Rapportage Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden

Transcriptie

1 Rapportage Meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden Arnhem, augustus 2010 COLOFON Zorgbelang Gelderland (in samenwerking met Zorgbelang Nederland) Postbus 5310 Telefoon: (026) EH Arnhem Fax: (026) IJsselburcht 4 info@zorgbelanggelderland.nl 6825 BP Arnhem Website: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) Postbus 1539 Telefoon: (030) BM Utrecht Fax: (030) Churchilllaan 11 npcf@npcf.nl 3524 GV Utrecht Website: De in dit rapport opgenomen informatie mag worden gebruikt met bronvermelding.

2 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

3 Inhoudsopgave 1 Verantwoording Aanleiding en context Afbakening van het onderwerp Achtergrondgegevens deelnemers Resultaten 1-meting januari Polisvoorwaarden Toestemmingsbeleid Informatie over vergoedingen Rekeningen die niet worden vergoed Overstappen zorgverzekeraar Aanbevelingen Aanbevelingen aan zorgverzekeraars Aanbevelingen aan zorgverleners Aanbevelingen aan patiëntenorganisaties Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

4 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

5 1 Verantwoording 1.1 Aanleiding en context Met ingang van 1 januari 2006 is de nieuwe Zorgverzekeringswet ingevoerd met één basisverzekering voor iedereen. Belangrijke doelstellingen van het nieuwe zorgstelsel zijn het realiseren van meer vraagsturing, het verbeteren van de kwaliteit en beheersing van de kosten. De landelijke organisaties waaronder Zorgbelang Nederland en NPCF zijn betrokken bij de belangenbehartiging en beleidsbeïnvloeding rond de Zorgverzekeringswet. De betrokkenheid van de 13 regionale Zorgbelangorganisaties is vanaf 2005 toegenomen in de vorm van regionale convenanten met de zorgverzekeraars in hun regio/provincie. De vraag is of zorgverzekeraars zich daadwerkelijk gaan opstellen als zaakwaarnemer voor de klant en hun zorginkoop afstemmen met en op de (chronische) zorggebruikers. Het is en blijft daarom v an groot belang de komende jaren de ontwikkelingen in de zorg nauwlettend te volgen op voor patiënten en zorgconsumenten ongewenste en vaak ook onbedoelde effecten. Ten aanzien van het niet (geheel) vergoeden van rekeningen kwamen zowel bij de NPCF als b ij de diverse Zorgbelangorganisaties veel meldingen binnen. Dit was in 2008 reden om vergoedingen als onderwerp te nemen voor een gezamenlijke meldactie met de Zorgbelangorganisaties. Omdat in 2008 voldoende punten ter verbetering naar voren kwamen, is ervoor gekozen opnieuw een gezamenlijke meldactie uit te voeren eind 2009 (1-meting). 1.2 Afbakening van het onderwerp De volgende onderwerpen komen in de meldactie aan de orde: Informatievoorziening ten aanzien van vergoedingen door ziektekostenverzekeraars; Onvergoede rekeningen; Transparantie polisvoorwaarden zorgverzekering; Toestemmingsbeleid ziektekostenverzekeraar; Informatie over gecontracteerde zorgverleners. 1.3 Achtergrondgegevens deelnemers In totaal hebben mensen de vragenlijst ingevuld (tegenover in 2008). Van deze deelnemers is 61 vrouw en 39 man. De grootste groep deelnemers is ouder dan 45 jaar (66). De meeste deelnemers komen uit Gelderland (21), Noord Brabant (19), Noord Holland (11) en Zuid Holland (11). Meer dan de helft van de deelnemers is verzekerd bij één van de volgende verzekeraars: o CZ (16); o Menzis (13); o VGZ (11); o Zilveren Kruis Achmea (8); o Agis (5). Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

