Bouwstenen voor een Vlaamse geïntegreerde eerstelijnszorg voor personen met een complexe zorgnood. Eindrapport

Transcriptie

1 Bouwstenen voor een Vlaamse geïntegreerde eerstelijnszorg voor personen met een complexe zorgnood Eindrapport

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Aanpak werkgroep 5 3. Algemene principes 8 4. Uitwerking van het wenselijke Vlaamse model van geïntegreerde zorg Kernvoorwaarden 11 E-gezondheid: een geïntegreerd systeem van management van informatie en beslissingsondersteuning. 11 Gezondheids- en welzijnsdoelstellingen en stratificatie van de risico s 14 Aangepast financieringssysteem 16 Kwaliteitsbeleid 16 Integraal beleid Essentiële bouwstenen voor geïntegreerde zorg 18 Bouwstenen op het vlak van de organisatie van zorg Het zorgcontinuüm Samenwerking, overleg en coördinatie binnen de eerste lijn 21 Eerstelijnsnetwerken: structurele samenwerkingsverbanden 21 Zorgteam vanuit vrije keuze 22 Een cirkelmodel voor samenwerking tussen de verschillende niveaus Ondersteuning zorgverleners 24 Bouwstenen voor geïntegreerde zorg op het niveau van de individuele persoon Noden en doelstellingen Preventie, vroegdetectie en vroeginterventie 27 Preventie 27 Vroegdetectie en -interventie Empowerment van de persoon met een zorgnood en zijn omgeving 31 Empowerment op individueel niveau 31 Empowerment op niveau van organisaties en de gemeenschap Zorg en ondersteuning Zorgcoördinatie en case management 35 Zorgcoördinator/zorgbemiddelaar: coördinatie door een zorgaanbieder die dicht bij de patiënt staat 35 Casemanagement door een casemanager Ondersteuning van mantelzorgers en omgeving Wonen, werken, onderwijs, mobiliteit 38 Werken 39 1

3 Wonen 41 Onderwijs 42 BIJLAGE: Zorgcoördinator/zorgbemiddelaar en casemanager 44 2

4 1. Inleiding Een hervorming van de structuren in de eerstelijnsgezondheidszorg wordt beschreven in zowel het Vlaams Regeerakkoord als in de beleidsnota van minister Vandeurzen Om deze hervorming gedragen aan te pakken, werd een participatief traject met de sector opgezet, waarbij ter voorbereiding op de eerstelijnsconferentie op donderdag 16 februari 2017 zes werkgroepen worden georganiseerd rond specifieke thema s, namelijk: 1. Taakstelling en structuurintegratie 2. Geografische afbakening van de zorgregio s 3. Modellen voor integrale zorg 4. De patiënt/burger centraal 5. Gegevensdeling en kwaliteit van zorg 6. Innovatie en ondernemerschap in de zorg De werkgroep modellen voor integrale zorg heeft als doel om te komen tot een meer persoonsgerichte en geïntegreerde benadering van personen met een complexe en langdurige zorgnood. Daartoe wordt een Vlaams model van integrale zorg uitgewerkt, op basis van bestaande modellen, met oog voor de afstemming met het federale traject rond chronisch zieken. Hiertoe werd gevraagd volgende opdrachten te vervullen: 1. Het omschrijven van het wenselijke Vlaamse model van integrale zorg 2. Het beschrijven van de huidige modellen van zorgverlening in Vlaanderen, inclusief proefprojecten rond integrale zorg 3. Het maken van de gapanalyse tussen het huidige zorgverleningsmodel en het wenselijke Vlaamse model van integrale zorg: randvoorwaarden die nodig zijn voor een paradigmashift van een ziektegeoriënteerd naar een doelstellingsgerichte benadering van zorg 4. Het formuleren van de randvoorwaarden voor het realiseren van het wenselijke Vlaamse model van integrale zorg In dit document omschrijven we de bouwstenen voor een Vlaamse geïntegreerde eerstelijnszorg voor personen met een complexe zorgnood en de randvoorwaarden en acties die nodig zijn om hiertoe te komen. Aangezien de internationaal recent ontwikkelde integrale zorgmodellen en de samenwerkingsmodellen in Vlaanderen recent beschreven zijn door Bernadette Van den Heuvel in het 3

5 boek Netwerkzorg 1 werd punt 2 uit de opdracht in samenspraak met de projectgroep 2 niet opnieuw uitgewerkt. De veelgebruikte termen zijn gedefinieerd in een lexicon. Hiervoor verwijzen we naar het syntheserapport. 1 Van den Heuvel, B. (2014). Netwerkzorg. Een nieuw organisatieconcept voor personen met een complexe, langdurige zorg- en ondersteuningsvraag. Uitgeverij: Acco, Leuven 2 De overkoepelende projectgroep voor alle werkgroepen bestond uit Karen Fredrix en Rudi Overloop van het Agentschap Zorg en Gezondheid, Caroline Verlinde van het kabinet van Minister Vandeurzen en Sofie Deconinck en Sarah Misplon van Möbius. 4

6 2. Aanpak werkgroep De werkgroep Modellen voor integrale zorg hield zeven werksessie tussen november 2015 en november Voorafgaand aan de eerste sessie werd een bevraging verstuurd naar alle deelnemers. Daarin werd gepolst naar enerzijds de verwachtingen over het onderwerp en anderzijds de aandachtspunten voor de goede werking van de werkgroep. Op basis hiervan werd een aanpak uitgewerkt die na elke sessie kritisch werd herbekeken op basis van de feedback van de deelnemers. Sessie 1 Het Vlaams Patiëntenplatform organiseerde in 2014 een bevraging bij een 100-tal patiëntenverenigingen, gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO). Uit de analyse van deze bevraging blijkt dat ledenverenigingen grosso modo in vier clusters kunnen worden onderverdeeld aan de hand van twee assen. De eerste as is de relatieve ernst van de aandoening of beperking. De tweede as maakt een onderscheid tussen aandoeningen of beperkingen die gepaard gaan met overwegend fysieke beperkingen en aandoeningen met dominant mentale, cognitieve beperkingen. Voor elk van deze vier clusters werden door het Vlaams Patiëntenplatform twee persona s uitgewerkt, die een reële weerspiegeling geven van het theoretische model. Deze persona s vormden het vertrekpunt in de eerste werksessie, met als intentie om vanuit de persoon met een zorgnood te starten enerzijds en anderzijds om vanuit de vraag, behoefte of zorgnood te starten en niet vanuit het aanbod. Als resultaat kwamen we per kwadrant of cluster tot een aantal ideeën, aandachtspunten en randvoorwaarden omtrent wat nodig en wenselijk is voor personen met een zorgnood in het toekomstige Vlaamse model van integrale zorg. Figuur 1 - Persona s gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO) 5

7 Sessie 2 In het Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid worden 18 componenten geïdentificeerd waarvan de implementatie nodig is om de evolutie naar geïntegreerde zorg te kunnen realiseren. Voor deze 2 e sessie werden hieruit vier essentiële bouwstenen gekozen om rond te werken, namelijk case management, empowerment van de patiënt, ondersteuning van mantelzorgers en overleg en coördinatie. Ter voorbereiding van de werksessie werden vier informatiebronnen bezorgd: Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid, Actieplan egezondheid, Boek Netwerkzorg (Bernadette Van Den Heuvel), Visienota Integrale zorg en ondersteuning in Vlaanderen (SARWGG). Daarnaast werd door Möbius, de externe ondersteunde partij, voorzien in een aantal templates om een vlot verloop te garanderen. Zo was er bijvoorbeeld een Word-document dat de belangrijkste informatie bundelde ter beschikking per bouwsteen. Gedurende de werksessie zelf, vroegen we de deelnemers in eerste instantie om per 2 à 3 personen samen te werken in een specifiek kwadrant rond één van de bouwstenen. Aan hen werd gevraagd om de reeds bestaande visie rond deze bouwsteen te bespreken en eventuele aanvullingen, aanpassingen,... te formuleren. Daarnaast dienden zij ook te brainstormen over welke randvoorwaarden vervuld moeten zijn om deze visie mogelijk te maken in praktijk. Na deze eerste fase werd gevraagd om de resultaten van deze denkoefening toe te lichten aan de deelnemers uit de andere kwadranten die werkten rond dezelfde bouwsteen. Op basis van deze bespreking werd uiteindelijk per bouwsteen geëvolueerd naar een gezamenlijke visie en daarbij horende randvoorwaarden over de kwadranten heen. Sessie 3 Na afloop van de tweede werksessie werd naar de deelnemers een online enquête verstuurd om hun feedback te vragen omtrent de gekozen bouwstenen die we verder zouden uitwerken. Op basis hiervan werd besloten om in de derde sessie te werken rond drie bouwstenen, namelijk: zorgcontinuüm, werkbehoud, socio-professionele en socio-educatie re-integratie en preventie. De aanpak van deze bouwstenen was identiek aan de tweede sessie. Sessie 4 De resultaten van sessie 2 en sessie 3 werden verwerkt en aan de deelnemers bezorgd. Via een online enquête werd hen gevraagd om aanvullingen te formuleren. Op basis hiervan werd door Möbius, samen met voorzitster Ilse Weeghmans van het Vlaams Patiëntenplatform, een aantal zaken 6

8 voorgelegd aan de werkgroep. Dit werd vervolgens door Ilse Weeghmans (Vlaams Patiëntenplatform) en Sarah Misplon (Möbius) verwerkt in een eerste versie van de visietekst. Sessie 5 en 6 Sessie vijf en zes werden gebruikt om de teksten finaal af te stemmen met de deelnemers van de werkgroep en de feedback van de achterban te verwerken. Feedback provinciale toetsing, wetenschappelijke reflectiekamer en Agentschap Zorg en Gezondheid Vervolgens werd de werktekst beschikbaar gesteld aan de wetenschappelijke reflectiekamer en de deelnemers aan de provinciale toetsingrondes om zo feedback te verzamelen. Op basis hiervan werd door het Agentschap Zorg en Gezondheid en het Kabinet van Minister Vandeurzen nog een extra vraag naar voor geschoven voor de werkgroep, namelijk: Zorgcoördinatie en casemanagement zijn twee functies die, onder andere, als doelstelling hebben de continuïteit van de zorgverlening te verzekeren. Welke taken dienen ze op te nemen, welke zijn de randvoorwaarden, de doelgroepen, de profielen, de competenties en wie neemt deze functie nu al op? Hoe kan een zorgcoördinator en casemanager aanvaard worden door alle betrokken zorgaanbieders? Sessie 7 Tijdens de laatste sessie met de werkgroep werd een antwoord geformuleerd op deze vraag. Op basis van deze input werd de tekst nadien aangepast en gefinaliseerd. 7

9 3. Algemene principes Globaal zien we een aantal algemene principes waaraan het Vlaamse model van integrale zorg absoluut moet voldoen. Deze principes worden hieronder kort besproken: 1. Met geïntegreerde zorg willen we een drievoudig doel (triple aim 3 ) realiseren: - De gezondheid van de bevolking verbeteren in het algemeen, en van de chronisch zieken het bijzonder. - Op niveau van de patiënt de kwaliteit van de zorg verbeteren. - De toegewezen middelen efficiënter gebruiken (betere zorg aanbieden met de geïnvesteerde middelen, duurzaamheid van het financieringssysteem van de zorg). 2. De persoon met een zorgnood en zijn omgeving staat centraal in het zorgproces, we vertrekken vanuit zijn noden, doelstellingen (goal-oriented care 4 ), mogelijkheden en context. Het nastreven van een goede kwaliteit van leven voor en door elke burger moet de ultieme ambitie zijn van een geïntegreerde zorg en ondersteuning. Dit betekent dat naast de geobjectiveerde zorgnood/zorgbehoefte zelf ook kwaliteit van leven en autonomie, sociale participatie en re-integratie worden meegenomen. Herstel(benadering) staat centraal. De persoon met een zorgnood is meer dan enkel zijn hulpvraag en wordt als persoon in zijn geheel (holistisch) benaderd. 3. Empowerment van de persoon met een zorgnood is essentieel in de individuele relatie tussen zorgverlener en persoon met een zorgnood. 4. Participatie van de persoon met een zorgnood wordt structureel ingebouwd op alle niveaus. 5. Structurele samenwerking op elk niveau is een noodzakelijk middel om geïntegreerd te kunnen werken. Dat betekent: Samenwerking tussen domeinen (gezondheid, welzijn, tewerkstelling, wonen, opleiding, ). 3 Zie: Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken. Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid met verwijzing naar: 4 zie Prof. J. De Maeseneer in Huisarts Nu Mei-juni 2012; 41 (3): Multimorbiditeit, doelgeoriënteerde zorg en sociale rechtvaardigheid James Mackenzie Lecture Londen, 18 november

