed hebben gekregen zegt de grootste groep (41%) dat dit komt omdat het specifieke merk medicijn niet (geheel) wordt vergoed. Wat door een aantal deelnemers specifiek wordt genoemd is dat ze het middel niet vergoed kregen omdat dit valt binnen het eigen risico. Specifieke merk niet (volledig) Niet op lijst overheid Reden is mij onduidelijk 16% 26% 41% Eigen risico Conform polisvoorwaarden toestemming nodig 1% 5% 4% Figuur 5 Redenen dat medicijnrekeningen niet (geheel) werden vergoed Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 10

11 Aan de deelnemers is gevraagd om een toelichting te geven. Ter illustratie enkele voorbeelden: Als diabetes patiënt moest ik ongeveer 9 maanden geleden overgaan op insuline spuiten. Daarvoor moet ik regelmatig mijn bloedsuiker waarde vaststellen. Nu 9 maanden later wordt ik geïnformeerd dat slechts 100 meetstrips per kwartaal worden vergoed terwijl door de diabetes verpleegkundige is aangegeven dat ik door grote schommelingen 4 maal per dag bloedsuiker waarde moet vaststellen. Het gaat hier om een masker voor therapie. Ik heb per jaar drie maskers t.w.v. 216,58 nodig waarvan er maar 1 wordt vergoed. Medicijnen door specialist voorgeschreven worden niet vergoed. Terwijl specialist medicatie die de zorgverzekeraar wel vergoedt, niet wil voorschrijven gezien de slechte ervaringen met dat medicijn. Pas toen de apotheek de rekening indiende kwam ik erachter dat de voedingssupplementen waarvoor ik de verzekering had afgesloten niet meer vergoed werden. Wegens de ziekte van Crohn zijn deze supplementen voor mij noodzakelijk Rekening behandeling Volgens de 221 deelnemers die een rekening voor een behandeling niet vergoed hebben gekregen zegt bijna een kwart (21%) dat dit is omdat de behandeling niet is opgenomen in de polisvoorwaarden. Behandeling niet in polisvoorwaarden opgenomen 21% Maximale bedrag is volgens mijn verzekering al vergoed 18% Reden is mij onduidelijk 13% Boven het maximum aantal behandelingen 11% Figuur 6 Reden dat rekening voor behandeling niet (geheel) werd vergoed Een aantal deelnemers merkt op, dat ze de behandeling niet vergoed kregen omdat er een verkeerde code op de factuur stond. Wat verder opvalt is dat relatief veel deelnemers melden dat ze een rekening voor tandheelkundige hulp niet (geheel) vergoed hebben gekregen én dat er onduidelijkheid bestaat over alternatieve behandelingen (accupunctuur, orthomoleculair geneeskundigen etc.). Ter illustratie enkele voorbeelden van deelnemers: Al bijna een half jaar omtrent vergoeding oedeemtherapie. Is door verzekeraar onder "alternatief" gezet en ik krijg dit niet rechtgezet. Oedeem is een chronische aandoening en dat willen ze maar niet begrijpen. Gebitsprothese ter vervanging van twee tanden. Dit bleek niet geheel vergoed te worden omdat alleen een volledig gebit wordt vergoed. Dus moet je eerst al je resterende tanden ook laten trekken! Met toestemming van verzekeraar naar België, alleen de behandeling aldaar betalen ze niet. Sinds 2006 ben ik in behandeling bij een niet gecontracteerde psycholoog voor psychotherapie. Voorheen kreeg ik alles vergoed. Men stuurt me van het kastje naar de muur qua uitleg over de betalingen en geeft elkaar de schuld dat ze niet weten wat er gebeuren moet. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 11