6 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

7 2 Resultaten 1-meting januari 2010 De resultaten van deze meldactie zijn in tabellen weergegeven, wanneer er (gr ote of opvallende) verschillen zijn met de meting in 2008 dan worden deze uitdrukkelijk benoemd. 2.1 Polisvoorwaarden Bekijkt u de polisvoorwaarden wel eens? Wanneer bekijkt u deze? Van de deelnemers bekijkt 89 de polisvoorwaarden wel eens. Belangrijkste redenen om de polisvoorwaarden te bekijken zijn: Jaarlijkse ontvangst van de nieuwe voorwaarden; iets meer dan tweederde van de deelnemers (69) bekijkt dan de polisvoorwaarden Bericht over wijziging; ongeveer een derde (34) bekijkt dan de polisvoorwaarden. Wanneer er zorg nodig is; ruim een derde (40) bekijkt dan de polisvoorwaarden. In vergelijking met 2008 bekeek een iets groter deel van de deelnemers de polisvoorwaarden wanneer er zorg nodig is: 45 ten opzichte van 40 nu. Ieder jaar na ontvangst 69 Bij bericht over wijziging 34 Bij andere berichten 6 Als ik zorg nodig heb 40 Wanneer ik wil veranderen 12 Anders 2 Waar kijkt u in de polisvoorwaarden naar? De grootste groep (38) kijkt in de polisvoorwaarden met name naar de vergoedingen en voorwaarden van hun pakket en de voorwaarden voor de zorg die zij gebruiken. Slechts 22 kijkt naar alle onderdelen van de polisvoorwaarden. In 2008 keek nog 49 van de deelnemers naar alle onderdelen. Dat is dus inmiddels een stuk minder geworden. Alles 22 Alleen vergoedingen en voorwaarden pakket 38 Alleen vergoedingen en voorwaarden gebruikte zorg 35 Anders 5 Heeft u de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering van 2010 ontvangen? Bijna 10 van de deelnemers zegt geen polisvoorwaarden van 2010 te hebben ontvangen. 4 weet het niet en 86 heeft ze wel ontvangen. In vergelijking met de meldactie in 2008: Toen gaf 8 aan geen polisvoorwaarden te hebben ontvangen en gaf 7 aan het niet te weten. Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

8 Stellingen over polisvoorwaarden Aan de deelnemers zijn een aantal stellingen voorgelegd over de polisvoorwaarden. Ik vind de polisvoorwaarden van mijn verzekeraar duidelijk. De groep die aangeeft de polisvoorwaarden helemaal of min of meer duidelijk te vinden is in 2009 nagenoeg even groot als in 2008 (73 en 72). In 2009 zijn de deelnemers stelliger in hun uitspraak de polisvoorwaarden duidelijk te vinden. Ten opzichte van 2008 zijn er minder mensen die de polisvoorwaarden (helemaal) niet duidelijk vinden (13 in 2009 vs 17 in 2008). Eens 37 Beetje eens 36 Niet eens of oneens 14 Beetje oneens 9 Oneens 4 Ik vind dat de polisvoorwaarden mij voldoende informatie geven. 71 van de deelnemers geeft aan dat de polisvoorwaarden helemaal of nagenoeg voldoende informatie geven. In 2008 was de mening ongeveer hetzelfde. De groep die het met de stelling oneens is, was in 2008 groter dan in 2009 (15 in 2009 vs 19 in 2008). Eens 35 Beetje eens 36 Niet eens of oneens 15 Beetje oneens 11 Oneens 4 Als ik iets wil opzoeken in de polisvoorwaarden kan ik het gemakkelijk vinden. 68 van de deelnemers kan makkelijk informatie vinden in de polisvoorwaarden. De groep die het met de stelling oneens is, was in 2008 groter dan in 2009 (16 in 2009 vs 22 in 2008). Eens 32 Beetje eens 36 Niet eens of oneens 16 Beetje oneens 12 Oneens 4 Ik vind de polisvoorwaarden een handig hulpmiddel als ik iets wil weten over mijn verzekering. Driekwart van de deelnemers (75) geeft aan de polisvoorwaarden in meer of mindere mate een handig hulpmiddel te vinden. Eens 42 Beetje eens 33 Niet eens of oneens 14 Beetje oneens 8 Oneens 3 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

