Screening bij werknemers Dr. C.T.J. Hulshof* en Dr. J.K. Sluiter** Bijblijven jaargang 25, nummer 7 (2009) p

Transcriptie

1 Screening bij werknemers Dr. C.T.J. Hulshof* en Dr. J.K. Sluiter** Bijblijven jaargang 25, nummer 7 (2009) p Samenvatting Preventief medisch onderzoek (PMO) van werknemers in bedrijven kent vele verschijningsvormen. De Arbowet verplicht werkgevers om hun werknemers een periodiek, op risico s in het werk gericht, preventief medisch onderzoek aan te bieden. Veel werkgevers voldoen niet aan deze verplichting. Handhaving hiervan door de overheid vindt echter nauwelijks plaats. In toenemende mate worden op leefstijl of algemene gezondheid gerichte health checks aan werknemers aangeboden. Er lijkt van wildgroei sprak te zijn en soms wordt onderzoek aangeboden dat onder de verplichtingen van de WBO valt zonder een vergunning hiervoor. De bedrijfsarts kan als adviseur van het bedrijf een belangrijke rol spelen mits hij gebruikmaakt van relevante evidence-based informatie. Om de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk te verhogen, heeft de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) in 2005 een leidraad PMO uitgebracht en is er samen met het AMC een initiatief genomen om een kenniscentrum over medische keuringen in de arbeid op te richten. Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van PMO van werknemers is dringend nodig. Inhoud Begripsbepaling: Preventief Medisch Onderzoek (PMO) van werkenden Doelen van het PMO Verplichte medische keuringen tijdens aanstelling Health checks en onderzoek gericht op leefstijl: een nieuwe ontwikkeling Wettelijk kader Kwaliteitscriteria en wetenschappelijke onderbouwing Slotbeschouwing Literatuur In veel arbeidsorganisaties wordt een medisch onderzoek door de werkgever aangeboden en soms zelfs verplicht. Het uitvoeren van medisch onderzoek in de werkende bevolking kent een lange traditie. Zo konden in het verleden velen pas met hun nieuwe baan starten nadat eerst een aanstellingskeuring was verricht. Per jaar werden meer dan honderdduizend van dergelijke keuringen verricht. Met de Wet op de medische keuringen (1998) en het aanvullende Besluit Aanstellingskeuringen (2001) is hieraan grotendeels een einde gekomen. Nu mag een aanstellingskeuring alléén nog plaatsvinden als er voor de betreffende functie eisen zijn geformuleerd die een bijzonder beroep doen op de medische geschiktheid en dat is slechts voor een beperkt aantal functies het geval. Wat onder bijzonder kan worden verstaan, is uitgewerkt in de Leidraad Aanstellingskeuringen (2005). 1 Eenmaal aan het werk kunnen werknemers worden opgeroepen voor een periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek. Sinds 1994 is iedere werkgever op grond van artikel 18 van de Arbowet verplicht zijn werknemers in de gelegenheid te stellen een preventief medisch onderzoek te ondergaan. Dit onderzoek is dan vooral gericht op het voorkomen of beperken van de eventuele risico s op gezondheidsschade in het werk, zoals vastgesteld in de verplichte risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E). Deelname hieraan is voor de werknemer vrijwillig tenzij het om een op grond van wet of CAO verplicht medisch onderzoek gaat. Daarnaast bieden de laatste jaren steeds meer bedrijven aan hun medewerkers de mogelijkheid van een gezondheidscheck of health check-up aan. Deze health checks staan veelal los van de concrete werksituatie en zijn gericht op de algemene lichamelijke of geestelijke gezondheid (of een onderdeel daarvan) en/of op leefstijl, die ook als doel voor preventief medisch onderzoek kan worden gekozen. Bij alle genoemde vormen van onderzoek in bedrijven spelen bedrijfsartsen en arbodiensten een belangrijke rol. Screening, gedefinieerd als onderzoek naar aandoeningen, voorstadia en/of risicofactoren bij een of meer personen die vaak (nog) geen symptomen hebben en zich vaak ook (nog) niet ziek voelen maakt doorgaans deel uit van de genoemde vormen van medisch onderzoek in bedrijven. 2 Waarop wordt eigenlijk gescreend bij onderzoeken aangeboden of verplicht door de werkgever en is dit wenselijk? In hoeverre valt deze vorm van screening onder de Wet op het bevolkingsonderzoek en aan welke voorwaarden of kwaliteitseisen moet worden voldaan?

2 Begripsbepaling: Preventief Medisch Onderzoek (PMO) van werkenden In 2005 heeft de wetenschappelijke beroepsvereniging van bedrijfsartsen, de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), een leidraad gepubliceerd ter ondersteuning van de opzet en uitvoering van arbeidsgezondheidskundig onderzoek in Nederland. 3 Deze leidraad geeft via een stappenplan een handreiking aan bedrijfsartsen om in overleg met een bedrijf een dergelijk onderzoek in te richten. De aanleiding daarvoor was de constatering dat de praktijk rond het periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek in Nederland veel te wensen overlaat. Er was onduidelijkheid en verwarring over doelen, methoden en instrumenten. Veel werkgevers voldoen niet of niet meer aan hun verplichtingen op grond van de Arbowet en veel arbodiensten concentreren zich op hun taak bij de begeleiding van het ziekteverzuim. Voor preventie is weinig aandacht. De overheid handhaaft de wettelijke verplichting voor aanbieding van medisch onderzoek aan werknemers niet of nauwelijks. Door demografische ontwikkelingen en door veranderingen in het socialezekerheidsstelsel blijven veel mensen langer aan het werk dan tot voor kort het geval was. Het belang van preventie van gezondheidsbedreigingen die dit langer doorwerken negatief kunnen beïnvloeden, wordt daardoor nog vergroot. Voor de NVAB waren dit genoeg redenen om door middel van het opstellen van een leidraad te trachten tot een vernieuwing en protocollering van de uitvoeringspraktijk rond het medisch onderzoek onder werknemers te komen. Omdat het daarbij niet alleen gaat om het klassieke arbeidsgebonden medisch onderzoek, maar ook om bedreigingen van de gezondheid die niet per definitie in de arbeid ontstaan werd gekozen voor de nieuwe (verzamel)naam: preventief medisch onderzoek van werkenden (PMO). Doelen van het PMO Bij het PMO kunnen in feite drie kerndoelen worden onderscheiden: Preventie van beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen bij individuele en groepen werknemers. Bewaken en bevorderen van de gezondheid van individuele en groepen werknemers in relatie tot het werk. Hierbij gaat het om de balans tussen belasting en belastbaarheid, ook bij (bijvoorbeeld) chronische aandoeningen die niet in het werk zijn ontstaan, maar wel consequenties voor het arbeidsvermogen hebben. Bewaken en verbeteren van het functioneren en de inzetbaarheid van individuele medewerkers. Het gaat bij PMO om alle medisch onderzoek van werknemers met een primair of secundair preventief doel, en de daarop aansluitende acties (interventies) om preventie en gezondheidswinst te realiseren. Figuur 1 geeft aan langs welke wegen die interventies kunnen plaatsvinden. Internationaal wordt het PMO aangeduid met de brede term workers health surveillance: preventieve gezondheidsbewaking van werknemers. Werkplekinterventie Gedragsinterventie Medische interventie Blootstelling vaardigheden en gedrag klachten of symptomen Gezondheidsgedrag werknemer Risico in het werk Ziekte en arbeidsongeschiktheid Figuur 1. Verschillende doelen en mogelijkheden voor PMO en de daaruit voortvloeiende interventies (Verbeek et al., 2004). 4

3 Verplichte medische keuringen tijdens aanstelling Hoewel het bij het PMO in de meerderheid van de gevallen om onderzoek gaat dat voor de werknemer vrijwillig is, omvat het ook onderzoek waaraan de werknemer zich moet onderwerpen op grond van wet- en regelgeving buiten de Arbowet (bijvoorbeeld de Wet Luchtvaart, het Besluit Personenvervoer, de Spoorwegwet, het Besluit Stralingsbescherming). Deze verplichte medische keuringen hebben een doelstelling die nog iets ruimer is dan de eerdergenoemde kerndoelen: het gaat soms niet alleen om de bescherming van de gezondheid en veiligheid van de werknemer zelf, maar ook van die van derden. In feite wordt hierbij vooral gescreend op een verminderde belastbaarheid. In veel gevallen voerden bedrijfsartsen de gevraagde keuringen uit zonder te beschikken over evidence-based onderzoeksmethoden of eenduidige keuringscriteria. Niet altijd is duidelijk welke rechtsgevolgen er aan de uitslag van de keuring zijn verbonden. Vandaar dat de NVAB ook voor deze verplichte keuringen tijdens dienstverband een leidraad heeft opgesteld. 5 Health checks en onderzoek gericht op leefstijl: een nieuwe ontwikkeling Een toenemend aantal bedrijven biedt hun werknemers health checks of onderzoeken gericht op leefstijl aan. Soms maakt dit deel uit van een samen met een bedrijfsarts of Arbodienst opgezet PMO, maar ze kunnen ook op zichzelf staan. Daarnaast zijn er externe, vaak commerciële, aanbieders van diverse vormen van health checks. Dit kunnen zorgverzekeraars zijn die een dergelijk onderzoek in hun pakket hebben of in health checks gespecialiseerde organisaties. De uitkomst van een health check is doorgaans een overzicht van de gemeten gezondheidsparameters, onder namen als gezondheidsprofiel of vitaliteitsprofiel, met een persoonlijk advies. In een aantal gevallen maakt de health check deel uit van een gezondheidsprogramma en gaat het onderzoek gepaard met een interventie in de vorm van een stoppen-met-rokenprogramma, gewichtsreductieprogramma, beweegprogramma etc. Uit een onlangs uitgevoerde inventarisatie onder Arbodiensten en aanbieders van health checks in bedrijven blijkt dat in principe alles te krijgen is. 6 Een duidelijke relatie met het werk of de werkomstandigheden is in het algemeen niet aanwezig en de onderzoeken lopen uiteen van eenvoudig laboratorium- en biomedisch onderzoek tot een total body scan. Het aanbod en de benadering van de bedrijven is vooral gericht op de werkgevers. Wat opvalt bij de inventarisatie is dat het niet alleen de grote bedrijven zijn die hierin investeren. Het midden- en kleinbedrijf is bij de door de aanbieders uitgevoerde health checks goed vertegenwoordigd. Een andere opvallende bevinding is dat een aantal aanbieders van onderzoeken, ondanks in hun aanbod voorkomende onderzoeken met behulp van ioniserende straling en onderzoeken gericht op het opsporen van kanker, niet in het bezit wars van een vergunning in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Wettelijk kader Hoe zit het wettelijk gezien eigenlijk met het uitvoeren van preventief medisch onderzoek in bedrijven? Wat mag of moet wel en wat niet? Voor het periodiek onderzoek is dat geregeld in de Arbeidsomstandighedenwet. Artikel 18 van die wet zegt dat de werkgever de werknemers periodiek in de gelegenheid moet stellen een onderzoek te ondergaan dat erop is gericht de risico s die de arbeid voor de gezondheid van de werknemers met zich meebrengt zo veel mogelijk te voorkomen of te beperken. Deze bepaling is een uitvloeisel van een Europese verplichting die in alle landen van de Europese Unie geldt. Voor enkele categorieën werknemers, zoals jeugdigen die gevaarlijk werk gaan verrichten, werknemers in nachtarbeid, werknemers in lawaai, werknemers met mogelijke blootstelling aan kankerverwekkende stoffen, zijn aanvullende bepalingen opgesteld. De wet schrijft niet gedetailleerd voor wat er onderzocht moet worden of met welke frequentie deze onderzoeken moeten worden uitgevoerd. De werkgever kan dat in overleg met de ondernemingsraad en met de bedrijfsarts of Arbodienst regelen. De leidraad PMO van de NVAB biedt hiervoor een stappenplan. Het onderzoek gaat, gegeven de wetgeving, echter altijd over aspecten van de gezondheid die een relatie met de gevaren en risico s in het werk hebben. Voor de niet op het werk gerichte onderdelen van het PMO en voor de health checks biedt de Arbowet geen aanknopingspunten. Hierbij is echter wel de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) van belang. De Inspectie van de Gezondheidszorg heeft in 2008 een rapport uitgebracht over toezicht op preventief medisch onderzoek. 7 De inspectie constateerde dat veel organisaties preventief medisch onderzoek aan bedrijven aanbieden dat (op onderdelen) op grond van de WBO vergunningplichtig is. Het gaat hier bijvoorbeeld om de bepaling van PSA (prostaatspecifiek antigeen; een tumormarker voor prostaatkanker) en onderzoek naar bloed in de ontlasting. Als dit type onderzoek wordt uitgevoerd in het kader van een PMO onder werkenden, en niet is gericht op arbeidsgerelateerde maar op persoonsgebonden risico s, geldt ook hier een vergunningplicht. Na overleg met de Inspectie heeft de NVAB besloten om de NVAB-leidraad PMO aan te passen, zodat duidelijk is dat de WBO van toepassing is op het onderzoek dat verdergaat dan het periodiek onderzoek zoals bedoeld in artikel 18. Concreet betekent dit dat een werkgever een vergunning van de minister van VWS dient te hebben verkregen indien er sprake is van: een onderzoek naar het bestaan van kanker of naar risico-indicatoren daarvoor; een onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling; een onderzoek naar ernstige ziekten waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is.

4 Uit de eerdergenoemde inventarisatie lijkt naar voren te komen dat dit in de praktijk kennelijk (nog) niet altijd wordt nagevolgd. Kwaliteitscriteria en wetenschappelijke onderbouwing Naar de effectiviteit van PMO in bedrijven is tot nu toe, ook in internationaal verband, maar weinig evaluatieonderzoek gedaan. Eigenlijk is dat vreemd, want het PMO wordt gezien als een van de cornerstones of occupational health. In veel landen is het de hoofdactiviteit van bedrijfsartsen. In bijvoorbeeld Frankrijk en Japan worden werknemers er jaarlijks verplicht voor opgeroepen. Kwaliteitscriteria Volgens de International Labour Organization (ILO) moet een concreet programma voor workers health surveillance voldoen aan vier criteria: 8 noodzaak relevantie wetenschappelijke validiteit effectiviteit De projectgroep die de ontwikkeling van de NVAB-leidraad PMO coördineerde, voegde hieraan de volgende meer praktische criteria toe: doelmatigheid in de uitvoering (beheersen van kosten en benodigde tijd) uitvoerbaarheid binnen het bedrijf (geen hinderlijke verstoring van werkprocessen) acceptatie door de individuele werknemer (goede voorlichting vooraf) subsidiariteit (de gekozen onderzoeksmethoden en interventies zijn de beste gegeven de omstandigheden) proportionaliteit (de belasting als gevolg van de uitvoering van het onderzoek is redelijk in verhouding tot de te verwachten resultaten). Wetenschappelijke onderbouwing Ondanks de omvang van de uitvoering van PMO ontbreekt grotendeels de evidence voor de effectiviteit ervan. Dat is de conclusie van een uitgebreid literatuuronderzoek gepubliceerd in 1999 en van een update ervan in ,10 In de Verenigde Staten verricht de US Preventive Services Task Force veel werk aan het evalueren van en geven van aanbevelingen over de effectiviteit van vele vormen van preventief medisch onderzoek. Tot nu toe worden conclusies over onderzoeken in de werkomgeving hiervan echter expliciet uitgesloten. 11 De Raad voor Volksgezondheid en Zorg constateert in een recent rapport dat dit in een tijd waarin het belang van evidence-based handelen op uiteenlopende terreinen, ook in de bedrijfsgezondheidszorg, sterk op de voorgrond staat, een lastig gegeven is. 2 Daarom is het wellicht bemoedigend om te zien dat de laatste tijd toch enkele pogingen worden ondernomen om verschillende vormen van PMO een meer evidence-based karakter te geven. Zo is in de brandweersector met behulp van literatuurstudies, veldonderzoek en expertbijeenkomsten een PMO ontwikkeld dat op dit moment op zijn uitvoerbaarheid en effectiviteit wordt onderzocht. 12 Samen met het VUmc heeft de NVAB een richtlijn over de aanpak van preventie van gewichtsstijging bij werknemers opgesteld die nu in een randomised controlled trial op (kosten)effectiviteit wordt onderzocht. Pas als blijkt dat de uitkomst daarvan positief is, zal de richtlijn door de NVAB worden uitgebracht. Slotbeschouwing Het aanbieden en uitvoeren van preventief medisch onderzoek aan werknemers in bedrijven kent veel verschijningsvormen. Er is duidelijk een trend zichtbaar dat het traditionele periodiek onderzoek, gericht op risico s in het werk, veel minder dan de wet voorschrijft wordt uitgevoerd. Nederland voldoet hiermee in feite niet aan de Europese verplichtingen en de overheid zou onzes inziens hier nauwer op moeten toezien. Het periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek is veelal vervangen of aangevuld met onderzoek naar persoonsgebonden risico s en leefstijl. Dit is deels een logische ontwikkeling die voortkomt uit demografische, gezondheidskundige (bijvoorbeeld de toename van werknemers met een chronische ziekte) en sociaaleconomische ontwikkelingen. De term PMO geeft de bredere doelstelling weer. Naast de Arbodiensten en zelfstandig werkende bedrijfsartsen zijn er ook in toenemende mate andere spelers op de markt die PMO of health checks aanbieden. Het is geen gewenste ontwikkeling als dit geheel los van de bedrijfsgezondheidskundige zorg plaatsvindt. Er lijkt wildgroei te zijn en in een aantal gevallen wordt onderzoek aangeboden dat onder de verplichtingen van de WBO valt zonder dat hiervoor een vergunning bestaat. De bedrijfsarts kan als adviseur van het bedrijf hierbij een belangrijke rol spelen mits hij daarbij gebruikmaakt van relevante evidence-based informatie. 13 Om de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk te verhogen, heeft de NVAB in 2005 een leidraad PMO uitgebracht. Dit kan een eerste stap zijn om het proces van inrichten en uitvoeren van preventief medisch onderzoek bij werkenden te verbeteren. Daarnaast hebben het Coronel Instituut en de NVAB onlangs een Kenniscentrum Medische keuringen in Arbeid in het leven geroepen dat als knooppunt van kennis kan dienen voor evidence-based ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van medisch onderzoek in bedrijven. Onlosmakelijk daarmee verbonden is echter ook de noodzaak om

5 de wetenschappelijke kwaliteit van de PMO s en/of health checks te verhogen. Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit ervan is daarbij onontbeerlijk. * Universitair hoofddocent Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC en programmacoördinator richtlijnen Kwaliteitsbureau NVAB ** Universitair hoofddocent en principal investigator Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC Literatuur 1. Zwart B de, et al. Leidraad Aanstellingskeuringen. Den Haag: Ministerie van SZW, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Screening en de rol van de overheid. Den Haag: RVZ, Weel ANH. Leidraad preventief medisch onderzoek van werkenden. Utrecht: NVAB, Verbeek J, Husman K, Dijk F van, Jauhiainen M, Pasternack I, Vainio H. Building an evidence base for occupational health interventions. Scand J Work Environ Health 2004;30(2): Roessel K van, et al. Leidraad verplichte medische keuringen van werknemers tijdens hun dienstverband. Utrecht: NVAB, Niekerk J van, Zeegers B. Onderzoek naar preventief medisch onderzoek. In Ziekte en Verzuim 2008;4(aug): Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht op preventief medisch onderzoek. Den Haag: IGZ, mei International Labour Organization. Technical and ethical guidelines for workers health surveillance. Geneva: ILO, Hulshof CTJ, Verbeek JHAM, Dijk FJH van, Weide WE van der, Braam ITJ. Evaluation research in occupational health services: general principles and a systematic review of empirical studies. Occup Environ Med 1999;56: Boot C, Meijman F. Effectiviteit PAGO s beter onderzoeken. Medisch Contact 2005;60(24): US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, Third Edition: Periodic Updates. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, Frings-Dresen MHW, Sluiter JK. Ontwikkeling van een periodiek preventief medisch onderzoek voor repressief brandweerpersoneel. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2008;16: Hulshof CTJ, Verbeek JHAM, Sluiter JK. Evidence-based inhoud van het PMO: de informatiestrategie van bedrijfsartsen. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2009;17: , Bohn Stafleu van Loghum, Houten