12 2.3.3 Rekening hulpmiddel Volgens de 109 deelnemers die een rekening voor een hulpmiddel niet (geheel) vergoed hebben gekregen zegt ruim de helft (55%) dat dit is omdat de behandeling niet is opgenomen in de polisvoorwaarden. Niet in polisvoorwaarden 55% Geen afspraken met leverancier 12% Reden is mij onduidelijk 11% Figuur 7 Redenen dat rekening hulpmiddel niet (geheel) werd vergoed Uit de toelichtingen van de deelnemers blijkt dat het gaat om een groot scala aan hulpmiddelen, zoals: orthopedische schoenen, brillen, steunkousen, steunzolen, stomamaterialen, hoorapparaten, armspalken, pleisters, kniebraces, hulphonden, wondgazen, matrassen etc. Wat hierbij opvalt is dat in een aantal gevallen het de deelnemers niet duidelijk is hoe het werkt met de levering van hulpmiddelen (en daarmee samenhangend de vergoeding) door specifieke leveranciers. Ter illustratie enkele voorbeelden van deelnemers: Vergoeding voor bril niet ontvangen omdat volgens de verzekeraar de aanschafdatum bepalend was en niet de leveringsdatum. Bril was besteld op 26 februari en de levering op 13 maart. Vanaf 1 maart zou de vergoeding wel betaald zijn. Bij de podoloog geweest voor aangepaste zooltjes in mijn schoenen. Volgens podoloog werden ze vergoed. Uiteindelijk bleek dat de zorgverzekeraar deze podoloog niet vergoedde, alleen de door hun aangewezen podologen. Dit stond niet in de polisvoorwaarden vermeld. Een kunststof polsspalk, voorgeschreven door de specialist, gekocht bij de enige zaak in onze omgeving, die dit levert en waar ik altijd dit soort dingen bestel. Schijnt nu ineens niet vergoed te worden, omdat ik deze bij een andere zaak had moeten bestellen (aangesloten bij de zorgverzekeraar). Navraag levert op dat ik maar een vergoeding van 80 % krijg, in de polis wordt hier al helemaal niet over gesproken. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 12

13 2.3.4 Informatie over rekeningen Op de vraag of de deelnemers vóóraf informatie hebben gezocht over vergoeding van de zorg die nodig was, antwoordde iets meer dan de helft (53%) vooraf geen informatie te hebben gezocht. De mensen die wél vooraf informatie zochten, deden dit vooral via de zorgverzekeraar: ze hebben dit gevraagd bij de zorgverzekeraar, opgezocht in de polisvoorwaarden of op de website van de zorgverzekeraar (in totaal 85%). Op deze vraag waren meerdere antwoorden mogelijk. Gevraagd bij verzekeraar Polisvoorwaarden verzekering 35% 33% Geen informatie gezocht Website zorgverzekeraar Gevraagd aan zorgverlener 15% 17% 21% Via internet 10% Gevraagd aan huisarts 5% Informatie bekende 2% Figuur 8 Manieren waarop deelnemers vooraf informatie hebben gezocht Na de afwijzing voor vergoeding te hebben ontvangen namen de meeste deelnemers contact op met de verzekeraar (42%) of deden niets (33%). In figuur 9 staat informatie over welke andere acties verzekerden hebben ondernomen wanneer vergoeding werd afgewezen. Andere acties die nog werden genoemd zijn: behandeling gestopt, rekening zelf betaald en opgegeven bij de belastingdienst, contact opgenomen met een belangenorganisatie of de polisvoorwaarden er nog eens op nagekeken. Contact opgenomen met verzekeraar 42% Niets 33% Anders Bezwaar ingediend bij verzekeraar Contact opgenomen met zorgverlener Klacht ingediend bij verzekeraar 12% 11% 10% 7% SKGZ ingeschakeld Klacht ingediend bij zorgverlener 2% 1% Figuur 9 Wat heeft u gedaan bij afwijzing van vergoeding? Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 13

14 2.4 GGZ per 1 januari 2008 Ruim 58% van de deelnemers is niet op de hoogte van het feit dat per 1 januari een eigen bijdrage betaald moet worden voor eerstelijns psychologische zorg. 13% van de deelnemers heeft vanaf januari gebruik gemaakt van GGZ zorg. Van hen heeft één op de vijf te maken met rekeningen die niet worden vergoed. Belangrijkste redenen van niet vergoeden zijn: eerst eigen risico opmaken, onduidelijke redenen voor verzekerde, onvoldoende aanvullend verzekerd en verkeerde verwijzer volgens verzekeraar. 2.5 Polisvoorwaarden 15% van de deelnemers geeft aan geen polisvoorwaarden te hebben ontvangen voor 2008 of dit niet te weten. Van de deelnemers die de polisvoorwaarden wél hebben ontvangen, bekijkt 10% deze niet. Deelnemers die de polisvoorwaarden wel bekijken doen dit vooral direct na ontvangst (71%). Ieder jaar na ontvangst 71% Als ik zorg nodig heb Bij bericht van verzekeraar over wijzigingen 36% 45% Bij overweging te veranderen Bij andere berichten verzekeraar 12% 8% Bij twijfel over vergoeding Na ontvangen rekening 3% 1% Figuur 10 Wanneer bekijkt u de polisvoorwaarden? Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 14

