43 Cardiomyopathieën. Inhoud Definitie en indeling Genetische cardiomyopathie Hypertrofische cardiomyopathie. F.J.

Transcriptie

1 Cardiomyopathieën F.J. ten Cate Inhoud 43.1 Definitie en indeling Genetische cardiomyopathieën Gemengde vormen (genetisch en niet-genetisch) Verworven cardiomyopathieën Cardiomyopathieën als gevolg van andere aandoeningen 387 Kernpunten 387 Literatuur 387 afwijkingen is multifunctioneel maar meestal genetisch. Cardiomyopathieën kunnen beperkt zijn tot het hart of deel zijn van een gegeneraliseerde systemische afwijking, en kunnen vaak leiden tot cardiovasculaire dood of progressief hartfalen en daarmee gerelateerde invaliditeit. De classificatie maakt onderscheid tussen genetische, niet-genetische en verworven cardiomyopathieën en is beperkt tot afwijkingen in het hart of tot secundaire cardiomyopathieën waarbij het hart betrokken is als gevolg van een primaire andere oorzaak buiten het hart (figuur 43.1). Met deze indeling worden de oude WHO-indeling uit 1996 en de voorgestelde indeling uit de vorige editie van het Leerboek cardiologie verlaten Definitie en indeling De huidige definities van cardiomyopathieën moeten worden gezien in de context van de huidige moleculairbiologische ontwikkelingen in de cardiologie. Cardiomyopathieën vormen een heterogene groep myocardiale ziekten die worden gekenmerkt door mechanische en/of elektrische disfunctie en gewoonlijk (maar niet altijd) gepaard gaan met ventriculaire hypertrofie of dilatatie. De etiologie van deze 43.2 Genetische cardiomyopathie Hypertrofische cardiomyopathie Definitie Hypertrofische cardiomyopathie wordt gekarakteriseerd door linker- en/of rechterventrikelhypertrofie die meestal asymmetrisch is en het interventriculaire septum betreft. HCM ARVC/D LVNC PRKAG2 DNA glycogeenstapeling geleidingsdefecten mitrochondriale myopathie primaire cardiomyopathieën genetisch gemengd verworven DCM restrictief niet hypertrofisch en niet gedilateerd ontstekingen (myocarditis) stress (takotsubo) peripartum tachycardie geïnduceerd kinderen van insulineafhankelijke diabetische moeders Figuur 43.1 Primaire cardiomyopathieën waar de klinisch relevante ziektebeelden voornamelijk het myocard zelf betreffen. De afwijkingen zijn verdeeld in genetische of geen genetische etiologie. HCM = hypertrofische cardiomyopathie; DCM = dilaterende cardiomyopathie; DNA = desoxyribonucleïnezuur; ARVC/D = aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie/dysplasie; LVNC = linkerventrikel-non-compaction-cardiomyopathie; PRKAG = protein kinase gamma regulatory AMP units.

2 380 DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN Etiologie Hypertrofische cardiomyopathie is familiair en wordt in het algemeen autosomaal dominant overgeërfd. De ziekte wordt veroorzaakt door mutaties in de genen die ziekten veroorzaken van de contractiele eiwitten van het sarcomeer. De ziekte is zeer heterogeen, zowel in klinische presentatie, pathologisch-anatomisch voorkomen als in de genetische presentatie. De patiënten kunnen slechts een milde hypertrofie hebben of een zeer uitgesproken ernstige linkerventrikelhypertrofie. Het histologisch beeld van de hartspier wordt gekarakteriseerd door een abnormale spierarchitectuur ( myocardial fiber disarray ; (figuur 43.2). De prevalentie van de ziekte wordt geschat op 0,02-0,2% van de algemene populatie. Anamnese De meerderheid van de patiënten is asymptomatisch of heeft zeer geringe symptomen. In veel gevallen worden individuen gediagnosticeerd na screening van familieleden bij het optreden van plotse dood in de familie. Bij jongvolwassenen is het optreden van plotse dood vaak de eerste manifestatie van de afwijking. Als gevolg van de linkerventrikelhypertrofie ontstaat een diastolische disfunctie van het linker ventrikel, hetgeen zich uit in klachten van dyspnoe. Angina pectoris treedt frequent op. Ook presenteren patiënten zich regelmatig