9 2.2 Toestemmingsbeleid Staat er in uw polisvoorwaarden of u voor bepaalde zorg, medicijnen of hulpmiddelen toestemming nodig heeft van uw zorgverzekeraar? De helft van de deelnemers geeft aan dat in de polisvoorwaarden staat wanneer toestemming van de zorgverzekeraar nodig is voor bepaalde zorg. 10 geeft aan dat dit niet zo is en 39 weet het niet. In 2008 was de groep die aangaf dat er geen informatie over toestemming in de polisvoorwaarden stond iets groter dan in 2009 (14 t.o.v. 10) en de groep die het niet wist was iets kleiner dan in 2009 (34 t.o.v. 39). Ja 51 Nee 10 Weet ik niet 39 Totaal 100 Voor welke zorg heeft u toestemming nodig van uw verzekeraar? Toestemming is volgens de deelnemers nodig voor behandelingen (38), hulpmiddelen (28), behandeling in het buitenland (25) en medicijnen (20). Opvallend is dat er in 2009 percentueel een daling zichtbaar is, bij welke zorg men toestemming nodig denkt te hebben van de verzekeraar. Medicijnen 20 Hulpmiddelen 28 Behandelingen 38 Behandeling buitenland 25 Anders 3 Weet ik niet Informatie over vergoedingen Bent u wel eens door uw zorgverzekeraar geïnformeerd over vergoedingen? Op welke wijze? 60 van de deelnemers is door de zorgverzekeraar weleens geïnformeerd over vergoedingen. Deze informatie wordt in 2009 met name gegeven via een brief (52) en via de polisvoorwaarden (37). In 2008 was dit beeld wel anders: toen werd 63 van de deelnemers nog geïnformeerd via de polisvoorwaarden en slechts 38 via een brief. Deelnemers worden in 2009 vaker geïnformeerd per (12 in 2009 vs 5 in 2008). Ook kregen deelnemers in 2009 vaker informatie via de website (15 in 2009 vs 10 in Mailing 18 Polisvoorwaarden 37 Telefonisch 18 Website Brief 52 Anders 4 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

10 Wat voor soort informatie was dit? Informatie die wordt gestuurd en gekregen is in 2009 een stuk specifieker dan in 2008: Algemene informatie is in 2009 gedaald van 58 naar 37. Met name informatie over een specifieke behandeling is gestegen van 19 naar 31 in Algemene info 37 Informatie vergoedingen aandoening 12 Info vergoedingen behandeling 31 Info vergoedingen zorgverlener 14 Anders 7 Had u iets aan deze informatie? De waardering voor de ontvangen informatie is in 2009 ook hoger dan in In 2009 heeft 87 van de deelnemers iets aan de informatie gehad, in 2008 was dit nog 78. Kreeg u deze informatie voordat u gebruik maakte van zorg, of achteraf? 56 van de deelnemers heeft informatie gekregen voordat gebruik werd gemaakt van zorg, 44 kreeg de informatie achteraf. In 2008 gaf deze vraag een ander beeld. Toen kreeg 71 de informatie voordat gebruik werd gemaakt van zorg, en 29 achteraf. Het lijkt erop dat in vergelijking met 2008, in 2009 er meer op maat wordt gecommuniceerd met verzekerden: vaker per brief, vaker per en ook vaker over specifieke onderwerpen. Verzekerden waarderen dit. Bent u wel eens door een zorgverlener geïnformeerd over vergoedingen? Iets minder dan de helft (48) van de deelnemers zegt niet geïnformeerd te worden door een zorgverlener over vergoedingen. Ja 43 Nee 48 Weet ik niet 8 Wie is volgens u het meest verantwoordelijk om te zorgen dat u informatie krijgt over vergoedingen? In 2009 geeft bijna een kwart van de verzekerden aan zelf verantwoordelijk te zijn om informatie te krijgen over vergoedingen. In 2008 was dit nog 15. Het percentage deelnemers dat vindt dat de zorgverzekeraar verantwoordelijk is, is gedaald ten opzichte van 2008: 54 ten opzichte van 64 in Het percentage deelnemers dat vindt dat zorgverleners verantwoordelijk zijn, is ongeveer gelijk gebleven. Ikzelf 24 Zorgverleners 16 Verzekeraar 54 Anders 6 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