15 De meeste mensen kijken naar alle onderdelen van de polisvoorwaarden (49%), 34% kijkt alleen naar de voorwaarden voor zorg waar ze gebruik van (denken te) maken en 13% bekijkt alleen de voorwaarden voor het aanvullende pakket. Aan alle deelnemers zijn stellingen voorgelegd die gaan over de polisvoorwaarden. Over het algemeen mag worden gezegd dat de deelnemers de polisvoorwaarden eerder positief dan negatief beoordelen. De stelling: Ik vind de polisvoorwaarden een handig hulpmiddel als ik iets wil weten over mijn verzekering scoort het meest positief: 75% van de deelnemers is het (helemaal) eens en 12% is het (helemaal) oneens met deze stelling. De stelling: Als ik iets wil opzoeken in de polisvoorwaarden kan ik het gemakkelijk vinden, scoort het minst positief: 64% van de deelnemers is het (helemaal) eens en 22% is het (helemaal) oneens met deze stelling. Figuur 11 Stellingen over polisvoorwaarden Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 15

16 2.6 Toestemmingsbeleid Eén op de drie deelnemers (34%) is er niet van op de hoogte dat er in de polisvoorwaarden informatie staat over toestemming voor bepaalde zorg. Volgens 14% van de deelnemers staat hierover niets in de polisvoorwaarden. Aan die deelnemers die hiervan wél op de hoogte zijn (52%) is gevraagd voor welke zorg zij toestemming nodig hebben van de zorgverzekeraar. Het vaakst wordt hierbij genoemd dat toestemming nodig is voor bepaalde behandelingen. In de categorie anders wordt het vaakst genoemd dat specifieke toestemming nodig is voor vervoer. Bepaalde behandelingen Bepaalde hulpmiddelen Behandeling in het buitenland Bepaalde medicijnen Weet ik niet Anders namelijk 11% 8% 32% 38% 48% 67% Figuur 12 Voor welke zorg heeft u toestemming nodig? 2.7 Contracten zorgverleners Bijna driekwart van alle deelnemers (70%) zegt niet geïnformeerd te zijn over contracten met zorgverleners in de omgeving. Slechts 14% is hierover wel geïnformeerd en 16% zegt het niet te weten. Aan die 142 deelnemers die wel zijn geïnformeerd is gevraagd op welke wijze zij zijn geïnformeerd. Ook hierbij zijn de polisvoorwaarden voor een groot deel van de mensen een belangrijke informatiebron. polisvoorwaarden 40% Per brief 33% Via website 32% Via een folder 13% Anders, namelijk 12% telefonisch 7% Figuur 13 Hoe bent u geïnformeerd over contracten met zorgverleners? De informatie die door verzekeraars wordt verstrekt over zorgverleners die door hen worden vergoed wordt door iets minder dan de helft (45%) van deze 142 deelnemers niet bekeken. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 16

