Patellofemoraal pijn syndroom: De theoretische concepten achter oefentherapie

Transcriptie

1 2013 Patellofemoraal pijn syndroom: De theoretische concepten achter oefentherapie Beroepsopdracht is uitgevoerd door: Lorenzo Busselman Robin Schilder Huub Spaarkogel Hogeschool van Amsterdam Opleiding fysiotherapie Coach: Martin van der Esch Opdrachtgever: Ton van der Ven 7/6/2013 1

2 Inhoud Samenvatting... 3 Vraagstelling... 3 Methode:... 3 Resultaten:... 3 Conclusie:... 3 Inleiding... 4 Methode... 5 Zoekstrategie... 5 Inclusie/exclusie... 5 Criteria... 5 Kwaliteit beoordeling... 6 Resultaten... 7 Discussie Bronnen

3 Samenvatting Achtergrond: Patellofemorale pijnsyndroom(pfps) is een veel voorkomend syndroom waarbij de klachten gelegen zijn rondom het kniegewricht. Dit uit zich meestal in overbelastingspijnen rondom de patellofemorale regio aan de voorzijde van de knie. De pijnklachten treden op tijdens flexie van de knie zoals bij traplopen, hurken, knielen en fietsen. Oefentherapie wordt vaak gegeven bij patiënten met PFPS. De theoretische achtergrond voor het toepassen van oefentherapie, de zogenaamde concepten of modellen, staan vaak niet beschreven in de artikelen. Hierdoor is het niet duidelijk waarom oefentherapie wordt toegepast. Vraagstelling: Wat zijn de theoretische concepten of modellen van twee oefentherapievormen bij PFPS klachten en wat zijn de overeenkomsten en verschillen van deze concepten of modellen? Methode: Er wordt middels een literatuur studie onderzocht wat de theoretische concepten of modellen zijn van twee oefentherapievormen: de training van de m. quadriceps en de training van de gluteaal musculatuur ter beïnvloeding van klachten bij patiënten met een PFPS. De studies zijn eerst beoordeeld op methodologische kwaliteit en bij de hoogst gekwalificeerde studies werden de concepten of modellen voor de therapieën beschreven. Resultaten: Uit de studie blijkt dat er overlap is tussen de theoretische modellen. Zowel bij quadriceps training als gluteaal training wordt een model gebruikt dat uitgaat van de hypothese dat klachten veroorzaakt worden door het niet goed sporen van de patella, het zogenaamde maltracking van de patella. Het theoretisch model dat bij de quadriceps training vaak gebruikt wordt gaat uit van een verminderde kracht en incoördinatie van de m. quadriceps. Bij studies naar het effect van gluteaal training wordt het model gebruikt dat de maltracking veroorzaakt wordt door een verminderde kracht van de gluteaal musculatuur. Conclusie: maltracking van de patella wordt als oorzaak aangewezen voor het optreden van klachten bij het PFPS met als onderliggende redenen een incoördinatie van de m. quadriceps en een krachtsvermindering van de gluteaal musculatuur. 3

4 Inleiding Patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) is een veel voorkomend syndroom met pijnklachten. Mechanische overbelasting van de patellofemorale regio presenteert zich als pijn aan de voorzijde van de knie. 1 Naast pijn treden functionele beperkingen op. De pijn wordt geprovoceerd door langdurig zitten, hurken, knielen, traplopen en bij sportactiviteiten. 1 Er zijn weinig cijfers bekend over het voorkomen van PFPS. Wel wordt er vermeld dat in Nederland de gemiddelde huisarts vijf tot zes nieuwe patiënten per duizend met PFPS per jaar ziet. Uit de sportfysiotherapie praktijken is bekend dat vijfentwintig procent van de sportklachten bestaan uit PFPS klachten. 7,8 De klachten komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Ook blijkt het voornamelijk voor te komen bij mensen onder de vijftig jaar. 3,4 Bij patiënten boven de vijftig jaar is de oorzaak van anterieure knie pijn vaak artrose van het patellofemorale gewricht. 7 PFPS wordt omschreven als een complexe interactie tussen intrinsieke anatomische structuren. 5 Piva et al. (2009) suggereerde bijvoorbeeld als intrinsieke anatomische factoren dat de lengte en kracht van de quadriceps, hamstrings en plantair flexoren invloed heeft op het glij verloop van de patella. 11 Hoewel er enkele theorieën bestaan over de oorzaak van PFPS zijn er geen klinisch gevalideerde testen voor PFPS. De diagnose PFPS wordt over het algemeen gesteld door de aanwezigheid van de bovengenoemde symptomen en het uitsluiten van de volgende aandoeningen: intra-articulairepathologie, plicasyndromen, Sinding-Larsen-Johansson- en vaatziekten, ziekte van Osgood-Schlatter, bursitis of tendinitis, neuroma, psychologische aandoeningen en andere zeldzame aandoeningen. 6 De onduidelijkheid over de aard van PFPS en het vaststellen van de diagnose voor PFPS zorgt voor veel discussies over de juiste behandelmethode. In de literatuur wordt veel geschreven over oefentherapie als geschikte behandelvorm voor PFPS. De meeste oefentherapievormen richten zich op het verbeteren van het glij verloop van de patella middels een biomechanische benaderingswijze. 1 Twee oefentherapievormen zijn quadriceps training en gluteaal musculatuur training. Hoewel deze spiergroepen verschillende werkingen hebben in het lichaam, lijkt het er op dat oefentherapie gericht op deze spiergroepen hetzelfde doel hebben, namelijk pijn reductie van het patellofemorale gewricht. 9,10 Quadriceps training richt zich voornamelijk op het verbeteren van het strekkingsmechanisme van het kniegewricht. In verschillende onderzoeken wordt er gesproken over een 'maltracking'. Hiermee wordt een verstoord verloop van de patella door de kniegroeve bedoeld. Dit veroorzaakt tijdens fysieke belasting een verhoogde druk in het patellofemorale gewricht. 12 De gluteaal training daarentegen richt zich voornamelijk op het versterken van de gluteaal musculatuur. Wanneer de gluteaal musculatuur verzwakt is kan deze tijdens fysieke belasting van de knie, de endorotatie van het femur niet voorkomen waardoor patella meer naar lateraal komt te staan. 13 De theorieën waarop deze twee vormen van oefentherapie zijn gebaseerd worden vaak niet nauwkeurig beschreven in de literatuur en blijven daardoor onduidelijk. Het doel van deze studie is om de theoretische concepten van quadriceps training en gluteaal training te bestuderen om meer inzicht te krijgen in de achtergrond van beide oefentherapievormen. 4

5 Methode Bij het beantwoorden van de vraagstelling is er gebruik gemaakt van een literatuuronderzoek. Tijdens dit literatuuronderzoek is er gezocht naar twee vormen van oefentherapie ter behandeling van PFPS. De betreffende oefentherapie vormen waren: 1. Quadriceps training 2. Gluteaal training Geselecteerde artikelen dienden een theoretisch concept over de therapievorm te bevatten. Het theoretisch concept moest aan minimaal drie eisen voldoen: 1. Vraagstelling gericht op minimaal één van de oefentherapievormen 2. Gedachtegang/hypothese over de werking van de interventie 3. Interventievorm gebaseerd op de hypothese Geïncludeerd werden Randomize Controlled Trials (RCT's) vanwege het feit dat dit studie design uit gaat van een hypothese, dan wel vraagstelling. Alleen studies met een hoge methodologische kwaliteit werden geïncludeerd. Zoekstrategie De zoekstrategie is uitgevoerd in de Chochrane en Pubmed database. Hierbij is er een combinatie gemaakt van verschillende zoektermen (MESH terms). De zoektermen zijn gecombineerd doormiddel van boolean operators (AND, OR en NOT). Voor de zoekopdracht naar quadriceps training is er gebruik gemaakt van de zoektermen: Patellofemoral (pain syndrome), Quadriceps, Training, Exercise, Physical therapy, Patella,, Knee joint, Muscle, Randomized Controlled Trial. Voor de zoekopdracht naar Gluteaal training is er gebruik gemaakt van de zoektermen: Patellofemoral (pain syndrome), Gluteal, Gluteus, Training, Exercise, Physical therapy, Hip, Posterolateral, Muscle, Randomized Controlled Trial. Inclusie/exclusie De gevonden artikelen moesten aan enkele inclusie/exclusie criteria voldoen. De inclusie en exclusie criteria waren als volgt: Criteria: De onderzoekspopulatie moest bestaan uit patiënten met de diagnose PFPS. De studie moest een theoretisch concept bevatten (gebaseerd op de eisen die eerder beschreven staan in deze methode) Het theoretisch concept moest gebaseerd zijn op quadriceps of gluteaal oefentherapie Studie moest in het Nederlands of Engels zijn beschreven De studievorm moest een RCT zijn Het artikel moest gepubliceerd zijn na

6 Kwaliteit beoordeling Wanneer een artikel aan de bovenstaande punten voldeed werd het gescoord op de eerste negen punten uit de Cochrane checklist voor RCT's. ( Het gaat hierbij om de volgende vragen: 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? 2. Degene die patiënten in het onderzoek insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatie volgorde. Was dat hier het geval? 3. Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? 4. Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? 5. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? 6. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? 7. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? 8. Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? 9. Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? Elke vraag werd gescoord met Ja, nee of te weinig informatie. RCT's werden alleen geïncludeerd wanneer deze op minimaal zes punten Ja scoorden en/of maximaal op twee Nee. 6

7 Resultaten Onderstaande tabel (tabel 1) is een overzicht van een aantal artikelen en beoordelingen met betrekking tot quadriceps training. tabel 1. Criteria Nr. Totaal Auteur Publicatie Ja/Nee/Teweinig jaar Bily et al / /- 6/1/2 Crossley et al /- + +/- 6/1/2 Sallie et al / /- + +/- 5/1/3 Song et al / /- 6/1/2 Yip et al /- +/ /- + +/- 5/0/4 Zhang et al /- +/ /- +/- + +/- 3/1/5 Op de horizontale lijn worden de 9 eerder genoemde criteria getoond. Op de verticale as de auteurs van de betreffende studies. De score is verdeeld in Ja/nee/te weinig informatie (+ /- /+-), deze worden in de laatste kolom opgesomd. Volgens de Cochrane checklist blijken de artikelen Crossley et al. 15, Bily et al. 6 en Song et al. 16 de hoogste methodologische kwaliteit te hebben. Alle drie voldoen zij op ten minste zes punten aan de scorelijst (zie tabel 1). Yip et al. 14 scoort net als Sallie et al. 17 lager door maar op vijf punten te voldoen aan de scorelijst. Zhang et al. 12 scoort het laagst met slechts drie punten. Een paar beoordelingen vallen op. Zo heeft elk artikel bij vraag acht 'intention to treat' positief gescoord. Dit houdt in dat alle patiënten die voor de studie waren ingesloten allemaal de studie hebben afgemaakt. Dit geldt op een artikel na ook voor de vragen een, twee en zes. Vraag negen is echter bij geen enkel artikel volledig duidelijk omschreven, er ontbrak in elk artikel wel een onderdeel om deze vraag goed te beantwoorden. Dit houdt in dat bij geen artikel uitkwam of de groepen afgezien van de interventie gelijk waren behandeld. Bij vraag vier hebben nagenoeg alle studies een negatieve score, met deze vraag werd beoordeeld of de therapeut geblindeerd was. De studies die op zes punten positief waren beoordeeld waren methodologisch goed genoeg voor deze studie. Uitgaande van de vraag: Op welke theoretische concepten berusten de oefentherapieën voor PFPS, volgen hier een aantal korte weergaven van de hypotheses uit de studies over quadriceps training; Crossley et al. 15 beschrijft dat uit eerdere studies naar voren is gekomen dat de aanspanningtijd oftewel incoördinatie van de vastus medialis obliquus(vmo) in vergelijking tot de vastus lateralis(vl) is vertraagd. Dit zou ervoor zorgen dat er een ongebruikelijk verloop van de patella door de groeve plaatsvindt waarbij er op de patella een versterkte laterale trekkracht rust. Hierdoor ontstaat er een grotere druk op de patella en uiteindelijk ook pijnklachten. Het artikel hypothetiseert dat de incoördinatie kan worden hersteld door een progressieve motorische hertraining van de VMO. Bily et al. 6 Houdt zich neutraal gezien de specifieke oorzaak. Het artikel beschrijft dat een disfunctie van de VMO de mogelijke oorzaak is van de pijnklachten bij PFPS. Er wordt beschreven dat de disfunctie zowel door een verminderde spierkracht als door een verlate aanspanningtijd van de VMO zou kunnen worden veroorzaakt. Met de verlate aanspanningtijd word een incoördinatie bedoeld. Het artikel hypothetiseert dat in beide gevallen een combinatie van Electric Muscle Stimulation (EMS) en oefentherapie een positief effect heeft op pijn reductie en de incoördinatie van de VMO. Song et al. 16 beschrijft ook dat de VMO een sleutelrol heeft bij het ontstaan van PFPS. 7

8 Het artikel hypothetiseert dat vanwege de schuine ligging, de VMO een grote mediale trekkracht kan uitoefenen op de patella. De mediale trekkracht zorgt ervoor dat de patella gecentreerd blijft in het verloop. Er wordt vermeld dat wanneer er een krachtsvermindering van de VMO ontstaat de trekkracht naar lateraal groter wordt dan de mediale trekkracht waardoor er een verkeerd verloop ontstaat. Volgens het artikel is de beste behandelvorm een oefentherapie waarbij leg press oefeningen worden gecombineerd met heup adductie, om zo de training maximaal op de VMO te richten. Onderstaande tabel (tabel 2) is een overzicht van de artikelen en beoordelingen met betrekking tot gluteaal training. tabel 2 Criteria Nr. Totaal Auteur Publicatie jaar Ja/Nee/Te weinig Avraham et al /- +/- +/ / /3/4 Dolak et al / /- 6/1/2 Fukuda et al / /1/1 Khayambashi et al /- +/- 4/3/2 Nakagawa et al / /- + +/- 6/0/3 Roach et al /- +/- +/ /- +/- +/- 2/1/6 Op de horizontale lijn worden de 9 eerder genoemde criteria getoond. Op de verticale as de auteurs van de betreffende studies. De score is verdeeld in Ja/nee/te weinig informatie (+ /- /+-), deze worden in de laatste kolom opgesomd. Volgens de beoordeling middels de Cochrane checklist waren Fukuda et al. 18, Dolak et al. 19 en Nakagawa et al. 21 de artikelen met de hoogste methodologische kwaliteit. Deze drie artikelen hadden op minimaal zes punten positief gescoord waarvan het artikel van Fukuda et al. 18 zelfs zeven punten positief scoorde. Avraham et al. 13, Khayambashi et al. 9 en Roach et al. 20 scoorde veel minder op methodologische kwaliteit (zie tabel 2). Er waren een aantal opvallende uitkomsten van de beoordelingen. Zo was criteria zes in bijna alle artikelen positief beoordeeld, dit houdt in dat alle artikelen een goede omschrijving hebben van hun inclusie criteria, de gegevens van de patiënten en de gebruikte meetinstrumenten. Ook criteria vijf was in bijna alle onderzoeken positief beoordeeld. De criteria waar bijna elk artikel negatief scoorde was vraag vier, hier werd de blindering van de therapeuten omschreven. De artikelen moesten aan minimaal zes positieve criteria voldoen. Uitgaande van de vraag: Op welke theoretische concepten berusten de oefentherapieën voor PFPS, volgen hier een aantal korte weergave van de hypotheses uit de studies over gluteaal training; Fukuda et al. 18 beschrijft dat het versterken van de heup musculatuur een belangrijk onderdeel is ter behandeling van PFPS klachten. Wanneer het femur abnormale transversale en frontale beweeglijkheid heeft, kan dit invloed hebben op de klacht. Ook leveren de valgus stand, mediale rotatie, adductie en flexie bewegingen in de heup een bijdrage aan de PFPS klacht. Wanneer de mediale rotatie van het femur wordt verminderd neemt het contact gebied in het patellofemorale gewricht af en zal de stress in het patellofemorale gewricht afnemen. Fukuda et al. hypotetiseerde dat het versterken van posterolaterale heup musculatuur middels een oefentherapie programma een positief effect heeft op de PFPS klachten. Het oefentherapieprogramma bestaat uit een combinatie van heupmusculatuur training in combinatie met een knie oefenprogramma. 8

9 Dolak et al. 19 beschrijft dat een verminderde spierkracht in heup exorotatoren en femur abductoren een belangrijke rol speelt bij PFPS klachten. In verschillende activiteiten zorgen de heup abductoren en exorotatoren voor preventie van de adductie en endorotatie van het femur. Wanneer deze functie verminderd, kan dit resulteren in een veranderde stand van het kniegewricht. Dit heeft als gevolg dat de PFPS klachten verergeren. Dolak et al. hypothetiseert dat het versterken van de heup musculatuur middels oefentherapie gericht op geïsoleerde heupmusculatuur training leid tot reductie van de klachten. Nakagawa et al. 21 Beschrijft dat er een relatie is tussen zwakte van de heupmusculatuur, een verminderde motoriek van de heupmusculatuur en PFPS. Wanneer er weinig controle vanuit de heup spieren is kan er een laterale tractie van de patella ontstaan ook wel "patellar tracking" genoemd. Dit kan de stress van het patellofemorale gewricht verergeren. In het bijzonder wordt er verwezen naar de excentrische kracht van de abductoren en exorotatoren van de heup. Deze spieren moeten er voor zorgen dat de heup adductie en endorotatie vermeden wordt tijdens activiteiten. Wanneer er een disfunctie van de heupmusculatuur ontstaat zal als gevolg hiervan het femur naar mediaal roteren. Dit zorgt voor een lateral tracking van de patella ten opzichte van de kniegroeve. Het artikel hypothetiseert dat door het versterken van excentrische heup abductoren en exorotatorenmiddels oefentherapie, er meer controle is over het femur waardoor de adductie en mediale rotatie stand wordt vermeden en er minder klachten optreden. 9

10 Discussie Het doel van de studie was om de theoretische concepten van de oefentherapievormen van quadriceps training en gluteaal training te onderzoeken en te vergelijken. Uit de literatuurstudie bleek dat er twee oefentherapievormen veelal gebruikt worden bij patiënten met PFPS. Deze twee oefentherapievormen zijn training van de m. quadriceps en de gluteaal musculatuuur. Voor quadriceps training werden zes artikelen gevonden die aan de inclusie criteria voldeden. Van deze zes artikelen waren er drie van hoge methodologische kwaliteit. Uit de resultaten blijkt dat alle drie de studies de oorzaak voor pijnklachten aan het patellofemorale gewricht wijten en een disfunctie van de vastus medials obliquus. Van de artikelen die zijn gevonden over de gluteaal training, waren er drie van zeer goede kwaliteit. De drie artikelen hebben een overeenkomend theoretisch concept. Er wordt gesuggereerd dat de patellofemorale klachten voornamelijk ontstaan doordat het femur tijdens belasting een te grote mediale rotatie maakt als gevolg van de verzwakte gluteaal musculatuur. Dit houdt in dat pijnklachten aan het patellofemorale gewricht te wijten kunnen zijn aan zowel een spierkracht vermindering of een incoördinatie van de bovenbeen musculatuur, als aan een zwakte van de gluteaal musculatuur. Beide oefentherapieën leggen een andere oorzaak ten grondslag voor hun behandeling. Toch wordt er in alle artikelen wel geconstateerd dat wanneer het glijverloop van de patella (patella alignment) verbetert, de pijnklachten afnemen. Beide therapievormen gaan dus uit van een patellamaltracking. als oorzaak van de pijnklachten bij PFPS. Ondanks de bestaande therapievormen worden er nog steeds nieuwe onderzoeken gepubliceerd. In deze onderzoeken worden regelmatig andere therapievormen toegevoegd aan de oefentherapieën. Dit komt onder andere doordat de resultaten van de behandelingen nog niet effectief genoeg blijken. Het zou suggereren dat het juiste theoretische model voor PFPS nog niet gevonden is of dat deze complexer is dan tot nu toe wordt beschreven. Wat opvalt is dat beide therapievormen anatomisch gezien geen invloed op elkaar zouden moeten hebben. Zowel de ligging van de spiergroepen als de spierfuncties komen niet overeen. Fukuda et al. laat echter zien dat wanneer de behandeling van quadriceps en gluteale musculatuur training gecombineerd worden, de resultaten effectiever zijn. Dit suggereert dat er een connectie bestaat tussen de twee theoretische modellen van de behandelingen. Ook geeft dit aan dat een effectievere behandeling zou moeten bestaan uit de combinatie van zowel quadriceps training als gluteaal training. Uit deze studie is gebleken dat er maar weinig theoretische modellen over PFPS staan beschreven in de literatuur. Er is in maar in één database gezocht (PubMed), waardoor er belangrijke artikelen gemist kunnen zijn. Veel van de gevonden hypothesen zijn gebaseerd op theoretische modellen die afkomstig zijn uit oude studies, waardoor ze veelal verjaard zijn. Men borduurt dus voort op oude concepten. Een beperking van de literatuurstudie is dat de geselecteerde artikelen die aan onze criteria voldeden helaas ook niet allemaal van hoge methodologische kwaliteit zijn. Geen enkel artikel voldeed aan alle punten van de Cochrane checklist. Enkele beoordelingscriteria zijn echter ook niet realistisch in een fysiotherapeutisch onderzoek, waaronder het blinderen van alle betrokken partijen. Echter, het blinderen van de metingen zou moeten kunnen plaatsvinden ook in fysiotherapeutisch onderzoek. Deze literatuurstudie heeft verder aan beperkingen dat de onderzoeksgroep weinig praktijk ervaring heeft en weinig ervaring heeft in het schrijven van een literatuurstudie. Er was ook weinig tijd om de studie te realiseren. Geconcludeerd kan worden dat beide studies zich richten op het patellar maltracking. Quadriceps training richt zich hierbij op incoördinatie en krachtverlies van de m. quadriceps. Gluteaal training richt zich op krachtverlies van de gluteale musculatuur. De methodologische kwaliteit van alle studies in beide concepten zijn matig. 10

11 Dit zorgt ervoor dat de theoretische concepten niet voldoende onderbouwd zijn. Uit een studie 18 blijkt dat de combinatie van beide oefentherapievormen effectiever is. PFPS lijkt dus complexer te zijn dan de theoretische concepten suggereren. Dit houdt in dat er verder onderzoek gedaan moet worden naar de theoretische concepten en mogelijke andere concepten in overweging moet nemen. Geadviseerd wordt dat fysiotherapeuten beide oefentherapievormen gaan toepassen als behandeling. Reden hiervan is de bedenkelijke onderbouwing van de theoretische concepten van quadriceps training en gluteaal training. Wellicht dat een combinatie van beide therapievormen effectiever blijkt. 11

12 Bronnen 1. Linschoten RV. Patellofemoral Pain Syndrome and Exercise Therapy. (2012), ISBN: Collado H, Fredericson M. Patellofemoral pain syndrome. ClinicSports Med.2012,(29), (3): Callaghan M, Selfe J. Has the incidence or prevalence of patellofemoral pain in the general population in the United Kingdom been properly evaluated? PhysTher Sport 2007, (8): Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective casecontrol analysis of 2002 running injuries.br J Sports Med. (2002);(36) (95-101) 5. Piva SR, Fitzgerald K, Irrgang JJ, Jones S, Hando BR, Browder BA,Childs JD. Reliability of measures of impairments associated with patellofemoral pain syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders 2006,(7),(33): Bily W, Trimmel L, Mödlin M, Kaider A, Kern H. Training program and additional electric muscle stimulation for patellofemoral pain syndrome: a pilot study. ArchPhys Med Rehabil 2008, (89): Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SMA, Middelkoop van M, Risk Factors for Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2012, (42): Bizzini M, Childs JD, Piva SR, Systematic Review of the Quality of Randomized Controlled Trials for Patellofemoral Pain Syndrome. et al. Journal of Orthopaedic&SportsPhysicalTherapy 2003, (33): Khalil Khayambashi, Zeynab MohamMadkhani, Kourosh Ghaznavi, Mark Lyle A, Christopher Powers M. The Effects of Isolated Hip Abductor and External Rotator Muscle Strengthening on Pain, Health Status, and Hip Strength in Females With Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial Jan Journal of Orthopaedic& Sports Physical Therapy 2012, ( 42),(1) : Linschoten van R,Middelkoop van M, Berger MY, Heintjes EM, Verhaar JAN, Willemsen SP, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an open label randomized controlled trial 2009, (9) :

13 11. Piva SR, Fitzgerald GK. Predictors of pain and function outcome after rehablitation in patiënts with patellofemoral pain syndrome. J Rehabil Med 2009 (41): Ng GYF, Zhang AQ. Biofeedback exercise improved the EMG activity ratio of the medial and lateral vasti muscles in subjects with patellofemoral pain syndrome. Journal of Electromyography and Kinesiology 2008 (18) : Avraham F, Aviv S, Pnina Y, Hava F, Zilla F, Goldman Y Neeman G, Carmeli E. The Efficacy of Treatment of Different Intervention Programs for Patellofemoral PainSyndrome A Single Blinded Randomized Clinical Trial. Pilot Study, 2007 (7): SLM Yip, Gabriel YF. Biofeedback supplementation to physiotherapy exercise programme for rehabilitation of patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study; Clinical Rehabilitation 2006, (20) : Crossley M, Sallie M, Mcconnell J, Bennell K. Physical Therapy Improves Knee Flexion during Stair Ambulation in Patellofemoral Pain. Centre for Health, Exercise and Sports Medicine 2005, 37,( No. 2) : Song CY, Lin YF, Wei TC, et al. Surplus value of hip adduction in leg-press exercise in patients with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Phys Ther 2009,89: Cowam, SM, Benell KL, Crossley KM,Hodges PW, Mcconell J. Physical therapy alters recruitment of the vasti in patellofemoral pain syndrome Med. Sci. Sports Exercise, Vol. 34, (No. 12): Fukuda TY, Melo WP, Zaffalon BM,Rosseto FM, Magalhase E, Bryk FF, Martin RL. Hip Posterolateral Musculature Strengthening in Sedentary Women With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Clinical Trial With 1-Year Follow-up. journal of orthopaedic & sports physical therapy,2012, 42 no.10: Dolak KL, MS, Silkman C, Mckeon JM, Hosey RG, Lattermann C. Hip Strengthening Prior to Functional Exercises Reduces Pain Sooner Than Quadriceps Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy 2011,41,( no. 8): Roach S, Sorenson E, Headley B, San Juan JG Prevalence of Myofascial Trigger Points in the Hip in Patellofemoral Pain Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013, 94: Nakagawa TH, Reiff RBDM, Serrão FV, Muniz TB, Baldon RDM, Maciel CD. The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil 2008, 22: