UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar IMPLEMENTATIE VAN ZORGBUNDELS VOOR INTRAVENEUZE KATHETERZORG OP CHIRURGISCHE AFDELINGEN IN HET O.L.V. VAN LOURDES ZIEKENHUIS TE WAREGEM Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Vroman Sylva Promotor: Prof. dr. Dimitri Beeckman Co-promotor: Dr. Katrien Vanderwee

2 2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar IMPLEMENTATIE VAN ZORGBUNDELS VOOR INTRAVENEUZE KATHETERZORG OP CHIRURGISCHE AFDELINGEN IN HET O.L.V. VAN LOURDES ZIEKENHUIS TE WAREGEM Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Vroman Sylva Promotor: Prof. dr. Dimitri Beeckman Co-promotor: Dr. Katrien Vanderwee 3

4 4

5 Inhoudstafel 1. Inleiding Methode Onderzoeksdesign Setting Steekproef Interventie Opstellen van de zorgbundels Implementatie Outcomes Procedure Premeting Postmeting Meetinstrumenten Compliance Incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties Ethische overwegingen Analyse van de gegevens Resultaten Primaire outcome Zorgbundel voor het plaatsen van een centraal veneuze katheter Zorgbundel voor de zorg voor een centraal veneuze katheter Zorgbundel voor het plaatsen van een perifeer veneuze katheter Zorgbundel voor de zorg voor een perifeer veneuze katheter Secundaire outcome Discussie Compliance ten aanzien van de zorgbundels Incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties Beperkingen van de studie Aanbevelingen voor de praktijk Conclusie Referenties Bijlagen Bijlage 1 : Evidentietabellen richtlijnen

6 Bijlage 2 : Educatie bij verpleegkundigen Bijlage 3 : Poster Zorg voor een centraal veneuze katheter Bijlage 4 : Poster Plaatsen van een perifeer veneuze katheter Bijlage 5 : Poster Zorg voor een perifeer veneuze katheters Bijlage 6 : Reminders Bijlage 7 : Educatie bij anesthesisten Bijlage 8 : Poster Plaatsen van een centraal veneuze katheter Bijlage 9 : Checklist voor de observaties Bijlage 10 : Septicemieën in het ziekenhuis (SEP)

7 Woord vooraf Deze masterproef vormt een mooie afsluiter van de opleiding tot Master in de verpleegkunde en vroedkunde. Aangezien het onmogelijk was om deze masterproef alleen uit te werken, wil ik graag volgende mensen bedanken voor hun bijdrage. Eerst en vooral wil ik mijn promotor Prof. dr. Dimitri Beeckman bedanken voor zijn expertise, goede begeleiding en constructieve feedback gedurende het uitwerken van deze masterproef. Daarnaast wil ik een woord van dank richten tot mijn co-promotor dr. Katrien Vanderwee, verpleegkundig ziekenhuishygiënist in het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis Waregem. Haar expertise en constructieve begeleiding vormden een grote meerwaarde voor het eindresultaat van deze masterproef. Vervolgens wil ik mijn dank betuigen aan dr. Hannah Segers, klinisch bioloog, en dr. Wesley Vidts, diensthoofd anesthesie, voor hun deskundigheid en advies tijdens het opstellen van de zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg. Daarnaast wil ik ook Sofie Kint, ziekenhuisapotheker, bedanken voor de aankoop en introductie van de nieuwe materialen in het kader van de implementatie van de zorgbundels. Daarnaast wil ik de chirurgische afdelingen binnen het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis bedanken voor hun medewerking tijdens deze studie. Zonder hen was het niet mogelijk om deze studie te voltooien. Ook wil ik mijn dank betuigen aan de directie van het ziekenhuis voor de tijd en middelen die ze mij boden om deze studie te kunnen uitvoeren. Tot slot wil ik mijn partner Björn, mijn ouders, grootmoeder, schoonouders en vrienden bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun gedurende deze opleiding. Zij hebben mij geholpen om door te zetten en deze opleiding af te ronden. Aantal woorden masterproef : 3913 (exclusief woord vooraf, inhoudstafel, abstract, tabellen, bijlagen en bibliografie) 7

8 Abstract Probleemstelling Kathetergerelateerde bloedstroominfecties vertegenwoordigen 14% van alle nosocomiale infecties in Belgische ziekenhuizen. Het implementeren van zorgbundels, bestaande uit drie tot maximaal zes evidence-based interventies, kan de kwaliteit van zorgverlening verbeteren en het risico op kathetergerelateerde bloedstroominfecties reduceren. Doel Het doel van dit onderzoek was om de compliance ten aanzien van de zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg te optimaliseren en de incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties te doen dalen. Design Quasi-experimenteel pretest-posttest design. Setting Een monocentrische pilootstudie op drie chirurgische afdelingen in het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis Waregem. Interventie De zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg werden ontwikkeld na uitgebreid literatuuronderzoek en multidisciplinair overleg tussen de onderzoeker, het team ziekenhuishygiëne en diensthoofd anesthesie. Aan de hand van verschillende implementatiestrategieën werden de zorgbundels geïmplementeerd op de afdelingen. Resultaten De compliance ten aanzien van de zorgbundel voor het plaatsen van een centraal veneuze katheter steeg niet-significant (p > 0,05) van 0% naar 40%. Bij de verpleegkundigen steeg de compliance ten aanzien van de zorgbundel voor de zorg voor een centraal veneuze katheter significant (p < 0,05) van 0% naar 33%. De compliance ten aanzien van de zorgbundel voor het plaatsen van een perifeer veneuze katheter steeg niet-significant van 0% naar 15% en steeg significant van 0% naar 60% ten aanzien van de zorgbundel voor 8

9 de zorg voor een perifeer veneuze katheter. De incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties daalde van 1,01/10000 patiëntendagen naar 0,60/10000 patiëntendagen. Conclusie Deze studie toonde een stijging aan van de compliance ten aanzien van de zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg en een daling van de incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties. 9

10 1. Inleiding Intravasculaire katheters worden frequent gebruikt, zowel voor diagnosestelling als voor therapie. Deze intravasculaire katheters kunnen ingedeeld worden in drie types : perifeer veneuze katheters, centraal veneuze katheters en arteriële katheters. Veneuze katheters worden hoofdzakelijk gebruikt voor het toedienen van vocht, medicatie, parenterale voeding en bloedproducten. Arteriële katheters worden voornamelijk gebruikt voor hemodynamische monitoring en het afnemen van bloedstalen (Edgeworth 2009). Aan het gebruik van intravasculaire katheters zijn echter risico s verbonden. Door het plaatsen van een intravasculaire katheter wordt bij de patiënt een bijkomende ingangspoort voor besmetting aangebracht, waardoor bacteriën of andere microorganismen kunnen binnendringen in de bloedbaan en zo bloedstroominfecties kunnen veroorzaken (CDC 2011, Vande Putte 2011). Volgens het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg vertegenwoordigen de kathetergerelateerde bloedstroominfecties 14% van alle nosocomiale infecties in Belgische ziekenhuizen. Twintig procent van deze kathetergerelateerde infecties wordt veroorzaakt door centraal veneuze katheters en 1,6% door perifeer veneuze katheters (Vrijens et al. 2009). Volgens het National Healthcare Safety Network (NHSN) bedraagt het aantal kathetergerelateerde infecties bij centraal veneuze katheters op intensieve zorgen 1,5 tot 2,1 per 1000 katheterdagen en op acute afdelingen 1,2 per 1000 katheterdagen (CDC, 2011). Het aantal kathetergerelateerde infecties bij perifeer veneuze katheters bedraagt 0,5 per 1000 katheterdagen (Castro-Sanchez et al. 2014). Patiënten met een kathetergerelateerde infectie verblijven gemiddeld 9,3 dagen langer in het ziekenhuis, krijgen meer farmaceutische producten voorgeschreven en krijgen meer medische tussenkomsten (Miller and Maragakis 2012). Dit zorgt voor een hogere kostprijs van 4420 euro per patiënt (Vrijens et al. 2009). De mortaliteit voor patiënten met een kathetergerelateerde bloedstroominfectie varieert tussen 11 en 36 % (Fletcher 2005, Vrijens et al. 2009). 10

11 Om kathetergerelateerde bloedstroominfecties te voorkomen en de kosten van de gezondheidszorg te reduceren, is er een verhoogde aandacht voor intraveneuze katheterzorg nodig (O'Grady et al. 2011). Dit kan bereikt worden door het implementeren van een zorgbundel. Een zorgbundel bestaat uit drie tot maximaal zes evidence-based interventies om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren en infecties te voorkomen (Robb et al. 2010). Wanneer deze interventies gecombineerd worden, zijn ze veel effectiever dan wanneer ze afzonderlijk worden uitgevoerd (Dellinger 2015). Implementatie kan omschreven worden als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het handelen (Hulscher in Grol and Wensing 2006). Uit de literatuur blijkt dat multifacet strategieën, zoals educatie, reminders, leiden tot een effectievere implementatie (Grol and Wensing 2006). Verschillende studies tonen aan dat het implementeren van een zorgbundel met betrekking tot intravasculaire katheters leidt tot een hogere compliance met de evidencebased richtlijnen bij artsen en verpleegkundigen. Deze hogere compliance zorgt op zijn beurt voor minder complicaties en een veiligere patiëntenuitkomst (Pronovost et al. 2006, Robb et al. 2010, Boyd et al. 2011, Fakih et al. 2013, East and Jacoby 2005). De studie van Fakih et al. (2013) toont aan dat de kennis bij spoedverpleegkundigen stijgt van 71,6% naar 91,6% na het krijgen van educatie over de zorgbundel voor het plaatsen van perifeer veneuze katheters. In deze studie is er ook een significante stijging te zien in de compliance bij de spoedverpleegkundigen van 4,8% naar 33,3%. Pronovost et al. (2006) tonen met de introductie van een zorgbundel voor het plaatsen van centraal veneuze katheters aan dat het aantal kathetergerelateerde bloedstroominfecties significant daalt van 7,7 naar 1,4 per 1000 katheterdagen. In het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis te Waregem bestaat er momenteel geen uniformiteit in het plaatsen van en de zorg voor centraal en perifeer veneuze katheters. Om deze uniformiteit te realiseren en het aantal kathetergerelateerde bloedstroominfecties te doen dalen, werd beslist om 4 zorgbundels met betrekking tot intraveneuze katheterzorg te implementeren. 11

12 Dit onderzoek wil een antwoord geven op de volgende onderzoeksvragen : (1) Wat is de invloed van het implementeren van zorgbundels voor het plaatsen van en de zorg voor centraal en perifeer veneuze katheters op de compliance van verpleegkundigen en anesthesisten? (2) Wat is de invloed van het implementeren van zorgbundels voor het plaatsen van en de zorg voor centraal en perifeer veneuze katheters op het aantal kathetergerelateerde bloedstroominfecties? 12

13 2. Methode 2.1 Onderzoeksdesign Voor dit onderzoek werd een kwaliteitsverbeteringsproject opgezet. Hierbij werd een quasi-experimenteel pretest-posttest design gebruikt om het effect van de implementatie van zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg te evalueren. 2.2 Setting Het onderzoek vond plaats in het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis te Waregem. De drie heelkundige afdelingen werden geïncludeerd. De drie afdelingen hebben elk dertig bedden, waarbij er twee gemengde CD afdelingen zijn en één C afdeling. 2.3 Steekproef Om de compliance met betrekking tot de elementen van de zorgbundels te observeren, werden alle verpleegkundigen (n = 46) van drie heelkundige afdelingen gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. De anesthesisten (n = 7) werden geïncludeerd om de compliance met betrekking tot het plaatsen van centraal veneuze katheters te observeren. Als sampling werd gekozen voor een convenience sampling. Hierbij werden de verpleegkundigen en anesthesisten geobserveerd, die op het moment van de meting aanwezig waren. 2.4 Interventie Opstellen van de zorgbundels Een focusgroepgesprek met 4 verpleegkundigen en individuele gesprekken met anesthesisten omtrent het plaatsen van en zorg voor centraal en perifeer veneuze katheters werden uitgevoerd om de huidige praktijk en belemmerende en bevorderende factoren voor verandering in kaart te brengen (Grol and Wensing 2006). Tijdens het focusgroepgesprek met de verpleegkundigen werd bevraagd hoe een perifeer veneuze katheter geplaatst en verzorgd werd en welke materialen hierbij gebruikt werden. Er werd ook gevraagd wanneer en hoe een centraal veneuze katheter verzorgd werd. Gedurende de individuele interviews met de anesthesisten werd bevraagd waar en hoe centraal veneuze katheters geplaatst werden. Daarnaast werd ook bevraagd welk materiaal de anesthesisten gebruikten om de centraal veneuze katheter te plaatsen en vast te kleven. 13

14 Naast een bevraging van de huidige werkwijze werd ook bevraagd wat er in de huidige praktijk beter kon. Na een grondige analyse van deze gesprekken en een uitgebreid literatuuronderzoek van evidence-based richtlijnen voor intraveneuze katheterzorg (bijlage 1) werden vier zorgbundels opgemaakt voor het plaatsen van en de zorg voor centraal en perifeer veneuze katheters. De opmaak van deze zorgbundels gebeurde in multidisciplinair overleg met het diensthoofd anesthesie, het team ziekenhuishygiëne en de onderzoeker. Een overzicht van de elementen van elke zorgbundel wordt weergegeven in tabel 1. Tabel 1 : Zorgbundels met bundelelementen Zorgbundel voor het plaatsen van een 1. Handhygiëne centraal veneuze katheter 2. Maximale steriele voorzorgsmaatregelen 3. Huidontsmetting 4. Voorkeur aanprikplaats 5. Afdekverband Zorgbundel voor de zorg bij een centraal 1. Handhygiëne veneuze katheter 2. Vervangen afdekverband 3. Desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten 4. Vervangen infuusleidingen 5. Dagelijkse inspectie en beoordeling Zorgbundel voor het plaatsen van een 1. Handhygiëne perifeer veneuze katheter 2. Voorkeur aanprikplaats 3. Huidontsmetting 4. Afdekverband Zorgbundel voor de zorg bij een perifeer 1. Handhygiëne veneuze katheter 2. Dagelijkse inspectie van de insteekplaats 3. Vervangen afdekverband 4. Vervangen infuusleidingen 5. Desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten 6. Verwijderen/herplaatsen van de katheter 14

15 2.4.2 Implementatie De strategie om de zorgbundels te implementeren werd ontwikkeld aan de hand van het model van Grol & Wensing (2006). Het vereist een goede voorbereiding en een procesmatige aanpak, waarbij rekening wordt gehouden met potentiële barrières en facilitatoren. Tijdens de implementatie van de zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg werd gebruik gemaakt van verschillende strategieën : educatie, bedside teaching, reminders, elke afdeling voorzien van het benodigde materiaal, In tabel 2 worden de verschillende implementatiestrategieën, die gebruikt werden bij de verpleegkundigen en anesthesisten, toegelicht. Tabel 2 : Implementatiestrategieën per onderzoekspopulatie Implementatiestrategieën voor de zorgbundels van toepassing voor verpleegkundigen Educatie (bijlage 2) Theorie omtrent het ontstaan, de prevalentie en de gevolgen van kathetergerelateerde bloedstroominfecties. Voorstelling van de zorgbundels voor de zorg bij centraal veneuze katheters en voor het plaatsen en de zorg van perifeer veneuze katheters met de daarbij horende verwachte zorg per bundelelement. Feedback omtrent de sterktes en zwaktes gedurende de eerste observatieperiode. Introductie en uittesten van nieuw verbandmateriaal voor centraal veneuze katheters. Bedside teaching Elke verpleegkundige werd de mogelijkheid geboden om tijdens de implementatiefase en de postmeting uitleg aan bed te krijgen. Reminders Voor elke zorgbundel werd een poster opgemaakt waarop alle elementen per zorgbundel werden weergegeven met daarbij een korte uitleg. Deze werden op elke afdeling uitgehangen (bijlage 3-5). Elke verpleegkundige werd voorzien van geheugenkaartjes met daarop de elementen per zorgbundel (bijlage 6). Elke afdeling voorzien van het benodigd materiaal Juiste ontsmettingsalcohol (0,5% chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol en 2% chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol). Nieuw afdekmateriaal voor de centraal veneuze katheters (Tegaderm TM I.V. 1650). Fijne alcoholstiften om de datum op de rolklem van de infuusleidingen te noteren. 2% chloorhexidine swaps voor het desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten. Implementatiestrategieën voor de zorgbundel van toepassing voor anesthesisten Educatie (bijlage 7) Het diensthoofd anesthesie stelde de zorgbundel voor aan de andere anesthesisten aan de hand van een PowerPointpresentatie. Deze presentatie gaf een verduidelijking van het ontstaan, de prevalentie en de gevolgen van kathetergerelateerde bloedstroominfecties. Voorstelling van de zorgbundel met de daarbij horende verwachte zorg per bundelelement. Feedback omtrent de sterktes en zwaktes gedurende de eerste observatieperiode. 15

16 Reminders In elke ruimte, waar centraal veneuze katheters worden geplaatst, werd een poster uitgehangen waarop de elementen van de zorgbundel verduidelijkt worden (bijlage 8). Elke ruimte voorzien van het benodigd materiaal Juiste ontsmettingsalcohol (2% chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol). Juiste handontsmettingsalcohol (chirurgische handontsmetting). Nieuw afdekmateriaal voor centraal veneuze katheters (Tegaderm TM I.V. 1650). 2.5 Outcomes Als primaire outcome werd de compliance gemeten met betrekking tot de elementen van de vier zorgbundels. In tabel 4 worden de verschillende elementen per zorgbundel weergegeven. Voor ieder bundelelement werden criteria geformuleerd. De secundaire outcome was de incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties voor en na het implementeren van de zorgbundels. Aantal CVCsepsis patiëntendagen Kathetergerelateerde bloedstroominfecties worden gekenmerkt door de aanwezigheid van bacteriën in het bloed en kunnen zonder of met klinische verschijnselen gepaard gaan (WIP 2010). Om geregistreerd te worden, dient een kathetergerelateerde bloedstroominfectie of septicemie te beantwoorden aan ten minste één van volgende criteria (WIV 2015): Tabel 3 : Voorwaarden om een septicemie te registreren in het surveillanceprogramma van het WIV EEN positieve hemocultuur voor een erkende pathogene kiem OF TWEE positieve hemoculturen voor dezelfde kiem, behorend tot de normale microbiota (flora) van de huid (twee verschillende stalen binnen 2 dagen). EN Ten minste één van de volgende symptomen optredend binnen de 24 uur van een positieve hemocultuur 12 maanden : koorts (> 38 C) rillingen hypotensie < 12 maanden : koorts (> 38 C) hypothermie (< 36,5 C) apnee bradycardie (< 80/min.) 16

17 Bundelelement Tabel 4 : Definitie compliance elementen per zorgbundel Zorgbundel voor het plaatsen van centraal veneuze katheters (CVK) Criterium compliance 1. Handhygiëne Chirurgische handontsmetting voor het plaatsen van een CVK 2. Steriele voorzorgsmaatregelen Arts Steriele handschoenen Mondneusmasker Muts Steriele jas Steriel laken Bedekking hoofd patiënt bij plaatsing CVK in vena subclavia of vena jugularis Assisterende verpleegkundige Mondneusmasker Muts 3. Huidontsmetting 2% chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol Ontsmettingsmiddel is volledig opgedroogd 4. Locatie Vena subclavia 5. Afdekverband Steriel, transparant semi-permeabel verband (Tegaderm TM I.V. 1650) Steriele gazen bij lekkage Zorgbundel voor de zorg bij centraal veneuze katheters (CVK) 1. Handhygiëne Handontsmetting voor het toedienen van zorg aan een CVK 2. Vervangen afdekverband Aseptische benadering Datum op afdekverband Steriel, transparant semi-permeabel afdekverband, indien er geen lekkage is Steriele gazen bij lekkage Het steriel, transparant semi-permeabel afdekverband (Tegaderm TM I.V. 1650) vervangen om de 7 dagen Steriele gazen dagelijks vervangen Gebruik van 2% chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol 3. Vervangen infuusleidingen Datum van in gebruik name is genoteerd op de rolklem 4. Desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten Infuusleiding voor vocht en medicatie wordt vervangen om de 96u Infuusleiding voor parenterale voeding, bloed en bloedproducten wordt vervangen om de 12-24u Wanneer een infuusleiding beschadigd of verontreinigd is, wordt ze direct vervangen Koppelingen en bijspuitpunten worden voor en na elke benadering gedesinfecteerd met 2% chloorhexidine swaps 17

18 Er wordt een contacttijd van tenminste 30sec gerespecteerd 5. Dagelijkse inspectie en beoordeling Dagelijkse controle van de insteekplaats op infectietekenen Dagelijkse beoordeling van de noodzaak van de CVK Zorgbundel voor het plaatsen van perifeer veneuze katheters (PVK) 1. Handhygiëne Handontsmetting voor het plaatsen van een PVK Dragen van niet-steriele handschoenen 2. Aanprikplaats Plaatsing bij voorkeur in de onderarm 3. Huidontsmetting 0,5% chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol Ontsmettingsmiddel is volledig opgedroogd Geen palpatie van de huid na ontsmetting 4. Afdekverband Steriel, transparant semi-permeabel verband (Tegaderm TM I.V. 1633), indien er geen lekkage is Steriele gazen bij lekkage Zorgbundel voor de zorg bij perifeer veneuze katheters (PVK) 1. Handhygiëne Handontsmetting voor het toedienen van zorg aan een PVK 2. Dagelijkse inspectie insteekplaats Dagelijkse inspectie van de insteekplaats op infectietekenen of een slechtwerkende katheter 3. Verwijderen of herplaatsen katheter PVK wordt verwijderd bij infectietekenen of bij een slechte werking PVK wordt verwijderd wanneer de indicatie vervalt PVK wordt verwijderd of herplaatst wanneer deze 96u ter plaatse is De insteekplaats wordt afgedekt na het verwijderen van de PVK 4. Vervangen afdekverband Wanneer de insteekplaats lekt of bloedt, worden steriele gazen gebruikt Steriele gazen worden dagelijks vervangen Het afdekverband wordt vervangen wanneer het bevuild is of loskomt De insteekplaats wordt gecontroleerd wanneer het verband vervangen wordt De insteekplaats wordt ontsmet met 0,5% chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol 5. Vervangen infuusleidingen Datum van in gebruik name is genoteerd op de rolklem 6. Desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten Infuusleiding voor vocht en medicatie wordt vervangen om de 96u Infuusleiding voor parenterale voeding, bloed en bloedproducten wordt vervangen om de 12-24u Wanneer een infuusleiding beschadigd of verontreinigd is, wordt ze direct vervangen Koppelingen en bijspuitpunten worden voor en na elke benadering gedesinfecteerd met 2% chloorhexidine swaps 18

19 Er wordt een contacttijd van tenminste 30sec. gerespecteerd 2.6 Procedure Premeting Compliance De premeting vond plaats van begin maart 2015 t.e.m. half april Op de afdelingen werden door de onderzoeker 1 à 2 maal per dag observaties uitgevoerd om gegevens te verzamelen over (1) de zorg voor een centraal veneuze katheter, (2) het plaatsen van een perifeer veneuze katheter en (3) de zorg voor een perifeer veneuze katheter. Er werd op verschillende verzorgingsmomenten en bij verschillende verpleegkundigen door de onderzoeker geobserveerd. Om het plaatsen van een centraal veneuze katheter te kunnen observeren, werd de onderzoeker door de afdeling opgebeld op het moment dat een centraal veneuze katheter zou worden geplaatst. Om de verpleegkundige of anesthesist niet te storen in zijn of haar manier van werken, volgde de onderzoeker de handelingen in stilte mee. Er werd gebruik gemaakt van meetinstrumenten om alle relevante variabelen te observeren Incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties De incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties op de afdelingen werd gedurende de premeting geregistreerd door de verpleegkundig ziekenhuishygiënist aan de hand van een gevalideerd meetinstrument Postmeting Compliance Na de implementatiefase vond een postmeting plaats van half mei 2015 t.e.m. half juli Tijdens deze postmeting werd op de afdelingen 1 à 2 maal per dag geobserveerd of de bundelelementen op een effectieve en correcte manier werden uitgevoerd door de verpleegkundigen. Om de compliance met betrekking tot de zorgbundel voor het plaatsen van een centraal veneuze katheter te kunnen observeren, werd de onderzoeker opnieuw opgebeld op het moment dat een centraal veneuze katheter zou worden geplaatst. Net zoals in de premeting werden door de onderzoeker observaties uitgevoerd op verschillende verzorgingsmomenten en bij verschillende verpleegkundigen en anesthesisten aan de hand van de opgemaakte meetinstrumenten. Tijdens de postmeting 19

20 werd bij het opmerken van een foutieve handeling mondelinge feedback of bedside teaching gegeven aan de desbetreffende verpleegkundige. Dit om fouten in de toekomst te voorkomen Incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties De incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties werd op identieke wijze geregistreerd zoals in de premeting. 2.7 Meetinstrumenten Compliance Om de correcte uitvoering van de bundelelementen te controleren, werd een checklist per zorgbundel opgemaakt (bijlage 9). Deze checklists werden ontwikkeld na een literatuurstudie en de opmaak van de zorgbundels. De elementen van de checklists stemmen overeen met de bundelelementen van elke zorgbundel. De inhoudsvaliditeit van de checklists werd geëvalueerd samen met het diensthoofd anesthesie en het team ziekenhuishygiëne Incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties De incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties werd gemeten aan de hand van het registratieformulier Septicemieën in het ziekenhuis (SEP) van het surveillanceprotocol opgemaakt door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (bijlage 10) Ethische overwegingen Op 10 september 2014 werd de goedkeuring ontvangen van het ethisch comité van het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis Waregem voor het uitvoeren van deze studie binnen het ziekenhuis. Het ethisch comité van de Universiteit van Gent keurde het onderzoek met dossiernummer EC 2014/0778 goed op 11 september Alle zorgverleners, die deelnamen aan het onderzoek, werden gevraagd om een informed consent te ondertekenen. 20

21 2.8 Analyse van de gegevens De statistische analyses werden uitgevoerd aan de hand van het softwareprogramma SPSS 22. Voor alle statistische analyses werd een p-waarde < 0,05 als statistisch significant beschouwd. Voor de data-analyse werd gebruik gemaakt van categorische variabelen, nl. dichotome variabelen. Voor elke zorgbundel werd per bundelelement de compliance en de mate van significantie berekend aan de hand van de statistische test Chi kwadraat. Indien er niet aan de voorwaarde voor Chi kwadraat werd voldaan, werd gekeken naar de waarde voor de Fisher s exact test. Omwille van de korte observatieduur en het beperkt aantal kathetergerelateerde bloedstroominfecties werden geen statistische testen uitgevoerd bij de vergelijking van de incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties in de pre- en postmeting. 21

22 3. Resultaten 3.1 Primaire outcome De primaire outcome binnen dit onderzoek was de compliance ten aanzien van de bundelelementen van de vier zorgbundels. In tabel 5 worden de resultaten weergegeven van de compliance ten aanzien van de bundelelementen per zorgbundel. De scores van de pre- en postmeting werden met elkaar vergeleken. Tabel 5 : Compliance ten aanzien van de zorgbundels Totale compliance % (n observaties) Plaatsen van een centraal veneuze katheter Pre Post 1. Handhygiëne 2. Steriele voorzorgsmaatregelen 3. Huidontsmetting 4. Locatie 5. Afdekverband Totaal 0 (7) 0 (7) 0 (7) 43 (7) 100 (7) 0 (7) 80 (5) 100 (5) 80 (5) 40 (5) 100 (5) 40 (5) Zorg voor een centraal veneuze katheter 1. Handhygiëne 2. Vervangen verband 3. Vervangen infuusleidingen 4. Desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten 5. Dagelijkse inspectie en Beoordeling Totaal Plaatsen van een perifeer veneuze katheter 1. Handhygiëne 2. Aanprikplaats 3. Huidontsmetting 4. Afdekverband Totaal Totaal zonder handhygiëne Zorg voor een perifeer veneuze katheter 1. Handhygiëne 2. Dagelijkse inspectie 3. Verwijderen of herplaatsen PVK 4. Vervangen verband 5. Vervangen infuusleidingen 6. Desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten Totaal 18 (22) 32 (22) 0 (22) 68 (22) 46 (22) 0 (22) 7 (14) 14 (14) 21 (14) 100 (14) 0 (14) 0 (14) 21 (77) 66 (77) 84 (77) 92 (77) 0 (77) 93,5 (77) 74 (27) 96 (27) 74 (27) 78 (27) 85 (27) 33 (27) 15 (26) 73 (26) 61.5 (26) 100 (26) 15 (26) 42 (26) 74,5 (161) 93 (161) 96 (161) 94 (161) 81 (161) 94 (161) 0 (77) 60 (161) *Fisher s Exact Test ** Pearson Chi-Square P-waarde P < 0,05* P < 0,05* P < 0,05* P > 0,05* / (constant) P > 0,05* P < 0,05** P < 0,05** P < 0,05** P > 0,05** P < 0,05** P < 0,05* P > 0,05* P < 0,05** P < 0,05** / (constant) P > 0,05* P < 0,05* P < 0,05** P < 0,05** P < 0,05** P > 0,05* P < 0,05** P > 0,05* P < 0,05** 22

23 3.1.1 Zorgbundel voor het plaatsen van een centraal veneuze katheter Voor de bundelelementen handhygiëne, steriele voorzorgsmaatregelen en huidontsmetting zagen we een significante stijging in de compliance bij de anesthesisten. Het bundelelement locatie toonde een niet-significante daling van 43% in de premeting naar 40% in de postmeting. Kenmerken van de patiënt (zoals zijn gezondheidstoestand of de mogelijkheid om aan te prikken door anatomische kenmerken) lieten het niet steeds toe om de centraal veneuze katheter te plaatsen in de vena subclavia. Wel werden in de postmeting geen centraal veneuze katheters geplaatst in de vena femoralis. De compliance ten aanzien van het afdekverband bleef een constante aanhouden van 100% Zorgbundel voor de zorg voor een centraal veneuze katheter De bundelelementen handhygiëne, vervangen verband, vervangen van infuusleidingen en dagelijkse inspectie en beoordeling van de centraal veneuze katheter toonden een significante stijging in de compliance bij de verpleegkundigen. Voor het bundelelement desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten zagen we een nietsignificante stijging van 68% in de premeting naar 78% in de postmeting Zorgbundel voor het plaatsen van een perifeer veneuze katheter De compliance bij de verpleegkundigen steeg significant voor de bundelelementen aanprikplaats en huidontsmetting. Het bundelelement handhygiëne toonde een niet-significante stijging van 7% in de premeting naar 15% in de postmeting. Tijdens de observaties gedurende de postmeting werd opgemerkt dat de handen slechts in 42% van de observaties ontsmet werden voor het plaatsen van een perifeer veneuze katheter. Daarnaast werd slechts in 27% van de observaties niet-steriele handschoenen gedragen door de verpleegkundigen. Wanneer we keken naar de compliance ten aanzien van de zorgbundel, zonder rekening te houden met handhygiëne, zien een significante stijging van 0% naar 42%. De compliance ten aanzien van het bundelelement afdekverband bleef een constante score aanhouden van 100%. 23

24 3.1.4 Zorgbundel voor de zorg voor een perifeer veneuze katheter De compliance bij de verpleegkundigen steeg significant in de postmeting voor de bundelelementen handhygiëne, dagelijkse inspectie, verwijderen of herplaatsen van een perifeer veneuze katheter en vervangen van infuusleidingen. De compliance ten aanzien van het bundelelement vervangen van infuusleidingen maakte een grote stijging van 0% in de premeting naar 81% in de postmeting. De compliance voor het vervangen van het verband steeg niet-significant van 92% naar 94% in de postmeting. Voor het bundelelement desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten bleef de compliance zo goed als constant. 3.2 Secundaire outcome De secundaire outcome van deze studie was de incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties. Gedurende trimester 1 (periode van januari maart 2015), die beschouwd werd als premeting, bedroeg de incidentie 1,01 kathetergerelateerde bloedstroominfecties per patiëntendagen. In trimester 2 en 3 (periode van april september 2015), die beschouwd werd als postmeting, zagen we een duidelijke daling van de incidentie naar 0,60 kathetergerelateerde bloedstroominfecties per patiëntendagen. 24

25 4. Discussie Het doel van deze studie was om de compliance op de drie heelkundige afdelingen van het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis Waregem ten aanzien van evidence-based richtlijnen ter preventie van kathetergerelateerde bloedstroominfecties te optimaliseren. Na een uitgebreid literatuuronderzoek en multidisciplinair overleg tussen de onderzoeker, het team ziekenhuishygiëne en het diensthoofd anesthesie werden vier zorgbundels opgemaakt voor het plaatsen van en de zorg voor centraal en perifeer veneuze katheters. Volgens de strategieën van Grol and Wensing (2006) werden de zorgbundels op de chirurgische afdelingen geïmplementeerd in de dagdagelijkse praktijk. De primaire outcome was de compliance ten aanzien van de vier zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg en de secundaire outcome was de incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties. Deze studie was een pilootstudie met als doel om de kwaliteit van intraveneuze katheterzorg te optimaliseren. Omwille van de korte studieduur en een kleine steekproef was het niet mogelijk om de effectiviteit van de zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg definitief vast te stellen. Onderstaande gegevens dienen dan ook vanuit deze optiek gelezen te worden. 4.1 Compliance ten aanzien van de zorgbundels Na de implementatie van de zorgbundel voor het plaatsen van een centraal veneuze katheter steeg de compliance van de anesthesisten van 0% naar 40%. Deze lage nietsignificante stijging kan verklaard worden door de korte studieduur en het beperkt aantal observaties. Voor het bundelelement locatie zagen we een niet-significante daling in de compliance van 43% in de premeting naar 40% in de postmeting. Deze daling kan verklaard worden door het feit dat de anatomie of toestand van de patiënt het niet steeds toeliet om de centraal veneuze katheter te plaatsen in de vena subclavia. De studie van Liang and Lin (2014) toonde aan dat een constante compliance van 100% niet bereikt kon worden voor het vermijden van de vena femoralis als punctieplaats. Jeong et al. (2013) konden met hun onderzoek vergelijkbare resultaten aantonen in de compliance bij de artsen. De compliance steeg van 0% naar 37,1% na het implementeren van een zorgbundel voor het plaatsen van een centraal veneuze katheter. In hun studie zagen ze 25

26 een significante stijging in de compliance ten aanzien van de bundelelementen maximale steriele voorzorgsmaatregelen en huidontsmetting met Chloorhexidine. Een significante stijging ten aanzien van deze bundelelementen kon ook met dit onderzoek aangetoond worden. Bij de verpleegkundigen zagen we dat de compliance ten aanzien van de zorgbundel voor de zorg voor een centraal veneuze katheter significant steeg van 0% naar 33%. Voor elk bundelelement zagen we een stijging in de compliance. De compliance voor het bundelelement desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten steeg als enige nietsignificant van 68% naar 78%. Dit is toe te schrijven aan het feit dat een contacttijd van dertig seconden niet steeds gerespecteerd werd. De compliance bij de verpleegkundigen ten aanzien van de zorgbundel voor het plaatsen van een perifeer veneuze katheter toonde een stijging voor de bundelelementen handhygiëne, aanprikplaats en huidontsmetting. De compliance voor het bundelelement afdekverband bleef 100% gedurende de pre- en postmeting. Voor het bundelelement handhygiëne zagen we een niet-significante stijging van 7% in de premeting naar 15% in de postmeting. Dit kan verklaard worden doordat de handen slechts in 42% van de observaties vooraf ontsmet werden en doordat slechts in 27% van de observaties niet-steriele handschoenen gedragen werden tijdens het plaatsen van perifeer veneuze katheters. Verpleegkundigen gaven steeds aan dat het dragen van handschoenen het uitvoeren van de handeling bemoeilijkt. Het was moeilijk voor de onderzoeker om dit te wijzigen. De globale bundelcompliance was laag (15%), maar indien geen rekening gehouden werd met handhygiëne werd een hogere score van 42% behaald. Hieruit blijkt dat er in de toekomst meer aandacht moet geschonken worden aan correcte handhygiëne bij het plaatsen van een perifeer veneuze katheter. De compliance steeg voor alle bundelelementen van de zorgbundel voor de zorg voor een perifeer veneuze katheter. De compliance ten aanzien van het bundelelement desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten bleef zo goed als constant. Voor het bundelelement vervangen van infuusleidingen zagen we een sterk significante stijging. Doordat de datum van in gebruik name op de rolklem geschreven werd, waren de 26

27 verpleegkundigen meer alert voor het al dan niet vervangen van de infuusleidingen. De totale bundelcompliance steeg significant van 0% naar 60%. Vergelijkbare resultaten werden teruggevonden in de studie van Boyd et al. (2011). Blijvende registraties van patiënten met een centraal of perifeer veneuze katheter zijn nodig om het effect op langere termijn te onderzoeken. 4.2 Incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties Na het implementeren van de zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg zagen we een daling in de incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties. De incidentie daalde van 1,01 in de premeting naar 0,60 per patiëntendagen in de postmeting. Diverse studies toonden een duidelijke daling aan in de incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties na het implementeren van een zorgbundel voor het plaatsen van of de zorg voor centraal veneuze katheters (Jeong et al. 2013, Guerin et al. 2010, Hocking and Pirret 2013). In de literatuur werden de resultaten beschreven met de noemer katheterdagen. Binnen het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis liet het registratiesysteem het niet toe om de incidentie uit te drukken in katheterdagen. 4.3 Beperkingen van de studie Om opvallende resultaten in de compliance ten aanzien van de zorgbundels voor het plaatsen van en de zorg voor centraal en perifeer veneuze katheters te bekomen, was de steekproef voor dit onderzoek te beperkt. Verdere registraties zijn nodig om een duidelijk effect te evalueren van het implementeren van de zorgbundels. Tijdens de observaties werd de onderzoeker geconfronteerd met de bias testing. Naarmate de implementatiefase en postmeting vorderden, wisten de deelnemers welke items door de observator bestudeerd werden. Daarnaast werden bepaalde deelnemers beïnvloed door de aanwezigheid van de onderzoeker. Omwille van de korte studietijd werd tijdens het onderzoek gebruik gemaakt van de convenience sampling methodiek. Hierbij werden anesthesisten en verpleegkundigen geobserveerd die op het moment van observatie de handeling uitvoerden. Hierdoor 27

28 bestaat de kans dat bepaalde anesthesisten en verpleegkundigen meer geobserveerd werden dan anderen. Hun al dan niet correcte uitvoering van de handeling kon een invloed hebben op de resultaten. Gedurende de observaties merkte de onderzoeker op dat bepaalde verpleegkundigen het moeilijk hadden om de evidence-based interventies correct uit te voeren. Sommige verpleegkundigen bleven zich houden aan de vroeger aangeleerde kennis en vaardigheden. De studie van Jeffery and Pickler (2014) toonde aan dat verpleegkundigen twee soorten barrières ondervonden in hun compliance ten aanzien van evidence-based handelen bij centraal veneuze katheters. Enerzijds werden ze geconfronteerd met cognitieve barrières en anderzijds met contextuele barrières. Onder de cognitieve barrières verstond men het gebrek aan bewustzijn, het zich houden aan vroeger aangeleerde vaardigheden, Bij de contextuele barrières zag men patiënt- of familiegebonden factoren en organisatorische factoren. Door tijds- en personeelsgebrek voelden verpleegkundigen zich genoodzaakt om sneller te werken, waardoor de kwaliteit van zorg vaak op de achtergrond werd geplaatst. 4.4 Aanbevelingen voor de praktijk Om uniformiteit te creëren binnen het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis inzake intraveneuze katheterzorg is het noodzakelijk dat de zorgbundels geïmplementeerd worden op alle afdelingen. Ondertussen werden de zorgbundels aan de hand van de implementatiestrategieën volgens Grol and Wensing (2006) op de twee geriatrische afdelingen en de afdeling interne geneeskunde geïmplementeerd. Om de compliance ten aanzien van de zorgbundels te doen stijgen, zullen twee maal per jaar interne audits uitgevoerd worden op alle afdelingen. Tijdens deze audits zal de compliance ten aanzien van de zorgbundels in kaart gebracht worden. Na elke interne audit zal aan de afdelingen feedback gegeven worden aan de hand van cijfermateriaal en tips om het handelen te optimaliseren via het team ziekenhuishygiëne en de hoofdverpleegkundigen. Om een nog betere implementatie van de zorgbundels te realiseren, zullen in de toekomst referenten intraveneuze katheterzorg opgeleid worden. 28

29 Aangezien het moeilijk is een bepaalde setting vooraf helemaal te doorgronden, betrekt men bij voorkeur vertegenwoordigers/sleutelpersonen uit de doelgroep bij de analyse van problemen, bij de selectie van strategieën en maatregelen om de verandering te realiseren en bij het opstellen van een plan voor de uitvoering (Grol and Wensing 2006). Binnen het O.L.V. van Lourdes ziekenhuis kunnen de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne als vertegenwoordigers/referenten intraveneuze katheterzorg opgeleid worden. Elke verpleegafdeling heeft een referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne. Zij zullen niet alleen zorgen voor een succesvolle implementatie, maar zullen ook ondersteuning bieden aan de doelgroep bij de implementatie. Dit kwaliteitsverbeteringsproject kan inspirerend zijn voor andere aspecten van infectiepreventie zoals de preventie van post-operatieve wondinfecties. Hierbij kan een zorgbundel geïmplementeerd worden op de chirurgische afdelingen en het operatiekwartier. 5. Conclusie In deze pilootstudie werden de zorgbundels voor intraveneuze katheterzorg op een succesvolle manier geïmplementeerd. Na de implementatie van de zorgbundels steeg de compliance van de artsen en verpleegkundigen ten aanzien van elke zorgbundel. De incidentie kathetergerelateerde bloedstroominfecties daalde na het implementeren van de zorgbundels. 29

30 6. Referenties Boyd, S., Aggarwal, I., Davey, P., Logan, M. & Nathwani, D. (2011) Peripheral intravenous catheters: the road to quality improvement and safer patient care. J Hosp Infect, 77(1), Castro-Sanchez, E., Charani, E., Drumright, L.N., Sevdalis, N., Shah, N. & Holmes, A.H. (2014) Fragmentation of care threatens patient safety in peripheral vascular catheter management in acute care--a qualitative study. PLoS One, 9(1), e Centers for disease control and prevention. Frequently asked questions about catheter- associated bloodstream infections, [online]. Available at : < [Accessed 2 april 2014]. Dellinger, R.P. (2015) Foreword. The Future of Sepsis Performance Improvement. Crit Care Med, 43(9), East, D. & Jacoby, K. (2005) The effect of a nursing staff education program on compliance with central line care policy in the cardiac intensive care unit. Pediatr Nurs, 31(3), 182-4, 194. Edgeworth, J. (2009) Intravascular catheter infections. Journal of Hospital Infection, 73(4), Fakih, M.G., Jones, K., Rey, J.E., Takla, R., Szpunar, S., Brown, K., Boelstler, A. & Saravolatz, L. (2013) Peripheral venous catheter care in the emergency department: education and feedback lead to marked improvements. Am J Infect Control, 41(6), Fletcher, S. (2005) Catheter-related bloodstream infection. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 5(2), Doi: /bjaceaccp/mki

31 Grol, R. & Wensing, M. (2006) Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Elsevier Gezondheidszorg : Maarsen. Guerin, K., Wagner, J., Rains, K. & Bessesen, M. (2010) Reduction in central lineassociated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. American Journal of Infection Control, 38(6), Hocking, C. & Pirret, A.M. (2013) Using a combined nursing and medical approach to reduce the incidence of central line associated bacteraemia in a New Zealand critical care unit: A clinical audit. Intensive and Critical Care Nursing, 29(3), Hulscher, M. in Grol, R. & Wensing, M. (2006) Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Elsevier Gezondheidszorg : Maarsen. Jeffery, A.D. & Pickler, R.H. (2014) Barriers to nurses' adherence to central venous catheter guidelines. J Nurs Adm, 44(7/8), Jeong, I.S., Park, S.M., Lee, J.M., Song, J.Y. & Lee, S.J. (2013) Effect of central line bundle on central line-associated bloodstream infections in intensive care units. Am J Infect Control, 41(8), Liang, H.-W. & Lin, H.-L. (2014) Compliance with central line insertion bundles in an intensive care unit. American Journal of Infection Control, 42(5), Miller, S.E. & Maragakis, L.L. (2012) Central line-associated bloodstream infection prevention. Curr Opin Infect Dis, 25(4), O'Grady, N.P., Alexander, M., Burns, L.A., Dellinger, E.P., Garland, J., Heard, S.O., Lipsett, P.A., Masur, H., Mermel, L.A., Pearson, M.L., Raad, II, Randolph, A.G., Rupp, M.E. & Saint, S. (2011) Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control, 39(4 Suppl 1), S

32 Pronovost, P., Needham, D., Berenholtz, S., Sinopoli, D., Chu, H., Cosgrove, S., Sexton, B., Hyzy, R., Welsh, R., Roth, G., Bander, J., Kepros, J. & Goeschel, C. (2006) An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med, 355(26), Robb, E., Jarman, B., Suntharalingam, G., Higgens, C., Tennant, R. & Elcock, K. (2010) Using care bundles to reduce in-hospital mortality: quantitative survey. Bmj, 340, c1234. Vande Putte (2011). Hygiëne in het ziekenhuis. Handboek infectiepreventie voor verpleegkundigen. Leuven : Acco. Vrijens, F., Hulstaert, F., Gordts, B., De Laet, C., Devriese, S., Van De Sande, S., Huybrechts, M. and Peeters, G. (2009) Nosocomial infections in Belgium, part 2:Impact on mortality and costs. KCE reports 102C, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Werkgroep Infectiepreventie (WIP) (2010) Flebitis en bloedstroominfecties door intraveneuze infuuskatheters. Opgehaald op op : inline&ns_nc=1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) (2015) Septicemie in het ziekenhuis (SEP). Surveillanceprotocol. Versie 4.2. Depotnr. D/2015/2505/

33 7. Bijlagen Bijlage 1 : Evidentietabellen richtlijnen Plaatsen van een centraal veneuze katheter Richtlijn Interventie 1. Handhygiëne 2. Maximale steriele voorzorgsmaatregelen Espen Guidelines on parenteral nutrition : Central venous catheters (2009) Reductie van het risico op kathetergerelateerde Infecties (Grade A). Een handontsmetting op basis van een alcoholische product. Effectief in het reduceren van het risico op infectie (Grade B). Steriele schort, steriele Handschoenen en een steriele afdekking patient. NGC-9690 : Central venous catheter care for the patient with cancer (2013) Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections (2011) Handhygiëne door zowel het wassen van de handen met zeep en water en als het ontsmetten met een alcoholisch product (Cat 1B). Muts, masker, steriele schort, steriele handschoenen en een steriele bedekking van de patient (Cat 1B). NGC-9020 : Infection. Prevention and control of healthcareassociated infections in primary and community care (2012) Handhygiëne voor het plaatsen van een vasculaire catheter. NGC-8999 : Practice guidelines for central venous access (2012) Handen wassen. Muts, masker, steriele schort, steriele handschoenen en een steriele bedekking van de patient. Strategies to prevent central lineassociated bloodstream infections in acute care hospitals (2014) Handen ontsmetten met een alcoholische oplossing of handen wassen met een antiseptische zeep en water (Quality of evidence : II). Muts, masker, steriele schort, steriele handschoenen en een steriele bedecking van de patient (Quality of evidence : II) WIP-richtlijn: Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze katheters (2010) Zichtbaar verontreinigde handen worden voorafgaand aan desinfectie gereinigd met water en zeep. Handen ontsmetten met een alcoholische oplossing. Muts, masker, steriele schort, steriele handschoenen en een steriele bedekking van de patient. 33

34 3. Huidontsmetting Chloorhexidine 2% in 70% isopropyl alcohol of chloorhexidine gluconaat 2% in 70% isopropyl alcohol (Grade A). Alcoholische povidone-jodium oplossing bij chloorhexidine sensitiviteit (Grade A). 4. Vermijden van venae femoralis 5. Verwijderen van onnodige katheters Verhoogde kans op een veneuze trombose en contaminatie (Grade B). Centraal veneuze katheters verwijderen bij aanwezigheid van complicaties of als ze niet langer nodig zijn (Grade A). Verhoogde kans op een veneuze trombose en contaminatie. >0.5% chloorhexidineoplossing. Bij een contra-indicatie voor Chloorhexidine kan jodiumtinctuur, jodium, jodofoor of 70% alcohol gebruikt worden (Cat 1A). Vermijd plaatsing van een CVK in een vena femoralis (Cat 1A). Plaats een CVK bij voorkeur in een vena subclavian (Cat 1B). Verwijder iedere intravasculaire catheter, die niet langer essentieel is (Cat 1A). Chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol. Chloorhexidineoplossing. Vermijden van een inbrengplaats in het onderste deel van het lichaam Dagelijks de noodzaak van de katheter beoordelen. Katheters die niet langer noodzakelijk zijn, moeten verwijderd worden. Alcoholische chloorhexidine oplossing met > 0.5% chloorhexidinegluconaat (Quality of evidence : I). Vermijd de venae femoralis bij obese patiënten (Quality of evidence : I). Verwijder onnodige katheters (Quality of evidence : II). Alcohol (60-90%) met of zonder toevoeging van 0.5% chloorhexidine of 1% jodium. CVK in de venae femoralis hebben een hoger risico op infectie. Varia 34

35 Bij voorkeur singlelumen katheters Ultrasonische plaatsing van CVK Educatie en training van het personeel is aanbevolen CVK niet routinematig verwijderen en herplaatsen Een single-lumen CVK is aanbevolen, behalve meerdere lumens nodig zijn voor het management van de patient (Grade B). Ultrasonische plaatsing van CVK reduceert het risico op contaminatie en infectie indirect (Grade C). Een goede educatie en training van het personeel is universeel aanbevolen als een van de meest belangrijke en evidence-based strategie voor het reduceren van het risico op kathetergerelateerde infecties (Grade A). Het routinematig verwijderen en herplaatsen van een CVK, zonder klinische indicatie, reduceert het risico op kathetergerelateerde infecties niet (Grade A). Minimum aantal essentiële lumens voor het management van de patiënt is aanbevolen. Ultrasonische plaatsing van CVK is aanbevolen. Gebruik een CVK met een minimum aantal lumens, die essentieel zijn voor het management van de patiënt (Cat. 1B). Educatie van het personeel voorkomt intravasculaire kathetergerelateerde infecties (Cat. 1A). CVKs niet routinematig herplaatsen, ter voorkoming van kathetergerelateerde infecties (Cat 1B). Personeel moet getraind worden in het gebruik van praktijken voor infectiepreventie. Bij het plaatsen van een CVK in de vena subclavia of vena femoralis. Educatie van het personeel is aanbevolen (Quality of evidence : II). Ultrasonische plaatsing van CVKs in vena jugularis interna reduceert het risico op CLABSI (Quality of evidence : II) Een single-lumen CVK heeft een lagere kans op kathetergerelateerde infecties dan een multilumen CVK. Verwijder de CVK niet routinematig. 35

36 Antimicrobiële katheters Gebruik steriele gazen of steriele transparante semipermeabele verbanden Antimicrobiële katheters zijn effectief in het reduceren van CRBSI (Grade A). Gebruik steriele, transparante semipermeabele polyurethane verbanden (Grade C). Antimicrobiële CVKs reduceert het risico op kathetergerelateerde infecties. Gebruik steriele gazen of steriele transparante semipermeabele verbanden (Cat 1A). Gebruik steriele, transparante semipermeabele verbanden of steriele gazen. Gebruik transparante bio-occlusieve verbanden. Gebruik antimicrobiële CVKs bij volwassen patiënten (Quality of evidence : I). Gebruik transparante verbanden of steriele gazen (Quality of evidence : II). Gebruik antimicrobiële katheters wanneer de incidentie van kathetergerelateerde infecties hoog is. Gebruik steriele, transparante semipermeabele polyurethaanfolie of steriele gazen. 36

37 Zorg voor een centraal veneuze katheter Richtlijn Interventie 1. Handhygiëne 2. Vervangen verband 3. Desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten Espen Guidelines on parenteral nutrition : Central venous catheters (2009) Goede standaard voor handhygiëne en antiseptische techniek reduceert het risico op kathetergerelateerde infecties (Grade A). Het steriele, transparant semi-permeabel verband moet om de 7 dagen vervangen worden (Grade C). Katheterhubs moeten voor elke benadering gedesinfecteerd worden met > 0.5% chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol (Grade C). NGC-9690 : Central venous catheter care for the patient with cancer (2013) Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections (2011) Handhygiëne moet toegepast worden voor en na elke benadering van de CVK (Cat. 1B). Het steriele, transparante semipermeabel verband moet om de 7 dagen vervangen worden (Cat. 1B). NGC-9020 : Infection. Prevention and control of healthcareassociated infections in primary and community care (2012) Handen moeten ontsmet worden voor elke nadering van een CVK. Het steriele, transparante semipermeabel verband moet om de 7 dagen vervangen worden. Desinfecteer koppelingen en bijspuitpunten voor en na elke benadering met chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol. NGC-8999 : Practice guidelines for central venous access (2012) Strategies to prevent central lineassociated bloodstream infections in acute care hospitals (2014) Handhygiëne moet toegepast worden bij elke manipulatie (Quality of evidence : II). Het steriele, transparante semipermeabel verband moet om de 7 dagen vervangen worden (Quality of evidence : II). Desinfecteer katheterhubs voor elke benadering (Quality of evidence : I). WIP-richtlijn: Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze katheters (2010) Steriele gazen moeten dagelijks vervangen worden. Desinfecteer koppelingen en bijspuitpunten voorafgaand aan het uitvoeren van handelingen. 37

38 Afsluitdopje 5. Dagelijkse inspectie van de insteekplaats De insteekplaats moet dagelijks gecontroleerd worden op infectietekenen. Plaats iedere keer na afkoppeling van de infuuszak of fles een nieuw steriel afsluitdopje Controleer dagelijks de insteekplaats op infectietekenen. Dagelijks de noodzaak van de CVK beoordelen Beoordeel dagelijks de noodzaak van de CVK (Quality of evidence : II). Beoordeel dagelijks de noodzaak van de CVK. Varia Dagelijks wassen met 2% chloorhexidine Dagelijks de huid wassen met 2% chloorhexidine (Cat. II) Toediening infuusvloeistof Sluit de infuuszakken of flessen pas aan op het moment van gebruikname. Sluit de infuuszak of fles niet meer aan na afkoppeling. Laat de aangesloten infuuszakken of 38

39 flessen max. 24u aanhangen. 39

40 Plaatsen van een perifeer veneuze katheter Richtlijn Interventie 1. Handhygiëne Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections Handhygiëne voor elke benadering van de PVK (Cat. 1B). NGC-9020 : Infection. Prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care (2012) 5 indicaties voor handhygiëne Handhygiëne voor elke benadering van de PVK. WIP-richtlijn : Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze katheters (2010) Draag handschoenen 2. Voorkeur aanprikplaats Draag propere handschoenen voor het plaatsen van een PVK (Cat. 1C). Plaats een PVK in de bovenste ledematen (Cat. II). Plaats een PVK bij voorkeur in de onderarm. 3. Huidontsmetting Desinfecteer de huid met 70% alcohol, jodiumtinctuur, jodofoor of chloorhexidine gluconaat voor het plaatsen van de PVK (Cat. 1B). Desinfecteer de huid met chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol voor het plaatsen van de PVK. Gebruik alcohol (60-90%) voor desinfectie van de huid, met of zonder toevoeging van 0.5% chlorhexidine of 1% jodium. 4. Afdekverband Haarverwijdering Gebruik een steriel, transparent semipermeabel verband of steriele gazen (Cat 1A). Gebruik een steriel, transparent semipermeabel verband of steriele gazen. Gebruik een steriel, transparent semipermeabel polyurethaan verband of steriele gazen. Verwijder haar wanneer het in de weg zit voor het inbrengen of afdekken van de PVK. Varia Educatie Educatie van het personeel om intravasculaire kathetergerelateerde infecties te voorkomen (Cat.1A). Educatie van het personeel over het gebruik van praktijken ter voorkoming van infecties. 40

41 Zorg voor een perifeer veneuze katheter Richtlijn Interventie 1. Handhygiëne Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections Handhygiëne voor elke benadering van de PVK (Cat. 1B). NGC-9020 : Infection. Prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care (2012) 5 indicaties voor handhygiëne Handhygiëne voor elke benadering van de PVK. WIP-richtlijn : Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze katheters (2010) 2. Dagelijkse inspectie van de insteekplaats Evalueer dagelijks de insteekplaats van de PVK visueel of door palpatie (Cat. II). Controleer dagelijks de punctieplaats op tekenen van infectie visueel of door palpatie. 3. Verwijderen van de PVK Verwijder de PVK bij tekenen van infectie of een slecht werkende katheter (Cat. 1B). Verwijder de PVK wanneer de indicatie vervalt. Herplaatsen PVK Herplaats de PVK elke 72-96u om het risico op infectie te reduceren (Cat. 1B). 4. Vervangen afdekverband Vervang het afdekverband wanneer het bevuild is of loskomt (Cat. 1B) Laat het steriel, transparent semi-permeabel verband ter plaatse gedurende de levensduur van de PVK. Gebruik steriele gazen wanneer de insteekplaats lekt of bloedt. Vervang deze steriele gazen elke 24u of vroeger indien nodig. Vervang het transparante afdekverband bij loslating, bevuiling en vochtigheid. Vervang steriele gazen dagelijks. 41

42 5. Vervangen infuusleidingen Vervang infuusleidingen elke 96u of elke 24u bij parenterale voeding, bloed of bloedproducten (Cat. 1A). Vervang infuusleidingen elke 72u of elke 12-24u bij parenterale voeding, bloed of bloedproducten. Vervang infuusleidingen iedere 96u en direct wanneer dit zichtbaar verontreinigd is of bij beschadigingen. Bij de toediening van parenterale voeding, bloed en bloedproducten moeten de infuusleidingen iedere 24u vervangen worden. 6. Desinfecteren van koppelingen en bijspuitpunten Desinfecteer koppelingen en bijspuitpunten voor en na elke benadering met chloorhexidine gluconaat in 70% alcohol. Desinfecteer koppelingen en bijspuitpunten met alcohol 70% voorafgaand aan het uitvoeren van handelingen. Varia Educatie Dagelijkse evaluatie van de noodzaak Educatie van het personeel om intravasculaire kathetergerelateerde infecties te voorkomen (Cat.1A). Educatie van het personeel over het gebruik van praktijken ter voorkoming van infecties. Evalueer dagelijks de noodzaak van de PVK. Toediening infuusvloeistof Sluit de infuuszakken of flessen pas aan op het moment van gebruikname. Sluit de infuuszak of fles niet meer aan na afkoppeling. Laat de aangesloten infuuszakken of flessen max. 24u aanhangen. 42

43 Bijlage 2 : Educatie bij verpleegkundigen 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 Bijlage 3 : Poster Zorg voor een centraal veneuze katheter 55

56 Bijlage 4 : Poster Plaatsen van een perifeer veneuze katheter 56

57 Bijlage 5 : Poster Zorg voor een perifeer veneuze katheters 57

58 Bijlage 6 : Reminders 58

59 59

60 Bijlage 7 : Educatie bij anesthesisten 60

61 61

62 62

63 63

64 64