17 3 Conclusies meldactie 3.1 Informatie over vergoedingen Slechts tweederde van de deelnemers zegt geïnformeerd te zijn door hun verzekeraar over vergoedingen. Deze informatie is voornamelijk verstrekt door middel van de polisvoorwaarden of per brief. Wat opvalt is dat circa één op de vijf deelnemers de polisvoorwaarden niet als informatiebron over vergoedingen van de verzekeraar ziet. Eén op de vijf deelnemers vond de informatie van de zorgverzekeraar onduidelijk, onjuist, incompleet of niet relevant. Daarnaast zijn verzekerden vaak op zoek naar specifieke informatie over zorggebruik. Het blijkt niet altijd gemakkelijk om deze specifieke informatie te vinden in de polisvoorwaarden. Eén derde van de deelnemers kreeg de informatie over een specifieke vergoeding pas nadat hij gebruik had gemaakt van zorg. Zoals blijkt uit het aantal onverwachte rekeningen, levert dit vervelende situaties op voor verzekerden. Informatie vooraf is dus van groot belang. Verzekerden vinden dat de verzekeraar voor het grootste deel verantwoordelijk is voor informatie over vergoedingen. De verzekerde zelf en de zorgverlener komen op een gedeelde tweede plaats. 3.2 Vergoedingen van rekeningen het afgelopen jaar De helft van de deelnemers aan de meldactie heeft onverwacht een rekening niet vergoed gekregen het afgelopen jaar. Bij een derde van de mensen gaat het zelfs om drie of meer rekeningen. Hieruit blijkt dat de informatie over vergoedingen niet voldoende (duidelijk) is. Mogelijk zijn verzekerden zich er niet voldoende van bewust dat zij voordat zij gebruik maken van zorg, informatie moeten zoeken of zij wel verzekerd zijn voor die zorg. Met name informatie over vergoeding van behandelingen, medicijnen en hulpmiddelen is onvoldoende. Zorgverleners en zorgverzekeraars zijn het niet altijd eens over het vergoeden van rekeningen. Bij maar liefst één op de vier mensen die een rekening niet vergoed kregen was dit het geval. Zorgverleners blijken niet altijd goed op de hoogte te zijn van wat er wel en niet vergoed wordt. Het feit dat een zorgverlener bepaalde zorg nodig acht of voorschrijft, is niet bepalend voor het verkrijgen van een vergoeding. Belangrijkste reden dat een medicijn niet (volledig) wordt vergoed is dat het specifieke merk niet wordt vergoed. Ongeveer één op de zes mensen (gemiddeld 16%) geeft aan niet te weten waarom de rekening niet of gedeeltelijk niet wordt vergoed. Ten aanzien van tandheelkundige hulp is er veel onduidelijkheid over polisvoorwaarden en soorten vergoedingen. Over vergoeding van hulpmiddelen bestaat veel onduidelijkheid. 19% van de rekeningen die niet (geheel) werd vergoed ging over een hulpmiddel. Een derde van de deelnemers onderneemt geen actie na een afwijzing van een vergoeding door hun verzekeraar. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 17

18 3.3 Vergoedingen GGZ Per 1 januari is de eerstelijnszorg GGZ overgegaan van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet. Voor zorg van een psycholoog of psychotherapeut moet een eigen bijdrage worden betaald per consult. Daarnaast is ook hier het eigen risico op van toepassing. Ruim de helft (58%) van de deelnemers kent de regeling van eigen bijdrage voor deze zorg niet. Een op de vijf deelnemers die te maken heeft met GGZ eerstelijnszorg, heeft te maken gehad met onbetaalde rekeningen. 3.4 Polisvoorwaarden 15% van de deelnemers zegt geen polisvoorwaarden voor 2008 te hebben ontvangen. Een belangrijk signaal voor verzekeraars om aandacht aan te besteden. 10% van de deelnemers bekijkt de ontvangen polisvoorwaarden niet. Het is echter niet zo dat deze groep mensen vaker een rekening niet vergoed krijgt. Mogelijke reden is dat het mensen zijn die weinig gebruik maken van zorg. Belangrijke reden bij 45% van de deelnemers om de polisvoorwaarden te bekijken is wanneer men gebruik gaat maken van zorg. Polisvoorwaarden worden op zich positief beoordeeld, beschouwd als handig hulpmiddel om te weten waar een verzekerde voor verzekerd is. Nog geen één op de drie mensen is het helemaal eens met de stelling dat de polisvoorwaarden duidelijk zijn, voldoende info geven en er gemakkelijk dingen in opgezocht kunnen worden. Het gemakkelijk kunnen vinden van informatie in de polisvoorwaarden, wordt als minst positief beschouwd (30%). Voor het beantwoorden van specifieke vragen over vergoedingen, hebben verzekerden meer nodig dan alleen de polisvoorwaarden, of dienen de polisvoorwaarden te worden verduidelijkt. 3.5 Toestemmingsbeleid Het beleid van een verzekeraar voor het vragen van toestemming voor bepaalde behandelingen is voor 34% van de deelnemers niet gekoppeld aan de polisvoorwaarden. Zij weten niet dat deze informatie daar in staat. Nog eens 14% geeft aan dat de polisvoorwaarden geen informatie bevatten over het vragen van toestemming voor bepaalde zorg. 3.6 Contracten zorgverleners Informatie over contracten met zorgverleners voor verzekerden wordt door de zorgverzekeraar nog erg weinig gegeven. Slechts 14% geeft aan te zijn geïnformeerd over contracten. De deelnemers die wel zijn geïnformeerd geven aan dit met name via de polisvoorwaarden te hebben gedaan. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 18

