Criteria voor opname op en ontslag van intensive-careafdelingen

Transcriptie

1 20 Stilgenbauer S, Lichter P, Döhner H. Genomic aberrations in B cell chronic lymphocytic leukemia. In: Cheson BD, editor. Chronic lymphoid leukemias. 2nd ed. New York: Marcel Dekker; p Oscier DG, Thompsett A, Zhu D, Stevenson FK. Differential rates of somatic hypermutation in V(H) genes among subsets of chronic lymphocytic leukemia defined by chromosomal abnormalities. Blood 1997;89: Döhner H, Stilgenbauer S, Benner A, Leupolt E, Kröber A, Bullinger L, et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000;343: French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. Effects of chlorambucil and therapeutic decision in initial forms of chronic lymphocytic leukemia (stage A): results of a randomized clinical trial on 612 patients. Blood 1990;75: Dighiero G, Maloum K, Desablens B, Cazin B, Navarro M, Leblay R, et al. Chlorambucil in indolent chronic lymphocytic leukemia. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 1998;338: French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. Is the CHOP regimen a good treatment for advanced CLL? Results from two randomized clinical trials. Leuk Lymphoma 1994;13: Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR, Kolitz J, Elias L, Shepherd L, et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000;343: Robak T. Cladribine in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 2001;40: McLaughlin P, Grillo-Lopez AJ, Link BK, Levy R, Czuczman MS, Williams ME, et al. Rituximab chimeric anti-cd20 monoclonal antibody therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a four-dose treatment program. J Clin Oncol 1998; 16: Golay J, Lazzari M, Facchinetti V, Bernasconi S, Borleri G, Barbui T, et al. CD20 levels determine the in vitro susceptibility to rituximab and complement of B-cell chronic lymphocytic leukemia: further regulation by CD55 and CD59. Blood 2001;98: O Brien SM, Kantaijian H, Thomas DA, Giles FJ, Freireich EJ, Cortes J, et al. Rituximab dose-escalation trial in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2001;19: Huhn D, von Schilling C, Wilhelm M, Ho AD, Hallek M, Kuse R, et al. Rituximab therapy of patients with B cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 2001;98: Byrd JC, Murphy T, Howard RS, Lucas MS, Goodrich A, Park K, et al. Rituximab using a thrice weekly dosing schedule in B cell chronic lymphocytic leukemia and small lymphocytic lymphoma demonstrates clinical activity and acceptable toxicity. J Clin Oncol 2001;19: Dyer MJ, Kelsey SM, Mackay HJ, Emmett E, Thornton P, Hale G, et al. In vivo purging of residual disease in CLL with Campath-1H. Br J Haematol 1997;97: Keating MJ, Flinn I, Jain V, Binet JL, Hilhnen P, Byrd J, et al. Therapeutic role of alemtuzumab (Campath-1H) in patients who have failed fludarabine: results of a large international study. Blood 2002;99: Lundin J, Kimby E, Bjorkholm M, Broliden PA, Celsing F, Hjalmar V, et al. Phase II trial of subcutaneous anti-cd52 monoclonal antibody alemtuzumab (Campath-1H) as first-line treatment for patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL). Blood 2002;100: Esteve J, Montserrat E. Hematopoietic stem-cell transplantation for B cell chronic lymphocytic leukemia: current status. Rev Clin Exp Hematol 2000;4: Van Besien K, Keralavarma B, Devine S, Stock W. Allogeneic and autologous transplantation for chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2001;15: Esteve J, Villamor N, Colomer D, Cervantes F, Campo E, Carreras E, et al. Stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: different outcome after autologous and allogeneic transplantation and correlation with minimal residual disease status. Leukemia 2001;15: Aanvaard op 21 augustus 2002 Voor de praktijk Criteria voor opname op en ontslag van intensive-careafdelingen j.bakker, j.damen, a.r.h.van zanten en j.h.hubben* Gebruik van intensive-carefaciliteiten vormt een belangrijke kostenpost in de nationale begroting voor de gezondheidszorg en de individuele ziekenhuisbudgetten. In Canada bedraagt het budget van de intensive care 0,8% van het bruto nationaal product, terwijl dit in de Verenigde Staten meer dan 2% is. 1 Ten opzichte van het *Namens de protocollencommissie Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, waarvan de leden achteraan dit artikel staan vermeld. Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Postbus , 8000 GM Zwolle. Afd. Intensive Care: dr.j.bakker, internist-intensivist. Afd. Thoraxanesthesiologie: dr.j.damen, anesthesioloog-intensivist. Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Intensive Care, Ede. A.R.H.van Zanten, internist-intensivist. Vrije Universiteit, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Amsterdam. Prof.mr.J.H.Hubben, gezondheidsjurist-advocaat (tevens: Nysingh Dijkstra de Graaff, Arnhem). Correspondentieadres: dr.j.bakker (j.bakker@isala.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. totaal aantal (poli)klinische patiënten is het aantal patiënten opgenomen op de intensive care gering, hetgeen resulteert in een disproportioneel groot budgetaandeel van de intensive care. Daarnaast vormen de kosten van de intensive-carebehandeling het grootste deel van de kosten van de totale ziekenhuisbehandeling. 2 Ondanks deze disproportionele toewijzing van gezondheidszorggelden zijn er geen duidelijke regels voor het gebruik van deze voorziening. Deze aspecten van de intensivecarezorg staan op gespannen voet met het huidige capaciteitsprobleem van veel intensive-careafdelingen in Nederland. 3 De beschikbaarheid van een richtlijn is belangrijk voor een aantal aspecten in de zorg voor patiënten die 110 Ned Tijdschr Geneeskd januari;147(3)

2 samenvatting Om optimaal gebruik te kunnen maken van schaarse en kostbare intensive-carefaciliteiten zijn criteria opgesteld voor opname en ontslag op intensive-careafdelingen. Iedere patiënt die profijt van opname kan hebben, moet vóór opname door de intensivist worden beoordeeld. Opname is geïndiceerd voor patiënten met stoornissen van vitale functies bij wie herstel van disfunctioneren of falende orgaansystemen wordt verwacht, patiënten die als orgaandonor zullen functioneren en patiënten bij wie (diagnostisch) onderzoek wordt verricht met een hoog risico op vitale complicaties. Frequente beoordeling (meermalen per dag) van de verblijfsindicatie is bij veel patiënten aangewezen, teneinde de opnamecapaciteit te maximaliseren. Ontslag van de intensive-careafdeling is geïndiceerd als de vitale functies zonder ondersteuning stabiel zijn en geen bewaking of behandeling meer behoeven, als verpleging op een verpleegafdeling mogelijk is, als voortzetting van medische behandeling zinloos is, als de patiënt niet langer instemt met behandeling en als het profijt van een behandeling niet meer opweegt tegen de last ervan. gebaat zijn bij opname op een intensive-careafdeling. In de eerste plaats dient, om adequate zorg te verlenen bij het behoud van een optimale opnamecapaciteit, de juiste patiënt in het juiste bed te liggen. In de tweede plaats kan een dergelijke richtlijn nuttig zijn om vroegtijdig patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij opname. Dit geldt voor zowel patiënten die nog niet opgenomen zijn als reeds opgenomen patiënten. Vroege opname op de intensive care is namelijk gerelateerd aan een betere overleving. 56 In de derde plaats is een richtlijn relevant voor de eventueel noodzakelijke verantwoording van het genomen besluit, zoals onder andere bleek in het vonnis in kort geding van de president van de rechtbank Utrecht in de zaak-hankes (12 oktober 1999, Kort Geding 1999, 304). Tenslotte dient men te bepalen wanneer intensive-careopname niet langer noodzakelijk is omdat de benodigde zorg ook buiten deze afdeling geleverd kan worden. Daarbij is aangetoond dat te vroeg ontslag van de intensive-careafdeling gepaard gaat met een toename in de kans op overlijden, 7 terwijl oneigenlijk verblijf op de afdeling de opnamecapaciteit ervan beperkt. Recent onderzoek in Nederland naar capaciteitsproblemen op de intensive care heeft laten zien dat gebrek aan opnamecapaciteit een frequent voorkomend probleem is. 34 Alhoewel oneigenlijk bedgebruik in deze studie niet een belangrijk probleem was, werd geen uniform opname- en ontslagbeleid gehanteerd, waardoor de oorzaken van het oneigenlijk bedgebruik niet duidelijk zijn geworden. Frequent was opname op de intensive care slechts mogelijk door het vervroegd ontslaan van een reeds opgenomen patiënt (2,6% van alle opgenomen patiënten, 2000 patiënten op jaarbasis, als extrapolatie van de onderzoeksgegevens naar heel Nederland). 34 Gezien het huidige tekort aan opnamecapaciteit 4 lijkt uitbreiding van het aantal operationele intensive-carebedden aangewezen ( en Recent werd beargumenteerd dat uitbreiding van capaciteit onvermijdelijk zal resulteren in een toename van de vraag. 8 De auteur was van mening dat, zolang de effectiviteit van de intensive care als zodanig niet bewezen is, een dergelijke uitbreiding niet gewenst is. Deze discussie valt grotendeels buiten het onderwerp van dit artikel. Het is in dit verband wel belangrijk bij uitbreiding van de capaciteit duidelijk te maken welke patiënten voor deze voorziening in aanmerking komen. Als laatste is het inzichtelijk maken van criteria voor gebruik van intensivecarevoorzieningen een belangrijk kwaliteitsaspect; het bevordert de transparantie van kostbare gezondheidszorgvoorzieningen. Daarom hebben wij een richtlijn opgesteld waarin wij aangeven welke factoren van belang zijn bij de opname op en het ontslag van de intensive-careafdeling. Dit artikel is een weergave van de richtlijn met een enkele toelichting. De originele tekst van de richtlijn is te vinden op en is gepubliceerd in het verenigingsnieuws. 9 Met publicatie van de criteria willen wij de uniformiteit bevorderen en tevens een vertaling naar lokale omstandigheden en afstemming met andere beroepsgroepen en patiëntenverenigingen mogelijk maken. Brede kennis van de criteria voor opname en ontslag binnen de diverse beroepsgroepen is daarnaast belangrijk voor de triage en tijdige verwijzing van de patiënten die baat hebben bij opname op een intensive-careafdeling. Voor het opstellen van de genoemde richtlijn hebben wij gebruikgemaakt van reeds gepubliceerde richtlijnen en adviezen, een eerdere conceptrichtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) en enkele lokale opname- en ontslagprotocollen (Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Academisch Ziekenhuis Utrecht en Ziekenhuiscentrum Apeldoorn). Wij zijn ons ervan bewust dat enkele van de indicaties tot oneigenlijk gebruik van intensive-carefaciliteiten kunnen leiden. Echter, vooral in kleinere ziekenhuizen met een gemengde afdeling voor intensive care en hartbewaking en met beperkte verkoeverfaciliteiten buiten kantooruren kan dit een belangrijk aspect zijn in het optimaliseren van patiëntenzorg en het beheersen van de kosten. Deze richtlijn kan dienen als basis voor het ontwikkelen van een passend ziekenhuisprotocol met de daarbij behorende besluitvormingsprocedure en toegesneden op de situatie in het eigen ziekenhuis. Het is duidelijk dat de afspraken betreffende de standpunten en richtlijnen van de NVIC niet vrijblijvend zijn. Ze kunnen een cruciale rol spelen bij de beantwoording van de vraag of de intensivist als een zorgvuldig en bekwaam medicus heeft gehandeld. 14 Deze belangrijke functie van standpunten en richtlijnen geeft ook verplichtingen voor de vereniging. Evaluatie van klinische richtlijnen is nodig om na te gaan of ze het gewenste effect op de kwaliteit van de medische zorg hebben en om te beoordelen of ze nog steeds actueel zijn. Recent heeft de NVIC hiervoor een procedure geformuleerd. 14 Ned Tijdschr Geneeskd januari;147(3) 111

3 opname op de intensive care Op een afdeling voor intensive care worden patiënten met stoornissen van vitale functies behandeld en bewaakt. De mogelijkheid bestaat deze vitale functies te ondersteunen en indien noodzakelijk over te nemen. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van complexe technische hulpmiddelen en een gespecialiseerde medische en verpleegkundige staf met multidisciplinaire inbreng in een speciaal daarvoor ingerichte omgeving. De patiënten op een intensive-careafdeling hebben uiteenlopende aandoeningen, waarbij potentieel herstel van de disfunctionerende of falende vitale functie(s) en, daarmee samenhangend, profijt van de opname belangrijke kenmerken zijn. Beperkingen in de behandeling (geen hartmassage, nierfunctievervangende therapie of mechanische beademing et cetera), afgesproken vóór opname op de intensive-careafdeling, behoeven geen uitsluiting voor het gebruik van intensive-carefaciliteiten in te houden. In het algemeen geldt dat vroege opname op een intensive-careafdeling gewenst is om vitale functies snel te stabiliseren en om verslechtering van de functie van orgaansystemen, waar mogelijk, te voorkomen. In appendix 1 en 2 is een opsomming gegeven van respectievelijk diagnosegroepen en parameters die een indicatie vormen om contact op te nemen met de voor opname verantwoordelijke intensivist. Patiënten met een diagnose uit één van de genoemde diagnosegroepen of met één of meer van de genoemde parameters zouden namelijk gebaat kunnen zijn bij vroegtijdige opname op de intensive care. Met nadruk stellen wij dat het hier gaat om hulpmiddelen om patiënten die mogelijk baat hebben bij een opname op de intensive care in een vroege fase van hun ziekte te identificeren. Een diagnose of afwijkende parameter op zich is geen reden voor opname. Daarnaast zijn dergelijke opsommingen bijna nooit volledig en kunnen nieuwe behandelingsmethoden wijzigingen noodzakelijk maken. Frequente actualisering van richtlijnen is daarom noodzakelijk. 15 Een patiënt met kritieke of falende vitale functies die profijt kan hebben van een opname op de intensive care, kan ter beoordeling naar de dienstdoende intensivist worden verwezen. Deze bepaalt of de patiënt daadwerkelijk op de intensive care opgenomen wordt. De intensivisten als poortwachters kunnen met hun specifieke kennis de toegang tot zorg op de intensive care bewaken en oneigenlijk bedgebruik beperken. De insturend specialist of diens vervanger is echter altijd verantwoordelijk voor het verwijzen van de patiënt. profijt van de opname In het algemeen geldt dat, wanneer de patiënt waarschijnlijk geen profijt heeft bij de opname, deze niet plaats moet vinden. Het kan echter zijn dat het profijt van de opname niet duidelijk of onzeker is. In gevallen waarin vitale functies bedreigd zijn, kan dan toch tot opname besloten worden teneinde verslechtering van deze functies te voorkomen. Dit moet daarna zo snel mogelijk vastgesteld worden. Het vaststellen van profijt van opname vraagt in bijna alle gevallen om multidisciplinaire inbreng (intensivist, verwijzend specialist en eventueel overige behandelaars voor een reeds bestaand onderliggend lijden), maar behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de intensivist. Indien vastgesteld wordt dat de patiënt geen profijt zal hebben van het gebruik van intensive-carefaciliteiten, vormt dit een contra-indicatie voor het (verder) gebruik hiervan. In uitzonderingsgevallen kan tot opname op de intensive care worden besloten, terwijl het duidelijk is dat de patiënt zelf geen baat zal hebben bij deze opname. Een hierbij algemeen geaccepteerde indicatie voor opname op de intensive care is het preserveren van een potentiële of inmiddels geaccepteerde orgaandonor. Het voor andere doeleinden gebruiken van intensivecarefaciliteiten om, kortdurend, uitstel van overlijden te verkrijgen zal slechts in hoge uitzonderingsgevallen toegepast worden. Voorbeelden zijn: voorkómen van overlijden in verband met het onderweg zijn van een familielid of het behandelen van een hersendode zwangere patiënt om het kind geboren te laten worden. Gezien de veelal moeilijke ethische problemen rond deze opnameindicaties is multidisciplinair overleg in deze gevallen onontbeerlijk. Daarnaast kan in voorkomende gevallen het gebruik van intensive-carefaciliteiten voor het uitvoeren van uitsluitend diagnostisch onderzoek geïndiceerd zijn bij patiënten met een hoog risico op vitale complicaties. Profijt van opname voor de patiënt. Het profijt van de opname op de intensive-careafdeling moet verwoord worden in het uiteindelijke doel van deze opname. Het herstel van disfunctionerende en/of falende orgaansystemen is een belangrijk doel van de opname. Dit herstel kan compleet of incompleet zijn, met blijvende restafwijkingen (afasie, insulinebehoefte na pancreatitis). Ook kan orgaanfalen persisteren na het ontslag van de intensive care (chronische beademing, chronische nierfunctievervangende therapie). In geval van incompleet herstel of persisterend orgaanfalen is profijt van de opname slechts bereikt wanneer de kwaliteit van leven voor de patiënt acceptabel is. categorieën, prioriteit van opname en triage Aangezien de capaciteit van intensive-careafdelingen beperkt kan zijn, is het categoriseren van patiënten een belangrijk onderdeel van de expertise van de intensivist. Prioriteit van opname heeft veelal te maken met de ernst van ziekte en (on)mogelijkheid de patiënt op een andere plaats adequaat te behandelen. In de tabel worden 3 categorieën onderscheiden, waarbij patiënten in categorie 1 de hoogste prioriteit en in categorie 3 de laagste prioriteit hebben voor opname op de intensive care. Appendix 1 en 2 zijn hulpmiddelen bij het bepalen van de opname-indicatie. In principe moet iedere patiënt die profijt kan hebben bij opname op de intensive care vóór opname door een intensivist worden beoordeeld. Vaak ontstaat hierbij het probleem dat de beschikbare opnamecapaciteit van de intensive care in het eigen ziekenhuis onvoldoende is om aan de aanvraag voor opname te voldoen. De indeling in categorieën met de bijbehorende prioriteit voor opname 112 Ned Tijdschr Geneeskd januari;147(3)

4 Prioriteit voor opname op de intensive-careafdeling op basis van patiëntkenmerken* categorie patiëntkenmerken 1 patiënten met levensbedreigend, potentieel reversibel falen van vitale functies (ademhaling, bloeddruk en cardiale pompfunctie) patiënten met 2 of meer acuut disfunctionerende orgaansystemen met risico op het ontstaan van een levensbedreigende situatie 2 patiënten met manifest disfunctioneren of falen van één of meer orgaansystemen die in een stabiele toestand elders in het ziekenhuis verblijven op een plaats waar een adequate eerste behandeling kortdurend kan plaatsvinden (eerstehulpafdeling, operatiekamer) patiënten met een chronisch onderliggend lijden dat hen in de dagelijkse activiteiten beperkt, met een dreigende stoornis van de vitale respiratoire of circulatoire functie patiënten in stabiele toestand die in korte tijd kan overgaan in het falen/disfunctioneren van de respiratoire en/of circulatoire functie, bijvoorbeeld ten gevolge van een intoxicatie 3 postoperatieve patiënten die ten gevolge van de aard en/of duur van de ingreep mechanische beademing en/of intensieve bewaking en/of behandeling behoeven patiënten met stabiele disfunctie van twee of meer orgaansystemen veroorzaakt door een niet-preëxistent lijden op een algemene verpleegafdeling patiënten met een disfunctionerend orgaansysteem waarbij intensieve (hemodynamische) bewaking een bijdrage levert aan de diagnostiek en de behandeling; deze patiënten kunnen ook opgenomen worden op de hartbewakingsafdeling indien er primair een cardiaal probleem is patiënten die (circulatoir) geoptimaliseerd worden voor een electieve chirurgische ingreep *Patiënten in categorie 1 hebben de hoogste prioriteit voor opname op de intensive-careafdeling. zoals in de tabel is beschreven, kan in dit geval gebruikt worden bij de triage van patiënten. Triagebeslissingen worden zonder tussenkomst of inbreng van patiënt en/of familie door de dienstdoende intensivist genomen. De dienstdoende intensivist behoort niet over te gaan tot een medisch zinloze behandeling, ook al wordt hierom dringend verzocht door patiënt/familie of de verwijzend specialist. Het verdient aanbeveling in dergelijke gevallen de behandelende artsen te betrekken bij de beoordeling van de vraag of een behandeling medisch zinloos is. patiënten die niet in aanmerking komen voor opname Een patiënt die geen profijt heeft van opname op de intensive care behoort in principe niet opgenomen te worden. Het wel of niet profijt hebben van opname op de intensive care bevindt zich tussen twee extremen. Aan de ene kant zijn er patiënten die te goed zijn voor intensive care; stabiele patiënten met een laag risico dat er binnen korte tijd een interventie of behandeling nodig zal zijn die niet veilig op de verpleegafdeling uitgevoerd kan worden. Voorbeelden zijn: patiënten na perifere vaatchirurgie, patiënten met intoxicaties zonder bewustzijnsstoornissen en patiënten met geringe decompensatio cordis. Aan de andere kant zijn er patiënten die te slecht zijn voor intensive care; bij hen zal het overlijden slechts voor korte tijd uitgesteld kunnen worden, hetgeen alleen in uitzonderingsgevallen een reden voor opname kan en mag zijn. Dit betreft patiënten bij wie op grond van de medische expertise van de intensivist niet verwacht kan worden dat de behandeling op de intensive care zal resulteren in een voor de patiënt acceptabele kwaliteit van leven, patiënten bij wie redelijkerwijs kan worden verwacht dat zij geen profijt zullen hebben van intensive-carebehandeling omdat zij in een eindfase van een irreversibel ziekteproces verkeren. Het betreft hier slechts uitstel van overlijden (medisch zinloos handelen). Voor patiënten die hersendood zijn, wordt alleen een uitzondering gemaakt als eventueel orgaandonatie kan plaatsvinden. criteria voor ontslag of beëindiging van de behandeling In het algemeen geldt dat een patiënt ontslagen kan worden van de intensive care wanneer de vitale functies zonder ondersteuning stabiel zijn en geen bewaking en/of behandeling meer behoeven. Dit is de meest voorkomende reden voor ontslag van de intensive care. Echter, frequent bestaan er verpleegkundige argumenten om een patiënt langer op een intensive care te verplegen omdat de verpleegkundige belasting te groot is voor de verpleegafdeling. Instellingen die beschikken over een high-care - en/of medium-care -afdeling kunnen deze patiënten hiernaartoe overplaatsen. Frequente beoordeling (meermalen per dag) van de verblijfsindicatie is bij veel patiënten aangewezen, teneinde de opnamecapaciteit te maximaliseren. Uit meerdere onderzoeken is duidelijk dat te vroeg ontslag van de intensive care gepaard gaat met een verhoogde morbiditeit en sterfte. Op grond van landelijke databases is het mogelijk gebleken een triagemodel voor ontslag op te stellen. 7 Nu ook in Nederland dergelijke initiatieven succesvol zijn, 16 kan een dergelijk model in de toekomst ook voor de Nederlandse situatie opgesteld worden. In een aantal gevallen is er geen uitzicht dat de ingestelde behandeling nog langer medisch zinvol is. Het continueren van de behandeling is dan medisch zinloos Ned Tijdschr Geneeskd januari;147(3) 113

5 en moet in principe worden gestaakt. Het besluit tot het beëindigen van een medisch zinloze behandeling is een medische beslissing die bij voorkeur in multidisciplinair overleg wordt genomen. De eindverantwoordelijkheid voor deze beslissing ligt bij de intensivist. De familie/- vertegenwoordiger behoort van dit besluit op de hoogte te worden gebracht. Ook kan het zijn dat de patiënt niet langer instemt met de behandeling, hetgeen moet resulteren in het staken van deze behandeling mits de patiënt wilsbekwaam is. Bij een wilsonbekwame patiënt kan slechts van behandeling afgezien worden indien de patiënt in een schriftelijke verklaring, opgesteld in een toestand waarin deze patiënt in staat was tot een redelijke waardering van zijn/haar belangen, een weigering tot verdere behandeling heeft vastgelegd. De behandelend intensivist kan van deze wens van de patiënt afwijken mits daartoe gegronde redenen zijn. Het staken van de behandeling kan dus niet plaatsvinden op verzoek van de wettelijke vertegenwoordiger (curator en mentor) of informele vertegenwoordiger (door de patiënt gemachtigde). Ook de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel dan wel, wanneer deze ontbreekt, een ouder, kind, broer of zus van de patiënt kunnen hierin de patiënt niet vertegenwoordigen. Als laatste kan een behandeling disproportioneel zijn. In dit geval is de behandeling in de context van de individuele patiënt niet meer zinvol: voor de patiënt bestaat er geen redelijk doel van de behandeling of de baten van de behandeling wegen niet meer op tegen de lasten ervan. In dit geval is het oordeel van de patiënt doorslaggevend. Wanneer de patiënt niet of niet meer wilsbekwaam is, weegt het belang van de patiënt het zwaarst bij de besluitvorming. Een patiënt die stervende is na het staken van de behandeling wordt in principe niet overgeplaatst naar een andere afdeling, tenzij de patiënt of een vertegenwoordiger hierom vraagt of indien er reeds een langer durende relatie bestaat met de zorgverleners op de desbetreffende verpleegafdeling. Wanneer het overlijden langer gaat duren dan enkele uren, kan eveneens besloten worden tot overplaatsing naar een verpleegafdeling, waar in veel gevallen meer rust en privacy voor patiënt en familie geboden kunnen worden. De Protocollencommissie NVIC bestond uit: dr.j.damen (voorzitter), anesthesioloog-intensivist, Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle; F.T.F.Snellen (secretaris), anesthesioloog-intensivist, Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle; dr.s.j.a.aerdts, internist-intensivist, Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle; dr.j.bakker, internist-intensivist, Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle; E.E.de Bel, internistintensivist, Academisch Ziekenhuis, Nijmegen; mw.dr.a.w.m.m. Koopman-van Gemert, anesthesioloog-intensivist, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht; J.I.van der Spoel, internistintensivist, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam; A.R.H. van Zanten, internist-intensivist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. APPENDIX 1. Diagnosegroepen als hulpmiddel bij het beoordelen van patiënten voor opname op een intensive-careafdeling* acute, onverwachts intensive-carebehoeftige patiënten postoperatieve intensive-careopname, afhankelijk van de grootte van de ingreep, eventuele instabiliteit van de patiënt en complicaties tijdens de ingreep niet-operatiekamergebonden intensive care circulatoire stoornissen na reanimatie, vooral indien patiënt geïntubeerd en beademd is cardiogene shock asthma cardiale met respiratoire insufficiëntie hypertensieve crisis dissectie van de aorta persisterende hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie pulmonale stoornissen respiratoir falen (acuut of acuut op chronisch), manifest of dreigend bij primair pulmonale of primair extrapulmonale aandoeningen inhalatie van toxische dampen met bedreigde vitale functies hypoxemie met dreigende uitputting massale hemoptoë longembolieën met hemodynamische instabiliteit multiorgaanstoornissen sepsis of mogelijk sepsis met dreigende circulatoire en/of respiratoire insufficiëntie neurologische stoornissen acuut gestoord bewustzijn e.c.i. (GCS < 9 en/of dalend) coma met opgehelderde oorzaak meningo-encefalitis intracraniële of subarachnoïdale bloeding hersendood of verwachte hersendood waarbij agressieve behandeling gewenst is wegens een orgaandonatie neuromusculaire ziekte met verslechterende pulmonale functie status epilepticus schedeltrauma (GCS < 9 en/of dalend) intoxicaties hemodynamische instabiliteit bij intoxicatie intoxicatie met gestoord bewustzijn en een verhoogde kans op aspiratie en/of hypoventilatie intoxicatie met (gegeneraliseerde) insulten intoxicatie met middelen die een acute, levensbedreigende complicatie kunnen veroorzaken gastro-intestinale stoornissen bloeding met persisterende hemodynamische instabiliteit, angina pectoris en/of belangrijke comorbiditeit (decompensatio cordis, et cetera) acuut of progressief leverfalen acute ernstige pancreatitis endocriene en metabole stoornissen keto-acidose met hemodynamische instabiliteit, gedaald bewustzijn, respiratoire disfunctie of ernstige acidose hyperthyreoïdie met hemodynamische instabiliteit of met coma hyperosmolaire status met veranderd bewustzijn (polyglobulie, polycythemie, hyperosmolair coma diabeticum) Addison-crisis hypercalciëmie met hemodynamische instabiliteit hypo- of hypernatriëmie met veranderd bewustzijn of insulten hypo- of hypermagnesiëmie met instabiele hemodynamiek of ritmestoornissen hypo- of hyperkaliëmie met ritmestoornissen of spierzwakte hypofosfatemie met dreigende respiratoire disfunctie renale stoornissen oligo-anurie ondanks adequate vullingsstatus of bij twijfel aan vullingsstatus, tenzij het een stabiele patiënt betreft bij wie reeds de indicatie tot intermitterende hemodialyse is gesteld trauma enkelvoudig of meervoudig trauma met dreigende circulatoire of respiratoire disfunctie diversen preëclampsie, onvoldoende reagerend op therapie hypothermie/hyperthermie (< 34 C of > 40 C) verbranding (> 25% van het lichaamsoppervlak, of > 10% graad III) behandeling met fibrinolytica (afhankelijk van lokale situatie) 114 Ned Tijdschr Geneeskd januari;147(3)

6 vervolg APPENDIX 1. electief intensive-carebehoeftige patiënten postoperatieve intensive-careopname, afhankelijk van de grootte van de ingreep, eventuele instabiliteit van de patiënt en complicaties tijdens de ingreep niet-operatiekamergebonden intensive care nierfunctievervangende therapie hemodynamische evaluatie behandelingen met groot risico op complicaties GCS = Glasgow-comascore. *Het voldoen aan één van deze diagnosen is zelden de enige reden voor opname. APPENDIX 2. Bevindingen bij lichamelijk, laboratorium- en radiologisch onderzoek als hulpmiddel bij het beoordelen van patiënten voor opname op een intensive care* vitale functies hartfrequentie < 40 of > 150/min systolische bloeddruk < 80 mmhg of een daling van > 40 mmhg ondanks vloeistoftoediening diastolische bloeddruk > 120 mmhg gemiddelde arteriële bloeddruk < 60 mmhg ademhalingsfrequentie < 6-8 of > 35/min laboratoriumwaarden (nieuw ontstaan) natrium < 110 mmol/l of > 170 mmol/l kalium < 2,0 mmol/l of > 7,0 mmol/l arterieel lactaat > 4,5 mmol/l, al of niet in combinatie met een acidose P a O 2 < 6,7 kpa (50 mmhg) arteriële ph < 7,1 of > 7,7 glucose > 45 mmol/l calcium > 3,75 mmol/l toxische concentratie van een geneesmiddel bij een hemodynamisch of ventilatoir instabiele patiënt of patiënt met bewustzijnsstoornissen radiologische bevindingen bij specifiek onderzoek op klinische indicatie intracerebrale bloeding met aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk en/of GCS < 9 subarachnoïdale bloeding met aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk en/of GCS < 9 contusiehaarden met aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk aanwijzingen voor ruptuur of perforatie van blaas, lever, milt, oesofagus, uterus of darm in combinatie met hemodynamische instabiliteit