WZH Richtlijn Decubitus

Transcriptie

1 WZH Richtlijn Decubitus Deel 2 Praktische handleiding Status document: Definitief Ingangsdatum: September 2012 Evaluatiedatum: September 2014 Auteur: Verantwoordelijk: Locatie exemplaren: Bekend bij: Rubriek: Werkgroep WZH Huidletsel Directeur Wonen & Zorg KRS WZH medewerkers HKZ 2.7 Uitvoering - zorgverlening PREZO D Huidletsel Naam document: WZH Richtlijn Decubitus; deel 2 Pagina 1 van 11

2 WZH richtlijn Decubitus Deel 2: Praktische handleiding Versie september 2012 Werkgroep WZH Huidletsel Betreft richtlijn Decubitus Monique Noest: teamleider Nieuw Berkendael Elly Pronk: verpleegkundig specialist MBC Zuid Lia Tinga: (wond)verpleegkundige, Zorg in de Buurt Manja Trouw: ergotherapeut, MBC Noord Pagina 2 van 11

3 Inhoud Praktijkkaart preventie decubitus... 4 Praktijkkaart behandeling decubitus... 7 Stappenplan wondbehandeling Pagina 3 van 11

4 Praktijkkaart preventie decubitus Aanbevelingen DECUBITUS = Een lokale schade van de huid en/of onderliggend weefsel ten gevolge van druk of druk in samenhang met schuifkrachten. Decubitus bevindt zich meestal ter hoogte van een botuitsteeksel. Algemeen Preventie van decubitus is het voorkomen van schade aan de huid en onderliggend weefsel door het beperken van druk- en schuifkrachten. Pas preventie toe bij alle cliënten met een verhoogd risico op decubitus. - Zorg voor een multidisciplinaire aanpak bij de preventie van decubitus. Stel een gezamenlijk preventief beleid vast en voor elke cliënt een individueel preventieplan; - Leg afspraken, observaties en bevindingen altijd vast in het dossier; - Raadpleeg bij onvoldoende kennis en ervaring of bij twijfel altijd een deskundige. Risico-inschatting 1. Neem de CBO decubitusrisicoscore af. - Bij opname en bij elke verandering in de toestand van de cliënt; - Voor elk MDO, indien dit uit de risicosignalering blijkt; - Voor cliënten in de thuissituatie geldt, tenminste 1 x 6 maanden. 2. Observeer en beoordeel de huid. Risicoplaatsen: stuit, zitbeenderen, hielen, ellebogen, schouders, achterhoofd, oren, heupen, knieën, enkels, wervelkolom; alle plaatsen waar druk is. 3. Bepaal op basis van verzamelde informatie + klinische expertise het risico op decubitus. Voorlichting 1. Geef de cliënt en/of mantelzorg voorlichting (mondeling én m.b.v. informatiefolder) Geef voorlichting over: - De verschijnselen van decubitus; - De risicofactoren; - Mogelijke/ benodigde preventieve maatregelen. 2. Motiveer de cliënt en/of mantelzorger, indien mogelijk, in het zelfstandig uitvoeren van preventieve maatregelen. Beoordeling van de huid 1. Inspecteer de huid op risicoplaatsen regelmatig. Let op niet-wegdrukbare roodheid, lokale warmte, verharding of oedeem, inwerking van vocht. Bescherm de huid tegen inwerking van vocht, indien nodig, met een barrièremiddel. 2. Controleer de huid op ontstaan decubitus door druk-, of schuifkrachten en/of medische hulpmiddelen en/of andere voorwerpen en/of kreukels in bed of kleding. 3. Vraag elk ongemak of pijn te melden en beoordeel of de oorzaak decubitus is. Pagina 4 van 11

