Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Decubitus

Transcriptie

1 Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Decubitus Deze samenwerkingsafspraak wordt tevens gepubliceerd in Huisarts en wetenschap, (Huisarts Wet 2004;47(13):652-4). Vriezen JA. De Bont M, Kolnaar BGM, Romeijnders ACM, Engelsman C, Germs PH, Schoonhoven L, Flikweert S. Samenvatting - De landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Decubitus is afhankelijk van het landelijk overleg tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen over gedeelde zorg aan patiënten met (een risico op) decubitus. - De LESA sluit volledig aan bij de richtlijnen over decubitus van beide beroepsgroepen. De vigerende standaarden zijn in het traject wederzijds onderschreven. Uitgangspunt van de LESA Decubitus is een beleid gericht op preventie van (verergering van) decubitus en doelmatige wondbehandeling. - Op basis van wetenschappelijke onderbouwing is het goed mogelijk de algemeen leidende principes voor de behandeling op te stellen, echter niet om landelijke keuzes tussen de vele verbandmaterialen te maken. - Bij wondbehandeling is de verbandkeuze gebaseerd op algemene behandelprincipes en kosteneffectiviteit, maar wordt bij de materiaalkeuze rekening gehouden met voorkeur en comfort van de patiënt. - Regionaal dienen afspraken over de keuzes van de materialen en de zorgcoördinatie te worden gemaakt. Inleiding De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Decubitus is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Vereniging van Wijkverpleegkundigen (LVW). De LESA geeft richtlijnen voor samenwerking van huisartsen en wijkverpleegkundigen bij preventie en behandeling van decubitus en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden. Het zijn globale richtlijnen; aanbevolen wordt deze regionaal nader in te vullen en werkafspraken te maken. De LESA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken in de werkgroep. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG standaard Decubitus 1 en de Wijkverpleegkundige Standaard 2. Ook heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de richtlijn Samenwerking en logistiek rond Decubitus (SALODE) van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) 3 en de CBO-richtlijn Decubitus, tweede herziening 4. Het voornaamste gesprekspunt in de dagelijkse praktijk is de juiste materiaal keuze: het aanbod is groot en divers. Bij de keuze van het materiaal moeten de volgende aspecten in de afweging worden betrokken: de kostprijs, het gebruiksgemak (comfort) en de frequentie en zwaarte van zorg die het materiaal vereist. Vergeleken met de huidige NHG-Standaard Decubitus staat in de LESA explicieter dat bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor een meerwaarde van het ene verbandmiddel boven het andere, de algemene behandelprincipes leidend zijn bij de materiaalkeuze. Door het minder gedetailleerd benoemen van de materiaalkeuzen, kan vooral het gebruiksgemak worden verdisconteerd in de afweging door de behandelaars. Dit wordt in een addendum bij de NHG-Standaard toegelicht. (zie nhg.artsennet.nl)

2 Inbreng van de patiënt Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) geeft richtlijnen voor de samenwerking en suggesties voor werkafspraken tussen huisartsen en andere eerstelijnshulpverleners. De richtlijnen in de LESA zijn zo opgesteld dat op het juiste moment huisartsgeneeskundige en andere eerstelijnshulp wordt geboden en voor patiënten de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft. Daarbij geldt echter altijd dat factoren aan de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens aan de orde maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts en de andere eerstelijnshulpverlener stellen het beleid vast in samenspraak met de patiënt met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de betrokken hulpverleners. Het persoonlijk inzicht van de betrokken huisartsen en andere eerstelijnshulpverleners is bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van de richtlijnen kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat de LESA bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Achtergronden Decubitus is iedere degeneratieve verandering van de huid en onderhuids gelegen weefsel ten gevolge van lokale inwerking van druk of schuifkrachten. Met het oog op het beleid wordt decubitus onderverdeeld in 4 (ernst) graden. Zie voor meer uitleg de Wijkverpleegkundige en NHG-Standaard Decubitus. Cijfers van het landelijk prevalentieonderzoek laten zien dat van alle patiënten die thuis verpleging, verzorging of gezinszorg ontvingen, 16,4% decubitus graad 1 of ernstiger had. 5 Decubitus is belasten voor patiënten en heeft ook in economische zin consequenties: 1,3% van de totale kosten binnen de Nederlandse Gezondheidszorg wordt besteed aan de behandeling en verzorging van decubituspatiënten. Uitgangspunten Zowel in de huisartsenpraktijk als in de wijkverpleegkundige praktijk staat het voorkómen van (verergering van) decubitus centraal in het beleid. Elke contact is gericht op risicoherkenning en preventie. In de beide standaarden is aangegeven welke maatregelen genomen moeten worden om decubitus te voorkomen. In de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen blijkt dat men vooral met elkaar te maken heeft bij de behandeling van decubitus. Daarom wordt in deze LESA hier relatief veel aandacht aan geschonken. Bij wondbehandeling zijn de algemene behandelprincipes, effectiviteit en kosten van belang. De keuze van maatregelen moet tevens zo veel mogelijk recht doen aan de voorkeur, behoefte en motivatie van de patiënt. De keuze van verbandmaterialen en daarmee samenhangende frequentie en wijze van verbandwisselingen zijn van veel belang om de ziektelast van de decubituspatiënt en zijn naasten te verminderen. Wanneer mantelzorgers bij de behandeling van de patiënt worden betrokken kan dit ertoe leiden dat de patiënt minder afhankelijk is van professionele zorg en ook sociaal minder geïsoleerd. De taken van de huisarts en wijkverpleegkundige bij decubitus omvatten het afnemen van de anamnese, het verrichten van lichamelijk onderzoek, het beoordelen van de ernst van de decubitus, het treffen van preventieve en curatieve maatregelen, overleg voeren met de mantelzorg, afspraken maken over de zorgcoördinatie en eventuele verwijzing. Voor een belangrijk deel overlappen hier de taken van huisarts en wijkverpleegkundige elkaar; daarom is duidelijkheid over de zorgcoördinatie en over wie wat doet van groot belang voor zowel de hulpverlener als de patiënt en zijn naasten.