met hartkloppingen, waarbij ventriculaire of supraventriculaire ritmestoornissen worden gevonden. Bij andere patiënten wordt de ziekte vaak laat herkend omdat de symptomatologie wordt verward met symptomen van ischemisch hartlijden of valvulaire aortastenose. Bij jongeren en jongvolwassenen is het van groot belang de ziekte tijdig te diagnosticeren in verband met adviezen inzake het beoefenen van competitiesport. Lichamelijk onderzoek De bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kunnen variëren van geheel normaal tot het optreden van alle klinische verschijnselen. De arteriële carotispols heeft een snelle upstroke met een piek en aan de apex van het hart is vaak een dubbele puntstoot palpabel en een vierde toon te horen. Er moet altijd een valsalvamanoeuvre worden uitgevoerd om eventuele systolische geruisen op te wekken of beter te accentueren. Eventueel zijn nog andere provocaties mogelijk tijdens het lichamelijk onderzoek (tabel 43.1). Tabel 43.1 Provocatietests bij hypertrofische cardiomyopathie. persen + hurken + staan valsalvamanoeuvre handgrip amylnitrietinhalatie effect souffle wordt zachter bij hurken en luider bij staan luider systolisch geruis systolisch geruis verdwijnt of wordt zachter systolisch geruis wordt luider Aanvullende diagnostiek Het ECG is niet specifiek, maar meestal wel afwijkend, waarbij vooral abnormale Q-toppen suggestief zijn voor een hypertrofische cardiomyopathie. De X-thorax is in het algemeen normaal of kan tekenen van hypertrofie vertonen. Figuur 43.2 Histologisch voorbeeld van abnormale hartspierarchitectuur ( myocardial fibers disarray ) bij een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie). Echodopplerbevindingen De diagnose van hypertrofische cardiomyopathie is gebaseerd op het bestaan van een onverklaarde spierhypertrofie. Het tweedimensionale echodoppleronderzoek is daarom de diagnostische methode bij uitstek. Bij vrijwel alle patiënten wordt bij M-mode-echocardiografie een asymmetrische septumverdikking gezien. Bij patiënten met tekenen van een uitstroombelemmering van het linker ventrikel is een abnormale systolische voorwaartse beweging van de mitralisklep zichtbaar ( systolic anterior motion : SAM). De algemene opinie is dat SAM een uiting is van de mate van uitstroombaanobstructie en dus van de gradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel tijdens invasief hemodynamisch onderzoek. Met behulp van tweedimensionale echocardiografie, uitgebreid met doppler- en kleurendoppleronderzoek, kan men behalve de anatomische afwijkingen ook de consequenties voor de systolische en diastolische functie bestuderen. In de parasternale lange-asopnamen zijn de abnormale verdikking van het interventriculaire septum, de nauwe uitstroombaan van het linker ventrikel en de eventueel bestaande afwijkingen van de mitralisklep en de chordae zichtbaar. Ook het voorkomen van SAM kan worden geregistreerd. In de parasternale korteasopnamen wordt de uitgebreidheid van de spierhypertrofie

3 43 CARDIOMYOPATHIEËN 381 a b c d Figuur 43.3 Tweedimensionale echo-opnamen van een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. SAM is in a en b aangegeven met pijlen. Parasternale lange-asopname (a), parasternale korte-asopname (b), apicale vierventrikelopname (c) en apicale lange-asopname (d). gezien. Hiervoor moeten verschillende parasternale korte-asopnamen worden gemaakt ter hoogte van de uitstroombaan, de mitralisklep en de papillairspieren. Omdat op deze opnamen ook het posterieure septum en de anterolaterale en posterolaterale wand zichtbaar zijn, kan de uitgebreidheid van de linkerventrikelhypertrofie worden geëvalueerd (figuur 43.3). Met behulp van tweedimensionale echocardiografie is de prevalentie en typering van linkerventrikelhypertrofie mogelijk. Bij 70-75% van de patiënten wordt een hypertrofie van het interventriculaire septum gezien in combinatie met hypertrofie