5 Voeding en vocht 1. Screen de voedingstoestand, zie CBO decubitus risicoscorelijst. - Diëtist wordt betrokken bij categorie 1 en 2, indien de voedingstoestand matig tot slecht is volgens de scorelijst; - Diëtist is altijd betrokken bij decubitus categorie 3 en Optimaliseer de voedings- en vochttoestand van de client. Houding en Houdingsverandering In bed 1. Pas indien mogelijk altijd wisselhouding toe (ook bij een drukreducerend matras/bed). 2. Voorkom schuifkrachten bij verplaatsen in bed, gebruik z.n. transferhulpmiddelen. 3. Draai niet vaker dan 1x per 4 uur. Bepaal de frequentie aan de hand van: - Gevoeligheid en conditie van huid op risicoplaatsen; - Activiteit en mobiliteit cliënt; - Behandeldoelen. 4. Leg de cliënt afwisselend in 30 graden zijligging of platliggende positie (rechterzij, rug/buik, linkerzij, rug/buik). 5. Zorg in rugligging dat de hielen vrij liggen van het matras: kussen onder het onderbeen, het onderbeen volledig ondersteund, knie licht gebogen, óók op drukreducerend matras. 6. Controleer na elke houdingsverandering op (nieuwe) decubitus en bepaal z.n. de frequentie en methode opnieuw. - Vermijd zijligging in 90 graden of een onderuitgezakte halfzittende houding (gebruik knieknik); - Draai een cliënt, indien mogelijk, niet op een lichaamsdeel met niet-wegdrukbare roodheid of al bestaande decubitus; - Gebruik de semi-fowlerhouding als zitten noodzakelijk is (hoofdsteun 30 graden + knieknik); - Laat niet langer dan noodzakelijk op een harde ondergrond zitten/liggen (po, douchestoel). In de (rol) stoel 1. Beperk, bij cliënten die niet rolstoelgebonden zijn, de tijd die men zonder drukvermindering in de stoel zit. 2. Ondersteun de voeten door deze op de vloer, voetenbankje of voetsteun te plaatsen. 3. Laat de cliënt, indien mogelijk, minimaal elk uur naar voren en/of opzij buigen in de (rol)stoel. Ter ontlasting van de stuit van druk. Kantel z.n. de rolstoel. Pagina 5 van 11

6 Inzet AD-matrassen / zitkussens / bedden Matrassen/bedden 1. Kies voor een hoogwaardig drukreducerend matras en wanneer wisselligging niet mogelijk is een alternerend matras of oplegmatras. 2. Beperk de hoeveelheid beddengoed en onderleggers. 3. Controleer bij elk contact geschiktheid en werkzaamheid van AD matras/bed/kussen (doorzakken, stroomuitval, drukverdelingsstand). Baseer de keuze voor het type drukreducerend matras/kussen/bed a.d.h.v.: risico op decubitus/ernst aanwezige decubitus - lokatie decubitus mate van mobiliteit - comfort van de client setting - functiebeperking benodigde extra eigenschappen (beheersing vocht, temperatuur, wrijven/schuiven) ervaren pijn - klinische blik Zitkussens 1. Gebruik een drukreducerend zitkussen passend bij de stoel en de gewenste activiteiten. Schakel ergotherapeut in voor advisering rondom zitkussen. Evaluatie Evalueer de preventieve maatregelen regelmatig (minimaal 1x per twee weken) en bij elke verandering van de toestand van de cliënt. Pagina 6 van 11

7 Praktijkkaart behandeling decubitus Aanbevelingen Categorieën van decubitus Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid Intacte huid, niet-wegdrukbare roodheid ter hoogte van botuitsteeksel. Bij een donker gekleurde huid is roodheid mogelijk niet zichtbaar. Categorie II: verlies van een gedeelte van de huidlaag Oppervlakkige open wond, rood/roze wondbodem, zonder wondbeslag. Kan ook intacte/gescheurde blaar zijn gevuld met vocht of serum en bloed. Categorie III: verlies van een volledige huidlaag Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn. Bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Wondbeslag kan aanwezig zijn. Ondermijning of tunneling kunnen aanwezig zijn. Categorie IV: verlies van een volledige weefsellaag Verlies van een volledige weefsellaag met blootliggend bot, pezen of spieren. Een vervloeid wondbeslag of necrotische korst kan aanwezig zijn. Vaak ondermijning of tunneling. Kan zich ook onder een intacte huid manifesteren. Categorie I Categorie II Categorie III Categorie IV Algemeen Bij de behandeling van decubitus blijft de inzet van preventieve maatregelen noodzakelijk. (zie Richtlijn decubitus en/of praktijkkaart Preventie van decubitus). Anamnese 1. Neem een volledige anamnese af, inclusief voedingsscreening en pijnbeoordeling 2. Stel vast om welke categorie van decubitus het gaat. Beoordeel bij decubitus met een intacte huid: temperatuur, kleur, consistentie en pijn én maak gebruik van palpatie. 3. Vul aan met gegevens over de aard van de decubitus: Gegevens over: aard, locatie, tijdsduur, intensiteit, categorie decubitus en samenhang (verergerende en verzachtende factoren). én met wondkenmerken m.b.v. TIME-model (zie richtlijn Decubitus) 1. Herhaal de anamnese als binnen twee weken geen verbetering van de wond optreedt. 2. Bepaal aan de hand van een anamnese de benodigde behandelinterventies en stel een plan op. - Leg afspraken, observaties en bevindingen altijd vast in het dossier; - Houd rekening met de functionele mogelijkheden, wensen en comfort van de cliënt. Pagina 7 van 11