3 Sommige handelingen zijn voorbehouden aan de huisarts zoals het voorschrijven van materialen en medicatie (onder andere voor pijnbestrijding), necrotomie en het behandelen van comorbiditeit. Wijkverpleegkundigen hebben bijzondere vaardigheden in het aanleggen van verbanden en het geven van advies, instructie en voorlichting (AIV) aan de patiënt en zijn naasten. Diagnostiek Patiënten met een verminderde mobiliteit hebben een verhoogd risico op decubitus. In de NHG- en de Wijkverpleegkundige Standaard Decubitus worden de risicofactoren uitgebreider besproken. De huisarts en de wijkverpleegkundige letten vanuit preventief oogpunt op signalen en condities als pijn, de toestand van voorkeurslokaties van decubitus, de voedingstoestand, de mobiliteit van de patiënt en incontinentie; daarnaast gaan zij na of er al preventieve en therapeutische maatregelen zijn toegepast. Ook de voorgeschiedenis en kennis van de patiënt en mantelzorgers van (preventie van) decubitus worden hierbij in ogenschouw genomen. De huisarts en de wijkverpleegkundige besteden bij de aanwezigheid van decubitus aandacht aan de lokalisatie, de ernst, de wijze van ontstaat, duur, beloop en relevante comorbiditeit. Met het oog op mogelijke complicaties let men op de mate van ziek zijn, koorts en koude rillingen. De bestaande risicoscorelijsten zijn niet gevalideerd; ze kunnen echter wel dienen als aandachtspuntenlijst in de (preventieve) zorg. Zie voor uitvoering en interpretatie van de diagnostiek de Wijkverpleegkundige en NHG-Standaard Decubitus. Aanvullend onderzoek Het nemen van kweken uit de wond levert in het algemeen geen bijdrage aan de diagnose of het beleid. Voorlichting en instructie De voorlichting aan de patiënt met (een risico op) decubitus en aan de mantelzorg vindt in stappen plaats en is afgestemd op de vragen van de patiënt en de fase van de aandoening. Het uitgangspunt is dat degene die behandeld ook de voorlichting verzorgt. In de regel geeft de huisarts meer algemene voorlichting terwijl de wijkverpleegkundige meestal op preventieve en wondbehandeling gerichte adviezen en voorlichting geeft. Bij de voorlichting kan gebruik worden gemaakt van de patiëntenbrieven die het NHG in samenspraak met de LVW ontwikkeld heeft. 6 Behandeling De behandeling bestaat uit preventieve met name druk en schuifkrachten en uit wondverzorging. In de standaarden staan uitgebreide adviezen welke materialen gebruikt kunnen worden om druk en schuifkrachten te verminderen. Ook patiëntgebonden factoren zoals droogte van de huid, incontinentie voor urine of feces en een slechte voedingstoestand worden bij de behandeling betrokken. Bij wondbehandeling wordt het beleid primair opgesteld vanuit de algemene behandelingsprincipes: zorg voor een vochtig wondmilieu, bestrijd overtollig exsudaat of een ernstige infectie en verwijder necrose. Een vochtig wondmilieu draagt bij aan een snellere genezing van decubitus. Om een vochtig - maar niet te nat - wondmilieu te creëren, is het nodig dat de absorberende eigenschappen van het gebruikte verband in balans zijn met de productie van wondvocht (exsudaat). Overtollig exsudaat is hinderlijk en vertraagt de wondgenezing. Het wordt bestreden door frequent natte gazen of sterk vochtabsorberende verbanden zoals alginaten, hydrofiber of schuimverband te verwisselen.

4 (Ernstige) infecties vormen een punt van aandacht bij decubituswonden omdat deze altijd gekoloniseerd zijn door diverse micro-organismen. Bij tekenen van lokale infectie (roodheid, zwelling, warmte stank en pusvorming) dient deze bestreden te worden met in natriumhypochloriet gedrenkte gazen, alginaten en eventueel geurabsorberend verband. Behandeling met antibiotica is alleen zinvol bij cellulitus, erysipelas, septische artritis, osteomyelitis of (dreigende)sepsis. Necrose dient te worden verwijderd omdat het een voedingsbodem is voor wondinfectie, een goede beoordeling van de diepte van de wond belemmert en wondgenezing vertraagt. Chirurgische verwijdering heeft de voorkeur. Indien dat onmogelijk is, wordt verwijdering bereikt door middel van gazen die in natriumhypochloriet zijn gedrenkt, paraffinegazen dan wel autolyse (opruiming door lichaamseigen ontstekingsreactie) onder occlusie met behulp van natte gazen, paraffinegazen, hydrocolloïd of dergelijke verbanden. Om te vermijden dat arterietakjes worden beschadigd, mag necrose op de hiel pas worden verwijderd indien de necrose heel los ligt van de wondranden. Daarom is het beter eerst te proberen de necrose te laten indrogen en eventuele restnecrose te verweken. In praktische zin bestaan bij wonden zonder overtollig exsudaat, ernstige infectie of necrose de volgende behandelalternatieven: - Gebruik bij oppervlakkige decubitus met een droge wond of geringe exsudatie verbanden ten behoeve van een vochtig wondklimaat, bijvoorbeeld paraffinegazen of hydrocolloïd. - Bij diepe decubitus met een droge wond of geringe exsudatie zijn opvullende verbanden aangewezen, zoals paraffinegazen of schuimverband. Bij de keuze voor een bepaald verbandmiddel spelen naast algemene behandelprincipes over exsudaat, ernstige infectie, necrose en de graad van de decubitus ook aspecten mee als de toestand van de omringende huid en de plaats van de laesie. Daarnaast zijn ook praktische zaken zoals noodzaak van frequentie inspectie van de wond en de haalbaarheid van veelvuldige verbandwisselingen belangrijke factoren. Wanneer het niet nodig is om het verband vaak te verwisselen, kan voor middelen worden gekozen die gemakkelijker zijn voor de verzorging en de patiënt meer comfort bieden. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor meerwaarde (in termen van snellere wondgenezing) van het ene verbandmiddel boven het andere. Gezien de ruime keuze aan verbandmiddelen is het raadzaam op lokaal niveau met wijkverpleegkundigen, artsen en apothekers afspraken te maken welke middelen bij voorkeur gebruikt gaan worden. Ook is het belangrijk dat afspraken regelmatig aan te passen bijvoorbeeld wanneer er nieuwe materialen op de markt komen. Samenwerken en verwijzen Wanneer de huisarts of wijkverpleegkundige (een risico op) decubitus constateert, wordt de andere discipline geïnformeerd en zonodig ingeschakeld. Huisarts en wijkverpleegkundige stellen samen het behandeldoel vast en de wijze waarop dit wordt bereikt. De afspraken worden vastgelegd in een zorgdossier dat bij de patiënt ter inzage ligt. Tijdens de behandeling houden beide disciplines elkaar op de hoogte van de resultaten van de voorgestelde maatregelen en melden elkaar veranderingen in beleid via het zorgdossier. Huisarts en wijkverpleegkundige stellen in onderling overleg vast of verwijzing naar bijvoorbeeld een huidarts, diëtist, verpleeghuis of ziekenhuis dient plaats te vinden en wat met de verwijzing beoogd wordt. Gedeelde zorg Bij decubitus zijn samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige en afspraken over gedeelde zorg van groot belang. De verantwoordelijkheid voor de zorg ligt zowel bij de huisarts als de wijkverpleegkundige. Afgesproken moet worden wie de verantwoordelijkheid voor de logistieke coördinatie van de zorg op zich neemt ( zorgcoördinator wordt).