10 Structurele samenwerking tussen lijnen (eerste, tweede, derde lijn). Structurele samenwerking tussen diensten, voorzieningen, organisaties om zorg van de ene vorm vlot te laten overgaan in de evt. daaropvolgende vorm, bijvoorbeeld van thuiszorg naar WZC, van zorg rond handicap naar WZC, van ziekenhuis naar revalidatie, van revalidatie naar thuis, Structurele interprofessionele samenwerking tussen eerstelijnsgezondheidswerkers en welzijnswerkers. Structurele samenwerking tussen eerstelijnsgezondheidswerkers onderling. 6. We werken een integraal model uit waarin elke persoon met een zorgnood een plaats kan krijgen en waarbij de verschillende componenten in de zorg naadloos in elkaar overlopen. Zorg die continu is en niet stoot op leemtes of wachttijden, is belangrijk voor personen met een zorgnood zelf maar ook voor zorg- en dienstverleners die goede zorg en ondersteuning willen geven. Zorgcontinuïteit is vooral kwetsbaar op schakelmomenten, wanneer de persoon met een zorgnood verandert van zorgvorm, zorgteam, zorgdienst, zorgtijdstip (dag vs. nacht en weekendzorg) of wanneer de mantelzorger wegvalt. 7. De persoon met een zorgnood centraal stellen betekent dat aan de 5 componenten van maatschappelijk verantwoorde zorg en ondersteuning voldaan is, namelijk: kwaliteit, performantie, relevantie, rechtvaardigheid en toegankelijkheid zoals beschreven in de nota van de SAR WGG We bouwen een integraal model van zorg dat complexe zorgvraagstukken aankan en dat op basis van noden en knelpunten in de samenleving wordt aangestuurd en bijgestuurd of aangepast kan worden. Dit betekent dat elk niveau (macro meso micro persoon met een zorgnood) in verbinding staat met de andere niveaus en zo uitwisseling en bijsturing mogelijk maakt. 9. We werken een integraal model uit dat werkbaar is voor de zorg- en hulpverleners. 5 SAR WGG - Visienota Maatschappelijk Verantwoorde Zorg - Brussel, 24 februari

11 4. Uitwerking van het wenselijke Vlaamse model van geïntegreerde zorg In dit document omschrijven we de bouwstenen van het wenselijke Vlaamse model van geïntegreerde zorg. Deze bouwstenen zijn van toepassing op elke persoon met een zorgnood wanneer dit noodzakelijk wordt, maar moeten steeds afgestemd zijn op de specifieke zorgsituatie en regionale context. Om de bouwstenen van geïntegreerde zorg te omschrijven, werd met de werkgroep vertrokken vanuit de componenten die beschreven worden in het Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken. Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid 6. Per component werd de visie besproken en aangevuld en werden randvoorwaarden en acties besproken. Dit document geeft deze visie, acties en randvoorwaarden weer. Daarnaast werden vragen geformuleerd die verder dienen uitgewerkt te worden door de volgende werkgroepen. Globaal hebben we de componenten opgedeeld in kernvoorwaarden, bouwstenen op het niveau van de individuele persoon met een zorgnood en bouwstenen op het vlak van organisatie. Om dit visueel voor te stellen, gebruiken we het beeld van een huis:

12 Kernvoorwaarden Op niveau van de individuele persoon Organisatie Eindrapport, 6/12/2016 ESSENTIËLE BOUWSTENEN IN HET MODEL VOOR PERSONEN MET EEN COMPLEXE EN LANGDURIGE ZORGNOOD OVERLEG EN COÖRDINATIE ONDERSTEUNING ZORGVERLENERS ZORGCONTINUÜM WONEN, WERKEN, ONDERWIJS, MOBILITEIT NODEN EN DOELSTELLINGEN PREVENTIE, VROEGDETECTIE EN - INTERVENTIE ONDERSTEUNEN MANTELZORGER EN OMGEVING ZORGCOÖRDINATIE EN CASE MANAGEMENT PERSOON MET EEN ZORGNOOD EMPOWERMENT ZORG EN ONDERSTEUNING E-HEALTH FINANCIERINGSMODEL KWALITEITSBELEID GEZONDHEIDS- EN WELZIJNSDOELSTELLINGEN STRATIFICATIE VAN RISICO S INTEGRAAL BELEID Figuur 2 - Essentiële bouwstenen in het model voor personen met een complexe en langdurige zorgnood 4.1. Kernvoorwaarden E-gezondheid 7 : een geïntegreerd systeem van management van informatie en beslissingsondersteuning. Een goede en vlotte digitale deling van gegevens van en met de persoon met een zorgnood is een noodzakelijke voorwaarde voor geïntegreerde zorg. Alle modellen van chronische zorg geven één dossier aan als essentiële voorwaarde. In België werd het Actieplan egezondheid opgesteld, dat recent nog geactualiseerd werd. Alle overheden werkten hieraan mee. Belangrijke speerpunten uit dit plan in het kader van geïntegreerde zorg zijn onder andere: - Het beveiligd delen van het kerndossier van de huisarts, het medicatieschema, medische documenten uit ziekenhuizen en externe labo s, - De implementatie van een geïntegreerd EPD in ziekenhuizen. 7 De werkgroep innovatie en ondernemerschap in de zorg gaat dieper in op de noodzakelijke innovatieve toepassingen, breder dan enkel een geïntegreerd systeem van management van informatie en beslissingsondersteuning. 11

13 - Afspraken maken over de inhoud van een digitaal patiëntendossier per beroepsgroep (bijvoorbeeld de kinesitherapeut, de thuisverpleegkundige, de eerstelijnspsycholoog ) om zo te komen tot een multidisciplinair patiëntendossier 8. - De toegang tot gezondheidsgegevens door de persoon met een zorgnood en zijn mantelzorger zodat de persoon met een zorg- en ondersteuningsnood via één keer inloggen over al zijn gegevens beschikt. - De invoering van een uniform evaluatie-instrument (BelRAI). Om tot geïntegreerde zorg te komen is het belangrijk om tot één interprofessioneel episodegeoriënteerd elektronisch dossier te komen, waarin meerdere disciplines werken en waar ook de persoon met een zorgnood informatie kan schrijven en consulteren. Via dit dossier kunnen gegevens genoteerd en geconsulteerd worden door de zorgverleners binnen de eerste lijn (gezondheid en welzijn), door de eerste, tweede en derde lijn maar ook door andere sectoren, diensten en organisaties rond revalidatie, geestelijke gezondheid en verslavingszorg, ouderenzorg, preventie, welzijnsvoorzieningen, om naadloze overgangen te realiseren en zorgcontinuïteit en goede zorg te kunnen garanderen. Het is bovendien noodzakelijk dat de persoon zelf regie kan nemen als hij/zij dat wenst en kan. Een minimale voorwaarde is dan dat de persoon met een zorgnood zelf zijn eigen gegevens via één toegang kan inkijken en zelf aanvullingen in zijn deel kan toevoegen. Zo zou de persoon met een zorgnood zijn doelstellingen in termen van kwaliteit en kwantiteit van leven moeten kunnen formuleren. Wanneer het dossier geopend wordt, is het belangrijk dat deze doelstellingen als eerste verschijnen, om zo te garanderen dat er altijd vertrokken wordt vanuit deze doelstellingen. Ook allergieën, naam van de mantelzorger, wilsverklaringen, informatie in verband met de zorg thuis, pijndagboek, telemonitoringresultaten, zou de persoon met een zorgnood moeten kunnen consulteren en aanvullen. Dit zal verder uitgewerkt worden via actiepunt 10 (Toegang tot de gegevens door de patiënt) en actiepunt 19 (Mobile Health) van het Actieplan egezondheid Andere zaken die essentieel zijn: 8 In het plan staat hierover het volgende: Het multidisciplinaire patiëntendossier van een patiënt is in feite een applicatie die relevante gegevens ontsluit: het is een kijkvenster, al dan niet met schrijfrechten, dat toegang geeft tot de gepubliceerde gegevens uit de diverse Elektronische Patiëntendossiers (EPD s) van meerdere groepen van zorgverleners en ziekenhuizen. ( 12

14 - De mogelijkheid voorzien om de namen van de (mogelijke) mantelzorgers op te nemen in het dossier en mits toestemming van de persoon met een zorgnood inzage voorzien door de mantelzorger. - Voor zorgverleners de mogelijkheid voorzien om na te gaan wie nog niet betrokken is in het dossier. - Regels voorzien met betrekking tot de toegang tot gegevens aangezien niet elke hulpverlener toegang mag hebben tot alle gegevens en enkel voor de periode waarin deze een zorg- of ondersteuningsrelatie heeft. - Aandacht voor kwetsbare groepen in de toegang, het beheer en het regie nemen van hun dossier. Daarnaast zouden digitale support tools 9 (verder) moeten ontwikkeld worden die eerstelijnswerkers ondersteunen en advies geven over noodzakelijke en mogelijke stappen in de zorg en ondersteuning aan de hand van de componenten van geïntegreerde zorg 10. Deze support tools moeten ondersteunen bij: - het uitwerken van doelstellingen - vroegdetectie en preventie - zorgzwaartebepaling - ondersteuning van de mantelzorger - andere bouwstenen van geïntegreerde zorg Daarnaast moeten deze support tools bijvoorbeeld ook richtlijnen aangeven, voorstellen doen voor multidisciplinaire samenwerking en inzicht geven in de sociale kaart. Bij voorkeur gebeurt dit per groep van zorgnoden ingedeeld op basis van een ICF model (zie Figuur 3) 11. Zo vraagt een persoon met een pas gediagnosticeerde depressie voor de componenten re-integratie, empowerment, mantelzorg, een andere benadering dan voor een persoon met een verder gevorderde depressie. Ook voor lichte of ernstige fysieke aandoeningen kan elke component van geïntegreerde zorg een andere invulling krijgen. Een persoon die op de wachtlijst staat voor transplantatie zal nood hebben aan zware zorg terwijl deze persoon na een transplantatie mogelijks terug een rol kan opnemen op vlak van reintegratie of vrijwilligerswerk. 9 Bv. e-zorgplan(ning), EBMpracticenet, gezondheid en wetenschap, portaalwebsite zorgpaden 10 Deze componenten zijn uitgewerkt in het Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken. Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid 11 Classificatie van het menselijk functioneren, zie: WHO-FIC Collaborating Centre. ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health, beschikbaar via: 13

15 Acties - Het plan e-health versneld uitwerken. - Uitwisselbaarheid gegevens op gebruiksvriendelijke manier moet verplichting zijn voor softwarepakketten. Dit proces faciliteren is belangrijk - Inbreng van gegevens in EPD / Vitalink zou verplicht moeten worden, maar ook gefaciliteerd. - Ontwikkelen van digitale support tools die eerstelijnswerkers advies geven over mogelijke noodzakelijke stappen in de zorg en ondersteuning voor de persoon met een zorgnood aan de hand van de componenten van geïntegreerde zorg. - Patiënten moeten geïnformeerd worden om hun toestemming te geven voor gegevensdeling. Gezondheids- en welzijnsdoelstellingen en stratificatie van de risico s Om gezondheids- en welzijnsdoelstellingen te bepalen wordt er op Vlaams niveau en op het mesoniveau een analyse gemaakt van de beschikbare diensten en middelen en tevens van de noden en risico s van de populatie: aantal ouderen, personen met een chronische ziekte, functionele toestand, verslaving Het microniveau participeert in het uitvoeren van deze analyse. Daarnaast worden ook gegevens uit onderzoek, klachten, kwaliteitsmetingen, BelRai, informatie van patiënten- en gebruikersverenigingen, meegenomen. Op basis daarvan en in overleg met een breed platform van wetenschappers, stakeholders op micro- en mesoniveau en de bevolking komen de gezondheidsdoelstellingen tot stand. 14

16 Deze gezondheids- en welzijnsdoelstellingen gelden voor heel Vlaanderen en worden op het mesoniveau operationeel. Het mesoniveau inventariseert, analyseert en ondersteunt haar regio om de doelstellingen te halen via haar zorgverleners, actoren, organisaties en partners. Het mesoniveau laat zich hierbij inspireren en ondersteunen door het microniveau, zodat het niet louter een top-down verhaal wordt maar een wisselwerking tussen de verschillende niveaus. Op die manier creëren we draagvlak bij het microniveau om met deze gezondheidsdoelstellingen aan de slag te gaan. Het mesoniveau heeft een eigen autonomie maar ook verantwoordelijkheid om de Vlaamse doelstellingen te realiseren: dit betekent dat het mesoniveau aangeeft hoe het bijdraagt aan de Vlaamse doelstellingen enerzijds en anderzijds inzet op lokale doelstellingen. Hoe dit mesoniveau moet vorm krijgen (op het vlak van organisatie, geografische indeling...) is de opdracht van de werkgroepen taakstelling en structuurintegratie en afbakening van de regio s. De eerste lijn zelf zet gericht in op zorg, ondersteuning, preventie, vroegdetectie en interventie, voorlichting van personen met een zorgnood, re-integratie, en andere bouwstenen van geïntegreerde zorg (zie Bouwstenen voor geïntegreerde zorg op het niveau van de individuele persoon). Daarnaast registreert de eerste lijn de realisatie van de doelstellingen en de eraan gekoppelde acties zodat die automatisch in een systeem terecht komen. Hierdoor blijft het mesoniveau inzicht behouden op de realisatie van de doelstellingen. Op basis van de input van het mesoniveau heeft Vlaanderen een bron om te werken aan de bijsturing of de opmaak van nieuwe gezondheidsdoelstellingen. Macro Meso Micro PERSOON MET EEN ZORGNOOD Figuur 4 - Zorgniveaus Acties - Er wordt een methodiek uitgewerkt om gezondheidsdoelstellingen uit te werken en op te volgen, waarbij er een wisselwerking is tussen de verschillende niveaus (micro- meso- en Vlaams niveau). 15