19 4 Aanbevelingen 4.1 Aanbevelingen aan zorgverzekeraars 1. Het is belangrijk dat zorgverzekeraars hun verzekerden laten weten dat informatie over vergoedingen is opgenomen in de polisvoorwaarden. Ieder jaar krijgen verzekerden nieuwe polisvoorwaarden, ook wanneer zij niet veranderen van verzekering. De polisvoorwaarden veranderen namelijk wel. Zorgverzekeraars moeten hun verzekerden hiervan goed op de hoogte brengen. Aanbeveling: de wijzigingen in de dekking ten opzichte van een vorig jaar, de vergoedingen en het machtigingenbeleid zouden in een aparte duidelijk herkenbare brief (kleur/ lay-out) met de nieuwe polis meegestuurd moeten worden. 2. Specifieke informatie over zorg die een verzekerde nodig heeft, moet gemakkelijker te vinden zijn dan nu het geval is. Verzekeraars moeten verzekerden er op wijzen dat zij aanvullende informatie kunnen krijgen via een helpdesk of een website. Daarbij is het belangrijk om verzekerden er op te wijzen dit te doen vóórdat zij gebruik maken van zorg om te voorkomen dat een rekening achteraf niet vergoed blijkt te worden. Zorgverzekeraars zullen patiënten duidelijke informatie moeten geven over het preferentiebeleid ten aanzien van geneesmiddelen en tandheelkundige zorg. Bij het (gedeeltelijk) niet vergoeden van rekeningen moet de verzekeraar zorgen voor een heldere uitleg waarom een rekening niet wordt vergoed. Dit voorkomt mogelijk herhaling van de situatie. Aanbeveling: Neem in de polisvoorwaarden en wijzigingenbrief een telefoonnummer en een specifieke verwijzing naar de website of folder op, waar heldere informatie over vergoedingen en voorwaarden voor vergoedingen te verkrijgen en te vinden is. Ook via de home-page van de verzekeraar moet informatie hierover snel te vinden zijn. 3. Het is van belang dat de informatie die wordt verstrekt in de polisvoorwaarden aansluit bij de informatie die door medewerkers van een helpdesk of op een website wordt gegeven zodat verzekerden geen informatie krijgen die elkaar tegenspreekt. Aanbeveling: zorg dat alle informatie (schriftelijk en mondeling) eenduidig is en niet met elkaar in tegenspraak. 4. De zorgverzekeraar bepaalt of een verzekerde bepaalde zorg vergoed krijgt, niet de zorgverlener. Bij een conflict tussen zorgverzekeraar en zorgverlener, mag het probleem niet bij de patiënt worden neergelegd. Aanbeveling : verzekeraars moeten zorgverleners van goede informatie voorzien over vergoedingen en de voorwaarden voor vergoeding. Ook moeten zij de zorgverlener informeren waar die informatie (voor de verzekerde) te vinden is, zodat de zorgverlener de patiënt hiernaar kan verwijzen. 5. Zorgverzekeraars moeten verzekerden erop wijzen hoe belangrijk het is om kennis te nemen van (wijzigingen in) hun polisvoorwaarden. Verzekerden moeten vervolgens zelf nagaan of ze polisvoorwaarden van hun zorgverzekeraar hebben ontvangen. Aanbeveling: Er dient een checklist te komen voor verzekerden hoe te handelen als zij bepaalde zorg, medicijnen of hulpmiddelen nodig hebben. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 19

20 6. De polisvoorwaarden worden door verzekerden te vaak omschreven als vaag, onduidelijk en ondoorzichtig. Aanbeveling: De leesbaarheid en duidelijkheid van de polisvoorwaarden zullen met hulp van daartoe gespecialiseerde bureaus moeten worden verbeterd. 7. Toestemming/ machtigingen. Aanbeveling: Polisvoorwaarden dienen gedetailleerde en overzichtelijke informatie te bevatten over het vragen van toestemming voor bepaalde behandelingen, medicijnen of hulpmiddelen en/ of te verwijzen naar een telefoonnummer of plek op de website, waar dit op te vragen of te vinden is. 8. Contracten met zorgverleners. Aanbeveling: Per telefoon of via internet moeten verzekerden gemakkelijk informatie kunnen krijgen over welke zorgverleners (in hun regio) gecontracteerd zijn en welke (betalings)regelingen er gelden voor zorg van een niet-gecontracteerde aanbieder. Ook in de polisvoorwaarden moet duidelijke informatie staan over waar deze informatie te vinden is en erop worden aangedrongen om vooraf, via de checklist, na te gaan of de zorg van een specifieke zorgverlener wordt vergoed. 4.2 Aanbevelingen aan zorgverleners 1. Vergoeding van zorg Aanbeveling: Zorgverleners moeten patiënten er op wijzen dat niet alle zorg, die zij als zorgverlener nodig achten, automatisch wordt vergoed. Zij moeten verzekerden adviseren ook hun polisvoorwaarden te bekijken of contact op te nemen met de verzekeraar. Zorgverleners moeten zich of goed laten informeren hierover door zorgverzekeraars of zij moeten verzekerden verwijzen naar (het telefoonnummer, website) van hun zorgverzekeraar. 2. Onenigheid over vergoeding Aanbeveling: Wanneer er onenigheid bestaat tussen zorgverleners en zorgverzekeraars, mag dit niet via de patiënt worden uitgespeeld. Bij twijfel over de vergoeding moet dit vóóraf met de patiënt worden overlegd. 4.3 Aanbevelingen aan patiëntenorganisaties Patiëntenorganisaties hebben een belangrijke rol in de voorlichting aan patiënten/ verzekerden. Aanbeveling: (koepels) van patiëntenorganisaties moeten patiënten/ verzekerden er op wijzen dat het belangrijk is de polisvoorwaarden van de verzekering en de website van de verzekeraar goed te bekijken, voorafgaand aan het zorggebruik. Hiervoor kan de koepel, eventueel in samenwerking met de zorgverzekeraar, een checklist opstellen. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 20

21 5 Wat doen de NPCF en Zorgbelang met de resultaten De NPCF zal samen met Zorgbelang Nederland in gesprek gaan met verzekeraars over de resultaten van deze meldactie. Voor het verschijnen van dit rapport is al een presentatie gehouden over de resultaten voor leden van ZN tijdens een van de commissievergaderingen. Zij kunnen de resultaten gebruiken bij het opstellen van de polisvoorwaarden voor Daarnaast wordt namens NPCF en Zorgbelang Nederland een mailing verstuurd naar alle zorgverzekeraars met dit rapport. De Zorgbelangorganisaties zullen de resultaten bespreken met de regionale zorgverzekeraar(s). Bij de meldpunten van de Zorgbelangen (Informatie en Klachtenopvang) en het meldpunt van de NPCF worden patiënten zoveel mogelijk worden geïnformeerd over het feit dat ze goed naar hun polisvoorwaarden moeten kijken voor vergoedingen. Bij voorkeur voorafgaand aan het gebruik van zorg. De NPCF en de Zorgbelangorganisaties zullen hun achterban- en lidorganisaties informeren over de uitkomsten en aanbevelingen van deze meldactie. Ook zij kunnen een belangrijke rol spelen in het verminderen van het aantal onverwachte rekeningen bij verzekerden. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 21