11 Hoe tevreden bent u in het algemeen met de wijze waarop uw zorgverzekeraar u informeert over vergoedingen? 46 van de deelnemers is (zeer) tevreden over de informatie over vergoedingen van de zorgverzekeraar, 17 is (zeer) ontevreden. Toelichtingen van deelnemers op de vraag waardoor zij tevreden of ontevreden zijn, zijn te vinden in de bijlage (vraag 15) Zeer tevreden 7 Tevreden 39 Neutraal 37 Ontevreden 14 Zeer ontevreden Rekeningen die niet worden vergoed Heeft u het afgelopen jaar een rekening (gedeeltelijk) niet vergoed gekregen door uw zorgverzekeraar? 62 heeft in 2009 wel eens een rekening niet vergoed gekregen. In vergelijking met 66 in 2008 is dit niet veel veranderd. Slechts 8 van de deelnemers in 2009 geeft aan geen rekeningen te hebben ontvangen. 30 geeft aan alles vergoed te hebben gekregen. Ja 62 Nee, geen rekeningen 8 Nee, alles vergoed 30 Ging het om een (of meer) rekening(en) voor eigen bijdrage of (verplicht) eigen risico? Bij iets meer dan een kwart van de deelnemers hield de afwijzing voor vergoeding samen met het (verplicht) eigen risico. Bij 45 had het te maken met zowel eigen risico als andere kosten en bij nog eens een kwart had het niet vergoeden van de rekening(en) niets te maken met het eigen risico. Ja, alleen eigen risico 28 Ja, alle kosten 45 Nee alleen andere kosten 23 Weet ik niet 4 Hoe vaak heeft u het afgelopen jaar een rekening niet (volledig) vergoed gekregen, terwijl u wel verwachtte dat u een vergoeding zou krijgen? 38 van de deelnemers kreeg één keer een rekening niet vergoed, 29 twee keer en 33 drie keer of meer. In 2008 waren deze percentages nagenoeg gelijk. Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

12 Wat heeft u gedaan met de afwijzing(en) van de zorgverzekeraar om de rekening(en) niet te vergoeden? 65 van de deelnemers heeft geen actie ondernomen na een afwijzing van de zorgverzekeraar om een rekening te vergoeden, dit is een opvallend verschil in vergelijk met 2008 waarin 33 geen actie ondernam. Bijna eenderde van de deelnemers neemt in 2009 contact op met de zorgverzekeraar na de afwijzing, in2008 was dit nog 42. Niets 65 Contact verzekeraar 29 Contact zorgverlener 8 Bezwaar ingediend bij verzekeraar 9 Klacht bij verzekeraar 6 Klacht bij zorgverlener 1 Klacht bij SKGZ 1 Anders 8 Heeft u in 2009 te maken gehad met één of meer niet (volledig) vergoede rekeningen voor medicijnen? Wat was hiervoor de reden? Tweederde van de deelnemers (66) heeft een rekening voor een medicijn niet (volledig) vergoed gekregen. Volgens de deelnemers was de reden voor het niet (volledig) vergoeden met name dat een specifiek medicijn betrof of dat het medicijn niet op de vergoedingen lijst stond. Voor eventuele toelichtingen word verwezen naar de bijlage: vraag 21. In 2008 gaf 16 van de deelnemers aan de reden niet te weten, ten opzichte van 10 in Specifiek medicijn 43 Toestemming 1 Niet op vergoedingenlijst 26 Anders 19 Weet ik niet 10 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

13 Heeft u in 2009 te maken gehad met één of meer niet (volledig) vergoede rekeningen voor bepaalde behandelingen? Wat was hiervoor de reden? 60 van de deelnemers in 2009 geeft aan te maken te hebben gehad met een niet (volledig) vergoede rekening voor een behandeling in Redenen van niet vergoeden van een rekening waren met name het bereiken van het maximale vergoedingsbedrag (34) en het maximaal aantal behandelingen (15). Voor eventuele toelichtingen word verwezen naar de bijlage: vraag 23 en 25. In vergelijking met 2008 gaven minder mensen het bereiken van het maximale vergoedingsbedrag aan als reden voor het niet vergoeden (18 t.o.v. 34). Verkeerde codering werd toen iets vaker als reden vermeld (7 t.o.v. 3) Buitenland 3 Prive kliniek 3 Toestemming 2 Geen contract 6 Maximaal aantal behandelingen 15 Maximaal bedrag 34 Verkeerde codering 3 Anders 24 Weet ik niet 11 Heeft u in 2009 te maken gehad met één of meer niet (volledig) vergoede rekeningen voor een hulpmiddel? Wat was hiervoor de reden? 34 van de deelnemers heeft in 2009 te maken gehad met een rekening voor een hulpmiddel die niet (volledig) werd vergoed. Redenen voor niet vergoeden van een hulpmiddel was met name dat dit niet is opgenomen in de polisvoorwaarden. Voor eventuele toelichtingen word verwezen naar de bijlage: vraag 29. Geen contract 4 Niet vergoed verzekeraar 41 Toestemming 3 Anders 38 Weet ik niet 13 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

14 Heeft u in 2009 te maken gehad met één of meer niet (volledig) vergoede rekeningen voor consulten? Wat was hiervoor de reden? 34 van de deelnemers heeft in 2009 te maken gehad met een niet (volledig) vergoede rekening voor een consult. Redenen voor niet vergoeden van een rekening voor een consult was met name het bereiken van het maximaal te vergoeden bedrag (38). Hier gaf 18 aan de reden niet te weten. Ook in 2008 was het deelnemers dat de reden voor niet vergoeden niet wist bij consulten redelijk hoog: 21. Bij consulten lijkt het mensen dat niet weet waarom de rekening niet (volledig) wordt vergoed hoger dan bij de andere vormen van zorg. Voor eventuele toelichtingen word verwezen naar de bijlage: vraag 31. Geen contract 8 Maximaal bedrag 38 Toestemming 3 Verkeerde codering 3 Anders 30 Weet ik niet 18 Was u er van uitgegaan dat u de rekening(en) wel (helemaal) vergoed zou krijgen? Bijna de helft van de mensen (48) was ervan uitgegaan dat de rekening(en) vergoed zouden worden. Een kwart van de mensen (26) geeft aan dat dit in hun geval voor een deel van de rekeningen wel gold en een deel niet. Voor nog eens bijna een kwart van de deelnemers kwam de rekening niet onverwacht. In 2008 lag het percentage onverwachte rekeningen nog iets hoger. Toen gaf 61 van de deelnemers aan verwacht te hebben dat de rekening vergoed zou worden. Ja 48 Soms wel 26 Nee 21 Weet ik niet 6 Iets meer dan de helft van de deelnemers (51) heeft vooraf informatie gezocht over vergoeding van benodigde zorg, de andere helft niet. In 2008 had iets minder dan de helft van de deelnemers vooraf informatie gezocht, het verschil met 2009 is echter klein. Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

15 2.5 Overstappen zorgverzekeraar Bent u in 2009 overgestapt naar een andere zorgverzekeraar? De meeste deelnemers (57) zijn in 2009 niet overgestapt naar een andere verzekeraar omdat ze tevreden zijn met hun huidige verzekeraar, 6 is wel overgestapt. 13 vond het teveel gedoe en 15 kon niet overstappen vanwege een chronische aand oening. 10 had een andere reden om niet over te stappen, voor de antwoorden van deze deelnemers wordt verwezen naar de bijlage, vraag 39. Ja 6 Nee, kan niet vanwege chronische aandoening 15 Nee, te veel gedoe 13 Nee, ik ben tevreden 57 Nee, want. 10 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

16 Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

17 3 Aanbevelingen 3.1 Aanbevelingen aan zorgverzekeraars 1. Het is belangrijk dat zorgverzekeraars hun verzekerden laten weten dat informatie over vergoedingen is opgenomen in de polisvoorwaarden. Ieder jaar krijgen verzekerden nieuwe polisvoorwaarden, ook wanneer zij niet veranderen van verzekering. De polisvoorwaarden veranderen namelijk wel. Zorgverzekeraars moeten hun verzekerden hiervan goed op de hoogte brengen. Aanbeveling: de wijzigingen ten opzichte van een vorig jaar in de dekking, vergoeding en machtigingen beleid zouden in een aparte duidelijk herkenbare brief (kleur/ lay-out) met de nieuwe polis meegestuurd moeten worden. 2. Specifieke informatie over zorg die een verzekerde nodig heeft, moet gemakkelijker te vinden zijn dan nu het geval is. Verzekeraars moeten verzekerden er op wijzen dat zij aanvullende informatie kunnen krijgen via een helpdesk of een website. Daarbij is het belangrijk om verzekerden er op te wijzen dit te doen voordat zij gebruik maken van zorg om te voorkomen dat een rekening achteraf niet vergoed blijkt te worden. Zorgverzekeraars zullen patiënten duidelijke informatie moeten geven over het preferentiebeleid ten aanzien van geneesmiddelen en tandheelkundige zorg. Bij het (gedeeltelijk) niet vergoeden van rekeningen moet de verzekeraar zorgen voor een heldere uitleg waarom een rekening niet wordt vergoed. Dit voorkomt mogelijk herhaling van de situatie. Aanbeveling: Neem in de polisvoorwaarden en wijzigingenbrief een telefoonnummer en een specifieke verwijzing naar de website of folder op, waar heldere informatie over vergoedingen en voorwaarden voor vergoedingen te verkrijgen en te vinden is. Ook via de home-page van de verzekeraar moet informatie hierover snel te vinden zijn. 3. Het is van belang dat de informatie die wordt verstrekt in de polisvoorwaarden aansluit bij de informatie die door medewerkers van een helpdesk of op een website wordt gegeven zodat verzekerden geen informatie krijgen die elkaar tegenspreekt. Aanbeveling: zorg dat alle informatie (schriftelijke en mondeling) eenduidig en niet met elkaar in tegenspraak is. 4. De zorgverzekeraar bepaalt of een verzekerde bepaalde zorg vergoed krijgt, niet de zorgverlener. Bij een conflict tussen zorgverzekeraar en zorgverlener, mag het probleem niet bij de patiënt worden neergelegd. Aanbeveling: verzekeraars moeten zorgverleners van goede informatie voorzien over vergoedingen en de voorwaarden voor vergoeding. Ook moeten zij de zorgverlener informeren waar die informatie (voor de verzekerde) te vinden is, zodat de zorg verlener de patiënt hiernaar kan verwijzen. 5. Zorgverzekeraars moeten verzekerden erop wijzen hoe belangrijk het is om kennis te nemen van (wijzigingen in) hun polisvoorwaarden. Verzekerden moeten vervolgens zelf nagaan of ze polisvoorwaarden van hun zorgverzekeraar hebben ontvangen. Aanbeveling: Er dient een checklist te komen voor verzekerden hoe te handelen als zij bepaalde zorg, medicijnen of hulpmiddelen nodig hebben. Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

18 6. De polisvoorwaarden worden door verzekerden te vaak omschreven als vaag, onduide lijk en ondoorzichtig. Aanbeveling: De leesbaarheid en duidelijkheid van de polisvoorwaarden zullen met hulp van daartoe gespecialiseerde bureaus moeten worden verbeterd. 7. Toestemming/ machtigingen. Aanbeveling: Polisvoorwaarden dienen gedetailleerde en overzichtelijke informatie te bevatten over het vragen van toestemming voor bepaalde behandelingen en/of te verwijzen naar een telefoonnummer of plek op de website, waar dit op te vragen of te vinden is. 8. Contracten met zorgverleners. Aanbeveling: Per telefoon of via internet moeten verzekerden gemakkelijk informatie kunnen krijgen over welke zorgverleners (in hun regio) gecontracteerd zijn. Ook in de polisvoorwaarden moet duidelijke informatie staan over waar deze informatie te vinden is en erop worden aangedrongen om vooraf, via de checklist, na te gaan of de zorg van een specifieke zorgverlener wordt vergoed. 3.2 Aanbevelingen aan zorgverleners 1. Vergoeding van zorg Aanbeveling: Zorgverleners moeten patiënten er op wijzen dat niet alle zorg, die zij als zorgverlener nodig achten, automatisch wordt vergoed. Zij moeten verzekerden adviseren hun polisvoorwaarden te bekijken of contact opnemen met de verzekeraar wanneer het gaat om zorg die niet in de basisverzekering valt. Zorgverleners moeten zich of goed laten informeren hierover door zorgverzekeraars of zij moeten verzekerden verwijzen naar (het telefoonnummer, website) van hun zorgverzekeraar. 2. Onenigheid over vergoeding Aanbeveling: Wanneer er onenigheid bestaat tussen zorgverleners en zorgverzekeraars, mag dit niet via de patiënt worden uitgespeeld. Bij twijfel over de vergoeding moet dit vóóraf met de patiënt worden overlegd. 3.3 Aanbevelingen aan patiëntenorganisaties Patiëntenorganisaties hebben een belangrijke rol in de voorlichting aan patiënten/ verzekerden. Aanbeveling: (koepels) van patiëntenorganisaties moeten patiënten/ verzekerden er op wijzen dat het belangrijk is de polisvoorwaarden van de verzekering en de website van de verzekeraar goed te bekijken, voorafgaand aan het zorggebruik. Hiervoor kan de koepel, e.v. in samenwerking met de zorgverzekeraar, een checklist opstellen. Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

19 4 Open antwoorden 112 Agis verzekerden 15 Bent u tevreden over de informatie die Agis u heeft gegeven over de vergoedingen? Zeer tevreden Ben goed geïnformeerd. Ik heb geen probleem. Men is correct, vriendelijk en accuraat, zowel per mail als brief. Wil duidelijkheid. Ze beantwoorden je vragen over vergoedingen snel en duidelijk. Tevreden Het ging over een medicijn voor afstoting, hier moest een machtiging voor komen. Ik krijg de informatie die ik nodig heb. "Omdat ik er zelden moeilijkheden mee heb. Als ik wat vraag krijg ik antwoord. De polisvoorwaarden zijn duidelijk omschreven. Door duidelijke uitleg. Duidelijkheid. Duidelijk leesbaar en gerangschikt. Heb tot op heden nog geen problemen gehad. Het is allemaal duidelijk. Het is soms moeilijk zoeken waar je recht op hebt als chronisch zieke en wat er onder valt. Het staat duidelijk in de polis en anders kan ik bellen om informatie. Ik heb nog nooit problemen gehad. Ik vind Agis wel goed. Maar nu heb ik er wel een". Nee. Nooit problemen. Nu is de situatie anders; heb een ander medicijn nu hoeft het niet meer". Ofschoon ik het niet altijd met het antwoord eens ben; is dit duidelijk. Om de nota's die ik indien worden vergoed. Omdat ik elk jaar duidelijk en overzichtelijk wijzigingen in het pakket doorkrijg. Omdat ik er tot nog toe niet veel mee te maken heb gehad. Staat vrij duidelijk in de voorwaarden en anders geeft de arts of apotheker antwoord. Via mail worden vragen vrij snel en duidelijk beantwoord. Voldoende informatie via website. Wij zijn tevreden over de vragen die we stelde aan zorgverzekeraar. Neutraal "Er staat veel te veel informatie in de polis voor waarden om te onthouden. "Ik heb (tot nu toe) een chronische kwaal als gevolg van een medische misser. Daarvoor heb ik al jaren dezelfde medicijnen en geen vergoedingen. Ik heb alle extra kosten, reizen naar het buitenland voorafgaande aan ingrijpende operaties en hotels etc., zelf betaald. Als ik er niet uitkom via polisvoorwaarden of internet en een telefoontje pleeg, word ik zo geholpen dat ik precies weet wat wel/niet kan worden vergoed. Als ik iets wil weten, kan ik het meestal zelf wel vinden via internet of de gekregen papieren. Zo niet dan neem ik contact op via met de zorgverzekeraar. Bij vragen wend ik mij tot de zorgverlener. De behandeling in buitenland wordt niet vergoed daarom ben ik ontevreden. Dus voeg ik me en hoop ooit nog te worden gecompenseerd voor mijn invaliditeit door een minister(kabinet) met oog voor de gedupeerden in de gezondheidszorg. De crisis heeft die hoop overigens tot een minimum gereduceerd. Er wordt te weinig info verstrekt. Het is mij gewoon duidelijk. Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus

20 15 Bent u tevreden over de informatie die Agis u heeft gegeven over de vergoedingen? Neutraal (vervolg) Ik ben een erge longpatiënt ik heb 4x daags fluimusil nodig voor in de vernevelaar maar sinds 1 januari word deze niet meer vergoed. Ik heb toch zo`n 3 dozen van 35euro per doos per maand nodig en dat met een gezin van 4 personen en nog geen 1.200euro per maand weet ik niet of ik dit medicijn nog thuis kan blijven gebruiken. Ik lig nu al zo`n 6 x per jaar in het ziekenhuis en ben bang dat het dan nog vaker zal moeten; geen leven meer dus. Ik heb aangegeven dat ik niet geïnformeerd ben over vergoedingen. Ik hoor nooit iets van hen. Ik krijg geen aanvullende verzekering omdat ik 2 jaar terug betalingsachterstand heb gehad. Ik lees de polissen niet, om niet kwaad te worden. Protesteren helpt toch niet. Ik moest laatst opnieuw een medicijn hebben kreeg ik te horen dat per 1januari deze niet meer vergoed werden. Ik bellen met de zorgverzekeraar moest ik een medische verklaring van de huisarts hebben en dan zouden ze wel zien, had ik natuurlijk niets aan. Ik weet dus ook niet of ik ze terug zou hebben gekregen. Ik was voor dat soort gevechten te moe en te slap. Ik wordt nooit geïnformeerd, maar er gaat ook nooit wat fout. Alles wordt altijd keurig betaald. Zolang dat zo blijft, vind ik het prima. Je moet alles zelf regelen; en alles wordt in principe afgewezen; tenzij je een volhouder bent dan wil je nog weleens gelijk krijgen. Je moet het wel allemaal opzoeken. Mijn vrouw heeft 20 chemo behandelingen ondergaan en tenslotte een stamceltransplantatie in het UMC. We hadden een donor nodig en er werd een broer geschikt geacht, maar hij woonde in Duitsland. De kilometers worden vergoed door Agis maar zijn werkgever vergoed zijn 13 werkdagen niet. Die zegt je bent in Nederland ziek gemaakt voor die transplantatie van je zus dus ga daar ook je ziekte geld maar declareren. Dus heb ik mijn zwager euro loon betaald die de Agis niet vergoed. Niet alles is even duidelijk. Omdat de fysiotherapeut aangaf, dat de vergoeding op was en ik niet meer hoefde te komen, terwijl de pijn nog volop aanwezig was. Hij had dat ook een week eerder kunnen zeggen, dan was het anders overgekomen. Preferentie beleid van de zorgverzekeraar zorgt voor veel onduidelijk bij de verzekerde. De apotheker zit er tussenin en baalt ervan dat hij steeds uitleg moet geven. Tot nog toe tevreden. Voor die verwijzingen naar het buitenland heb ik hulp gekregen van de verzekeraar(s), althans van een actieve werkneemster met compassie. Ontevreden Ik hoef alleen de premie te betalen, verder niets. "Medicijnen die vervangen worden door goedkopere en als je daar niet tegen kunt moet dat telkens apart vermeld worden door de verstrekker. "Van AGIS hoor je niets, tot ze iets niet vergoeden. /// Ik ben laatst doorgestuurd naar het ziekenhuis voor een mammografie en een echo,de echo was niet nodig zei de radioloog maar ik weet nu niet of hij wel gedeclareerd is. Dan heb je het dus al uitgegeven, en had je beslissing anders kunnen zijn (zeker als je zoals ik in de WAO zit). De informatie van de verzekeraar is nihil. Ik moet zelf de informatie opvragen. De polisvoorwaarden zijn nog steeds in abracadabra (ambtelijk en juridisch jargon) gesteld en klantonvriendelijk als het gaat om een goed inzicht te verkrijgen. Daarbij spreken medewerkers elkaar soms tegen! Er worden gewoon medicijnen uit de vergoedingenlijst gehaald en die mag je dan zelf gaan betalen, ik heb ze echter dringend nodig voor longproblemen. Geen informatie is per definitie altijd slecht. Rapportage 1-meting meldactie vergoedingen en polisvoorwaarden NPCF en Zorgbelang Augustus