Beroepsopdracht. Thuisoefenprogramma voor patiënten met Gonartrose of Anterior Knee Pain HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM

Transcriptie

1 HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM Beroepsopdracht Thuisoefenprogramma voor patiënten met Gonartrose of Anterior Knee Pain Opdrachtgever: Erik Duits, werkzaam bij het gezondheidscentrum reigersbos. Coach: Hugo Helmes, docent aan de Hogeschool van Amsterdam Opdrachtnemers: Frauke Doop, Claudia Fijnvandraat, Kirsten de Groot, Nicole Kops

2 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Samenvattingskaart... 4 Procesverslag... 5 Onderbouwing Anterior Knee Pain... 8 Discussie Conclusie Behandeladvies van de Projectgroep naar aanleiding van deze literatuurstudie Onderbouwing Gonartrose Discussie Conclusie Behandeladvies van de projectgroep naar aanleiding van deze literatuurstudie Verantwoording Bijlagen Bijlage 1 Anatomie van de knie Bijlage 2 Pathologie Gonartrose Bijlage 3 Pathologie patellapees tendinopathie Bijlage 4 Pathologie Retropatellaire Chondropathie/Patellofemoraal Pijnsyndroom Literatuurlijst

3 Inleiding Deze projectgroep bestaat uit 4 leden: Frauke Doop, Claudia Fijnvandraat, Kirsten de Groot en Nicole Kops. Wij zijn allen derdejaars studenten van de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam en hebben gedurende 10 weken fulltime aan deze beroepsopdracht gewerkt. De projectgroep heeft gekozen voor het onderwerp Thuisoefenprogramma bij knieklachten omdat de twee klachtenbeelden die uitgewerkt moeten worden, beelden zijn die in de praktijk vaak worden gezien. Het gaat hier om Anterior Knee Pain en Gonartrose. Deze opdracht is geformuleerd vanuit het Gezondheidscentrum Reigersbos met als opdrachtgever E. Duits. Deze periode is voor ons allen zeer leerzaam geweest: de projectgroep heeft door deze opdracht niet alleen veel opgestoken over de behandeling van Anterior Knee Pain en Gonartrose, maar ook over de onderzoeken waardoor deze behandelingen tot stand zijn gekomen. De projectgroep bedankt de coach, H. Helmes voor de uitstekende begeleiding en peptalks tijdens deze drukke periode. Deze waren vaak erg welkom. Ook wil de projectgroep de fysiotherapeuten van Fysiotherapie Wijk aan Zee bedanken voor het ter beschikking stellen van de oefenruimtes, zodat er mooie en professionele foto s gemaakt konden worden voor in het eindproduct. De projectgroep wenst allen veel leesplezier en hoopt met deze Beroepsopdracht ook een interessante bijdrage te leveren voor alle Fysiotherapeuten en studenten van Hogescholen. 3

4 Samenvattingskaart Hogeschool van Amsterdam Amsterdam School of Health Professions Opleiding Fysiotherapie SAMENVATTING AFSTUDEEROPDRACHT Van: Frauke Doop, Claudia Fijnvandraat, Kirsten de Groot en Nicole Kops Datum/jaar: Februari tot en met Juni 2011 Titel: Thuisoefenprogramma bij knieklachten Probleemomschrijving/vraagstelling: De afgelopen jaren hebben de fysiotherapeuten, werkzaam bij gezondheidscentrum Reigersbos, gewerkt met een digitaal thuisoefenprogramma van Elsevier. Echter bleek dit programma in de praktijk toch niet geheel aan de verwachtingen te voldoen. De opdrachtgever heeft aangegeven vooral tegen het een en ander aan te lopen wat betreft de klachtenbeelden Anterior Knee Pain en Gonartrose. Dit is dan ook de reden dat de opdrachtgever de Hogeschool van Amsterdam heeft benaderd om hier een beroepsopdracht van te formuleren. Na aanleiding van bovenstaande heeft de projectgroep in overleg met de opdrachtgever en coach de volgende vraagstellingen geformuleerd; Wat is de beste evidence based fysiotherapeutische behandelmethode voor Anterior Knee Pain in de leeftijd 30 tot 60 jaar? Wat is de beste evidence based fysiotherapeutische behandelmethode voor Gonartrose in de leeftijd van 55 jaar en ouder? Samenvatting: In dit document zijn de volgende onderdelen terug te vinden. Het procesverslag: hierin staat beschreven hoe het product tot stand is gekomen De onderbouwing: de projectgroep onderbouwt de oefenprogramma s die zijn samengesteld, haalt discussiepunten naar voren en geeft een conclusie op de gevonden resultaten. Daarna volgt een behandeladvies. De verantwoording: wat is ieders aandeel in het project geweest. De anatomie en pathologie in de bijlage: een heldere en duidelijke uitleg over de knie en verloop van de klachten voor de betreffende patiënten categorie. Conclusie(s): Op basis van de literatuurstudie die de projectgroep heeft gehouden, is de volgende conclusie naar voren gekomen. Oefenprogramma s gericht op knie, heup en rompoefeningen hebben op de korte termijn het beste effect op de klachtenbeelden. De meeste positieve effecten die op de korte termijn waarneembaar zijn, verdwijnen vrijwel geheel op de langere termijn. Wel is duidelijk dat de pijnreducering blijft bestaan. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar effecten op de langere termijn om het effect van een oefenprogramma goed in kaart te kunnen brengen. Aanbevelingen (evt. suggesties verdere projecten) Op basis van de huidige gegevens heeft de projectgroep de volgende aanbevelingen: Zorg ervoor dat de communicatie binnen de projectgroep optimaal is zodat er geen misverstanden kunnen ontstaan. 4

5 Procesverslag Probleemstelling: Na verhuizing was in gezondheidscentrum Reigersbos het voorlichtingsmateriaal over knieklachten voor patiënten aan revisie toe. Dit gold zowel voor de informatie op papier, als ook de digitale informatie. De afgelopen jaren hebben de fysiotherapeuten werkzaam bij gezondheidscentrum Reigersbos gewerkt met een digitaal thuisoefenprogramma van Elsevier, maar deze bleek in de praktijk toch niet geheel aan de verwachtingen te voldoen. De opdrachtgever heeft aangegeven vooral tegen het een en ander aan te lopen wat betreft de klachtenbeelden Anterior Knee Pain en Gonartrose. Dit is dan ook de reden dat de opdrachtgever de Hogeschool van Amsterdam heeft benaderd om hier een beroepsopdracht van te formuleren. De projectgroep is dit project begonnen met het opzoeken van artikelen met betrekking tot evidence based oefeningen voor de klachtenbeelden Gonartrose en Anterior Knee Pain. Allereerst heeft de projectgroep het beeld Anterior Knee Pain in overleg met de coach en de opdrachtgever afgebakend in de volgende onderdelen: Retropatellaire Chondropathie (verder zal dit het Patellofemoraal Pijnsyndroom genoemd worden) en Patellatendinopathieën. Voor deze twee onderdelen heeft de projectgroep uiteindelijk gekozen omdat dit de beelden zijn behorend tot Anterior Knee Pain die het meest voorkomen binnen het gezondheidscentrum te Reigersbos. Zoekproces van de artikelen: De projectgroep heeft over een periode van 6 weken artikelen gezocht over de volgende onderwerpen: Gonartrose, Patellatendinopathie en Patellofemoraal Pijnsyndroom. De laatste twee vallen onder Anterior Knee Pain. De databases PubMed, Cochrane Library en PEDro zijn hiervoor gebruikt waarbij de volgende sleutelwoorden ingevoerd zijn in de databases; Anterior Knee Pain Taping Exercise Anterior Knee Pain and physical therapy Anterior Knee Pain and exercise Anterior Knee Pain and taping Osteoarthritis Knee Exercise Osteoarthritis Knee and physical therapy Osteoarthritis Knee and exercise Osteoarthritis Physical therapy Osteoarthritis Physical therapy Anterior Knee Pain Knee exercises Osteoarthritis Knee exercises Anterior Knee Pain Exercise program Osteoarthritis Exercise program Anterior Knee Pain Home based exercise program Knee Osteoarthritis Home based exercise program Anterior Knee Pain Knee Arthrosis Arthrosis Gonarthrosis 5

6 De gevonden resultaten heeft de projectgroep, wanneer deze al volledig was, opgeslagen op BSCW. De artikelen waarvan de projectgroep alleen toegang had tot de abstract is de titel opgeslagen in een worddocument. Op een later tijdstip is de projectgroep naar het AMC gegaan om daar in de bibliotheek de overige artikelen op te halen, zodat deze ook volledig op BSCW geplaatst konden worden. Uiteindelijk zijn hier 23 artikelen voor Gonartrose uitgekomen en 29 artikelen voor Anterior Knee Pain. Selecteren van de artikelen: De gevonden artikelen zijn verdeeld over de groepsleden om te worden gescreend. Bij de screening werd bepaald of de inhoud van het artikel op de eerste indruk betrouwbaar was en aansloot bij het onderwerp. Artikelen die de screening zijn doorgekomen werden opnieuw willekeurig verdeeld om te worden geanalyseerd. Elk artikel werd door twee van de groepsleden beoordeeld. Dit gebeurde aan de hand van een CAT-analyse, waarbij er per punt een score werd gegeven van geen, een half of een heel punt. Uiteindelijk kon een artikel maximaal tien punten behalen. Daarnaast werd bepaald wat de belangrijkste conclusie was van het artikel en of het wel of niet een bruikbaar artikel was. De artikelen werden ter controle ingevoerd op PEDro om te kijken wat voor score het artikel daar kreeg. Bij het analyseren werd soms al snel duidelijk dat een artikel toch niet bruikbaar of geschikt was. Dan werd er in overleg met de groep bepaald of het artikel alsnog geschrapt kon worden. Bij het zoekproces van de artikelen zijn er een aantal reviews gevonden. De reviews werden op een andere manier beoordeeld. Dit gebeurde aan de hand van een schema waarin werd gekeken naar de vraagstelling, de zoekprocedure, het gebruik van de artikelen en de resultaten van de review. De bron van dit schema is Cocrane ebm-cursus uit januari De groepsleden hadden na het maken van de analyses voor die artikelen duidelijk welke artikelen wel en niet bruikbaar waren. Hieropvolgend is er een bespreking geweest tussen de groepsleden, waarbij werd bepaald of een artikel gebruikt ging worden voor het schrijven van het oefenprogramma en de onderbouwing. Hierbij werd gekeken naar de scores op de CAT analyse, de PEDro score en de conclusie of het artikel wel of niet bruikbaar was. Na de selectieprocedure zoals hierboven beschreven zijn de volgende artikelen overgebleven. Deze artikelen zijn gebruikt bij het schrijven van het oefenprogramma en de onderbouwing. De titels van de artikelen die de projectgroep heeft gebruikt voor Anterior Knee Pain: A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats of leg extension leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumpers knee in athletes Effects of vastus medialis oblique retraining versus general quadriceps strengthening on vasti onset Physiotherapy for anterior knee pain Supervised exercise versus usual care for patellofemoral pain syndrome A proximal strengthening program improves pain, function and biomechanics in women with patellofemoral pain syndrome Short-term effects of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled clinical trial. What are causes and treatment strategies for patellar-tendinopathy 6

7 De titels van de artikelen die de projectgroep heeft gebruikt voor Gonartrose: The Effects of a Physical Training Program on Patients With Osteoarthritis of the Knees A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exercise With a Health Education Program in Older Adults With Knee Osteoarthritis Effectiveness of exercise in patients with osteoarthritis of hip or knee: nine months follow up Effectiveness of home exercise on pain and disability from osteoarthritis of the knee a randomised controlled trial. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial Home based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis randomised controlled trial Investigation of clinical effects of high- and low-resistance training for patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial Physical therapy is effective for patients with osteoarthritis of the knee a randomized controlled clinical trial Physical Therapy Treatment Effectiveness for Osteoarthritis of the Knee A Randomized Comparison Effectiveness of Manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee The efficacy of home based progressive strength training in older adults with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial Vervolgens is de projectgroep opgedeeld in twee groepen. Frauke Doop en Nicole Kops hebben de onderbouwing en het oefenprogramma voor Gonartrose geschreven. Claudia Fijnvandraat en Kirsten de Groot hebben de onderbouwing en het oefenprogramma voor Anterior Knee Pain geschreven. Na de onderbouwing heeft de projectgroep een discussie en conclusie bij beide onderwerp geschreven en aan de hand daarvan een behandeladvies opgesteld. 7

8 Onderbouwing Anterior Knee Pain De behandeling van Anterior Knee Pain is tot op heden nog niet eenduidig. De reden waarom deze behandeling zo moeilijk is, ligt in het feit dat er vele oorzaken aan te wijzen zijn voor het ontstaan van Anterior Knee Pain. Het is zo dat bepaalde oorzaken gewoonweg niet genoeg, of helemaal niet worden aangepakt door de behandelmethoden die nu worden gehanteerd, waardoor de klachten blijven bestaan 1. De vraagstelling: Wat is de beste evidence based fysiotherapeutische behandelmethode voor Anterior Knee Pain in de leeftijd 30 tot 60 jaar? De behandeling van Anterior Knee Pain Men is er tot op heden nog niet in geslaagd om te bepalen welke therapie nu per definitie het beste is voor de behandeling van Anterior Knee Pain: er wordt veel geoefend met oefeningen in open en gesloten keten gericht op de M. Quadriceps Femoris in combinatie met tapen, ortheses en het stretchen van spieren. Oefentherapie blijkt een gunstige invloed uit te oefenen op de te ervaren pijn 2 3 en vooruitgang op functioneel niveau 4 bij patiënten. De krachtsvermeerdering en de positieve effecten hiervan, zijn vooral merkbaar op de korte termijn 5 ; er zijn weinig tot geen onderzoeken die het effect van oefentherapie op de langere termijn hebben kunnen aantonen. Wel staat vast dat de pijnscore op langere termijn nog steeds significant lager is dan de pijnscore vóór aanvang van oefentherapie 6. De effecten van het trainen van de heupmusculatuur Er is meer en meer belangstelling ontstaan voor het onderzoeken van het effect van het trainen van de heupmusculatuur, met name de heupabductoren en de heupexorotatoren, als onderdeel van de behandeling van Anterior Knee Pain. Verschillende studies, genoemd in dit artikel 7, hebben aangetoond dat er vaak een zwakte bestaat van deze musculatuur, wat zou kunnen leiden tot een vergroting van de endorotatie en adductie van de heup tijdens dynamische, gewichtsdragende activiteiten, waardoor de patella zou worden overbelast. Ondanks deze logische verklaring, namelijk dat een zwakte van de heupmusculatuur de klachten van Anterior Knee Pain, (mede) zou kunnen veroorzaken, is er nog geen doorstotend bewijs dat er zich een directe relatie bevindt tussen zwakte/kracht van de heupmusculatuur en kinematica van de heup 8. Bij patiënten met Anterior Knee Pain, bestaat er een disfunctie van de heupmusculatuur. Het trainen van deze musculatuur geeft positieve resultaten 9, maar hier moet echter nog meer onderzoek naar gedaan worden om de effecten op de langere termijn goed te kunnen vaststellen. Er is een significant verschil te vinden in de pijnscore na het uitvoeren van de heupoefeningen gedurende 4 weken: patiënten die heupoefeningen uitvoerden in combinatie met oefeningen voor de M. Quadriceps Femoris bleken een lagere pijnscore aan te geven dan de patiënten die alleen de oefeningen voor de M. Quadriceps Femoris uitvoerden. Bovendien toonden zij ook een grotere vooruitgang op functioneel niveau 10. De grotere vooruitgang van de patiënten die de heupoefeningen in combinatie met de oefeningen voor de M. Quadriceps Femoris hadden uitgevoerd, was echter niet heel opvallend. Het verschil was het afdalen van de trap; dit onderzoek wijst uit dat het afdalen van de trap significant minder pijn oplevert bij patiënten die zowel heup- als M. Quadriceps Femoris-oefeningen hadden uitgevoerd. Ondanks de afwezigheid van significante verschillen suggereert dit onderzoek toch dat patiënten die zowel heup- als M. Quadriceps Femoris-oefeningen uitvoeren, grotere klinische voordelen hebben 8

9 dan patiënten die alléén oefeningen voor de M. Quadriceps Femoris uitvoeren. Dit omdat zij op alle schalen (LEFS, AKPS, NPRS) significant beter scoren. Er kan aangenomen worden dat er grote verschillen boven water zouden komen indien dit onderzoek grootschaliger zou zijn uitgevoerd 11. Volgens sommige auteurs zou Anterior Knee Pain te wijten zijn aan overbelasting ten gevolge van sport (met name springen). Deze studie 12 is het niet eens met deze stelling, omdat hun klinische ervaring uitwijst dat Anterior Knee Pain ook vaak voorkomt bij (jonge) patiënten die niet sporten; mogelijk door vaak geziene zwakte van de heupmusculatuur dat ervoor kan zorgen dat er een verandering plaatsvindt in de kinematica van de onderste extremiteit. Voorgaande studie vermeldt dat een studie van Tyler et al. een onderzoek heeft gedaan met betrekking tot oefeningen voor de heupflexoren, de heupabductoren, de heupadductoren en stretchoefeningen voor de M. Iliopsoas. In deze studie is een verbetering gevonden in de kracht van de heupflexoren, maar heeft geen verbetering kunnen vinden in de kracht van de heupabductoren en heupadductoren. 13 Opvallend is dat ondanks dat de kracht van de heupabductoren en heupadductoren niet zijn verbeterd, de pijnscore wel is verbeterd. Men zou zich daarom wellicht af kunnen vragen of een verbetering in kracht van de heupabductoren en heupadductoren essentieel is voor de functies en pijnscore bij patiënten met Anterior Knee Pain. 14 Krachttraining van de M. Iliopsoas (deze spier heeft ook een helpende functie bij het roteren van het femur) zou kunnen assisteren bij het sturen van het femur en de trochlea bij activiteiten waarbij het lichaamsgewicht wordt gedragen. Hiernaast kan flexibiliteit van de heupflexoren en de tractus iliotibialis ervoor zorgen dat er wat spanning van het laterale retinaculum wordt gehaald en daardoor de patella de mogelijkheid krijgt om beter te glijden 15. Op verkregen resultaten is gebaseerd dat de spieren die een directe invloed uitoefenen op de heup, ook invloed uitoefenen op de knie; de spieren die een specifieke bijdrage zouden hebben in het controleren van de krachten die worden uitgeoefend op de knie, zijn de heupabductoren en de heupexorotatoren. Empirisch onderzoek bevestigt de relatie tussen de functie van heupmusculatuur en blessures van de onderste extremiteit 16. De volgende bron 17 geeft sterk bewijs voor het feit dat patiënten met Anterior Knee Pain een zwakte hebben van de heupabductoren, heupextensoren en heupexorotatoren. Verder levert dit onderzoek matig bewijs aan voor een verminderde kracht van de heupadductoren en heupendorotatoren. Onderzoek dat tot nu toe is uitgevoerd wijst uit dat oefenprogramma s gericht op de heup zeker een positief effect kunnen hebben op de kracht van de musculatuur, maar het is over het algemeen lastig om eerder verkregen gegevens met andere onderzoeken te vergelijken, wegens het feit dat er zoveel verschillende meetmethoden worden gebruikt 18. Verder onderzoek is nodig om te bepalen welke karakteristieken van spierfuncties, zoals kracht, uithoudingsvermogen, isokinetische contractie, isometrische contractie, excentrische contractie en concentrische contractie, het meest gerelateerd zijn tot Anterior Knee Pain en welke het meest is gerelateerd tot de vermindering van pijn en verbetering van functies 19. Er is veel discussie over een veranderde alignment en Anterior Knee Pain. De ene studie rapporteert verschillen in de hoeken van het heup- en kniegewricht (wat een mogelijke mede-oorzaak zou kunnen zijn van het probleem) en de andere studie rapporteert dit niet, maar er zijn tot nu toe nog weinig onderzoekers geweest die de hoeken van deze gewrichten heeft bekeken vóór en ná een oefenprogramma 20 om te zien of een oefenprogramma hier eventueel invloed op uit kan oefenen. Een aantal studies lijken positief met betrekking tot het voorgaande stuk. Er wordt kort een onderzoek beschreven dat uit is gevoerd bij patiënten met Anterior Knee Pain en een zwakte van de rompspieren, gericht op het versterken van de rompspieren; de symptomen verminderden, de 9

10 functie verbeterde en één van deze patiënten is hierna ook kinematisch onderzocht, waarbij de uitkomst was dat er een verbetering te zien was in de alignment Een combinatietraining van de heupmusculatuur en de rompmusculatuur Er wordt binnen onderzoeken weinig aandacht besteedt aan het uitvoeren van bewegingsanalyses, terwijl het blijkt dat er steeds vaker aanwijzingen gevonden worden dat dit een belangrijke indicator zou kunnen zijn voor het ontstaan van Anterior Knee Pain 23 ; over het algemeen wordt vooral de nadruk gelegd op pijnscores en functies. De studie die nu kort besproken zal worden 24, heeft door middel van het trainen van de rompmusculatuur en de heupmusculatuur, onderzoek gedaan naar 3 punten: het eerste punt was het verminderen van de pijn en het verbeteren van functies, het tweede punt was het verbeteren van de kracht van de heupmusculatuur en het uithoudingsvermogen van de rompspieren en het derde punt was het verbeteren van de biomechanica van de onderste extremiteit tijdens hardlopen. De uitkomst was als volgt: een significante verbetering van de VAS-score, een verbetering van functies, een reducering van het knie-abductie moment, het uithoudingsvermogen van de rompspieren waren duidelijk verbeterd (geen verschillen tussen anterior en posterior oftewel tussen buikspieren en rugspieren) en een significante verbetering in de kracht van de heupabductoren en heupexorotatoren. Deze uitkomsten bij elkaar genomen duiden er dus op dat een oefenprogramma als deze effectief is in het reduceren van de symptomen behorend tot Anterior Knee Pain; in het bijzonder het knie abductiemoment omdat deze heel vaak in verband wordt gebracht met het ontwikkelen van Anterior Knee Pain 25. Vandaar dat dit naar de mening van de projectgroep ook een van de grootste aandachtspunten moet zijn in een oefenprogramma. De tot nu toe verkregen resultaten duiden erop dat het trainen van de rompmusculatuur in combinatie met het trainen van de heupmusculatuur positieve effecten heeft op de klachten van Anterior Knee Pain 26. Dit kan echter nog niet als de absolute waarheid worden gezien, omdat dit eerst veel uitvoeriger getest zal moeten worden. Er is een grote verbetering te zien in het knieabductiemoment na deze studie. Eerder al is aangetoond dat hardlopers met Anterior Knee Pain een groter knieabductiemoment hadden dan hardlopers zonder Anterior Knee Pain 27. Het knieabductiemoment blijkt ook een belangrijke voorspeller voor het ontwikkelen van Anterior Knee Pain. De reden dat er onderzoek is verricht naar het versterken van de rompspieren in de behandeling van Anterior Knee Pain, is omdat een zwakte van de heupmusculatuur tot gevolg heeft dat er een dynamic malalignment ontstaat waardoor het kniegewricht een grotere belasting te verduren krijgt en er daardoor meer pijn ontstaat. De rompspieren hebben de mogelijkheid om hier invloed op uit te kunnen oefenen 28. De hypothese van deze studie, namelijk het verbeteren van de kracht van de heupmusculatuur om het dynamic malalignment te verbeteren, werd niet ondersteund. Er zijn geen significante verschillen gevonden in de heupadductie, rotatie en knieabductie, maar dit zou mede kunnen komen omdat het moeilijk te meten is. Dit zou dus nog eens, nauwkeuriger, gemeten kunnen worden. De uiteindelijke conclusie van deze studie was dat er een duidelijke verbetering te zien was in de kracht van de heupmusculatuur en de rompmusculatuur en een vermindering te zien was van het knieabductiemoment, allemaal belangrijke indicatoren die in verband worden gebracht met het ontstaan van Anterior Knee Pain 29. Omdat er zoveel oorzaken te vinden zijn voor het ontstaan van Anterior Knee Pain, hebben wij als projectgroep, gezien de positieve uitkomsten van deze studie, ervoor gekozen om deze rompoefeningen ook te verwerken in het door ons samengestelde oefenprogramma. 10