8 Voeding en vocht Verwijs bij decubitus en/of (dreigende) ondervoeding naar een diëtist; zie richtlijn Decubitus en/of praktijkkaart Preventie decubitus. Inzet AD-matrassen / zitkussens / bedden Bepaal het benodigde soort AD matras/bed/zitkussens; zie richtlijn Decubitus en/of praktijkkaart Preventie. Houding/ houdingsverandering 1. Continueer wisselhouding. Zie houding en houdingsverandering (in bed) in richtlijn Decubitus en/of praktijkkaart Preventie 2. Beperk bij decubitus aan de stuit/ het zitvlak de hoek van de hoofdsteun in bed tot maximaal 30 graden. Wondbehandeling Wondverbanden 1. Bepaal het benodigde wondverband aan de hand van wondkenmerken en doel van de behandeling Doel van de behandeling kan zijn:verwijderen necrose (zwarte wond); reinigen wond (gele wond); beschermen wond- en wondranden (rode wond); creëren vochtig wondmilieu; absorberen exsudaat; bestrijden infectie; bestrijden geur. 2. Creëer een vochtig wondmilieu. (m.u.v. droge necrotische korst zonder ontstekingsverschijnselen op de hiel) 3. Zorg dat het wondverband in contact is met de wondbodem. Gebruik zo nodig een strengverband om een holte op te vullen. Reinigen van de wond 1. Reinig bij elke verbandwissel de wond en omliggende huid met fysiologisch zout of kraanwater. Wondzorg Werk hygienisch, voorkom infectie, zie stappenplan wondbehandeling Inschakelen meer deskundige 1. Schakel een meer deskundige als: - er geen vooruitgang in de wondgenezing is. 2. Schakel direct een deskundige in bij tekenen van achteruitgang van de wond! Pijn 1. Zorg voor adequate pijnstilling. 2. Behandel de wond voorzichtig, spoel de wond i.p.v. te wrijven en bescherm omliggende huid. Vraag tijdens de wondverzorging regelmatig of het nodig is even te stoppen. Pagina 8 van 11

9 Beoordelen en monitoren wondgenezing Wondbehandeling 1. Beoordeel de wond bij elke verbandwissel a.d.h.v. eerder genoemde wondkenmerken. 2. Evalueer wond en effect van de behandelinterventies minimaal 1x per twee weken. Maak gebruik van het wondregistratieformulier (zie zorgdossier). Wanneer decubitus niet geneest: - Herhaal de anamnese; - Evalueer de diagnose; - Intensiveer de preventieve maatregelen; - Overweeg vervanging van het matras/bed/kussen, maar bepaal eerst: - de effectiviteit van eerdere en het huidige preventie- en behandelplan; - behandeldoelen die aansluiten bij de doelen, waarden en leefstijl van de cliënt. Tabel 1: Samenvatting behandeling decubitus Categorie I Categorie II Categorie III Categorie IV Niet wegdrukbare roodheid bij een intacte huid Starten of intensiveren van preventieve maatregelen Niet wegdrukbare roodheid bij een intacte huid * Blaardak intact: blaar in laten drogen, indien mogelijk vrij leggen, evt. sokken dragen bij hielblaar. Blaardak niet intact: wondbehandeling volgens protocol open wonden. Verlies van een volledige huidlaag (vetweefsel is zichtbaar) Wondbehandeling volgens protocol open wonden Verlies van een volledige weefsellaag (spier/bot zichtbaar) Wondbehandeling volgens protocol open wonden Bij categorie II t/m IV: starten of intenviseren van preventieve maatregelen * Wanneer er, behalve verkleuring van de huid, ook onderhuids verharding en/of zwelling voelbaar is (kan een diepe decubitus zijn) moet een arts ingeschakeld worden. Tabel 2: Protocol open wonden Geinfecteerde wond Infectie bestrijden NAT Vochtabsorberende wondbehandeling VOCHTIG Vochtregulerende wondbehandeling DROOG Vochtcreërende wondbehandeling Antibacterieel verband Antibacterieel verband Antibacterieel verband Zwarte wond Necrose verwijderen Necrotectomie, anders verweken met: -Antibacterieel verband -Hypochlorietsmeersel - Enzymatische wondreiniger Necrotectomie, anders verweken met: -Antibacterieel verband -Hypochlorietsmeersel - Enzymatische wondreiniger -Necrotectomie -Droog verbinden -Droge necrose zonder ontstekingsverschijnselen op de hiel niet verwijderen Gele wond Reinigen -Hydrofiber -Schuimverband - Vacuümtherapie -Hydrofiber -Schuimverband - Vacuümtherapie -Hydrocolloïd -Hydrogel Rode wond Beschermen -Hydrofiber -Schuimverband -Vacuümtherapie -Hydrofiber -Schuimverband -Vacuümtherapie -Folie -Hydrocolloïd -Niet verklevend wondcontactmateriaal -Schuimverband -Barrièrefilm Pagina 9 van 11