van de vrije wand van het linker ventrikel. Bij 10% is geïsoleerde hypertrofie van het interventriculaire septum aanwezig, en apicale, concentrische en geïsoleerde hypertrofie van de laterale wand zijn samen goed voor de overige 20%. Mitralisklepmorfologie en -beweging Het bewegingspatroon van de mitralisklep kan het best worden bestudeerd in de apicale lange-asopnamen en de apicale vierventrikelopnamen. Op die manier wordt het bestaan van secundaire chordae, SAM, abnormale coaptatie en appositie geregistreerd. In combinatie met kleurendopplerechocardiografie vindt men het optreden van een turbulente stroming met een mozaïekpatroon van de verschillende stroomsnelheden. Bij de aanwezigheid van een obstructie wordt zodoende ook de plaats van de obstructie zichtbaar, namelijk op de plaats waar in de uitstroombaan tijdens de systole een turbulente stroming optreedt. Kleurendopplerechocardiografie wordt ook gebruikt om de plaats van de maximale stroomsnelheid over de uitstroombaan van het linker of rechter ventrikel met behulp van continuous wave -doppler te meten. Deze curve heeft een laatsystolische piek die overeenkomt met het optreden van een laatsystolische drukgradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel. De

4 382 DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN snelheden gemeten met continuous wave -doppler komen goed overeen met de gemeten gradiënt tijdens hartkatheterisatie. Diastolische functie Het pulsed dopplersignaal wordt gebruikt om de diastolische functie van het linker ventrikel te beoordelen. Als gevolg van de linkerventrikelhypertrofie zal de relaxatie van dit ventrikel verstoord zijn, hetgeen zich uit in een verhoogde A-top van het mitralisinflowpatroon. In een later, ernstiger stadium treedt ook een restrictie op, zodat een hoge E-top zichtbaar is. Er is geen duidelijke relatie tussen de diastolische functie en het klachtenpatroon of het effect van geneesmiddelen. Naar onze mening moet de diastolische mitralisflow worden gebruikt om patiënten op individuele basis te vervolgen. Een voorbeeld hiervan wordt gegeven in figuur 43.4, waarin drie diastolische mitralisflowpatronen te zien zijn van een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. Duidelijk zichtbaar is dat het patroon verandert van een relaxatieprobleem in een duidelijk restrictief vullingspatroon. Recent is ook aangetoond dat met behulp van tissue-dopplerechocardiografie een vroege diastolische disfunctie kan worden gediagnosticeerd. Hemodynamisch invasief onderzoek en cineangiocardiografie Het invasief cardiologisch onderzoek moet gereserveerd blijven voor de evaluatie voor operatie of percutane transluminale septale myocardablatie, ter bepaling van de gradiënt over de uitstroombaan van het linker en eventueel het rechter ventrikel, het cineangiocardiogram en het visualiseren van de coronaire anatomie bij patiënten ouder dan 40 jaar. Over de uitstroombaan van het linker ventrikel wordt een gradiënt gevonden met een laatsystolische piek die overeenkomt met de dopplerflowmetingen (figuur 43.5). Eventueel kan deze gradiënt worden geprovoceerd met behulp van isoprenaline in opklimmende doseringen (0,1-0,4 μg/l) of door het geven van ventriculaire extrasystolen. Hierbij vindt een postextrasystolische potentiatie plaats, waarbij er een toename is van de gradiënt in de hartslag na de extrasystole, die samen- Figuur 43.4 Drie voorbeelden van mitralisinflowpatronen van een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. In de loop der jaren verandert de diastolische vulling van een relaxatieprobleem in een restrictie. Figuur 43.5 Terugtrekcurve tijdens hartkatheterisatie bij een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. Er is een drukgradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel. Zie ook de typische aortadrukcurve. Ao = aorta; LV = linker ventrikel; LVOT = uitstroombaan van het linker ventrikel.