dissectie van de aorta nieuwe acuut ontstane bevindingen bij lichamelijk onderzoek asymmetrische pupillen bij patiënt met gestoord bewustzijn verbranding > 25% van het lichaamsoppervlak of > 10% graad III anurie luchtwegobstructie (niet door asthma bronchiale) coma status epilepticus cyanose tamponnade GCS= Glasgow-comascore. *Deze lijst van parameters is per definitie arbitrair en kan, indien nodig, aangepast worden aan de lokale situatie. De genoemde waarden voor deze parameters zijn niet afgeleid uit prospectief gerandomiseerd onderzoek, maar vormen slechts een oriëntatiepunt in de beoordeling van de patiënt. Aan- of afwezigheid van de parameter moet meegenomen worden in de volledige beoordeling van de patiënt en vormt slechts één element in deze beoordeling. Bijvoorbeeld: bij een patiënt die op de eerstehulpafdeling gepresenteerd wordt met een diastolische bloeddruk van 130 mmhg is het goed intensive-careopname te overwegen. Wanneer de hypertensie preëxistent is en er verder geen belangrijke problemen zijn, is intensive-careopname niet nodig. Wanneer de patiënt eveneens een hypoxemie en ernstige nierfunctiestoornissen heeft, kan opname op de intensive-careafdeling geïndiceerd zijn. abstract Admission and discharge criteria for intensive care departments Admission and discharge criteria for intensive care departments have been drawn up in order to optimise the use of scarce and costly intensive care facilities. Every patient who could benefit from admission must be assessed by the intensive care specialist beforehand. Admission is indicated for patients with disrupted vital functions in whom recovery of dysfunctioning or failing organ systems is expected, patients who will act as organ donors and patients who undergo diagnostic investigations associated with a high risk of vital complications. Frequent assessment (several times per day) of the indication to stay is indicated in the case of many patients in order to maximise the admission capacity. Discharge from the intensive care department is indicated if the vital functions are stable without life support and no longer require monitoring or treatment, if nursing the patient in the ward is possible, if continuation of the medical treatment is no longer worthwhile, if the patient no longer consents to the treatment and if the benefit of a treatment no longer outweighs its negative effects. literatuur 1 Jacobs P, Noseworthy TW. National estimates of intensive care utilization and costs: Canada and the United States. Crit Care Med 1990;18: Bams JL, Miranda DR. Outcome and costs of intensive care. A follow-up study on 238 ICU-patients. Intensive Care Med 1985;11: Visser J. Zorgen om IC-capaciteit. Med Contact 2001;56: Laar T van der, Damkot J, Nieboer A, Spreen M, Schrijvers AJP. Opname geweigerd. Med Contact 2001;56: Sprung CL, Geber D, Eidelman LA, Baras M, Pizov R, Nimrod A, et al. Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Crit Care Med 1999;27: Metcalfe MA, Sloggett A, McPherson K. Mortality among appropriately referred patients refused admission to intensive-care units. Lancet 1997;350: Daly K, Beale R, Chang RW. Reduction in mortality after inappropriate early discharge from intensive care unit: logistic regression triage model. BMJ 2001;322: McPherson K. Safer discharge from intensive care to hospital wards. BMJ 2001;322: Criteria voor opname en ontslag van intensive-careafdelingen in Nederland. NVIC-Monitor 2000;4:V-VIII. 10 Hylkema BS. Opname- en ontslagbeleid afdeling Intensive Care: een concept protocol. Med Contact 1994;49: Kastelein WR. Selectie van patiënten. Med Contact 1990;45: Department of Health, NHS Executive. Report of the working group on guidelines on admission to and discharge from intensive care and high dependency units. Londen: Department of Health; Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999;27: Damen J, Diejen D van, Bakker J, Zanten ARH van. NVICstandpunten, NVIC-richtlijnen en de juridische implicaties. Netherlands Journal of Critical Care 2002;6: Damen J, Leeuwen HJ van, Zanten ARH van, Bakker J. Verbeteren klinische richtlijnen de kwaliteit van zorg op de intensive care? Netherlands Journal of Critical Care 2002;6: Arts D, Keizer N de, Scheffer GJ, Jonge E de. Quality of data collected for severity of illness scores in the Dutch National Intensive Care Evaluation (NICE) registry. Intensive Care Med 2002;28: Aanvaard op 15 augustus 2002 Ned Tijdschr Geneeskd januari;147(3) 115