11 De effecten van het trainen van de kniemusculatuur Er zijn heel veel conservatieve behandelingen en chirurgische behandelingen beschreven voor de behandeling van Anterior Knee Pain, waaronder krachttraining, maar geen enkele behandeling is aangetoond de meest effectieve. Wel wordt krachttraining door velen aangeraden om Anterior Knee Pain te behandelen 30. Om deze reden is de effectiviteit getest van drop squats en een gecombineerd programma van leg extension/leg curl bij patiënten met Anterior Knee Pain 31. Hierbij werd er gekeken naar de effectiviteit van de oefeningen op de pijnscore, het kunnen hervatten van de sportactiviteiten en de spierkracht. De uitkomst is als volgt: er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de patiënten die de drop squats uitvoerden en de patiënten die de leg extension/leg curl uitvoerden. Beide groepen toonden een duidelijke pijnreducering na het volgen van de verschillende oefenprogramma s. Toch wordt hier de voorkeur gegeven voor drop squats, omdat deze oefening uitgevoerd kan worden zonder dat daar apparatuur voor nodig is 32. Deze oefening is dus ideaal voor een thuisoefenprogramma en de projectgroep zal deze oefening daarom ook meenemen in het programma. Er is gebleken dat na het volgen van een oefenprogramma, er een significante daling te vinden is in de pijnscore De effecten van een oefenprogramma, zoals de krachtverbetering en de daling van de pijnscore, zijn vooral merkbaar op de korte termijn; op de langere termijn blijkt het effect al sterk verminderd. Tijdens deze onderzoeken is wel vastgesteld dat de pijnvermindering op de lange termijn nog wel aanwezig is, al dan niet in mindere mate dan op de korte termijn. De oefeningen tijdens die tijdens deze onderzoeken gebruikt zijn, richten zich op kracht, functieverbetering en pijnvermindering. Taping blijkt geen invloed uit te oefenen op de klachten van Anterior Knee Pain. Oefeningen gericht op krachttraining en stretchen, blijken wel een duidelijke verbetering te geven in de pijnscore 38. Het is wel zo dat er oude tapingmethoden zijn onderzocht; de projectgroep heeft niets kunnen vinden over de nieuwe tapingmethode, namelijk het Medical Taping Concept. Wellicht dat deze methode wel een meerwaarde zou kunnen hebben. Ook de HAD (Hospital Anxiety and Depression) toont een significante verbetering aan na de gegeven interventie. De patiënten die proprioceptieve stretching en krachttraining hebben ondergaan, blijken duidelijk meer tevreden en worden vele malen eerder ontslagen dan de patiënten die deze interventies niet hebben ondergaan. Een jaar na dit onderzoek scoorden deze patiënten beter op de pijnscore en hadden minder problemen met de klachten, dan de patiënten die niet eerder ontslagen waren. Uiteindelijk heeft de projectgroep ervoor gekozen om de stretchoefeningen niet te verwerken in het oefenprogramma, omdat de projectgroep niet genoeg informatie heeft kunnen vinden over de positieve effecten / meerwaarde van stretching. Er kan met zekerheid gesteld worden dat de effecten van oefentherapie op lange termijn missen binnen de onderzoekswereld. Er is genoeg bewijs dat aantoont dat oefentherapie effectief is bij pijnreducering op de korte termijn, maar er is simpelweg niet genoeg informatie voor handen om aan te kunnen tonen dat het ook op de langere termijn daadwerkelijk effect heeft 39. Het is daarom ontzettend belangrijk dat er meer onderzoek wordt uitgevoerd naar de effecten op de langere termijn, om een duidelijk beeld te kunnen krijgen van de invloed die oefentherapie uit zou kunnen oefenen op dit klachtenbeeld. Onderzoek toont ook aan dat oefentherapie effectief is bij pijnreducering op de korte termijn. Echter hebben ze niet genoeg informatie om aan te kunnen tonen dat het ook op de langere termijn daadwerkelijk effect heeft. 11

12 Er is veel informatie beschikbaar, maar dit gaat vrijwel allemaal over de effecten op de korte termijn en om deze reden moet er meer onderzoek gedaan worden naar de effecten op langere termijn. Er is tot op heden nog geen duidelijk verschil aan te wijzen tussen het oefenen in een open of in een gesloten keten. De projectgroep is van mening dat er ook naar dit onderdeel meer onderzoek gedaan zal moeten worden, voor er een duidelijke uitspraak over gedaan kan worden 42. Discussie Totaal heeft de projectgroep 7 artikelen en 1 review kunnen vinden die geschikt waren voor het onderzoek naar een thuisoefenprogramma voor Anterior Knee Pain. Het streven was om artikelen uit het jaar 2005 of later te gebruiken. Echter zijn er 2 artikelen gebruikt die voor 2005 zijn gepubliceerd (één artikel uit 2001 en één artikel uit 2000). Het komt er dus op neer dat 25% van de artikelen verouderd zijn. Toch heeft de projectgroep ervoor gekozen om deze artikelen te gebruiken omdat de inhoud goed bruikbaar bleek te zijn. Desalniettemin dient er rekening mee gehouden te worden dat 2 artikelen verouderd zijn. De behandeling van Anterior Knee Pain is tot op heden nog steeds lastig, omdat er meerdere oorzaken aan te wijzen zijn voor het ontstaan van dit klachtenbeeld. Hierdoor komt het vaak voor dat bepaalde oorzaken (bijna) niet worden behandeld. Om deze reden lijkt het zinvol om een gecombineerd oefenprogramma aan te bieden, waarin drie gebieden worden getraind: de knie-, de heup- en de rompregio. Er is tot op heden weinig bewijs voor de effecten van oefentherapie op Anterior Knee Pain op langere termijn. De effecten van de spierkracht zijn op langere termijn al sterk afgenomen; wel staat vast dat de pijnscore na het volgen van een oefenprogramma na langere tijd nog steeds aanzienlijk lager is dan wanneer er geen oefentherapie is gevolgd. Vele onderzoeken geven te kennen dat er bij patiënten met Anterior Knee Pain vaak zwakte van de heupmusculatuur wordt gevonden en dat dit wel eens een belangrijk aangrijppunt zou kunnen zijn voor de behandeling van Anterior Knee Pain. Deze vele onderzoeken geven dan ook aan dat er een duidelijke vermindering in pijnscore te vinden is na het trainen van deze regio en dat er een verbetering van functies optreedt. Echter is er ook een studie geweest 43, welke ook vermeld staat in de onderbouwing van Anterior Knee Pain, die aangeeft dat de kracht van de heupabductoren en de heupadductoren tijdens het onderzoek niet significant zijn verbeterd. Desondanks was er toch een duidelijke daling te vinden van de pijnscore. Dit zou wel eens kunnen betekenen dat het trainen van de heupabductoren en de heupadductoren misschien niet essentieel is voor de behandeling van Anterior Knee Pain. Dit is echter maar één studie geweest in tegenstelling tot velen anderen, maar zeker een punt die de projectgroep heeft meegenomen in het tot stand komen van dit oefenprogramma. Heel terecht, geeft één onderzoek te kennen dat er verder onderzoek nodig is om te kunnen bepalen welke karakteristieken van spierfuncties, zoals kracht, uithoudingsvermogen, isokinetische contractie, isometrische contractie, excentrische contractie en concentrische contractie, het meest gerelateerd zijn tot Anterior Knee Pain en welke het meest is gerelateerd tot de vermindering van pijn en verbetering van functies 44. Over bovenstaande is zeer weinig bekend, waardoor er tot op heden geen eenduidend antwoord is op de beste behandeling voor Anterior Knee Pain. Hier zou naar mening van de projectgroep, en naar mening van deze studie, meer onderzoek naar gedaan moeten worden. 12

13 Ook is de projectgroep van mening dat er uitgebreidere bewegingsanalyses gedaan moeten worden, omdat de alignment een belangrijke indicator lijkt voor Anterior Knee Pain. Hier heeft de projectgroep slechts één relevante studie van kunnen vinden, welke echter ook niet uitgebreid genoeg is. Conclusie De projectgroep is na literatuurstudie tot de conclusie gekomen dat oefentherapie de beste evidence based behandeling is voor Anterior Knee Pain op de korte termijn. Echter gaat het hier niet alleen om oefentherapie voor de kniemusculatuur, maar vooral om een gecombineerd oefentherapie programma bestaand uit oefeningen voor de heup-, knie- en rompmusculatuur. De pijnscores blijken significant te dalen wanneer er een gecombineerd oefenprogramma wordt aangeboden voor de hierboven genoemde regio s. De gedachten achter het dalen van de pijnscores bij het aanbieden van een gecombineerd oefenprogramma, ligt enerzijds in het feit dat de spieren die een directe invloed uitoefenen op de heupregio, ook invloed uitoefenen op de knieregio. Anderzijds ligt dit in het feit dat er een duidelijke relatie bestaat tussen de functie van de heupmusculatuur en blessures van de onderste extremiteit. Wat ook een belangrijk aspect is geweest voor de keuze voor het samenstellen van een gecombineerd oefenprogramma, is dat er vele oorzaken aan te wijzen zijn voor het klachtenbeeld Anterior Knee Pain. Er moeten om deze reden meerdere regio s getraind worden zodat al deze oorzaken kunnen worden aangepakt. De projectgroep heeft vanzelfsprekend gekozen voor de regio s waarbij het beste evidence based resultaat is behaald. Kijkend naar de tot nu toe verkregen resultaten, lijkt het aannemelijk dat een gecombineerd oefenprogramma voor het trainen van de rompmusculatuur, de heupmusculatuur en de kniemusculatuur zorgt voor een reducering van het knieabductiemoment, welke een belangrijke voorspeller is voor Anterior Knee Pain. Voor oefentherapie op de lange termijn heeft de projectgroep geen waterdicht bewijs kunnen vinden. Er is simpelweg weinig tot geen onderzoek gedaan naar de effecten van oefentherapie op de lange termijn. De onderzoeken die de projectgroep wel heeft kunnen vinden, kwamen veelal met het resultaat dat de pijnscore na langere periode nog steeds significant lager was dan de pijnscore vóór het volgen van een oefenprogramma. De overige effecten zoals toename van spierkracht, bleken vrijwel geheel verdwenen. De conclusie van de projectgroep is daarom dat de oefentherapie tussentijds niet afgebroken dient te worden, maar moet worden voortgezet door de patiënt om optimaal resultaat te bereiken. Om het thuisoefenprogramma verder te kunnen optimaliseren, kan er gebruik worden gemaakt van een logboek waardoor de therapeut een volledig overzicht heeft van de voortgang van de patiënt. Behandeladvies van de Projectgroep naar aanleiding van deze literatuurstudie Train meerdere regio s: de rompregio, de heupregio en de knieregio; Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat de positieve effecten voornamelijk aangetoond zijn op de korte termijn. Totdat er uitgebreid onderzoek is gedaan naar de effecten op langere termijn, adviseert de projectgroep om de oefentherapie voort te zetten om de optimale resultaten te kunnen behouden. De projectgroep adviseert de therapeut om de patiënt te blijven ondersteunen. Het is vooral belangrijk om de patiënt te coachen met betrekking tot het volhouden en voortzetten van de oefeningen. 13

14 Er kan een logboek bijgehouden worden om de voortgang en inzet van de patiënt te kunnen monitoren als therapeut zijnde en zodoende op tijd de behandeling bij te kunnen stellen. 14

15 Onderbouwing Gonartrose Deze onderbouwing dient als toelichting op het oefenprogramma voor patiënten met Gonartrose van 55 jaar en ouder. Tot op heden zijn oefentherapie, leefstijladviezen (gericht op bewegen en oefenen, gewrichtsbescherming en afvallen) en medicamenteuze pijnbestrijding de belangrijkste interventies die worden aangeboden. Indien deze interventies onvoldoende effect bereiken, rest er nog de chirurgische behandeling, bijvoorbeeld de Total Knee prothese. In de (para)medische wereld worden verschillende interventies vaak tegelijkertijd toegepast. Een combinatie van oefentherapie, voorlichting en het gebruik van pijnstillers is hier een voorbeeld van. 45 Het doel van de therapie is het reduceren van de klinische symptomen. Deze onderbouwing is gericht op de volgende vraagstelling. De vraagstelling: Wat is de beste evidence based fysiotherapeutische behandelmethode voor Gonartrose in de leeftijd van 55 jaar en ouder? Veiligheid Er is een significante vermindering in pijnscore aangetoond door het participeren in oefengroepen. 46 Op de Kellgren-schaal zijn er geen exacerbaties geconstateerd. Over het algemeen konden de deelnemers de oefeningen goed volhouden. Hieruit kan worden opgemaakt dat weerstandstraining veilig is voor patiënten met Gonartrose. Er bestaat altijd een kleine kans op blessures, daarom is het noodzakelijk om met beleid te oefenen. Uit onderzoek blijkt dat therapeuten een programma van matige intensiteit voor zouden moeten schrijven als deel van het behandelprogramma voor oudere patiënten met Gonartrose. 47 Er is aangetoond dat oudere patiënten met musculoskeletale klachten, Reumatoïde Artritis en Gonartrose veilig kunnen participeren in een oefenprogramma met een hoge intensiteit gericht op het versterken van de spierkracht. 48 Deze patiënten kunnen veilig participeren in een thuisoefenprogramma met dynamische en isometrische oefeningen gericht op de spierkracht. Echter, kan trainen op een hoge intensiteit vaak gepaard gaan met pijn. Op basis van bovenstaande literatuur concludeert de projectgroep dat trainen op een matige intensiteit de voorkeur heeft voor patiënten met Gonartrose. Een hoge intensiteit kan pijn veroorzaken waardoor patiënten minder lang de oefeningen kunnen volhouden. Doel en effect van oefentherapie Naar het effect van oefentherapie op de symptomen van Gonartrose zijn veel verschillende onderzoeken uitgevoerd. Er is een meerwaarde voor oefentherapie aangetoond Therapie werd aangeboden in de vorm van individuele behandeling en in kleine groepen. Beide vormen bleken een effectieve interventie; het verschil tussen de beide groepen bleek niet significant. Als resultaat werd reductie van pijn en een verbetering in functies aangetoond. Een combinatie van therapie in de praktijk en een thuisoefenprogramma is haalbaar voor patiënten met Gonartrose Een oefenprogramma gericht op algehele fysieke belastbaarheid verbetert de spierkracht, verhoogt de belastbaarheid en vermindert nachtelijke pijn, pijn in rust en pijn tijdens het dragen van gewicht. 55 Dit effect is aangetoond op de korte termijn. Bij de spierkracht was vooral de isometrische extensie van de minst aangedane knie verbeterd. Er was een hoge therapietrouw en een lage uitval van deelnemers tijdens het onderzoek. Op de lange termijn was de verbetering in spierkracht niet meer zichtbaar, maar de verhoging van de belastbaarheid en de vermindering van nachtelijke pijn nog wel. 15

16 Een oefenprogramma met weerstand is effectief voor patiënten met Gonartrose Bij een vergelijking tussen deelnemers die een aerobic oefenprogramma ontvingen en deelnemers die een oefenprogramma met weerstand ontvingen, toonden beiden groepen een vermindering van pijn, verbetering van het uithoudingsvermogen en een afname van de beperkingen. De spierkracht van de knieflexoren was verbeterd. Er was geen verschil te zien op de röntgenfoto tussen de oefengroepen en een groep die alleen educatie ontving. De uitkomst van dit onderzoek suggereert dat oefeningen zouden moeten worden voorgeschreven bij de behandeling van Gonartrose 58. Er is geen vergelijking gemaakt tussen de verschillende oefengroepen. Op basis van bovenstaande literatuur concludeert de projectgroep dat oefentherapie effectief is voor patiënten met Gonartrose. Samengevat heeft oefentherapie een positieve invloed op de pijn, de spierkracht en de belastbaarheid. Deze conclusie wordt bevestigd in de KNGF richtlijn artrose heup-knie. De KNGF-richtlijn zeg hier het volgende over: Oefentherapie is bewezen effectief ter vermindering van de pijn en verbetering van het fysiek functioneren op de korte termijn en moet plaatsvinden onder begeleiding. De inhoud en intensiteit van het oefenprogramma dient bij elke patiënt te worden aangepast aan individuele doelstellingen op het niveau van beperkingen in activiteiten of participatie. 59 Effect van thuisoefenprogramma Het succes van het thuisoefenprogramma kan afhangen van een van de volgende factoren: nauwkeurige instructie, minimale uitvoeringstijd van de oefeningen, een logboek, een folder van de oefeningen van hoge kwaliteit en een veelomvattende set van oefeningen 60. Naar de effecten van een thuisoefenprogramma samengesteld voor patiënten met Gonartrose zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd. In de onderzoeken wordt een positief effect aangetoond op de pijn. Naast de pijn wordt er een aanzienlijke verbetering van de functie van de knie bewezen 61. In dit onderzoek werd er een groep met het thuisoefenprogramma als interventie vergeleken met een groep zonder interventie. In de interventiegroep werd een verminderde score gemeten op de WOMAC en op de VAS. De WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) meet de invloed van Gonartrose op pijn, stijfheid en lichamelijk functioneren. De verbeteringen bij patiënten zijn niet alleen te danken aan de psychologische effecten van het contact met de therapeut 62. Er zijn vier interventies met elkaar vergeleken: alleen thuisoefeningen, alleen maandelijks telefonisch contact met de therapeut, een combinatie van thuisoefeningen en telefonisch contact met de therapeut, en de controlegroep (geen interventie). Het is tijdens dit onderzoek gebleken dat er niet per definitie contact hoeft te zijn met de therapeut om een sterke pijnvermindering te bewerkstelligen 63. Een hoog intensief thuisoefenprogramma gericht op krachttraining verbetert de kracht, de pijn, het fysiek functioneren en de kwaliteit van leven sterk bij patiënten met Gonartrose. 64 Na vier maanden hadden patiënten die dit programma uitvoerden, krachtsvermeerdering van de knie-extensoren, een reductie van pijn en een verbeterd lichamelijk functioneren. Een thuisoefenprogramma gericht op opbouwende spierkrachttraining kan de pijn significant verminderen en de fysieke functie verbeteren. Een thuisoefenprogramma met oefeningen ter versterking van de knie-extensoren is effectief voor patiënten met Gonartrose 65. In de volgende review is een vergelijking gemaakt naar de effectiviteit van aerobic walking en huiswerkoefeningen ter versterking van de knie-extensoren. De conclusie die uit dit onderzoek getrokken kan worden is dat zowel aerobic walking als de huiswerkoefeningen voor het versterken van de knieflexoren pijn en beperkingen verminderen. Tussen de twee therapieën is er geen verschil gevonden

17 Op basis van bovenstaande literatuur concludeert de projectgroep dat een thuisoefenprogramma effectief is voor patiënten met Gonartrose. Dit thuisoefenprogramma dient gericht te zijn op opbouwende spierkrachttraining voor verbetering van de spierkracht, de pijn, het fysiek functioneren en de kwaliteit van leven. Om het thuisoefenprogramma te kunnen optimaliseren, kan er gebruik worden gemaakt van een logboek waardoor de therapeut een volledig overzicht heeft van de voortgang van de patiënt. Effect van spierkracht-, mobiliteit- en balanstraining Oudere patiënten met een verslechterde balans, verminderde spierkracht en verminderde mobiliteit lopen meer risico op valpartijen met als gevolg dat de kwaliteit van leven vermindert 67. Bij patiënten met Gonartrose zorgt gewrichtsinstabiliteit en pijn voor verdere beperking van de functionele capaciteit. Om deze reden moet de spierkracht, mobiliteit en balans geoefend worden bij patiënten met Gonartrose. Er is verreweg het meeste onderzoek gedaan naar het trainen van spierkracht. Uit eerdere studies komt naar voren dat patiënten met Gonartrose verminderde spierkracht hebben in vergelijking tot personen zonder Gonartrose. Onderzoek wijst uit 68 dat patiënten met Gonartrose een verminderde kracht van de knie-extensoren en een toegenomen postural sway hebben vergeleken met controle groepen. Postural sway is het schommelend bewegen van het hoofd en de romp in stand door een verminderde balans. Verbetering van de spierkracht kwam het duidelijkst naar voren onder isometrische weerstand, en op lage hoeksnelheid 69. Een lage hoeksnelheid houdt in dat de verandering van de afgelegde hoek in de tijd laag moet zijn. Vooraf aan dit onderzoek werd aangenomen dat door het verbeteren van de spierkracht, coördinatie en mobiliteit de functionele capaciteit verbetert en de pijn vermindert. Hierbij vindt geen exacerbatie plaats van de symptomen van de Gonartrose, ondanks dat het weefsel wordt blootgesteld aan extra belasting 70. De effecten van de interventie bleven niet beperkt tot de spierkracht. De loopsnelheid nam toe, de pijn nam af en er werd een verhoogde score op de Algofunctional Index waargenomen. Deze effecten waren het meest duidelijk na 12 maanden. Na afloop van het onderzoek bleek het grootste waargenomen effect toename van de spierkracht te zijn 71. Het effect op de lange termijn kan een indirect gevolg zijn van de interventie. Het trainingsprogramma leidt tot een toename van de spierkracht en tot een toename van de mobiliteit. Dit draait uit op een groter niveau van lichamelijke activiteit in de maanden daarna. Dit kan leiden tot een toegenomen functionele capaciteit en minder pijn tot aan een jaar na het oefenprogramma 72. Verbeteringen in de spierkracht van de knie-extensoren worden meer in verband gebracht met verminderde pijn in de knie en een toegenomen lichamelijke functie, dan dat de spierkracht van de knieflexoren daarmee in verband wordt gebracht. 73. Desondanks moeten zowel de knieflexoren als de knie-extensoren getraind worden, omdat beide spiergroepen een belangrijke bijdrage leveren in het waarborgen van de gewrichtsstabiliteit. 74 Therapeutische oefeningen, in zowel open- als gesloten keten en progressieve weerstandstraining, kunnen de spierkracht van de patiënten met Gonartrose versterken 75. Patiënten die deze training gedurende 8 weken hebben uitgevoerd, hebben de spierkracht van de knieflexoren en extensoren in beide benen significant versterkt. Een oefenprogramma gericht op de spierkracht verbetert indirect ook de loopsnelheid. De kracht van de knie-extensoren is een belangrijke voorspeller voor de loopsnelheid en de functionele prestatie van patiënten met Gonartrose 76. Spieren die niet in balans zijn, kunnen specifieke delen van het kniegewricht overbelasten en schade veroorzaken aan het kraakbeen 77. In een oefenprogramma moet de spierkracht van de knieflexoren en -extensoren op een gebalanceerde en symmetrische manier worden versterkt, waarbij de nadruk 17

18 ligt op de meest verzwakte spier. Het effect hiervan zal zijn dat de krachten gelijk over het gewricht worden verdeeld, zodat er geen overbelasting van het gewricht ontstaat. 78 Er is onderzoek gedaan naar de frequentie van chirurgische interventies van patiënten met Gonartrose die een spierkracht oefenprogramma van 8 weken ondergingen 79. In de placebogroep onderging 20% van de patiënten de interventie, in de oefengroep was dit 5 %. Op de korte termijn vermindert fysiotherapie het aantal chirurgische ingrepen. 80 Dit is te danken aan de korte termijn effecten van de fysiotherapie die de pijn en stijfheid doen afnemen en de functionaliteit doen toenemen. Hierdoor wordt de weg naar een operatie aanzienlijk vertraagd 81. Op basis van bovenstaande literatuur concludeert de projectgroep dat training van spierkracht, mobiliteit en balans een positief effect heeft voor patiënten met Gonartrose. Verbetering van de spierkracht van de knieflexoren en -extensoren heeft een positieve invloed op de kniestabiliteit, op de pijn, op de functie en op de loopsnelheid. Spierkrachttraining kan een knieoperatie vertragen. Deze conclusie wordt bevestigd in de KNGF richtlijn artrose heup-knie. In de richtlijn staat het volgende beschreven over de inhoud van oefentherapie. De werkgroep is van mening dat hierbij gebruik gemaakt kan worden van de volgende oefenvormen: spierversterkende oefeningen, oefeningen ter verhoging van de aërobe capaciteit en looptraining, aangevuld met functionele oefenvormen, hoewel de effectiviteit van een van deze specifieke oefenvormen of een optimale combinatie ervan door middel van onderzoek onvoldoende is bewezen. Ook kunnen in individuele gevallen balans- en proprioceptieoefeningen worden overwogen bij patiënten met een actieve instabiliteit van de knie; een behavioral graded activityprogramma kan worden overwogen bij een relatief laag niveau van fysiek functioneren. 82 Weerstandsbepaling Er is onderzoek gedaan naar de beste weerstand voor patiënten met Gonartrose. In dit onderzoek werden de deelnemers ingedeeld in een groep die oefende met een hoge weerstand, een groep die oefende met lage weerstand en een groep die niet oefende 83. De pijn, functie, looptijd en spierkracht werden voor en na het onderzoek gemeten. Er werden duidelijke verbeteringen aangetoond in de oefengroepen. De verbeteringen waren een snellere loopsnelheid, een verbetering van de spierkracht en een verbeterde score op de WOMAC. De spieren die een verbetering lieten zien waren de knie-extensoren en de knieflexoren. Er was geen significant verschil tussen de metingen van de hoge weerstand groep en de lage weerstand groep. Door het verschil te bekijken tussen beide oefengroepen en de controlegroep is te zien dat in verhouding de hoge weerstand groep meer vooruitgang heeft geboekt dan de lage weerstand groep. De training was gericht op patiënten met een milde tot matige Gonartrose 84. Om de spierkracht en functies te verbeteren bij oudere patiënten wordt een intensiteit van 80% van de 1RM aangeraden. De spierkracht verbetert significant meer met een training met een lage repetitie en hoge weerstand dan met een training met een hoge repetitie en lage weerstand. Dit is aangetoond bij oudere ongetrainde mannen. 85 Training op een hoge weerstand leidt tot een grotere reductie van pijn en een grotere verbetering van functionaliteit vergeleken met een lage weerstand. In het onderzoek werd alleen geen significant verschil aangetoond. 86 In dit programma werd gebruik gemaakt van een lage weerstand. 87 Een hogere weerstand had tot duidelijkere verbeteringen kunnen leiden op het gebied van pijn en disfunctionaliteit. Er is voor een lage weerstand gekozen om een balans te vinden tussen de intensiteit waarmee de doelen gehaald konden worden en het veilig, simpel en acceptabel te houden voor de oudere patiënten met lichamelijke disfunctionaliteit. Het onderzoek geeft te kennen dat als het programma met een hogere intensiteit was uitgevoerd, het gevonden effect van de interventie hoger had kunnen liggen 88. Dit zou dus nog kunnen worden onderzocht. 18