5 Zo moet het voor de patiënt en mantelzorgers duidelijk zijn wie waar verantwoordelijk voor is en waar zaken als (verpleeg)materialen en hulpmiddelen aanwezig zijn. Ook moet er bij de patiënt een zorgdossier of logboek aanwezig zijn met de volgende onderdelen: - gegevens over de zorgcoördinator, de zorgverlening door derden, bereikbaarheid hulpverleners; - een wekelijkse beschrijving van verschijnselen, omvang (centimeters), diepte, kleur en geur van de wond, aanwezigheid van exsudaat en pijn, genezingstendens; - relevante anamnestische gegevens; - een geactualiseerd preventie- en wondbehandelplan met afspraken tussen huisarts en wijkverpleegkundige. Aandachtspunten voor de bespreking in de regio Voor welk materiaal wordt er gekozen (ter behandeling en ter preventie) en zijn er instructies voor gebruik? Zijn er afspraken over de beschikbaarheid van dit materiaal in de regio? Zijn er afspraken met de ziektekostenverzekeraars? Wie coördineert de zorg, wie doet wat? Wie geeft welke voorlichting en welk voorlichtingsmateriaal wordt gekozen? Worden er risicoscorelijsten gebruikt? Wanneer wordt er verwezen? Wanneer verpleeghuisartsen in een bepaalde regio als consulent optreden, zijn zij dan ook betrokken bij het maken van de afspraken? Totstandkoming In juni 2003 startte een werkgroep van huisartsen en wijkverpleegkundigen benoemd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Vereniging voor Wijkverpleegkundigen. Namens het NHG hadden in deze werkgroep zitting: S. Flikweert, P.H. Germs, dr. B.G.M. Kolnaar, A.C.M. Romeijnders, allen huisarts, en dr. J. A. Vriezen. Namens de LVW hadden zitting: drs. M. de Bont, dr. C. Engelsman en dr. L. Schoonhoven. De coördinatie was in handen van dr. J.A. Vriezen namens het NHG en drs. M. de Bont namens de LVW. De Stichting Onderzoek & Ontwikkeling in de Thuiszorg (STOOM) heeft door subsidiëring van de LVW mede bijgedragen aan de totstandkoming van de LESA Decubitus. De belangrijkste discussiepunten tijdens de werkgroepbijeenkomsten waren: - heldere criteria voor de keuze van verbandmiddelen in relatie tot de algemene behandelprincipes, kosteneffectiviteit, praktische haalbaarheid en comfort van de patiënt; - efficiënte samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen met aandacht voor ieders verantwoordelijkheden en deskundigheid en tegelijkertijd continuïteit van zorg voor patiënt; - eenduidige classificatiebegrippen: graden of stadia. In maart 2004 is een conceptversie ter becommentariëring voorgelegd aan een steekproef van 50 huisartsen (NHG-leden). De LVW heeft de conceptversie voorgelegd aan een selectie van 25 wijkverpleegkundigen. Er werd commentaar ontvangen van 12 huisartsen en 25 wijkverpleegkundigen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten te weten dr. R.J. van Marum, klnisch geriater, dr. M. Bouma en J. van der Wal, huisartsen, prof. dr. T. Defloor en dr. G.J.J.W. Bours, verplegingswetenschappers, E. Jolink en M. Torny, (wijk)verpleegkundigen, drs. M.M. Versluijs namens de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NCPF) en drs. M.M.P.M. Jansen namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de LESA inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In september 2004 is de concepttekst voorgelegd aan de Autorisatiecommissie van het NHG en met enkele aanwijzingen geautoriseerd. Aansluitend is de LESA vastgesteld door het bestuur van de LVW.

6 2004 Nederlandse Huisartsen Genootschap 1 Chel VGM, Germs PH, Van der Wl J, Romeijnders ACM, Kolnaar BGM. NHG standaard Decubitus, Huisarts en Wetenschap 1999;42: of (rubriek NHG-standaarden). 2 LVW. Wijkverpleegkundige Standaard Decubitus. Utrecht: LVW, Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen. Tripartiete multidisciplinaire richtlijn Samenwerking en logistiek rond decubitus. Utrecht: NVVA, 2003 of 4 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Decubitus, tweede herziening. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications, 2002 of 5 Decubitus graad 2-4 kwam bij 7,4% van alle patiënten voor. Driekwart (76,2%) van de wonden was in de thuissituatie ontstaan. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 76,1 jaar, twee derde was vrouw en de voornaamste reden voor het ontvangen van zorg was hulp bij ADL. Bours, GJJW, Halfens RJH, Wansink SW. Landelijk prevalentie onderzoek decubitus. Resultaten zesde jaarlijkse meting Interne publicatie Universiteit Maastricht, sectie Verplegingswetenschap, Zie voor een overzicht van de NHG-Patiëntenbrieven rubriek patiëntenbrieven)