5 43 CARDIOMYOPATHIEËN 383 gaat met een bloeddrukdaling (brockenbroughfenomeen). De einddiastolische druk in het linker ventrikel is verhoogd, hetgeen wijst op een toegenomen stijfheid van dit ventrikel. De tijdsconstante van relaxatie is verlengd als uiting van een gestoorde relaxatie. Therapie Voor de therapie hanteert men het diagram in figuur De therapiekeuze bij een belangrijke uitstroombaanobstructie is afhankelijk van het klachtenpatroon Niet-obstructieve hypertrofische cardiomyopathie Asymptomatische patiënten behoeven geen medicamenteuze therapie. Patiënten met angina pectoris of kortademigheidsklachten tijdens inspanning worden over het algemeen behandeld met bètablokkers of verapamil. Bètablokkers en verapamil verbeteren de vulling van het linker ventrikel omdat door de daling van de hartfrequentie de diastolische vullingsfase toeneemt. Hierdoor kunnen symptomen van kortademigheid en syncope tijdens inspanning gunstig worden beïnvloed. Wanneer monotherapie met een bètablokker of verapamil onvoldoende effect heeft, wordt vaak een combinatie van deze twee middelen voorgeschreven. Patiënten met een hypertrofische cardiomyopathie en een afgenomen linkerventrikelfunctie worden op dezelfde manier behandeld als patiënten met hartfalen op basis obstructief van een gedilateerde cardiomyopathie; ACE-remmers, diuretica en eventueel digitalis zijn dan de middelen van keuze Obstructieve hypertrofische cardiomyopathie Symptomatische patiënten met een obstructieve hypertrofische cardiomyopathie worden in eerste instantie behandeld met een bètablokker of verapamil. Voorzichtigheid met verapamil is geboden omdat de uitstroombaangradiënt kan toenemen door arteriële vasodilatatie. In het algemeen wordt tot interventie overgegaan wanneer een patiënt ondanks maximale medicamenteuze therapie invaliderende klachten houdt en er een belangrijke uitstroombaanobstructie blijft bestaan (gradiënt > 50 mmhg). Er bestaan verschillende invasieve methoden om de obstructie te verminderen. Chirurgische therapie (septale myectomie) De klassieke behandeling van patiënten met een obstructieve hypertrofische cardiomyopathie is de septale myectomie ontwikkeld door Morrow. Bij deze techniek wordt een gedeelte van het te dikke septum verwijderd waardoor de uitstroombaan van het linker ventrikel ruimer wordt. Deze behandeling leidt in de meeste gevallen tot een spectaculaire vermindering van de obstructie en een verbetering van de validiteit van de patiënt. Met de toename van de expertise in deze chirurgische techniek is het operatieve mortaliteitsrisico gedaald van ongeveer 8% niet-obstructief normale systolische functie verminderde systolische functie asymptomatisch geen therapie asymptomatisch geen therapie ACE-remmer diuretica, digitalis lichte symptomen (NYHA klasse II) bètablokker of verapamil lichte symptomen (NYHA klasse II) bètablokker of verapamil therapiefalen HTX ernstige symptomen (NYHA klasse III of IV) combinatie van bètablokker en verapamil ernstige symptomen (NYHA klasse III of IV) combinatie van bètablokker en verapamil therapiefalen therapiefalen chirurgische myectomie DDD-pacing status na CA sustained VT diltiazem +/- bètablokker nifedipine +/- bètablokker PTSMA amiodarone ICD Figuur 43.6 Diagram voor de klinische behandeling van patiënten met hypertrofische cardiomyopathie. CA = (out-of-hospital) cardiac arrest; HTX = harttransplantatie; NYHA = New York Heart Association; PTSMA = percutane transluminale septale myocardablatie; VT = ventrikeltachycardieën; ICD = inwendige cardioverter-defibrillator.

6 384 DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN naar minder dan 2%. Door aanpassing van de chirurgische techniek is ook het risico op complicaties afgenomen. Het geleidingsweefsel kan door een myectomie worden onderbroken, waardoor een totaal hartblok ontstaat (0-15%). Dit wordt behandeld door implantatie van een pacemaker. Er kan ook een mitralisklepplastiek worden verricht waarbij een pericardpatch in het voorste mitralisblad wordt gehecht. De gedachte hierachter is dat de uitstroombaanverwijding vaak niet voldoende is omdat de mitralisklep groot blijft. Percutane transluminale septale myocardablatie (PTSMA) Recent werd de percutane transluminale septale myocardablatie (PTSMA) als nieuwe techniek voor de behandeling van patiënten met een obstructieve hypertrofische cardiomyopathie geïntroduceerd. Bij deze techniek wordt een kleine hoeveelheid alcohol in een van de septale aftakkingen van de linker arteria coronaria gespoten. Het gevolg is dat er in het verzorgingsgebied