22 Bijlage I Aanleiding meldactie vergoedingen Een aantal casussen 1. Het gaat om de vergoeding van fysiotherapie. De factuur is uit Mijn zorgverzekeraar IAK zegt dat ze zonder csi-code op de factuur niet mogen vergoeden uit hoofde van een of andere zorgwetgeving. Er is 1,5 jaar wel vergoed (uit coulance) en ik heb een verzekering met onbeperkte fysiotherapie. IAK zegt de fysiotherapeuten wel op de hoogte te hebben gebracht, maar mijn fysiotherapeut weet helemaal niet wat bedoeld wordt met die code. 2. Tijdens een onderzoek in een slaapcentrum is vast komen te staan dat apneu heb. Dit brengt veel klachten met zich mee. Alleen tijdens het onderzoek kom ik niet aan de waarden die de zorgverzekeraar heeft gesteld als norm voor het verkrijgen van een CPAP. Na een onderzoek onder narcose (laryngoscopie) is 95 tot 100% afsluiting geconstateerd. De KNO specialist schrijft een CPAP voor. IZZ l(vgn) heeft dit uitbesteed bij een firma. Zij geven nu aan dat zij geen CPAP mogen plaatsen van de verzekering omdat dat het slaaponderzoek volgens hen niet voldoet aan de normen die de verzekeraar heeft gesteld. De verzekering neemt blijkbaar de uitslag van het narcose onderzoek niet mee. Als ik probeer de verzekering op opheldering te vragen dan word ik terug verwezen naar de arts. Indien de arts een brief schrijft dan krijgt hij alles terug omdat het eerst via de leverancier geregeld dient te worden. Deze levert niet omdat dat een afspraak is met de verzekering. Wie is de deskundige in dit geval de verzekering of de specialist? De KNO specialist was erg verontwaardigd net als mijn huisarts. 3. Het gaat om de vergoeding van medicijnen. Mijn zoon/schoondochter hebben hormoonpreparaten. Als dat niet lukt, krijgen ze ivf. Trias zegt dat ze het niet vergoeden. het gaat om 1000,-. Ze hebben de aanvullende verzekering Extra, maar hadden voor vergoeding Totaal moeten hebben. Trias zegt dat ze voor vergoeding maar moeten wachten met de behandeling tot volgend jaar, zodat ze nog een pakket of verzekering kunnen kiezen die het wel vergoed. Maar wie zegt dat ze daarvoor dan geaccepteerd worden? 4. Vorig jaar heb ik een ongeluk gehad en ik ben eind januari geopereerd aan mijn elleboog. De orthopeed heeft toen een continue passive motion-apparaat (cpm), waarmee ik na de operatie dan oefeningen zou kunnen doen. Het is namelijk heel goed om die elleboog in beweging te houden, helemaal omdat ik ook fybromyalgie heb. De aanvraag is echter afgewezen door mijn zorgverzekeraar. De orthopeed en de revalidatiearts hebben bezwaar aangetekend bij het bestuur, maar dat heeft niets uitgehaald. Toen hebben ze me langer dan was gepland in het ziekenhuis gehouden, zodat er daar aan de revalidatie gewerkt kon worden. Nu ben ik uit het ziekenhuis, maar ik moet elke dag terug voor fysiotherapie. In het weekend kan ik er niet heen en ik voel m'n arm gewoon slechter worden. Na het weekend kost het me zoveel pijn en medicatie om het weer goed te krijgen. Als het zo doorgaat, kan ik over een poosje die arm helemaal niet meer gebruiken. Ik heb de zorgverzekeraar gebeld en de vraag voorgelegd of het uiteindelijk nu duurder is dat ik elke dag naar het ziekenhuis moet of dat die cpm aangeschaft wordt. Er werd toen tegen me gezegd: u moet maar gebruik maken van het potje van het ziekenhuis. 5. Ik ben van tandarts veranderd. Toen ik daar kwam, is alles opnieuw doorgemeten. Ik kreeg een begroting/rekening van de kosten van behandeling, maar niemand zei dat ik van code zou Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 22

23 veranderen, wat gevolgen voor vergoeding zou hebben. Het blijkt dat ik nu in een T-code zit en daardoor moet ik alles ineens zelf betalen. Ik ben verzekerd bij Menzis, met aanvullende tandverzekering 2. Doordat alles opnieuw is doorgemeten en ik een diepere behandeling heb gehad, ben ik in de T-code beland. Mondhygiënistische behandelingen die anders wel worden vergoed, worden niet vergoed met deze code. Ik zit eigenlijk tussen twee vuren: de zorgverzekeraar stuurt me naar de tandarts (ze zeggen achteraf dat ik vooraf die code had kunnen aanvragen), maar de tandarts stuurt me weer terug naar de zorgverzekeraar. 6. Het gaat over vergoeding psychotherapie. Bijna 2 jaar loop ik bij een psychiater, dat kreeg ik steeds vergoed, maar nu niet meer. De psychiater wil zich niet aansluiten bij zorgverzekeraars en is het niet eens met het gebruiken van de dbc-codes, omdat dan privacygevoelige informatie bij de zorgverzekeraar komt te liggen. Ik moet nu dus zelf contant de behandeling betalen en nu blijkt dat ik het niet meer terug krijg van Zilveren Kruis Achmea. Ik heb een Beter af polis, drie sterren. Ik kan in de polis helemaal niet terugvinden dat er vergoeding nu alleen nog maar is onder bepaalde voorwaarden, zoals dat de psychiater een contract moet hebben met de zorgverzekeraar. Zo wordt het er niet duidelijker op. Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang /DSB/ /TL/bh 23