10 Stappenplan wondbehandeling Voorbereiding Om een wond goed en snel te kunnen verzorgen zijn de volgende stappen in volgorde belangrijk: 1. Lees het wondverzorgingsbeleid door; 2. Licht de cliënt in over het tijdstip van de verzorging; 3. Ga na of je geen sieraden draagt; 4. Plan tijd in voor de verzorging van de wond; 5. Zorg dat de cliënt eerst wordt gewassen en dat het bed verschoond is; 6. Zorg ervoor dat de omgeving van de cliënt opgeruimd en schoon is; 7. De kamer mag niet schoongemaakt worden tijdens de wondverzorging; 8. Meld aan de collega s dat je de wond gaat verzorgen en niet weg kunt bij de cliënt. Gedurende de verzorging van de wond is het niet wenselijk om weg te lopen, omdat er nog materialen ontbreken. Hiermee wordt namelijk de kans groter dat er kruisinfecties ontstaan. Om er zeker van te zijn dat je niet tijdens de wondverzorging weg hoeft te lopen bij de cliënt is het zorgvuldig klaarzetten van de benodigde materialen erg belangrijk. Bij het klaarzetten van de materialen is het belangrijk dat: 1. De benodigde materialen per cliënt op een apart werkblad worden klaargelegd; 2. De benodigde instrumenten (schaar, pincet) steriel zijn of gedesinfecteerd met alcohol 70%; 3. Bij gebruik van NaCL 0,9% de inhoud van de fles steriel is of niet langer open dan 24 uur; 4. De benodigde zalf en crème voor de wondverzorging in een tube is verpakt en niet in een pot. De verpakking dient voor eenmalig gebruik of cliëntgebonden te zijn; 5. De verbandmaterialen steriel verpakt zijn; 6. Bij gebruik van moderne verbandmiddelen (hydrofiber, alginaat, schuimverband etc.) de verpakking niet langer dan 24 uur open is; 7. Er voldoende onderleggers klaarliggen. Behandeling/verbandwisseling Bij de start van de wondbehandeling is het belangrijk dat: 1. Handreiniging of desinfectie wordt toegepast; 2. Een plastic schort aan gedaan wordt voor de verzorging van de wonden indien er risico is op het nat worden van de kleding. Fase 1: het verwijderen van het vuile verband 1. Trek onsteriele handschoenen aan; 2. Leg onder het lichaamsdeel waar de wond is gelokaliseerd een absorberende onderlegger die niet doorlekt; 3. Zorg dat er een paar onsteriele gazen klaarliggen op de onderlegger; 4. Gebruik voor het losknippen van het verband een onsteriele schaar die gereinigd is met alcohol 70% (doordrenkt); 5. Verwijder het vuile verband en deponeer dit direct in een afvalzak die binnen handbereik is; 6. Verwijder zonodig het lekkende wondvocht met de onsteriele gazen en deponeer de gazen direct in de afvalzak (veeg van de wond af in plaats van naar de wond toe); 7. Doe de handschoenen uit en deponeer ze in de afvalzak. Fase 2: het schoonmaken van de wond 1. Trek onsteriele handschoenen aan; 2. Verwijder met een steriele pincet alle verbandresten, korstjes en dergelijke; 3. Neem een steriel spuit met NaCL 0,9% en een bekkentje of matje om het water op te vangen. De wond kan ook worden uitgespoeld onder de douche. Belangrijk is wel dat de douche daarna huishoudelijk wordt gereinigd; Pagina 10 van 11

11 4. Gebruik onsteriele gazen voor het schoonmaken van het wondoppervlak en de wondranden; 5. Deponeer alle gebruikte gazen, spuiten en ampullen direct in de afvalzak; 6. Bewaar gebruikte instrumenten in een bekkentje; 7. Verwijder de onderlegger onder de wond en leg een schone neer; 8. Doe de handschoenen uit en deponeer ze in de afvalzak. Fase 3: het aanbrengen van verbandmiddelen 1. Trek onsteriele handschoenen aan; reinig voor het knippen van verband een onsteriele schaar met alcohol 70% zodanig dat de schaar nat is van de alcohol; 2. Knip het verband niet door de verpakking heen maar maak de verpakking eerst open; 3. Breng het verband volgens voorschrift aan. Bijvoorbeeld een alginaat binnen de wondranden en een hydrofiber over de wondranden heen; 4. Verbindt de wond verder volgens voorschrift. Pagina 11 van 11