van de septale tak een myocardinfarct ontstaat en het septum ter plaatse dunner wordt, de diameter van de uitstroombaan toeneemt en de gradiënt afneemt. Sinds de introductie van PTSMA zijn al meer dan driehonderd patiënten behandeld, met goede resultaten op korte termijn. Complicaties doen zich weinig voor en de gradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel daalt significant (de daling is echter minder indrukwekkend dan bij de chirurgische behandeling). Of PTSMA een vaste plaats zal veroveren bij de behandeling van patiënten met een hypertrofische cardiomyopathie hangt af van de resultaten op lange termijn. Pacemakertherapie De implantatie van een pacemaker waarbij zowel het atrium als het ventrikel wordt gestimuleerd, is een controversiële therapie bij patiënten met een obstructieve hypertrofische cardiomyopathie. De achterliggende gedachte is dat door een verandering in het patroon van depolarisatie en contractie van het linker ventrikel de obstructie vermindert. Inwendige cardioverter-defibrillator (ICD) Bij patiënten met ernstige hypertrofische cardiomyopathie en ventriculaire tachycardieën kan op basis van een risicostratificatie worden besloten tot implantatie van een inwendige cardioverter-defibrillator (ICD). Deze risicostratificatie berust op het voorkomen van plotse dood in de familie, het niet-oplopen van de bloeddruk tijdens inspanning en/of de aanwezigheid van forse septale myocardiale hypertrofie. Prognose Het natuurlijke beloop van de ziekte is lange tijd onderwerp van discussie geweest. Tot voor kort werd de cardiale mortaliteit geschat op 2-4% per jaar voor volwassenen. De huidige opvatting is dat de prognose voor de gehele heterogene groep van patiënten met hypertrofische cardiomyopathie 0,6-1% per jaar is. De meest gevreesde complicatie is het optreden van plotse dood. Een beperkte groep patiënten heeft een duidelijk verhoogd risico hierop, namelijk patiënten die een plotse dood hebben overleefd, en patiënten met een sterke familieanamnese voor plotse dood. Recent is aan de risicofactoren voor plotse dood nog een mogelijke maligne genetische mutatie toegevoegd. De indicatie voor een ICD wordt gesteld bij: overleven van circulatoire collaps samen met ernstige ventriculaire ritmestoornissen; optreden van langdurige ventrikeltachycardie in combinatie met andere risicofactoren zoals sterke familieanamnese, plotse dood of klachten tijdens de tachycardie. Genetische aspecten Aangedane personen hebben een gemuteerd en een normaal allel. Het risico op overerving is op theoretische gronden 50%. De ziekte wordt overgeërfd via een mutatie in een van de genen die coderen voor eiwitten van de cardiale sarcomeren. De geïsoleerde genen zijn vermeld in tabel Tot nu toe is er geen duidelijke relatie tussen het fenotype van hypertrofische cardiomyopathie en het genotype. Wel zouden sommige mutaties een meer maligne patroon van overerving vertonen. Op dit ogenblik wordt de praktische richtlijn gehanteerd dat individuen die genotypisch (+) zijn maar fenotypisch ( ) (zogenoemde drager) eenmaal in de drie jaar cardiologisch worden onderzocht. Tabel 43.2 Genen verantwoordelijk voor hypertrofische cardiomyopathie. gen locus (chromosoom) MyBPC3 myosin binding protein C 11p11.2 MYH7 β-myosin heavy chain 14q12 TNNT2 troponin T 1q32 TNNI3 troponin I 19q13.4 TPM1 α-tropomyosin 15q22.1 MYL2 regulatory myosin light chain 12q23-q24.3 MYL3 essential myosin light chain 3p21.3-p21.2 ACTC α-actin 15q11-q14 TTN titin 2q24.3 MYH6 α-myosin heavy chain 14q12 PRKAG2 protein kinase A (γ-subunit) 7q Aritmogene rechterventrikeldysplasie/ cardiomyopathie Aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie wordt gekarakteriseerd door een progressieve en fibreus vettige aanwezigheid in het spierweefsel van het rechter ventrikel. Aanvankelijk is er een regionale disfunctie, met in het latere beloop een globale disfunctie van zowel het linker als het rechter ventrikel. De ziekte is meestal familiair en presenteert zich bij jongvolwassenen met aritmieën en plotse dood. MRI is tot nu toe de diagnostische methode bij uitstek. Op dit ogenblik is het juiste voorkomen van de ziekte, mede als gevolg van de diagnostiek, nog niet geheel duidelijk. Bij personen met onverklaarbare syncope of hartstilstand bij wie bij niet-invasief onderzoek de aanwezigheid van een groot rechter of linker ventrikel met wandbewegingsstoornissen wordt gevonden, moet men aan de ziekte denken. Toch moet in de differentiaaldiagnose aan deze afwijking worden gedacht bij plotse dood bij jongvolwassenen.