17 Aangepast financieringssysteem Geïntegreerde zorg vraagt een financieringssysteem dat geïntegreerde zorg ook daadwerkelijk ondersteunt. Dit betekent een financiering die inzet op: - Toegankelijkheid van zorg. - Kwaliteit van zorg en uitkomsten van goede zorg. - Het levensplan, de doelstellingen en noden van de persoon met een zorgnood. - Overleg en samenwerking. - Empowerment en bevorderen van het herstel of het behoud van functies van de persoon met een zorgnood. Het betekent ook dat de effecten van financiering gemonitord worden en dat onbedoelde effecten die niet leiden tot goede, geïntegreerde, kwaliteitsvolle of continue zorg weggewerkt worden. Daarnaast is het ook belangrijk dat er voldoende middelen beschikbaar zijn om de nodige zorg- en ondersteuning te kunnen aanbieden. Acties - Uitwerken van geïntegreerde publieke financiering die transparant, persoonsgericht, vraaggestuurd en rechtvaardig is, zodat over sectoren én over beleidsdomeinen/beleidsniveaus heen de middelen kunnen worden ingezet op de meest efficiënte manier. Dit financieringssysteem dient ook in middelen te voorzien voor innovatie en kwaliteitsbevordering. - Verzamelen/monitoren/wegwerken van onbedoelde effecten van zorg op verschillende niveaus veroorzaakt door financiële incentives (bv. overconsumptie of te weinig zorg en ondersteuning). - Inzetten op financiering die samenwerking op afstand faciliteert bv. overleg via beeldcommunicatie. - Financiering van multidisciplinair overleg. Kwaliteitsbeleid Voor deze kernvoorwaarde verwijzen we naar de werkgroep kwaliteit en gegevensdeling dit dit onderdeel heeft uitgewerkt. 16

18 Integraal beleid Het beleid binnen en tussen de verschillende overheden moet op elkaar aansluiten om tot geïntegreerde zorg te komen. Het gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid, wat ondersteund wordt door de verschillende regeringen is hiervoor een basis. Acties - Verder concretiseren van het plan chronische zorg. - Overleg plegen met ministers van belendende sectoren (werk, wonen, onderwijs). - In kaart brengen van alle publieke middelen (Vlaams en federaal) voor zorg en welzijn per categorie/sector en komen tot rechtvaardige beleidskeuzes op basis van deze gegevens. 17

19 4.2. Essentiële bouwstenen voor geïntegreerde zorg Bouwstenen op het vlak van de organisatie van zorg Het zorgcontinuüm De bouwstenen voor geïntegreerde zorg bestrijken het volledig zorgcontinuüm van vroegtijdige zorgplanning, cure, care en palliatieve zorg. Binnen dit zorgcontinuüm beogen we een continue zorg en ondersteuning zodat de persoon met een zorgnood geen hinder ondervindt in de zorgovergangen. Dit vraagt naast een vlotte samenwerking en goede afspraken tussen de persoon met een zorgnood en de professionele zorgverleners binnen de eerste lijn ook een naadloze overgang tussen lijnen en sectoren. Hiervoor is interdisciplinaire en intersectorale samenwerking nodig. Het uitgangspunt hierbij is dat elke persoon met een zorgnood wanneer nodig en zo maximaal mogelijk aansluitend bij diens eigen leven (subsidiariteit) de maatschappelijk verantwoorde zorg en ondersteuning aangeleverd krijgt. Dit betekent op het mesoniveau van de eerste lijn structurele samenwerkingsafspraken worden gemaakt met o.a. toekomstige ziekenhuisnetwerken, welzijnsorganisaties en - woonzorgvoorzieningen, geestelijke gezondheidsvoorzieningen,... Het mesoniveau: - brengt op basis van de noden van de populatie trajecten in kaart waarbij elke lijn zijn verantwoordelijkheid opneemt om de schakel naar de volgende of de andere lijn naadloos te laten verlopen. - brengt zorgpartners samen om zorgovergangen in kaart te brengen en structurele samenwerkingsafspraken op te maken. Hierbij denken we bijvoorbeeld aan de overgang van ziekenhuis naar revalidatie, van woonzorgcentrum naar ziekenhuis en terug, van opvang voor personen met een handicap naar een woonzorgcentrum, - gaat innovatief na hoe zorgovergangen zo vloeiend en zo rimpelloos mogelijk kunnen verlopen tussen zorg- en welzijnsvoorzieningen. Informatiedoorstroom is hierbij een essentiële voorwaarde is. Enerzijds is gegevensdeling via e-health nodig, anderzijds zijn heldere en gestructureerde afspraken tussen lijnen, diensten, sectoren en domeinen nodig. We dienen zorgcontinuïteit dus niet enkel eng te zien als noodzakelijk tussen zorglijnen (bv. overgang van thuissituatie naar ziekenhuis) maar ook binnen een zorglijn (bv. binnen het ziekenhuis, binnen de eerstelijnszorg) en tussen sectoren (bv. handicap, revalidatie, ouderenzorg, 18

20 geestelijke gezondheid). Daarnaast gaat het niet enkel over (medische) zorg. Ook aspecten als wonen, werk, mobiliteit, vrije tijd,... zijn van belang. Om te komen tot geïntegreerde zorg is het bovendien cruciaal dat bij elke beslissing of besluitvorming rekening wordt gehouden met de doelstellingen van de persoon met een zorgnood, alsook met de ondersteuningsdoelen voor de mantelzorger. Dit kan door het actief betrekken van een sterke, goed georganiseerde eerste lijn die de context en geschiedenis van de persoon met een zorgnood en van zijn mantelzorger(s) kent. Acties - Op microniveau dienen samenwerkingsafspraken gemaakt te worden tussen de zorgverleners van de persoon met een zorgnood (in het kader van zorgplanning). - Op microniveau dient een zorg- en ondersteuningsplan opgemaakt te worden - Een expertgroep stelt minimale samenwerkingsafspraken op binnen een eerstelijnsnetwerk. - Zorg- en welzijnsactoren van de verschillende lijnen, sectoren en domeinen werken concrete afspraken uit om zorgcontinuïteit te garanderen. Zij ontvangen van het macro- en mesoniveau handvaten en praktische ondersteuning om deze samenwerkingsverbanden op te zetten, waarbij voldoende ruimte is om rekening te houden met de lokale context. - Zorgverleners in de eerste lijn worden via het mesoniveau betrokken in de opmaak van deze afspraken en ontvangen opleiding/informatie over samenwerking. - Het financieringssysteem moet ondersteunend werken (bv. financiële prikkels voorzien om overleg te stimuleren en samenwerkingsafspraken uit te werken). - Kennisdeling en leren van elkaar: de inzichten rond de bouwstenen van geïntegreerde zorg worden uitgewisseld tussen de verschillende niveaus. Op microniveau werken de zorgverleners uit hoe ze intradisciplinair kennis zullen delen en zullen leren van elkaar. Ze worden hierin ondersteund door het mesoniveau en door Vlaanderen. Vlaanderen levert expertise aan en werkt incentives uit, gebaseerd op een wetenschappelijke en brede analyse. De inzichten, processen en trajecten die hieruit ontstaan worden uitgewisseld met het mesoniveau en met Vlaanderen. Ook de mesoniveaus overleggen onderling en wisselen uit. - Zorgcontinuïteit is vooral kwetsbaar bij schakelmomenten wanneer de persoon met een zorgnood verandert van zorgvorm, zorgteam of zorgdienst. Deze schakelmomenten aanpakken en oppakken op vlak van overleg en samenwerking vraagt een zekere sturing van het Vlaamse niveau maar dient geoperationaliseerd te worden op het mesoniveau. 19

21 We merken nog al te vaak silo-denken binnen verticale trajecten, lijnen en domeinen. In de plaats daarvan hebben we nood aan inter- en intrasectorale samenwerking en afspraken. Reeds van bij de opleiding zou dit aangemoedigd moeten worden. We dienen een overlegattitude te creëren, ondersteund door overlegstructuren en de nodige faciliteiten (bv. creatieve communicatiemogelijkheden). Gezien deze focus op overleg dienen we ook aandacht te hebben voor de werkbaarheid hiervan voor de verschillende betrokken partijen qua tijdsinvestering. Concreet betekent dit dat zowel op beleidsniveau, mesoniveau als praktijkniveau afspraken moeten gemaakt worden om zorg continu te maken, met aandacht voor de personele, relationele en informationele continuïteit. - Zorgpaden, afhankelijk van de zorg- en ondersteuningsnoden, dienen uitgewerkt te worden en de informatie moet gedeeld worden met het werkveld. - Ziekenhuizen en de toekomstige ziekenhuisnetwerken vormen een belangrijke partner in de organisatie van zorg. Aangezien opnames steeds korter worden zal afstemming voor en na een opname enorm belangrijk zijn om de zorgcontinuïteit te kunnen garanderen. Ook welzijnsdiensten spelen hierin een cruciale rol door snel en flexibel ondersteuning te kunnen organiseren zodat de persoon met een zorg- en ondersteuningsnood ook daadwerkelijk naar huis kan gaan. Gegevensdeling via e-health zal ondersteunend werken maar structurele afspraken per regio zullen noodzakelijk zijn om zorg die voornamelijk thuis wordt georganiseerd continu te laten verlopen. 20

22 Samenwerking, overleg en coördinatie binnen de eerste lijn Om de zorg en ondersteuning van personen met een zorgnood te verbeteren is er meer nood aan interprofessionele samenwerking. Deze nood aan samenwerking is sterk afhankelijk van de complexiteit van de zorg en ondersteuning. Vooral bij personen met meerdere aandoeningen of complexere zorg loopt het nu vaak mis bij gebrek aan duidelijkheid over elkaars rol en taakinhoud in een zorgteam en over de afspraken in de specifieke zorgsituatie. Daarnaast is het belangrijk dat elke zorgverlener en ondersteuningsdienst niet enkel en alleen kijkt vanuit zijn eigen expertise maar ook kijkt naar het geheel van zorg en ondersteuning. Elke zorgverlener en ondersteuningsdienst heeft een taak en verantwoordelijkheid om noden te detecteren en, mits toestemming van de persoon met een zorgnood en/of zijn mantelzorgers, te signaleren aan de andere collega s. Eerstelijnsnetwerken: structurele samenwerkingsverbanden Binnen de werkgroep werd het spanningsveld tussen vrije keuze van de persoon met een zorgnood en vaste functionerende zorg- en ondersteuningsteams besproken. Een mogelijke vorm van samenwerking die door leden van de werkgroep naar voren geschoven wordt is het vormen van eerstelijnsnetwerken. Dit zijn structurele samenwerkingsverbanden tussen verschillende zorgverleners in de eerste lijn. Kenmerken van een eerstelijnsnetwerk: - Deze netwerken moeten voldoende groot zijn zodat de persoon binnen het netwerk keuze heeft per discipline. - De zorgverleners hoeven niet op één plaats gelokaliseerd te zijn. - De persoon met een zorgnood komt in het netwerk via zijn inschrijving bij één van de zorgverleners. - Het eerstelijnsnetwerk is verantwoordelijk voor de personen met een zorgnood die ingeschreven zijn binnen het netwerk. De persoon met een zorgnood moet er terecht kunnen met zijn zorg- en/of ondersteuningsvraag en de garantie hebben om proactief opgevolgd te worden. - Het eerstelijnsnetwerk is multidisciplinair: de persoon met een hulpvraag krijgt binnen dit netwerk de garantie dat elk soort voorziening aanwezig is (ergotherapie, kinesitherapie, verpleegpraktijk, gezinszorg...). - Deze voorzieningen dienen transparant te zijn over het zorgaanbod en de kwaliteit. - De toegankelijkheid wordt gewaarborgd. 21

23 - Bij aanmelding van nieuwe problemen kan 85 à 95% van deze problemen op niveau van de eerste lijn samen met de persoon met een zorgnood opgelost worden. Een tijdige, gerichte doorverwijzing wordt gewaarborgd (lineair verwijsmodel). - De eerste lijn dient een gate-keeping-rol te hebben voor wat betreft de opvang van nieuwe problemen (lineair verwijsmodel), daar waar voor chronische aandoeningen een spiraalvormig verwijsmodel kan worden gerealiseerd, waarbij de persoon met een zorgnood horizontaal binnen de eerste lijn en verticaal naar de tweede lijn navigeert in de loop van het proces van chronische zorg en ondersteuning. - Het verwijzingsmodel moet voldoende flexibel uitgewerkt worden zodat keuzevrijheid van de patiënt gewaarborgd blijft er voldoende waarborgen zijn voor follow-up van de patiënt door de eerste lijn. - Als de persoon met een zorgnood een zorgverlener kiest uit één discipline die geen deel uitmaakt van het netwerk wordt de kwaliteit van zorg en afstemming zo goed mogelijk gegarandeerd. Zorgteam vanuit vrije keuze Een ander model dat door leden van de werkgroep naar voren geschoven wordt is dat elke persoon met een zorgnood op basis van zijn zorgdoelstellingen een eigen netwerk van zorgverstrekkers samenstelt om zo zorg op maat te creëren. Hierbij wordt vertrokken vanuit een vraaggestuurd principe waarbij de zelfregie aan de patiënt gegeven wordt. In dit eerstelijnsmodel met respect voor keuzevrijheid ligt de nadruk op autonomie en persoonlijke verantwoordelijkheden. Dit model gaat uit van de overtuiging dat keuzevrijheid leidt tot meer kwaliteit in de zorg. Ook in dit model is er nood aan samenwerking. Dat vertaalt zich in: - Een open, flexibele samenwerkingsattitude - Een gemeenschappelijke taal waarbij de noden en behoeften van de persoon met een zorgnood en mantelzorger centraal staan en waar gezamenlijke en specifieke zorgdoelen besproken worden - Deskundigheid van zorgverleners en zin voor initiatief en verantwoordelijkheid - Kennis van en respect voor ieders specifieke deskundigheid en inbreng - Een doelgerichte en efficiënte samenwerking 22

24 De overheid kan deze multidisciplinaire samenwerking van onderuit stimuleren door het maken van de juiste keuzes in de verdere uitbouw van de e-health roadmap, zorgcoördinatie en casemanagement. Dit model sluit ook aan bij de keuze van de Vlaamse overheid voor persoonsvolgende financiering. Deze vorm van financiering stelt de patiënt in staat om op basis van zijn eigen doelstellingen een netwerk van zorgverleners samen te stellen en zo zorg op maat te creëren. Een cirkelmodel voor samenwerking tussen de verschillende niveaus. Macro Een geïntegreerde aanpak van zorg vertrekt vanuit de situatie van de persoon met een zorgnood (en zijn mantelzorger) en de doelstellingen die de persoon vooropstelt. Van daaruit wordt de meest geschikte zorg en ondersteuning verleend door de juiste persoon, op het juiste moment en gedurende de vereiste tijdspanne. Voor personen met zorg- en ondersteuningsnoden, waarbij verschillende actoren met betrekking tot zorg en welzijn betrokken zijn, is er overleg nodig en is het noodzakelijk dat de acties worden gecoördineerd, zowel op het niveau van zorg rond de individuele persoon (=microniveau), maar ook op het mesoniveau (locoregionaal) en op beleidsniveau. We willen daartoe een sterk georganiseerde eerste lijn creëren. Er is een kader nodig dat dit faciliteert, zowel op micro- als op mesoniveau. In dit kader heeft elk niveau zijn taken en verantwoordelijkheden en elk niveau ontvangt input van de andere niveaus en kan op basis daarvan bijsturing of aansturing voorzien. Het betekent dat we gaan denken in cirkels waarin het ene niveau invloed heeft op het andere en zo het systeem in beweging houdt. Meso Micro Figuur 5 Cirkelmodel voor samenwerking tussen de verschillende niveaus Op elk niveau en ook tussen de niveaus wordt er structureel samengewerkt. Op microniveau werken de eerstelijnswerkers, diensten en organisaties uit andere lijnen en sectoren uit hoe ze intradisciplinair zullen samenwerken. Het mesoniveau fungeert hierbij als katalysator en platform voor samenwerking en inspireert en ondersteunt de individuele zorgverleners. Vlaanderen werkt minimale kwaliteitsafspraken uit, levert methodieken en handvaten aan en werkt incentives uit, gebaseerd op een wetenschappelijke en brede analyse. De inzichten, processen en trajecten die hieruit ontstaan worden door het microniveau uitgewisseld met het mesoniveau en met Vlaanderen. Ook de mesoniveaus overleggen onderling. Elk niveau geeft feedback aan het andere zodat er op basis van 23

25 nieuwe inzichten nieuwe voorstellen kunnen uitgewerkt of bijgestuurd worden. Wederkerigheid tussen de verschillende niveaus is erg belangrijk, zodat dit geen top down verhaal wordt, maar ook voldoende bottom up tot stand komt Ondersteuning zorgverleners Ondersteuning van zorgverleners is onontbeerlijk om geïntegreerde zorg te kunnen bieden. Dit is een taak voor het mesoniveau en wordt verder uitgewerkt door de werkgroep taakstelling. 24

26 Bouwstenen voor geïntegreerde zorg op het niveau van de individuele persoon In dit onderdeel gaan we in op een aantal essentiële bouwstenen om op het niveau van de persoon met een zorgnood tot geïntegreerde zorg te komen: EMPOWERMENT TOEGANG TOT ZORG CONTEXT PERSOON MET EEN ZORGNOOD NODEN EN DOELSTELLINGEN ZORG- en ONDER- STEUNINGSPLAN GEGEVENSDELING EN DIGITALE SUPPORT OVERLEG EN SAMENWERKING ZORGCOÖRDINATIE CASE MANAGEMENT PREVENTIE, VROEGDETECTIE EN INTERVENTIE MANTELZORG EN INFORMELE ZORG ZORG EN ONDERSTEUNING WONEN, WERKEN, ONDERWIJS, MOBILITEIT VERBETERDE OUTCOME Figuur 6 - Essentiële bouwstenen voor geïntegreerde zorg op het niveau van de individuele persoon Noden en doelstellingen Dé persoon met een zorgnood bestaat niet. Elke persoon heeft zijn verhaal en geeft anders zin aan zijn leven. Voor personen met een chronische ziekte is genezen in de meeste gevallen geen optie. Levensstijl aanpassen, leren leven met Het lijkt eenvoudig maar voor de persoon zelf, en ook voor zijn gezin en omgeving, zet dit vaak de wereld op zijn kop. Levenskwaliteit herwinnen of behouden wordt een nieuw doel. Concreet betekent dit dat een medisch model en een welzijnsmodel geoperationaliseerd worden in functie van wat de persoon met een zorgnood belangrijk vindt in zijn leven, bijvoorbeeld nog naar de winkel kunnen gaan, voor de kleinkinderen kunnen zorgen, met de hond kunnen wandelen, Het zijn vaak kleine eenvoudige dingen die bijdragen tot levenskwaliteit en -geluk. 25

27 In de werkgroepen was er grote consensus over uitgaan van de doelstellingen van de persoon met een zorgnood (goal-oriented care) om goede zorg te kunnen bieden. Concreet betekent dit dat medicatie, behandelingen, interventies en therapieën aangepast worden aan wat voor de persoon met een zorgnood echt belangrijk is en dat de keuze die de persoon met een zorgnood maakt in lijn is met wat voor hem of haar belangrijk is. Deze doelstellingen worden geconcretiseerd in een zorgplan 12. Aangezien dit de basis is van waaruit telkens vertrokken wordt in de relatie tussen de persoon met een zorgnood en de zorg- of hulpverlener, staat dit ook centraal in Figuur 6. De werkgroep De patiënt/burger centraal ging dieper in op doelgerichte zorg en ondersteuning en formuleerde hiervoor een aantal aanbevelingen. Hiervoor verwijzen we naar het eindrapport van deze werkgroep. Acties: - Een methodiek rond zorgplanning, doelstellingsgericht en interdisciplinair werken wordt verder ontwikkeld en uitgerold in het werkveld - Er wordt een instrument ontwikkeld waarbij de doelstellingen van de persoon met een zorgnood door de persoon zelf of met ondersteuning in kaart worden gebracht en geïntegreerd in het interprofessioneel Elektronisch Patiëntendossier. - Op basis van dit instrument en met behulp van de aangereikte informatie door de zorg- of hulpverlener(s) moet de persoon met een zorgnood beter in staat zijn om zijn doelstellingen te bepalen en zijn noden beter te benoemen. - Zorg- en hulpverleners moeten tijd krijgen om een coachende rol op te nemen. - Opleiding voor zorg- en hulpverleners rond doelstellingengericht en interdisciplinair werken. 12 Professor Herman Nys beschrijft het zo: Het zorgplan is een belangrijk middel om te verduidelijken welke zorgverlener voor welk onderdeel van de zorg verantwoordelijk is. Het kan ook vastleggen welke aandeel de cliënt zelf of zijn mantelzorger voor zijn rekening neemt. Een zorgplan kan de individuele doelen die de cliënt vooropstelt bij zijn zorg expliciteren opdat de neuzen in dezelfde richting staan en alle betrokken zorgverleners naar dezelfde doelen toewerken. 26

28 Preventie, vroegdetectie en vroeginterventie Het gezondheidszorgbeleid dient nog meer in te zetten op preventie, vroegdetectie en vroeginterventie. Preventie Binnen de eerstelijnszorg moeten preventie een kerntaak zijn. Het is hierbij noodzakelijk te vertrekken van een intersectorale benadering en zowel in te zetten op somatische, sociale als psychologische factoren, gezien preventie hierop betrekking kan hebben. We pleiten hierbij voor een laagdrempelige aanpak met een cruciale rol voor de eerstelijnszorg (bv. huisartsen, kraamzorg, gezinszorg, vrijwilligerswerk, thuisverpleging, maatschappelijk werk,...), zeker bij personen en gezinnen in kwetsbare situaties. Het doel van geïntegreerde zorg is om de vermindering van ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen) in de tijd af te remmen en de levenskwaliteit zo lang mogelijk te behouden. Deze aanpak begint bij preventie. Primaire 13 en secundaire 14 preventie moeten dan ook structureel ingezet worden voordat er sprake is van een zorgverhaal. Daarnaast is het erg belangrijk dat primaire en secundaire preventie actief worden opgenomen in de mate dat deze kunnen bijdragen tot de realisatie van de doelstellingen, ook als er al een andere diagnose is. Om zwaardere of complexere zorg te voorkomen is het belangrijk dat tertiaire 15 preventie ingezet wordt in een zorgverhaal. Ook inzake welzijnsbeleid heeft preventie een belangrijke impact op een complexe of chronische zorgsituatie, op de financiële situatie, op het gezin, op het werk,... Op al deze vlakken kan er preventief worden gehandeld om problemen te voorkomen of situaties draaglijk te houden. 13 Primaire preventie is erop gericht te voorkomen dat de aandoening ontstaat, veelal door de risicofactoren voor een gezondheidsprobleem te verkleinen of uit te sluiten. ( 14 Bij secundaire preventie wordt de aandoening in een vroege fase ontdekt en behandeld, vaak nog voordat er symptomen zijn. Het is de bedoeling dat het risico op een ongunstige afloop wordt geminimaliseerd. Secundaire preventie kan plaatsvinden in de vorm van een bevolkingsonderzoek, bijvoorbeeld mammografie voor opsporing van borstkanker. ( 15 Bij tertiaire preventie wordt een bestaande, meestal chronische aandoening onder controle gehouden om verder functieverlies te voorkomen. Tertiaire preventie bij mensen met diabetes bijvoorbeeld is gericht op nauwlettende controle van de bloedsuikerspiegel, optimale huidverzorging en het nemen van voldoende lichaamsbeweging om hart- en vaatziekten te voorkomen. Ook ondersteuning en revalidatie om de kwaliteit van leven te optimaliseren behoren tot tertiaire preventie, bijvoorbeeld revalidatie na een verwonding, hartinfarct of CVA. Tertiaire preventie omvat ook de preventie van complicaties bij mensen met een handicap, bijvoorbeeld voorkoming van doorliggen (decubitus) bij bedlegerige mensen. ( 27

29 Vroegdetectie en -interventie 16 Vroegdetectie is het vroegtijdig herkennen of detecteren van signalen of problemen die kunnen leiden tot een langdurige of chronische zorg- of ondersteuningsvraag. De persoon met een zorgnood is in dit stadium nog niet opgenomen in het zorgverleningsnet voor deze beginnende of bestaande gezondheids- of welzijnsproblemen. De vroegdetectie gebeurt over het algemeen tijdens de behandeling van een andere klacht op somatisch, psychisch of sociaal gebied. Omdat problemen in een vroeg stadium gemakkelijker verholpen kunnen worden, is vroegdetectie vaak cruciaal. De vroegdetectie moet worden gevolgd door een vroeginterventie, die erop gericht is om zo vroeg mogelijk in te grijpen zodat de mogelijke problemen ook zo vroeg mogelijk kunnen worden aangepakt. Vroeginterventie gebeurt middels methodologisch onderbouwde acties op het grensvlak tussen preventie, zorg en ondersteuning. Gedetecteerde personen die het risico lopen om terecht te komen in een complexe langdurige zorgsituatie moeten tijdens de vroeginterventie worden geïdentificeerd en aangespoord om gedrag of levensstijl te veranderen. Indien nodig kan de risicopersoon worden doorverwezen naar meer gespecialiseerde zorg. Randvoorwaarden en acties - Het is aangewezen om resultaatsgebonden doelstellingen rond preventie te formuleren (bv. naar bereik, impact,...) voor zowel zorg- en hulpverstrekkers, netwerken als het beleid. - Het is belangrijk de nodige aandacht te besteden aan gezondheidsongelijkheid, gezien sociale determinanten (bv. inkomen) en genetische factoren een niet te onderschatten invloed kunnen uitoefenen. Het is belangrijk om dit steeds mee op te nemen bij de bepalen van de zorg- en ondersteuningsdoelen en in het zorg- en ondersteuningsplan. - Hulpverleners hebben de opdracht om factoren in woon-, werk- en leefsituatie te signaleren die ziekmakend zijn of die het welzijn van de persoon verslechteren. Hiervoor kan o.a. gebruik gemaakt worden van de methodiek van Community Oriented Primary Care (COPC). Hierbij vertrekt men vanuit een probleem in een bepaalde gemeenschap, verzamelt de informatie, stelt een community diagnosis, en plant een interventie, die geëvalueerd wordt 17. Voor meer informatie: 16 Uit: Van den Heuvel, B. (2014). Netwerkzorg. Een nieuw organisatieconcept voor personen met een complexe, langdurige zorg- en ondersteuningsvraag. 17 Voor meer informatie: Rhyne R et al. community-oriented primary care: health care for the 21st century. Washington, DC American Public Health Association,