Behandelprotocol voor het patellofemoraal

Transcriptie

1 sportrevalidatie In 2012 zijn in Sportgericht 1,2 zowel de intrinsieke risicofactoren als een screeningsprotocol voor het patellofemorale pijnsyndroom (PFPS) besproken. Dit artikel beschrijft, op basis van klinisch onderzoek en wetenschappelijke literatuur, hoe de behandeling van dit syndroom kan worden ingevuld. Behandelprotocol voor het patellofemoraal pijnsyndroom Iris van den Berg, Kitty Daane, Kevin Gereke, Bart den Hartog, Hugo Hilgersom, Annelott Westerhof & Kristel Lankhorst Het patellofemorale pijnsyndroom (PFPS) is één van de meest voorkomende diagnoses bij knieklachten en neemt bijna 10% van alle klinische behandelingen voor zijn rekening. 3 In de Nederlandse sportgezondheids zorg is het de meest voorkomende overbelastingsklacht van de onderste extremiteit, met name bij jong volwassenen en adolescenten. 4 Circa 25% van alle sporters krijgt vroeg of laat te maken met patellofemorale klachten. 5 Definitie In dit artikel wordt voor PFPS de definitie van Witvrouw et al. 6 aangehouden. Er is geen consensus in de literatuur over de definitie van klachten aan de voorzijde van de knie. Een veel voorkomende term is anterieure kniepijn. Dit is een verzamelnaam waar naast het PFPS ook patellapeesklachten, plicasyndroom, chondromalacia patella, bursitis, Osgood Schlatter, het Sinding-Larsen-Johansson syndroom en het Hoffa syndroom toe behoren. 6 In dit artikel wordt echter alleen PFPS beschreven en niet deze andere klachten en syndromen. Etiologie Er is geen overeenstemming over de etiologie van het PFPS. Een veel voorkomende hypothese is een toename van druk in het patellofemorale gewricht in combinatie met een afwijkend bewegingsverloop van de patella. 1, 5 De oorzaak van dit afwijkende bewegingsverloop kan liggen in biomechanische factoren zoals endorotatie en adductie van de heup en/of valgisatie van de knie. Ook musculaire disfunctie wordt genoemd als mogelijke oorzaak. Disfuncties van de heup exorotatoren, abductoren en/of de m. quadriceps zouden kunnen leiden tot een afwijkend bewegingspatroon. Oorzakelijke factoren van PFPS kunnen worden geanalyseerd met het classificatiesysteem van Witvrouw et al. 6 Dit systeem, dat kijkt naar intrinsieke risicofactoren, is in dit artikel gebruikt als leidraad (zie figuur 1, witte vakken). Naar aanleiding van recente literatuur is een krachtsdeficit van de heup als oorzaak voor het PFPS toegevoegd. Na lichamelijk onderzoek kan volgens het systeem de keuze voor de behandeling (de grijze vakken) worden gemaakt. Behandelprotocol Het opgestelde behandelprotocol is een trainingsrichtlijn met een gefaseerde, pijncontingente opbouw en met criteria voor overgangen van de ene naar de volgende behandelfase. 18 Sportgericht nr. 1 / 2014 jaargang 68

2 Figuur 1. Het oorspronkelijke classificatiesysteem van Witvrouw et al. 6 (witte vakken) en de door de auteurs toegevoegde behandelmogelijkheden (grijze vakken). De oefeningen zijn gekozen op basis van de state of the art literatuur, meningen van experts en de visie van de masteropleiding Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Het aantal series en herhalingen en de intensiteit van de oefeningen komen eveneens voort uit de literatuur. 7 Vanuit de literatuur is een behandelfrequentie van drie keer per week het effectiefst gebleken. Dit is echter niet altijd praktisch haalbaar. Ter vervanging van een behandeling kunnen daarom huiswerkoefeningen worden geadviseerd. Advies PFPS is een surmenageklacht waarbij belasting en advies een grote rol speelt. Om die reden is een voorbeeld van zo n belastingsadvies opgenomen in het behandelprotocol. Dit advies kan gegeven worden op basis van de envelope of function uit het artikel van Scott Dye. 8 In figuur 2 zijn (van onder naar boven) de vier belastingzones weergegeven: 1. subfysiologische onderbelasting 2. homeostase 3. suprafysiologische overbelasting 4. structureel falen. De grenslijn tussen homeostase en suprafysiologische overbelasting wordt de envelope of function genoemd, het randje van de afgrond. Wanneer er belast wordt in de zone van suprafysiologische overbelasting en de zone van structureel falen zakt de lijn omlaag en wordt de belastbaarheid van de knie minder. Om de envelope of function weer te laten stijgen en de belastbaarheid te vergroten is het belangrijk zoveel mogelijk pijnvrij te belasten, in de zone van homeostase. Daarom is het advies om tijdens en na de behandeling, maar ook in ADL niet meer pijn te ervaren dan een 4 op een 10-punts Figuur 2. De vier belastingszones volgens Scott Dye. 8 Sportgericht nr. 1 / 2014 jaargang 68 19

3 Figuur 3. Concentrische heupabductie. Fase 1 In fase 1 van het protocol wordt lokaal getraind en wordt er stapsgewijs toegewerkt naar meer belasting van de knie. Optimale gewrichts- en spiermobiliteit wordt nagestreefd door stretchen van de hamstrings, de m. quadriceps, de m. gastrocnemius en de iliotibiale band. Indien er sprake is van een beperking wordt ook het mobiliseren van het heup-, knie, enkel- en/of patellofemorale gewricht aangeraden. Uit het literatuuronderzoek komt beperkte evidentie voor het gebruik van tape en zooltjes naar voren. Ondanks de beperkte evidentie zouden deze interventies in fase 1 naar eigen inzicht kunnen worden toegepast om het malalignement te verminderen en de sturing van de patella te verbeteren. Er is goede evidentie gevonden dat krachttraining van de heupabductorenen exorotatoren bij patiënten met PFPS de pijn vermindert en de functie laat Figuur 4. Floor bridge, een oefening met relatief weinig kniebelasting. toenemen Het is echter belangrijk oefeningen van 90º tot 45º knieflexie en te vermelden dat deze oefeningen in GK oefeningen van 20º tot 50º knieflexie. 17 Oefenvormen voor fase 1 zijn combinatie met een krachtprogramma voor de m. quadriceps worden gedaan met name lokaal met weinig kniebelasting, zoals concentrische heupabductie en niet los van elkaar kunnen worden gezien. Lokale training van de m. (figuur 3) en isometrische- en concentrische contractie van de m. quadri- vastus medialis obliquus (VMO) heeft geen meerwaarde ten opzichte van m. ceps. De prikkelparameters zijn gericht quadriceps training. 13 Zowel oefeningen in open keten (OK) als gesloten ke- van op krachtuithoudingsvermogen: 3 sets herhalingen. ten (GK) zijn effectief en gelijkwaardig op het gebied van pijn en verbeterde functie Uit de literatuur komt verder naar voren dat er bij reactiviteit in diverse kniehoeken getraind kan worden. 17 Kniehoeken waarbij de minste patellofemorale druk voorkomt zijn OK en GK oefeningen van volledige extensie naar 20º knieflexie, OK pijnschaal, zoals de numeric rating scale (NRS). Figuur 5. Overhead lunge. Figuur 6. Back squat. Figuur 7. Step down. 20 Sportgericht nr. 1 / 2014 jaargang 68

4 Rompstabiliteit Vanuit de literatuur kan nog niet worden aangetoond dat een verminderde rompstabiliteit direct de oorzaak is van PFPS, maar wel dat rompstabiliteit een rol speelt in de stabiliteit van de gehele keten. In fase 1 kan direct worden gestart met rompstabiliteitstraining, daarbij rekening houdend met de reactiviteit van de knie en met de kniehoeken (figuur 4ab). Overgangscriteria De criteria voor de overgang naar fase 2 zijn een pijnvrije knie in ADL, optimale spier- en gewrichtsmobiliteit, vergelijkbaar met de andere zijde en geen belemmeringen bij het uitvoeren van de oefeningen van fase 1. Figuur 8. Single leg squat. min mogelijk optreden van overbodige rompbewegingen zijn voorbeelden waar op gelet moet worden. In deze fase worden de oefeningen opgebouwd in moeilijkheidsgraad en hoofdoefeningen in deze fase zijn: Lunge Bij de eenvoudigste variant van deze oefening wordt er niet terug teruggestapt. Vervolgens wordt de oefening moeilijker gemaakt door wel terug te stappen. Nog moeilijker zijn de overhead lunge (figuur 5) die meer rompstabiliteit vraagt en de walking lunge, die coördinatief moeilijker uitvoerbaar is. Figuur 9. Squat jump.. Fase 2 In fase 2 wordt de aandacht door middel van functionele oefeningen verder gericht op de m. quadriceps en de heupmusculatuur, met nadruk op een juiste coördinatieve uitvoering. Dit laatste wordt met name beoordeeld door te kijken naar de romp en de onderste extremiteit. Valgisatie van de knie en/of endorotatie van de heup mag niet optreden. Het kunnen stabiliseren van het bekken en het zo Figuur 10. Split jump. in kniebelasting. Gestart wordt vanuit krachtuithoudingsvermogen (3 sets van herhalingen). Als dit op de juiste wijze uitgevoerd kan worden volgt de overgang naar hypertrofietraining (4 sets van 8-12 herhalingen). In fase 2 zijn vier hoofdoefeningen beschreven die kunnen worden opgebouwd door de kniehoeken en kniebelasting te vergroten. Ook kan in deze fase gestart worden met licht intensieve loopvormen. De gebruikte Squat De oefening wordt gestart met een squat en daarna uitgebouwd richting een back squat (figuur 6). Door het gewicht achter het lichaamszwaartepunt te houden wordt er meer nadruk gelegd op de m. quadriceps. Step up Bij het opbouwen van deze oefening wordt gestart met een step up. Pas later wordt dit gevolgd door de step down (figuur 7) vanwege verhoogde druk op de patella bij het afstappen van een step. Ten slotte kunnen beide Sportgericht nr. 1 / 2014 jaargang 68 21

5 Figuur 11. Box jump. oefeningen in één oefenvorm worden gecombineerd. Single leg squat De oefening wordt gestart met de Bulgarian split squat (figuur 8a), gevolgd door de single leg squat tot 40 graden en de single leg squat tot 60 graden (figuur 8b). Overgangscriteria De criteria voor overgang van fase 2 naar fase 3 zijn een volledige pijnvrije en juiste uitvoering van de vier bovenstaande oefeningen. Fase 3 In deze eindfase wordt een eerste start gemaakt richting sportspecifieke revalidatie. Met sprongvormen wordt de belasting van de knie wederom opgevoerd. Hierbij is een juiste uitvoering van de oefeningen nog altijd van primair belang. De oefenvormen worden opgebouwd van pre-stretch naar plyometrie. Ook mag in deze fase gestart worden met variërende intensieve loopvormen. De drie hoofdoefeningen in deze fase zijn de squat jump (vanuit squatpositie springen en landen op de plaats, zie figuur 9), de split jump (in lunge positie springen en landen op de plaats, zie figuur 10) en de box jump (op en van een box springen en landen in squatpositie, zie figuur 11). De oefenvormen die in dit protocol worden benoemd zijn voorbeelden om de belasting op te voeren. Men kan er voor kiezen om van deze oefeningen af te wijken. Hierbij moet de sport van de patiënt centraal staan. Discussie Hoewel het protocol is opgebouwd vanuit de literatuur blijven er discussiepunten bestaan. De behandeling vanuit de keten is theoretisch nog onvoldoende onderbouwd. De keuze voor de oefeningen in fase 1 is vooral gemaakt op basis van evidentie in de literatuur, terwijl deze voor fase 2 juist meer berust op best practices en meningen van experts. Het behandelprotocol geeft een opbouw in kniebelasting aan tot aan sporthervatting. Zowel tijdens als na fase 3 kan de opbouw van de oefeningen worden gericht op de specifieke sportwens van de sporter. Literatuur 1. Mourik S van & Rehorst J (2012). Intrinsieke risicofactoren voor het ontstaan van het patellofemorale pijnsyndroom. Sportgericht, 66 (3), Mourik S van & Rehorst J (2012). Best practice protocol voor screening patellofemorale klachten. Sportgericht, 66 (4), Frye JL, Ramey LN & Hart JM (2012). The effects of exercise on decreasing pain and increasing function in patients with patellofemoral pain syndrome. Sports Health, 4 (3), Van der Plas CG et al. (2009). NHG- Standaard Traumatische knieproblemen. NHGstandaarden voor de huisarts, Witvrouw E et al. (2000). Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. American Journal of Sports Medicine, 28 (4), Witvrouw E et al. (2005). Clinical classification of patellofemoral pain syndrome: guidelines for non-operative treatment. Knee Surgery, SportsTraumatology, Arthroscopy, 13 (2), Harvie D, O Leary T & Kumar S (2011). A systematic review of randomized controlled trials on exercise parameters in the treatment of patellofemoral pain: what works? Journal of Multidisciplinary Healthcare, 4, Dye SF (2001). Patellofemoral pain current concepts: an overview. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 9, Dolak KL et al. (2011). Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 41 (8), Fukuda TY et al. (2010). Short term effect of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 40 (11), Fukuda TY et al. (2012). Hip posterolateral musculature strengthening in sedentary women with patellofemoral pain syndrome. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 42 (10), Nakagawa TH et al. (2008). The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome. Clinical Rehabilitation, 22 (12), Syme G et al. (2009). Disability in patients with chronic patellofemoral pain syndrome: A randomised controlled trial of VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Manual Therapy, 14 (3), Herrington L & Al-Sherhi A (2007). A controlled trial of weight-bearing versus non weight-bearing exercises for patellofemoral pain. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 37 (4), Fagan V & Delahunt E (2008). Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. British Journal of Sports Medicine, 42 (10), Heintjes EM et al. (2003). Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, CD Witvrouw E, Lorent M & Assche D van (2008). Oefentherapie bij knieaandoeningen. Antwerpen: Standaard Uitgeverij. Over de auteurs Iris van den Berg, Kitty Daane, Kevin Gereke, Bart den Hartog, Hugo Hilgersom en Annelott Westerhof zijn fysiotherapeut en student aan de opleiding master Fysiotherapie, specialisatie Sportfysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Kristel Lankhorst is kerndocent binnen deze opleiding. 22 Sportgericht nr. 1 / 2014 jaargang 68