7 43 CARDIOMYOPATHIEËN Non-compaction van het linker ventrikel Non-compaction, of het zich niet verdichten van het ventriculaire myocard, is een recent herkende aangeboren cardiomyopathie die wordt gekarakteriseerd door een sponsachtig myocard van het linker ventrikel. Het niet-verdichte gedeelte betreft voornamelijk de laterale wand en de apex, waar diepe intertrabeculaire recessies te zien zijn. De ziekte kan geïsoleerd voorkomen of in samenhang met aangeboren afwijkingen zoals complexe cyanotische hartafwijkingen. De diagnose wordt gesteld met behulp van tweedimensionale echocardiografie, cardiale MRI of linkerventrikelangiografie. De ziekte presenteert zich in het algemeen met tekenen van hartfalen, aritmieën of plotse dood. Er zijn familiaire en niet-familiaire vormen. Het genetisch onderzoek biedt op dit ogenblik nog geen duidelijkheid Ziekte van het geleidingssysteem Familiaire vormen van atrioventriculaire geleidingsstoornissen en sinusknoopafwijkingen zijn beschreven. Daarnaast zijn er familiaire vormen van het WPW-syndroom beschreven. Afwijkingen van ionenkanalen Er bestaat een toenemend aantal erfelijke vormen van afwijkingen van ionenkanalen waarvoor genetische afwijkingen zijn beschreven. Het betreft het lange QT-syndroom, het brugadasyndroom, door catecholaminen geïnduceerde polymorfe ventriculaire tachycardieën, het korte QT-syndroom en idiopathisch ventrikelfibrilleren. Het valt buiten het bestek van dit hoofdstuk om dieper op de klinische presentaties van deze ionenkanaalafwijkingen in te gaan; er wordt verwezen naar het betreffende hoofdstuk Gemengde vormen (genetisch en nietgenetisch) Dilaterende cardiomyopathie Definitie De dilaterende cardiomyopathie wordt gekarakteriseerd door verwijding en een gestoorde contractie van het linker ventrikel of van beide ventrikels. Etiologie De etiologie van de dilaterende cardiomyopathie kan idiopathisch, familiair/genetisch, viraal, immunologisch of alcoholisch/toxisch zijn, of er kan een samenhang bestaan met cardiovasculaire ziekten die het klinische beeld niet geheel kunnen verklaren. De incidentie van de ziekte wordt geschat op 5-8 gevallen per inwoners per jaar. De ziekte komt driemaal zoveel voor in het negroïde ras en bij mannen ten opzichte van blanken en vrouwen. Dit verschil kan niet worden verklaard door factoren als hypertensie, roken en alcoholgebruik. Verder is de prognose bij het Afro-Aziatische ras slechter dan bij het Kaukasische ras. De huidige opvatting is dat de ziekte het uiteindelijke resultaat is van schade aan het myocard ten gevolge van cytotoxische, metabole, immunologische, familiaire en infectieuze oorzaken. Anamnese De symptomen ontstaan meestal geleidelijk, soms pas na jaren. In enkele gevallen wordt de ziekte bij toeval ontdekt wanneer men op een routinethoraxfoto cardiomegalie vindt. Sommige patiënten ontwikkelen symptomen van hartfalen na het doormaken van een griepachtig ziektebeeld. Nauwkeurig moet worden gevraagd naar specifieke oorzaken zoals alcoholgebruik. Dilaterende cardiomyopathie ontstaat meestal bij mannen op middelbare leeftijd. De symptomatologie is gerelateerd aan het hartfalen. Moeheid en verminderde inspanningstolerantie komen frequent voor. Rechterventrikelfalen is een omineus teken. Pijn op de borst komt bij ongeveer 30% van de patiënten voor en is waarschijnlijk gerelateerd aan een verminderde coronaire reserve. Lichamelijk onderzoek Tekenen van hartfalen worden algemeen gevonden. Gestuwde halsvenen, perifeer oedeem en ascites komen in verschillende graden van ernst voor. Het hart is voelbaar vergroot. Bij auscultatie wordt frequent een derde toon of bij een snel hartritme een summatiegalop gehoord. Systolische souffles van mitralisinsufficiëntie ten gevolge van dilatatie van het linker ventrikel, of tricuspidalisinsufficiëntie ten gevolge van dilatatie van het rechter ventrikel zijn frequent aanwezig. Als late complicatie kunnen verschijnselen optreden die het gevolg zijn van perifere embolieën. Aanvullende diagnostiek Aan het routinelaboratoriumonderzoek horen bepalingen van de schildklierfunctie en het ijzermetabolisme (hemochromatose) te worden toegevoegd. Ook parameters van infecties zijn belangrijk; men moet vooral denken aan hiv. Op de X-thorax ziet men een vergroot hart met verschillende graden van stuwingsverschijnselen in de long. Het ECG toont frequent sinustachycardie of atriumfibrilleren. Ook abnormale Q-toppen in de voorwand als tekenen van fibrose worden gezien. ST-T-afwijkingen zijn algemeen. Bij 24-uurs holteranalyse kunnen frequent ventriculaire extrasystolen en tachycardieën worden geregistreerd. Dit zijn vaak uitingen van het disfunctioneren van het linker ventrikel. Echocardiografie Tweedimensionale echocardiografie en dopplerecho laten de mate van systolische en/of diastolische disfunctie zien (tabel 43.3). De hartcompartimenten zijn vergroot. De ejectiefractie is verminderd en mitralis- en tricuspidalisklepinsufficiëntie zijn frequent aanwezig. De berekende dopplervariabelen van de mitralisflow tonen een diastolische disfunctie met in de meest ernstige vormen tekenen van restrictie, zoals een hoge E/A-ratio en een abnormale pulmonalisvenencurve.

8 386 DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN Uit de dopplersnelheden van de tricuspidalisklepinsufficiëntiecurve kan de druk in de rechter harthelft worden berekend. Deze is meestal verhoogd. Tabel 43.3 Echocardiografische bevindingen bij cardiomyopathieën. dilaterende hyper- restric- nontrofische tieve compaction LV-caviteit + + of N of N N LV-spierdikte N spongieus LV-contractiliteit + of N N N diastolische functie of N of N Hartkatheterisatie De indicatie voor hartkatheterisatie wordt gereserveerd voor het vaststellen van eventueel coronairlijden of voor patiënten bij wie men een systeemziekte vermoedt, zoals sarcoïdose of hemochromatose waarbij een endomyocardbiopsie wordt overwogen. Bij cineangiografie wordt een groot, slecht contraherend linker ventrikel gevonden, vaak in combinatie met mitralisklepinsufficiëntie. De coronaire arteriën zijn meestal normaal. Therapie De therapie is gericht op het hartfalen en bestaat uit ACE-remmers, digoxine en diuretica. Alcoholgebruik moet worden verboden. Ter verlaging van de sympathicusactiviteit nemen bètablokkers een belangrijke plaats in in de therapie. Antiaritmica zijn alleen aangewezen bij het symptomatisch optreden van belangrijke ventriculaire ritmestoornissen. Antistolling is aangewezen bij atriumfibrilleren en bij aanwezigheid van grote, slecht contraherende ventrikels op het ECG. Bij ernstige symptomen wordt intraveneuze toediening van dobutamine overwogen (in het ziekenhuis). In het allerlaatste stadium wordt een harttransplantatie uitgevoerd. Prognose De prognose van patiënten met dilaterende cardiomyopathie is afhankelijk van de ejectiefractie van het linker ventrikel. Bij de meeste patiënten ziet men een langzame verslechtering van het ziektebeeld. Bij symptomatische patiënten is een 5-jaarsoverleving vastgesteld van 50%. Genetische aspecten Familiair voorkomen van dilaterende cardiomyopathie is vrij algemeen. Bij 20% van de patiënten met dilaterende cardiomyopathie wordt een eerstegraads familielid gevonden met de ziekte. Ongeveer 20-35% van de dilaterende cardiomyopathieën zijn familiair, hoewel incompleet en leeftijdsafhankelijk en gerelateerd met > 20 loci en genen. Verscheidene genen zijn identiek aan de sarcomeergenen die verantwoordelijk zijn voor hypertrofische cardiomyopathie. De meest voorkomende mutatie van dilaterende cardiomyopathie is het lamine-a/c-gen Restrictieve cardiomyopathie Definitie Restrictieve cardiomyopathie is een cardiomyopathie waarbij de vorm van het linker ventrikel normaal is, maar waarbij de hartspier onvoldoende in staat is tot relaxatie. Bij deze afwijking is een myocardbiopsie van belang. Het klinische beeld wordt verklaard doordat er zowel een duidelijk vullingsprobleem als een relaxatieprobleem aanwezig is. Tweedimensionale echocardiografie speelt een belangrijke rol in de diagnostiek en het volgen van het klinische ziektebeeld door bepalingen van de diastolische functie (zie tabel 43.3). Restrictieve cardiomyopathie wordt dikwijls veroorzaakt door stapelingsziekten zoals amyloïdose. De differentiaaldiagnose met pericarditis constrictiva moet worden overwogen Verworven cardiomyopathieën Ontstekingsvormen van cardiomyopathie (myocarditis) Het klinische beeld van acute myocarditis wordt gekarakteriseerd door het snelle begin van acuut hartfalen, in combinatie met aritmieën en hartfalen. De ziekte presenteert zich in principe in drie vormen: direct fataal, in combinatie met chronisch hartfalen of soms volledig herstel. Een endomyocardbiopsie kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van de etiologie en bij de bepaling van de mate van myocarditis. De etiologie van myocarditis is niet bekend, hoewel er sterke aanwijzingen zijn dat infiltratie van T-lymfocyten een grote rol speelt. De behandeling is gericht op het klinische beeld. Tot nu toe zijn geen aanwijzingen gevonden voor een gunstige invloed op het klinische beloop na behandeling met cytostatica en/of corticosteroïden Stresscardiomyopathie (takotsubocardiomyopathie) Deze vorm van cardiomyopathie is het eerst beschreven in Japan. De ziekte gaat gepaard met een acuut optredende verslechtering van het linker ventrikel zonder coronaire pathologie en ontstaat ten gevolge van psychologische stress. Het beeld wordt gekenmerkt door ventriculaire stunning die voornamelijk het distale gedeelte van het linker ventrikel betreft (apicale ballooning ). De ziekte komt vooral voor bij vrouwen na hevige emotionele stress. Dit beeld wordt ook gezien in het kader van een subarachnoïdale bloeding Andere vorm Peripartumcardiomyopathie is zeldzaam en manifesteert zich met het beeld van een dilaterende cardiomyopathie in het derde trimester van de zwangerschap tot vijf maanden postpartum.

9 43 CARDIOMYOPATHIEËN Cardiomyopathieën als gevolg van andere aandoeningen Hierbij wordt verwezen naar de specifieke etiologie van cardiomyopathie zoals hypertensie, sarcoïdose of neuromusculaire ziekten. De functionele verschijningsvorm van deze cardiomyopathieën wordt in sterke mate bepaald door echocardiografie (tabel 43.4). Tabel 43.4 Secundaire cardiomyopathieën. infiltratief stapelingsafwijkingen toxisch endomyocardiaal ontstekingen (granulomateus) endocrien amyloïdose hemochromatose (Fabry) geneesmiddelen/zware metalen löfflerendocarditis/endomyocardiale fibrose sarcoïdose hypothyreoïdie/diabetes mellitus Kernpunten Primaire cardiomyopathieën: op basis van genetica, gemengde en verworven vormen. Secundaire cardiomyopathieën: ten gevolge van afwijkingen buiten het hart. Diagnostiek, follow-up en therapie kunnen worden gevolgd met tweedimensionale en dopplerechocardiografie. Bij hypertrofische cardiomyopathie is plotse dood het belangrijkste risico. De prognose van gedilateerde cardiomyopathie is afhankelijk van de ejectiefractie van het linker ventrikel. Genetische aspecten zijn van belang. De behandeling van zowel hypertrofische cardiomyopathie als gedilateerde cardiomyopathie is afhankelijk van de symptomen en de familiaire belasting. neurologische afwijkingen vitamine-b1- en -B6-deficiënties auto-immuun elektrolytenafwijkingen postcarcinoomtherapie reumatoïde artritis bestraling adriamycine Literatuur Kofflard MJ, Cate FJ ten, Lee C van der. Hypertrophic cardiomyopathy in a large community-based population: clinical outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and clinical deterioration. J Am Coll Cardiol. 2003;41: Lee C van der. Percutaneous versus surgical treatment for patients with and enlarged anterior mitral valve leaflets. Circulation. 2005;112: Maron BJ, Towbin JA, Thiene G. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies. Circulation. 2006;113: