Protocol patellofemorale klachten

Transcriptie

1 2012 Protocol patellofemorale klachten Jordy Boor, Cynthia Frankvoort, Manon Geuze

2 Inhoud Inleiding... 3 Achtergrondinformatie... 4 Etiologie... 4 Epidemiologie... 5 Patellofemorale klachten na een operatie... 5 Betekenis sensitiviteit, specificiteit, afkapwaarde en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid... 6 Anamnese... 7 Onderzoek... 8 Weerstandsonderzoek... 9 Specifieke testen Clarke sign Patella apprehension test McConnell test Vastus medialis coördinatie test Waldron s test Conclusie Excentrische steptest Hydrops testen Omtrek meten van bovenbeen Brush test Fluctuation Test Patellar Tap Test Behandeling PFPS Quadricepstraining Krachttraining van heupmusculatuur McConnell tape Kinesio tape Conclusie Literatuurlijst

3 Inleiding Patellofemorale pijn is een veel voorkomende klacht bij actieve adolescenten en jong volwassenen. De klacht kan echter ook op jongere en op oudere leeftijd voorkomen. De pijn is vaak slecht precies te lokaliseren en bevindt zich aan de voorzijde van de knie achter of rond de patella. Patellofemorale klachten kunnen variëren van lichte belasting afhankelijke tot invaliderende pijn. De klachten treden vooral op bij traplopen, hurken, fietsen en langere tijd op de knieën zitten. Regelmatig komt het voor dat de klachten een chronisch probleem worden die de sporter beperkt bij het uitvoeren van zijn sport of zelfs bij activiteiten in het dagelijks leven. Patellofemorale pijn heeft in de literatuur verschillende synoniemen. Verschillende synoniemen die gebruikt worden zijn het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS), anterieure kniepijn of chondromalacia patellae. Wij hebben een protocol ontwikkeld voor het onderzoeken en het behandelen van patiënten met patellofemorale klachten. Eerst zullen wij wat achtergrondinformatie geven over deze klachten. Daarna worden de anamnestische kenmerken weergegeven waarop gelet moet worden bij het diagnosticeren van patiënten met patellofemorale klachten. Vervolgens worden het onderzoek en de aanvullende testen beschreven en volgt per test een conclusie over de waarde van deze test. In de uiteindelijke conclusie is beschreven dat wij gaan werken met een cluster van testen om de diagnose patellofemorale klachten te kunnen stellen. Na de beschrijving van het onderzoek hebben wij een apart hoofdstuk gemaakt waarin de hydropstesten beschreven worden en wordt ook de waarde van deze testen vermeld. We hebben dit apart gedaan omdat zwelling niet regelmatig voorkomt bij patellofemorale klachten, maar onze opdrachtgever de vraag had of wij uit konden zoeken wat de evidentie is van de hydropstesten. Dit hebben wij dus uitgezocht en in een apart hoofdstuk gezet. Na het onderzoek hebben wij ervoor gekozen om de behandeling te beschrijven, omdat er nog veel onduidelijkheden zijn over de behandeling en wij hier graag meer over wilden weten. Daarnaast hebben wij een stroomschema gemaakt over de anamnese en het onderzoek. De behandeling staat niet in dit stroomschema, omdat de vraag van de opdrachtgever alleen over het diagnostisch proces gaat. Aan het einde van het protocol hebben we naar aanleiding van onze bevindingen een conclusie getrokken en beschreven. 3

4 Achtergrondinformatie Etiologie Over de oorzaak van patellofemorale klachten bestaan drie theorieën. De klachten kunnen worden gerelateerd aan een mechanische/structurele oorzaak, een neuro-musculaire oorzaak en een biologische oorzaak. De mechanische/structurele theorie gaat uit van structurele en biomechanische afwijkingen aan de strekketen van de knie. De klachten worden beoordeeld met aan de ene zijde geïsoleerde pijnklachten en aan de andere zijde recidiverende patellaluxaties. Uit meerdere studies blijkt dat anatomische afwijkingen die op röntgenbeelden gevonden zijn kunnen leiden tot pijn en patella instabiliteit. Op basis van röntgen criteria kunnen er vier groepen met patellofemorale klachten worden onderscheiden: Patiënten met objectieve patella instabiliteit. Dit zijn patiënten die minimaal één keer een patellaluxatie hebben gehad en waarbij op de röntgenbeelden een duidelijke anatomische afwijking is. Patiënten met potentiële patella-instabiliteit. Dit zijn patiënten die nog geen patellaluxatie hebben gehad, maar waar wel een duidelijke anatomische afwijking is te zien op de röntgenbeelden. Patiënten met patellofemorale klachten zonder eerdere luxaties en waarbij geen duidelijke anatomische afwijking is te zien op de röntgenbeelden. Patiënten met patellofemorale artrose, die te zien op de röntgenbeelden. De neuro-musculaire theorie bouwt gedeeltelijk voort op het mechanisch model. De theorie gaat uit van maltracking van de patella. Dit betekent dat de sporing van de patella foutief is. Door het onvoldoende aanspannen van de m. quadriceps en dan vooral de m. vastus medialis (neuro-musculaire insufficiëntie), kan het glijden van de patella leiden tot compressie en tractie krachten. Deze krachten kunnen pijnklachten geven. Het verbeteren van het patellofemorale glijmechanisme door het aanleggen van een tapeverband rond de patella kan in combinatie met specifieke m. quadriceps training leiden tot vermindering van de klachten. De biologische theorie gaat uit van verstoring van de homeostase tussen de weefsels. Volgens deze theorie is bij patellofemorale klachten de belastbaarheid verstoord van de weefsels die het strekapparaat van de knie vormen. Overbelasting van het patellofemorale gewricht kan dan leiden tot verschillende processen die uiteindelijk de homeostase verstoren, wat patellofemorale pijn tot gevolg heeft. Het is niet zo dat bij patellofemorale klachten alleen sprake is van één van de drie theorieën. Bij een patiënt kan bijvoorbeeld het patellofemorale gewricht overbelast geraakt zijn door het foutief sporen van de patella. Maar het gewricht kan ook overbelast geraakt zijn door instabiliteit van de patella. Vaak is er dus sprake van een combinatie van de drie theorieën. (Koëter, Van Linschoten, 2010) 4

5 Epidemiologie In de literatuur zijn geen cijfers beschikbaar over de incidentie van patellofemorale klachten onder de gehele Nederlandse bevolking. Er zijn wel enkele artikelen beschikbaar waarin cijfers genoemd worden over de incidentie in Amerika. In sportgeneeskundige praktijken hebben 5-10% van de patiënten patellofemorale klachten en gaat het bij 25-30% van de knieklachten om deze klachten. Er is ook een studie gedaan naar patellofemorale klachten bij militaire rekruten. Hieruit blijkt dat de incidentie van patellofemorale klachten onder mannelijke rekruten 15% is. (Van Berkel et al., 2010) Patellofemorale klachten na een operatie Na een operatieve ingreep van de knie kunnen er ook patellofemorale klachten optreden. Dit kan bij verschillende soorten operaties zijn, zoals een voorste kruisbandreconstructie of een meniscusoperatie. Door de operatie kan het kniekapsel verstijven of kan het achtergebleven intraarticulaire bloed de oorzaak zijn van verlittekening. Hierdoor kan de beweeglijkheid van de patella verminderen, wat pijnklachten kan veroorzaken. (van der Hart, 2010) Wat tevens een oorzaak kan zijn van patellofemorale klachten na een operatieve ingreep is de verminderde spierkracht van de m. quadriceps die veroorzaakt wordt door een operatie. Door een operatie wordt de m. quadriceps, en met name de m. vastus medialis, insufficiënt. Als na een operatie een periode van totale ontlasting voorgeschreven wordt kan dit proces nog eens verergerd worden. Vooral de disbalans tussen de m. vastus medialis en de m. vastus lateralis blijkt van invloed te zijn op patellofemorale pijn. Als de kracht van de m. vastus lateralis groter is dan die van de m. vastus medialis glijdt de patella naar lateraal bij het aanspannen van de m. quadriceps, wat pijn kan opleveren. Het is dus erg belangrijk tijdens de revalidatie de kracht van de m.quadriceps te trainen en de balans tussen de verschillende koppen van de m. quadriceps op de juiste manier te trainen. (Hendriks, 2006) Uit meerdere onderzoeken komt ook naar voren dat de kans op patellofemorale klachten tijdens de revalidatie na een voorste kruisbandreconstructie groter is bij een patiënt waarbij de Bone-patellar Tendon Bone (BTB) techniek gebruikt is dan bij een patiënt waarbij de Hamstring Tendon (HT) techniek gebruikt is. Er zijn meerdere onderzoeken vergeleken en ieder onderzoek vindt een significant verschil in het voordeel van de HT-techniek. De patiënten zijn gescoord op de Lysholmscore voor activiteiten en de VAS-score voor pijn. (Immerzeel, 2006) 5

6 Betekenis sensitiviteit, specificiteit, afkapwaarde en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Wij hebben besloten om de termen sensitiviteit, specificiteit en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te beschrijven, omdat deze termen vaak voor komen in ons protocol en zodat er geen onduidelijkheden over deze termen ontstaan. De term intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid komt niet voor in ons protocol en daarom hebben besloten om dit niet nader te bespreken. Sensitiviteit en specificiteit zijn termen die gebruikt worden om de waarde van een test te beschrijven. De sensitiviteit en specificiteit worden beide uitgedrukt in fractie of in procenten. Wij hebben ervoor gekozen om dit te doen in procenten, omdat er in de meeste onderzoeken het in procenten wordt uitgedrukt, zo konden wij dus makkelijker vergelijken. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt beoordeeld door middel van de Kappa en/of de ICC (intraclasscorrelatiecoefficient) waarde. Wanneer er sprake is van systematische verschillen, dan zal de ICC een kleinere waarde hebben dan 1. Wij hebben ervoor gekozen om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te beoordelen met de ICC-waarde, omdat er in alle onderzoeken de ICC-waarde wordt gebruikt. (Fysiostart, 2001) Sensitiviteit De sensitiviteit van een test is de verhouding tussen het aantal personen dat positief scoort op de test en bij wie de klacht daadwerkelijk aanwezig is en het aantal personen die negatief scoort bij de test en bij wie de klacht toch wordt gediagnosticeerd. De sensitiviteit is dus een maat voor de gevoeligheid van een test. Hoe hoger de sensitiviteit is van een test, hoe groter de kans dat de patiënt die een positieve testuitslag heeft de aandoening ook heeft. (Vermeulen, 2001) Specificiteit De specificiteit van een test is het percentage terecht negatieve testuitslagen onder de nietaangedane patiënten. Het is de verhouding tussen het aantal negatieve testuitslagen en het totaal van alle gevallen waarbij de aandoening afwezig is. Hoe hoger de specificiteit van een test, hoe groter de kans dat iemand de aandoening niet heeft bij een negatief testresultaat. (Vermeulen, 2001) Afkapwaarde Om te kunnen beoordelen of de specificiteit en sensitiviteit van een onderzoek goed of matig is wordt er gebruik gemaakt van een afkapwaarde. Volgens de literatuur is de waarde van sensitiviteit of specificiteit lager dan 70 of 0.70 als zwak te beschouwen. Alle waarden hoger dan 70 of 0.70 worden gezien als sterk. (Offringa, 2008) Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid geeft de overeenkomst tussen de uitkomsten van dezelfde metingen uitgevoerd door meerdere boordelaars, weer. (Fysiostart, 2001) 6

7 Anamnese Bij patellofemorale klachten is er pijn aan of rond de knieschijf aanwezig. Belangrijk is dat de pijn veelal belastingsafhankelijk is en niet traumatisch van aard. Herkenbare klachten zijn een toenemende pijn bij lang zitten met gebogen knieën, het zogenaamde theaterzit fenomeen. Wanneer de patiënt in de anamnese niet aan aangeeft pijn te hebben bij de activiteiten als hurken, knielen of traplopen zijn patellofemorale klachten uitgesloten(cook et al;2012) Pijn tijdens hurken Pijn tijdens traplopen Pijn tijdens knielen Pijn bij lang zitten met gebogen knieën Cook et al. Elton et al. Naslund et al. sensitief specifiek sensitief specifiek sensitief specifiek De patiënt kan ook aangeven dat de knie stijf aanvoelt en kan soms verdikt zijn. Soms is er een knisperend, knappend of klikkend geluid aanwezig. Specifieke rode vlaggen voor patellofemorale pijn Recent trauma in de voorgeschiedenis Onverklaarbare warme en gezwollen knie (bacteriële infectie?) Onverklaarbare pijn in de knie Ernstige slotklachten in de knie Hevige pijn in rust Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen (KNGF, 2010) Conclusie Wij concluderen uit bovenstaande gegevens dat in de anamnese de gegevens: klacht is belastingsafhankelijk, pijn bij lang zitten in gebogen houding, pijn bij de activiteiten hurken, knielen en traplopen moet bevatten. Deze gegevens hebben wij gekozen, omdat bij Cook et al. en Naslund et al. de sensitiviteit boven de 70 ligt. Wanneer de anamnese deze gegevens bevat, is dit een reden om het cluster van onderzoekstesten uit te gaan voeren. De mogelijke testen worden hieronder beschreven. 7

8 Onderzoek Patellafemorale pijn is een moeilijk te diagnosticeren klacht. Er is uitgebreid onderzoek voor nodig om de diagnose te stellen en andere pathologieën uit te sluiten. Bij de inspectie moet gelet worden op eventuele anatomische afwijkingen: Varus- of valgusstand van het onderbeen Stand van de patella Een versterkte exorotatie van het onderbeen (normaal 30 graden) Versterkte pronatie of supinatie van de voet Bekkenscheefstand Naast de inspectie wordt de omgeving van de patella gepalpeerd om de pijn te kunnen lokaliseren. Er wordt ook gekeken naar een eventuele aanwezige hydrops en gevoeld naar de temperatuur van de knie om een ontsteking uit te sluiten. Hierna wordt de mobiliteit van de knie en het patellofemorale gewricht bekeken. Een hypo- of hypermobiliteit van de knie en de patella kan een andere sporing van de patella in de hand werken en klachten veroorzaken. In het onderzoek wordt verder aandacht besteedt aan de ontwikkeling van de m. quadriceps en dan met name de m. vastus medialis. Atrofie van de m. vastus medialis werkt lateralisatie van de patella in de hand. Het is ook belangrijk te letten op de spierlengte van de m. rectus femoris. Als deze verkort is ontstaat er drukverhoging op de patella. De patiënt moet ook nog enkele functionele oefeningen doen om tijdens de uitvoering hiervan de sporing van de patella te kunnen bekijken. Deze oefeningen kunnen het actief strekken van de knie, optrekken van de knieschijf vanuit langzit, squats of lunges zijn. (Hendriks, 2006) Bij het onderzoek hoort ook nog een cluster van aanvullende testen om de uiteindelijke diagnose patellofemorale pijn te kunnen stellen. Hieronder zijn deze testen beschreven met de daarbij behorende sensitiviteit en specificiteit van deze testen. 8

9 Weerstandsonderzoek Het weerstandsonderzoek is een belangrijk onderdeel van het fysiotherapeutisch onderzoek. Het doel van het weerstandsonderzoek is erachter wat de relatie is tussen de pijn en het contraheren van de bovenbeenspier. Er blijkt een grote relatie te zijn tussen het ontstaan van de pijn en het contraheren van de m. quadriceps. Uit onderzoek is gebleken dat de specificiteit van het weerstandsonderzoek hoog is, echter is de sensitiviteit laag. (Cook et al;2012) Pijn tijdens isometrische contractie Positieve resultaten van pijn tijdens squatten Positieve resultaten van pijn tijdens squatten en pijn met palperen Positieve resultaten van pijn tijdens squatten en knielen sensitiviteit specificiteit Weerstandsonderzoek heupmusculatuur Uit onderzoek is gebleken dat de krachttests van de abductoren en exorotatoren van de heup een hoge testbetrouwbaarheid hebben. Over deze test is alleen bewijs gevonden over de interbeoordelaars betrouwbaarheid. De krachttest van de heupabductoren heeft een waarde van 0,85 en de krachttest van de heupexorotatoren heeft een waarde van 0,79. (W.E Pieriek; 2008). Uit onderzoek van Ireland et al. (2003), Robinson et al. (2007) en Cichanowski et al. (2007) is gebleken dat patiënten met PFPS een verminderde kracht in heupabductoren hebben. Uit een systematic review van M.R. Prins (2009) is geconcludeerd dat er een sterk bewijs is dat PFPS patiënten een verminderde kracht in heup exorotatie, abductie en extensie hebben. Het is dus goed om deze te testen door middel van het weerstandsonderzoek. Conclusie Uit bovenstaande gegevens over de senstiviteit en specificiteit hebben bij besloten om pijn bij het squatten te gebruiken in het cluster onderzoekstesten. Dit hebben wij besloten, omdat de specificiteit boven de afkapwaarde van 70 ligt. Deze test kan dus goed gebruikt worden bij het uitsluiten van patellofemorale klachten. Omdat het weerstandsonderzoek standaard al wordt uitgevoerd tijdens het diagnostisch proces, hebben wij besloten deze niet te vermelden in het stroomdiagram omdat het niet specifiek alleen voor patellofemorale klachten is. 9

10 Specifieke testen Clarke sign De Clarke sign is vergelijkbaar met de Rabot-test en een van de klinisch meest gebruikte tests. Het doel van de test is het uitlokken van pijn bij quadricepscontractie en gelijktijdige compressie van de patella tegen het bovenbeen. Uitvoering Bij de test ligt de patiënt op de rug, wordt de patella vervolgens door de fysiotherapeut naar distaal verplaatst. Vervolgens wordt aan de patiënt gevraagd of de m. quadriceps aangespannen kan worden. Wanneer de patiënt pijn aangeeft tijdens het aanspannen is de test positief. (Koëter, Van Linschoten, 2010) Evidentie In meerdere onderzoeken is aangetoond dat de Clarke sign niet sensitief en specifiek genoeg is om onderscheid te kunnen maken tussen patiënten met patellofemorale klachten, retropatellaire chondropathie, asymptomatische patiënten of patiënten met een andere kniepathologie.(doberstein et al;2008) sensitiviteit specificiteit Doberstein et al Nijs et al Niskanen et al Elton et al Conclusie Uit bovenstaande gegevens over de senstiviteit en specificiteit hebben bij besloten om deze test niet te gebruiken in het cluster onderzoekstesten. Dit hebben wij besloten, omdat de sensitiviteit en specificiteit grotendeels onder de 70 ligt. Deze test kan dus niet worden gebruikt bij het insluiten en uitsluiten van patellofemorale klachten. 10

11 Patella apprehension test De patella apprehension test is een test waarmee zowel de stabiliteit van de patella en pijn wordt getest. Uitvoering De patiënt ligt bij deze test op zijn rug en is ontspannen. De startpositie van de knie is 30 graden flexie. De fysiotherapeut brengt de patella naar lateraal en buigt vervolgens de knie. Een positief test resultaat is wanneer de patiënt aangeeft pijn te hebben, de m. quadriceps gaat aanspannen of wanneer de patiënt bang is dat de patella gaat luxeren. Evidentie Er is een tegenstrijdig bewijs gevonden voor de sensitiviteit van deze test. Op grond van de studie van Ahmand in 2009 is de sensitiviteit 100, echter gaat het bij dit onderzoek om een modificatie van de originele test. Malanga baseert zijn conclusie van 39 sensitiviteit op een artikel. In dit artikel staat beschreven dat de laxiteit van de patella het meest aanwezig was bij graden flexie knie. Echter in de testbeschrijving staat dat de test in alleen 30 graden wordt uitgevoerd, zonder flexie beweging van de knie. Uit alle artikelen blijkt dat de sensitiviteit van deze test laag is, behalve uit het onderzoek van Ahmand, maar dit gaat om een modificatie van de test. Uit alle artikelen blijkt dat de specificiteit van deze test hoog is. Het blijkt dus dat deze test een positief voorspellende waarde heeft bij het uitsluiten van patellofemorale klachten. (Nijs et al;2006) Patellar apprehension test Sensitiviteit Specificiteit Niskanen et al Nijs et al Haim et al Ahmand Malanga 39? Conclusie Uit bovenstaande gegevens over de senstiviteit en specificiteit hebben wij besloten om deze test te gebruiken in het cluster van onderzoekstesten. Dit hebben wij besloten, omdat de specificiteit van deze test boven de 70 ligt. Deze kan dus worden gebruikt voor het uitsluiten van patellofemorale klachten. 11

12 McConnell test Het doel van de McConnel test is het bevestigen van pijn van het patellofemorale gewricht. Uitvoering De patiënt zit bij deze test op de rand van de behandeltafel met de knieën hangend over de rand van de bank. De fysiotherapeut geeft nu met de ene hand weerstand aan de tibia tegen isometrische extensie, met de andere hand fixeert hij de femur op de behandeltafel. De isometrische contractie wordt een aantal seconden vastgehouden in graden flexie. Als er pijn ontstaat in een van deze posities, dan wordt de test herhaald met een mediale druk op de patella. De test is positief wanneer er pijn ontstaat bij weerstand tegen isometrische extensie en wanneer de pijn minder wordt als er mediale druk op de patella wordt uitgeoefend. (Buckup;2004) Evidentie Er is geen bewijs gevonden voor de sensitiviteit en specificiteit van deze test. Conclusie Wij hebben besloten om deze test niet te gebruiken bij in het cluster van onderzoekstesten, omdat er geen bewijs is gevonden over deze test. 12

13 Vastus medialis coördinatie test Bij deze test wordt gekeken naar de coördinatie bij het aanspannen van de m. quadriceps. Uitvoering De patiënt ligt in ruglig en de fysiotherapeut plaatst de hand onder de te onderzoeken knie en vraagt de patiënt om langzaam de knie volledig te strekken zonder neerwaartse druk of optillen van de knie op de hand van de fysiotherapeut. De test is positief wanneer er een verminderde extensie wordt waargenomen of moet gaan compenseren. Een positief test resultaat kan een indicator zijn van dysfunctie van de m. vastus medialis, wat kan resulteren in patellofemorale klachten. Evidentie Voor deze test is een sensitiviteit gevonden van 16 en een specificiteit van 93.(W.E Pieriek; 2008). Er wordt dus geconcludeerd dat wanneer deze test negatief is, dat patellofemorale klachten worden uitgesloten. Door een lage sensitiviteit kunnen patellofemorale klachten door deze test niet worden aangetoond.(nijs et al;2006) Conclusie Uit bovenstaande gegevens over de sensitiviteit en specificiteit hebben wij besloten om deze test te gebruiken in het cluster van onderzoekstesten. Er is niet veel bewijs gevonden voor deze test, maar de specificiteit die voor deze test gevonden is heeft ons doen besluiten deze test toe te voegen. De specificiteit ligt boven de 70, dus daarom kan deze test gebruikt worden om patellofemorale klachten uit te sluiten. 13

14 Waldron s test Deze test bestaat uit twee fases en het doel van deze test is het opsporen van pijn en crepitaties. Uitvoering Bij de eerste fase van deze test ligt de patiënt op zijn rug. De fysiotherapeut geeft druk op de patella en flecteert en extendeert vervolgens de knie. De test is positief wanneer er pijn of crepitaties ontstaan bij het passief flecteren. De tweede fase van deze test wordt er aan de patiënt gevraagd om een squat te maken. Tijdens de squat houdt de fysiotherapeut druk op de patella. Een positief testresultaat is wanneer er pijn ontstaat of wanneer er crepitaties te voelen zijn tijdens de actieve flexiebeweging van de knie.(magee;2008) fase 1 fase 2 Etiologie Er is bewezen uit verschillende artikelen dat de specificiteit van deze test veel hoger ligt dan de sensitiviteit, zowel fase 1 als fase 2. Voor fase 1 is een sensitiviteit gevonden van 45 en voor fase 2 maar 18. Voor fase 1 is een specificiteit gevonden van 68 en voor fase 2 een specificiteit van 83.(Nijs et al;2006). Door de hoge specificiteit kan deze test worden gebruikt voor het uitsluiten van patellofemorale klachten. De beide fases van de test moeten uitgevoerd worden, om een betrouwbare test uitslag te waarborgen. Conclusie Uit bovenstaande gegevens over de sensitiviteit en specificiteit hebben wij besloten om deze test te gebruiken in het cluster onderzoekstesten. Dit hebben wij besloten, omdat de waarde van de specificiteit met name in fase 2 boven de 70 ligt. Deze test kan dus worden gebruikt bij het uitsluiten van patellofemorale klachten. 14

15 Excentrische steptest Bij deze test is het doel het opsporen van pijn aan het patellofemorale gewricht. Uitvoering De patiënt staat bij deze test op een step van 15cm hoog. De patiënt moet de handen op de heupen plaatsen en vervolgens vraagt de fysiotherapeut om zo langzaam mogelijk van de step af te stappen met het aangedane been naar voren(hiermee test je eerst het niet-aangedane been). Daarna wordt de test met het andere been uitgevoerd. Een positief test resultaat is wanneer er pijn ontstaat tijdens de test. Evidentie Er is in één artikel bewijs gevonden over de sensitiviteit en specificiteit van deze test. Er is een sensitiviteit gevonden van 42 en een specificiteit van 82. Door de hoge specificiteit kan deze test worden gebruikt voor het uitsluiten van patellofemorale klachten.(nijs et al;2006). Er is verder ook gevonden dat bij de excentrische steptest bij 57 van de 77 patiënten patellofemorale pijn werd geprovoceerd(74%)(self et al.) Conclusie Uit bovenstaande gegevens over de senstiviteit en specificiteit hebben bij besloten om deze test te gebruiken in het cluster onderzoekstesten. Ook dit hebben wij besloten, omdat de specificiteit boven de 70 ligt. Deze test kan dus worden gebruikt bij het uitsluiten van patellofemorale klachten. 15

16 Hydrops testen Omtrek meten van bovenbeen De omtrek meten met behulp van een meetlint wordt gezien als een goedkope, snelle en eenvoudig aan te brengen methode die vooral afhankelijk is van de nauwkeurigheid van de fysiotherapeut. Wel is bewezen dat de metingen 1cm boven de patella meer betrouwbaar zijn, dan wanneer de meting gedaan word ter hoogte van het midden van de patella. Tegenstrijdigheden in handhaven van de spanning van het meetlint en werkelijke omtrek in plaats van de elliptische vorm en problemen bij het meten van extremiteiten met weke delen variaties (bijvoorbeeld synoviale verdikking of extra vetweefsel), kan leiden tot meetfouten. (Sturgill et al;2009) Conclusie Er is geen bewijs gevonden voor de sensitiviteit en specificiteit van deze test. Ook wordt er in de literatuur aangegeven dat de uitslagen vooral afhankelijk zijn van de nauwkeurigheid van de fysiotherapeut, dus zal je ook verwachten dat er een lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is. Daarom raden wij deze test af om uit te voeren in het onderzoek naar hydrops. 16

17 Brush test De brush test staat bekend onder meerdere namen, namelijk ook wel: stroke test, bulge test of wipe test. De patiënt ligt op zijn rug op de behandeltafel. De fysiotherapeut houdt de knie in volledige extensie en strijkt twee tot drie keer met hand en vingers langs de mediale kant van het kniegewricht richting proximaal. Vervolgens strijkt de fysiotherapeut één keer aan de laterale kant van het kniegewricht. Deze test is positief wanneer de fysiotherapeut de laatste strijking aan de laterale kant maakt en er een golf van vocht zich aan de mediale kant van het kniegewricht te zien is. figuur 1: Evidentie Voor deze test is er geen bewijs gevonden over de sensitiviteit of specificiteit. Er is een matig bewijs dat deze test een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt beoordeeld in twee diagnostic study s, waarvan Stiell (1995) een hogere methodologische kwaliteit heeft dan Sturgill (2009). Stiell scoort namelijk 12 van de 14 punten op de QUADAS checklist, en Sturgill scoort 9 van de 14 punten op de QUADAS checklist. De uitkomsten van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid verschillen van 0.46 (Stiell) tot (Surgill). Doordat het onderzoek van Stiell een hogere methodologische kwaliteit heeft, zal de waarde van 0.46 (Stiell) meer in waarde worden geschat dan de waarden uit het onderzoek van Sturgill. Conclusie Ondanks dat er geen bewijs is gevonden voor de sensitiviteit of specificiteit, adviseren wij toch deze test bij onderzoek naar hydrops uit te voeren. Dit omdat er wel bewijs is voor een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Ook positieve eigen ervaringen (evidence) zorgen ervoor dat wij deze test adviseren in het onderzoek. 17

18 Fluctuation Test De patiënt ligt op zijn rug op de behandeltafel. De fysiotherapeut plaatst de palm van zijn hand over de suprapatellaire holte en de palm van zijn andere hand aan de craniale kant van de patella. Vervolgens beweegt de fysiotherapeut zijn handen één voor één naar posterior. Deze test is positief wanneer het gewrichtsvocht onder zijn handen/vingers fluctueren, wanneer fysiotherapeut met zijn handen één voor één naar beneden beweegt. Evidentie Voor deze test is er geen bewijs gevonden over de sensitiviteit of specificiteit. Er is matig bewijs dat de fluctuation test een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt beoordeeld in drie diagnostic study s, waarvan Sturgill (2009) en Fritz (1998) een matige methodologische kwaliteit scoren, namelijk 9 van de 14 punten op de QUADAS checklist. De diagnostic study van Stiell (1995) heeft een hoge methodologische kwaliteit, deze studie scoort namelijk 12 van de 14 punten op de QUADAS checklist. De kappawaarde van 0.37 komt in twee onderzoeken overeen, maar het lijkt erop dat Sturgill zijn gevonden kappawaarden heeft afgeleid van het onderzoek van Fritz. Doordat het onderzoek van Stiell een hogere methodologische kwaliteit heeft, zal de waarde 0.65 uit dit onderzoek meer in waarde worden geschat dan de waarde uit het onderzoek van Sturgill en Fritz. Conclusie Ondanks dat er voor deze test geen bewijs is gevonden over de sensitiviteit of specificiteit adviseren wij toch deze test uit te voeren bij het onderzoek naar hydrops. Dit omdat uit onderzoek van Stiell een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (0.65) blijkt. 18

19 Patellar Tap Test De patiënt ligt op zijn rug op de behandeltafel. De fysiotherapeut duwt de patella met 2 of 3 vingers naar beneden door middel van een snelle beweging. De test is positief wanneer de patella naar beneden zakt en na de neerwaartse beweging direct weer in zijn oude positie terug komt. Evidentie De sensitiviteit volgens het artikel van Kastelein(2009) is 83. Dit betekent dat deze test goed te gebruiken is voor het aantonen van hydrops in een knie. In het artikel blijkt, dat dit voornamelijk geldt voor knieën waar ook visueel een hydrops vast te stellen is. Er is zwak bewijs over de specificiteit van de patellar tap test. Kastelein (2009) heeft deze onderzocht in een diagnostic study. Hieruit kwam naar voren dat de specificiteit van de patellar tap test 49 is. Dit betekent dat de specificiteit matig is, omdat uit de literatuur blijkt dat een score onder de 70 als matig wordt gezien (Offringa, 2008). Fritz (1998) hebben de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de patellar tap test beoordeeld. In hun artikel geven zij een kappa 0.21, wat betekent dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de patellar tap test slecht is. (Fritz et al;1998) Conclusie Doordat deze test een hoge sensitiviteit (boven de 70) heeft kun je deze test goed gebruiken om hydrops in een knie aan te tonen. Wanneer de test positief is, is er een zeer grote kans dat er een hydrops aanwezig is. Er is zwak bewijs dat de specificiteit van deze test matig is en ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid scoort slecht. Wij adviseren deze test uit te voeren bij het onderzoek naar hydrops omdat uit de combinatie van een negatief test resultaat en de visuele controle een goede conclusie kan worden getrokken dat er een hydrops aanwezig is. 19

20 Behandeling PFPS Quadricepstraining Uit een pilot studie van Eapen et al.(2011) is gebleken dat isometrisch excentrische oefeningen voor de m. quadriceps effectief zijn voor reduceren van pijn en verbeteren van de functionaliteit bij patiënten met PFPS. Over het effect van het geïsoleerd trainen van de m. vastus medialis is nog veel onduidelijkheid. Er is veel discussie of de m. vastus medialis wel selectief aangespannen kan worden en in hoe verre de m. vastus medialis geïsoleerd getraind kan worden (Waryasz; 2008). Krachttraining van heupmusculatuur Zoals eerder vermeld is uit onderzoek van Ireland et al.(2003), Robinson et al.(2007), en Cichanowski et al.(2007) gebleken dat PFPS patiënten verminderde kracht in de heupabductoren hebben en ook wordt er een verminderde heupexorotatie gevonden. Uit een systematic review van M.R. Prins (2009) is geconcludeerd dat er een sterk bewijs is dat PFPS patiënten een verminderde kracht in heup exorotatie, abductie en extensie hebben. Uit onderzoek van Nakagawa et al.(2008) is gebleken dat er een significante afname van pijn is door het trainen van heup abductoren en exoratoren naast de quadriceps vergeleken met alleen quadricepstraining. McConnell tape De laatste 12 jaar zijn er meerdere onderzoeken gedaan naar het effect van tapen bij het PFPS. Uit onderzoek van Crossley et al. (2000) is er enige evidentie gevonden dat tape een kortdurende werking (15min) heeft op het sporen van de patella. Ook vonden ze in het onderzoek dat er een toename van de kracht in de quadriceps te vinden is na tapen, en dat er een verandering in activatie (timing en amplitude) is van de individuele vasti spieren (m. vastus medialis en m. vastus lateralis). In 2003 werden deze bevindingen onderuit gehaald in een onderzoek van Wilson et al. Hierin werd namelijk gevonden dat pijnvermindering niet afhankelijk is van manier van tapen en zij concluderen hieruit dat het onwaarschijnlijk is dat de tape de positie van de patella veranderd. In 2006 is door Cowan et al. nogmaals onderzoek gedaan naar het effect van tapen op de amplitude van de m. quadriceps. Zij vonden bij een kleine groep geen effect van tapen op de electromyografische amplitude van de m. vastus medialis obliques en m. vastus lateralis. Tot slot is er uit recent onderzoek van Callaghan et al. (2008) gebleken dat het effect van tapen wel werkt op het reduceren van pijn (bij provocatietesten) en geen effect heeft op de positiezin. Kinesio tape Uit onderzoek van Lee et al. (2012) is gebleken dat na behandeling met kinesiotape bij PFPS de pijn significant verminderde (p<0.05), de maximale spierkracht significant verbeterde (p<0.05) en de EMG activiteit van de m. vastus medialis obliques en m. vastus lateralis bij het op en afgaan van de trap significant verminderde. Er zijn verschillende verklaringen gevonden waarom behandeling met kinesiotape pijn bij patiënten met PFPS verminderd. De eerste verklaring wordt gedaan volgens de gate control theorie. De tactiele stimulus van kinesiotaping wordt toegepast op de patella in pijn, dit zou de functie van de geleiachtige substantie (substantia gelatinosa) in de achterhoorn van de ruggenmerg activeren. Dit remt de T-cellen in hun prikkeloverdracht, er vindt dan geen of verminderde pijnsensatie plaats. De tweede verklaring is dat wanneer de tape aangebracht is wanneer de spier op maximale lengte is, rimpels op de huid te zien zijn wanneer de tape terugkomt in zijn normale lengte. Dit betekent dus dat de fascia onder de huid gescheiden wordt van de huid, 20

21 waardoor de bloed- of lymfe circulatie verhoogd is in de tussenruimte. Dit maakt het mogelijk pijnprovocerende substanties hier binnen snel te verwijderen. De derde verklaring is dat de tape ervoor zorgt dat de patella verplaatst tussen patella en femorale trochlea. De tape veranderd de contactkracht en gewrichtsreactie kracht van de patella, zodat de last en stress net als de pijn die in het gewicht voorkomen word verminderd. 21

22 Conclusie Uit de verschillende onderzoeken en artikelen die wij hebben onderzocht kunnen wij een aantal dingen concluderen. Bij het uitvoeren van de anamnese moet vooral gelet worden op bepaalde klachten die de patiënt aangeeft, namelijk: de klacht is belastingsafhankelijk, de patiënt heeft pijn bij lang zitten in gebogen houding, pijn bij de activiteiten hurken, knielen en traplopen. Wanneer er geen rode vlaggen tijdens de anamnese aanwezig zijn kan de fysiotherapeut verder met het onderzoek. Voor het diagnosticeren van patellofemorale klachten hebben wij besloten om een cluster van testen te maken. Één test is namelijk niet genoeg om te diagnose te stellen. Het cluster van onderzoekstesten bestaat uit de testen: Patella Apprehension test, Waldron s test, excentrische steptest en pijn bij het maken van squats. Wanneer 3 van de 4 testen positief zijn mag de diagnose patellofemorale klachten gesteld worden. Voor de behandeling van patellofemorale klachten zijn wij tot de conclusie gekomen dat het geïsoleerd trainen van de m. vastus medialis weinig evidentie heeft. Wij adviseren dan ook de m. vastus medialis, intermedius en lateralis (m. quadriceps) samen met de heupabductoren en -exoratoren te trainen, omdat dit wel een goede bewijskracht heeft. Wanneer bij de behandeling wordt gekozen voor tapen, adviseren wij om Kinesio taping te gebruiken in plaats van McConnell taping. McConnell taping zorgt namelijk alleen voor vermindering van pijn bij provocatietesten terwijl Kinesio taping zorgt voor vermindering van pijn, verbetering van de maximale spierkracht. 22

23 Literatuurlijst Van Berkel, S., Van Enst, G.C., Hendriks, E.R.H.A., Kanne, C.A.T., Ottevanger, C.G.P. Richtlijn patellofemoraal pijnsyndroom. Bilthoven: Vereniging voor Sportgeneeskunde; Buckup, K, clinical tests for the musculoskeletal system, Thieme, p. 209 Callaghan MJ, Selfe J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Chad Cook, Eric J. Hegedus, Lance Mabry Michael P. Reiman Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review, Physiotherapy 98 (2012) Chad Cook, Eric Hegedus, Richard Hawkins, Field Scovell, Doug Wyland Diagnostic Accuracy and Association to Disability of Clinical Test Findings Associated with Patellofemoral Pain Syndrome, Physiotherapy Canada, Volume 62, Number 1 Chang Ryeol Lee, Dong Yeop Lee, Hyun Seong Jeong, Moon Hwan Lee. The Effects of Kinesio Taping on VMO and VL EMG Activities during Stair Ascent and Descent by Persons with Patellofemoral Pain: a Preliminary Studie. J. Phys. Ther. Sci. 24; 2012; Charu Eapen; Chetan D. Nayak; Chundanveetil Pazhyaottyil Zulfeequer. Effect of Eccentric Isotonic Quadriceps Muscle Exercises on Patellofemoral Pain Syndrome: An Exploratory Pilot Study. Asian Journal of Sports Medicine, Volume 2 (Number 4), December 2011, Christopher S. Ahmad, Moira McCarthy,Jaime A. Gomez, and Beth E. Shubin Stein, The moving patellar apprehension test for lateral patellar instability February 3, 2009 Cichanowski HR, Schmitt JS, Johnson RJ, Niemuth PE. Hip strength in collegiate female athletes with patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc 2007 Aug;39(8): Cowan SM, Hodges PW, Crossley KM, Bennell KL. Patellar taping does not change the amplitude of electromyographic activity of the vasti in a stair stepping task. Br J Sports Med 2006;40(1):30-4. Crossley K, Cowan SM, Bennell KL, McConnell J. Patellar taping: is clinical success supported by scientific evidence? Man Ther 2000 Aug;5(3): Doberstein ST, Romeyn RL, Reineke DM. The diagnostic value of the Clarke sign in assessing chondromalacia patella. J Athl Train 2008;43(2): Elton K, McDonough K, Savinar E, Jensen G. A preliminary investigation: history, physical, and Isokinetic exam results versus arthroscopic diagnosis of chondromalacia patella. J Orthop Sports Phys Ther 1985;7(3): Fritz, J. M., Delitto, A., Erhard, R. E., & Roman, M. (1998). An examination of the selective tissue tension scheme, with evidence for the concept of a capsular pattern of the knee. Physical Therapy, 78(10), ; discussion

24 Fysiostart. Diagnostische testen. region=3&info=4 (geraadpleegd op: 14 december 2012) Gregory R. Waryasz, Ann Y. McDermott. Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors. Dynamic Medicine 2008, 7:9, 26 June 2008 Haim A, Yaniv M, Dekel S, Amir H. Patellofemoral pain syndrome: validity of clinical and radiological features. Clin Orthop Rel Res 2006;451: Van der Hart, C. Kniechirurgie. Het patellofemoraal pijnsyndroom. In: kniechirurgie.nl. (2010) ( ) Hendriks, E. Het patellofemorale pijnsyndroom. In: Hendriks E. Sportmedische diagnose en therapie. 2 e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; p Immerzeel, L. Voorste kruisband reconstructie: Bone-patellar tendon-bone vs. Hamstring tendon techniek. Utrecht: HU;2006. Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip Strength in Females with and without Patellofemoral Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(11): Kastelein, M., Luijsterburg, P. A., Wagemakers, H. P., Bansraj, S. C., Berger, M. Y., Koes, B. W., et al. (2009). Diagnostic value of history taking and physical examination to assess effusion of the knee in traumatic knee patients in general practice. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 90(1), Koëter, S., Van Linschoten, R. (2010) Patellofemorale pijn: oefentherapie en chirurgie, Ned Tijdschr Geneeskd. ;154:A822 KNGF. Richtlijn artrose heup-knie. [online] 2010; Available from URL: 5 ( ) Magee, D.J, Orthopedic Physical Assessment, saunders Elsevier, p. 799 Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003;84: Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon Rd, as Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrao FV. The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled pilot study. Clin Rehabil 2008;22(12): Naslund J, Ulla-Britt Na slund, Sten Odenbring, Comparison of symptoms and clinical findings in subgroups of individuals with patellofemoral pain Physiother Theory Pract Jun;22(3): Nijs J, Geel van C, Auwera D van der, Velde van der B, Diagnostic value of five clinical tests in patellofemoral pain syndrome Manual Therapy 11 (2006)

25 Niskanen RO, Paavilainen PJ, Jaakkola M, Korkala OL. Poor correlation of clinical Signs with patellar cartilaginous changes. Arthroscopy: J Arthroscop Related Surg 2001;17: Offringa M, Assendelft W.J.J, Scholten R.J.P.M, Inleiding in evidence-based medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, p.170. Peeler J, Anderson JE. Effectiveness of static quadriceps stretching in individuals with patellofemoral joint pain. Clin J Sport Med 2007;17(4): Pieriek, W.E. Validiteit van de klinische diagnostiek, 2008 Prins MR, van der WP. Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip muscles: a systematic review. Aust J Physiother 2009;55(1):9-15. Robinson RL, Nee RJ. Analysis of hip strength in females seeking physical therapy treatment for unilateral patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(5): Sturgill L.P Snyder-Mackler L, Manal TJ, Axe MJ. Interrater reliability of a clinical scale to assess knee joint effusion. JOSPT. 2009, Vol 39, Vermeulen M., Dwalingen in de methodologie. XXXVI. Van 'likelihood'-ratio's en de regel van Bayes, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 2001;145: Wilson T, Carter N, Thomas G. A multicenter, single-masked study of medial, neutral, and lateral patellar taping in individuals with patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(8): Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Vanderstraeten G. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: A two-year prospective study. Am J Sports Med 2000;28(4):

26 Bijlage 1: stroomschema