Speedy thyroidalis. o l v. Dr. Paul Van Crombrugge Dr Frank Nobels Dr Inge Van Pottelbergh Dr Evelyne Declercq OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove

Transcriptie

1 Speedy thyroidalis Dr. Paul Van Crombrugge Dr Frank Nobels Dr Inge Van Pottelbergh Dr Evelyne Declercq OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove o l v Domus Medica, 15 april 2014

2 programma Inleiding Hoe hyperthyreosis bevestigen/uitsluiten Hoe de ernst ervan inschatten Welke diagnostische tools? Diagnostiek: 8 cases Behandelingsmogelijkheden: pro en con hoe in praktijk? wat waar toepassen?

3

4 inleiding INLEIDING

5

6

7 HYPOTHYREOSE TSH µu/ml) SUBKLINISCHE HYPOTHYREOSE 4.2 EUTHYREOSE 0.3 SUBKLINISCHE HYPERTHYREOSE HYPERTHYREOSE FT4 (ng/dl)

8 FUNCTIE FT4/3 TSH hypothyreose subklinische hypothyreose = euthyreose = = subklinische hyperthyreose = hyperthyreose

9

10 vrouw, 68 jaar borstcarcinoom 2002 chronisch op rand van depressie recidiverende maagulcera kan niet uit de voeten, vermagerd

11 Uitsluiten schildklierpathologie (ambulant) TSH bepaling Sensitiviteit 98.9 % dé screeningstest voor schildklierlijden Specificiteit 94.3 % wijziging FT4 factor 2 wijziging TSH factor 10 2 Positief predictieve waarde 83.9 % Negatief predictieve waarde 99.7 % diagnostische accuraatheid voor thyroid dysfunctie: o l v bron: Wiersinga WM, JEI 1986, NTvG 2003 een normale TSH sluit thyroidlijden voor >99% uit

12 Schildklier functie stoornis? TSH? TSH verlaagd TSH normaal TSH verhoogd FT4? FT3? Euthyroidie FT4? Primaire hyperthyroidie? Primaire hypothyroidie?

13 Euthyreoot sick syndroom Euthyroid hyperthyroxinemia Cave: TSH verdeling (µiu/ml) Gehospitaliseerde patiënt Zwaar zieke patiënt Psychiatrische patiënt

14

15 prevalentie Hyperthyreose: 0.5 % laag TSH, FT4 en/of FT3 verhoogd! Subklinische hyperthyreose: 0.7% laag TSH, ZOWEL FT4 and FT3 normaal! samenwerking met endocrinoloog o l v

16 HYPERTHYREOSIS: kliniek rustmetabolisme cel stijgt cardio-vasculair zenuwstelsel spierstelsel GI-stelsel vaak atypisch: leeftijd farmaca

17 Hoe de ernst van de hyperthyreose inschatten??

18 Hoe de ernst van de hyperthyreose inschatten?? Geen sterk verband ts kliniek en biochemie Omgekeerd verband ts kliniek en leeftijd Cardiale evaluatie! Vooral bij de ouderling! Morfologie v/d SK (bv goitre, tracheastenose) Comorbiditeit (bv Graves orbitopathie)

19

20 Welke diagnostische tools? vrouw, 28 jaar blanco voorgeschiedenis vermagerd, zweterig, hartkloppingen,.. U vond een onderdrukte TSH en gestegen FT4

21 Welke diagnostische tools? Anamnese Klinisch onderzoek Vorige labo s Biochemie: Ab s? TSHreceptor Ab s? CRP? HCG? (iodurie) Tc scan van de SK Echografie van de schildklier, duplex dopler o l v

22

23

24 HYPERTHYREOSIS: differentiaal diagnose?

25

26 8 cases verschillende diagnostiek verschillende therapieën

27 Case 1 Gonda, 28 jaar vitiligo sinds 2 maand palpitaties en gejaagd, zweterig, emotioneel, slapeloos gevoel van zand in de ogen moeder heeft Hashimoto, zus DM1 o l v

28 TSH: < 0.03 IU/l FT4: flink gestegen o l v

29 Ziekte van Graves-Basedow?

30 Ziekte van Graves-Basedow anamnese en kliniek van hyperthyreosis vrouw>>>man, leeftijd vrij specifiek: Graves orbitopathie en pretibiaal myxoedeem struma, thrill, souffle tekenen van auto immuniteit pte zelf, familie o l v

31 Ziekte van Graves Basedow meest frequente (op jonge leeftijd) 30% spontane remissie, zonder tt o l v

32 Ziekte van Graves-Basedow Tc scan: hoge captatie, diffuus tekenend Echo: hypervasculair struma TSH-receptor Ab s (TSI) gestegen

33 TSH receptor As o l v Schildklier & labo 18/10/2008

34

35

36 TSH receptor As

37

38

39

40 Case 2 Marc, 62 j recent van HA veranderd reeds jaren duivenei thv halsbasis re uit dossier van collega: reeds jaren TSH o l v

41 Case 2 Marc, 62 j recent van HA veranderd reeds jaren duivenei thv halsbasis re uit dossier van collega: reeds jaren TSH Huidige SKT: TSH 0.01 IU/L, nl FT4, FT3 T3 hyperthyreosis o l v

42 Toxisch adenoom Tc scan hoge captatie hete nodule, onderdrukking rest van SK Palpeerbare nodule Geen autoimmuniteit

43 Autonoom adenoom (laag TSH, nle FT4/3 toxisch adenoom (hyperthyreose)

44

45 Case 3 Zulma, 81 jaar Reeds jaren klinisch MNG Reeds jaren laag TSH, nle FT4 niet op ingegaan, cfr geen klachten Sinds kort algemene achteruitgang o l v

46 Case 3 Zulma, 81 jaar Reeds jaren klinisch MNG Reeds jaren laag TSH, nle FT4 niet op ingegaan, cfr geen klachten Sinds kort algemene achteruitgang SKT: TSH 0.01 IU/l met gestegen FT4 o l v

47 Toxisch MNG meest frequente oorzaak van hyperthyreose op oudere leeftijd progressief verband met iood deficientie o l v

48 Toxisch MNG Tc scan: hoge captatie hete nodules in struma Soms toch met auto immuniteit!

49

50 Casus 4 Maria, 42 j cancerofoob sinds 3 weken: subfebriel ( ), vermagerd, grieperig, pijn in hals, het gaat niet consulteert wegens vrees voor CA o l v

51 Subacute thyroiditis van De Quervain virale ontsteking van de SK vrouw > man 1/10000/jaar soms creeping o l v

52 Subacute thyroiditis van De Quervain o l v

53 Subacute thyroiditis van De Quervain typische anamnese typische kliniek: harde pijnlijke SK, rubber o l v zeer hoge CRP en sedimentatie

54 Subacute thyroiditis van De Quervain o l v

55 Subacute thyroiditis van De Quervain acute phase + 12 maand o l v

56 Geen tekening van de SK op Tc scan doet denken aan: ioodcomtaminatie (hoe lang?) subacute thyreoditis van De Quervain Cordarone hyperthyreosis postpartumthyreoditis hyperthyreosis factitia ectopische SK o l v

57 Casus 5 Zulma, 72 jaar gekend met ziekte van Hashimoto TSH 0.01 IU/l, FT4 licht gestegen o l v

58 Casus 5 Zulma, 72 jaar Gekend met ziekte van Hashimoto TSH 0.01 IU/l, FT4 licht gestegen Neemt Euthyrox 125 µg o l v

59 Overbehandeling met thyroxine In 20% van pt en op T4 therapie Cave ouderling: atriale fibrillatie Cave postmenopausale vrouw: osteoporosis o l v

60 Casus 6 Julien, 68 j ischemische cardiomyopathie rythmestoornissen, R/ICD flinke achteruitgang algemene en cardiale toestand o l v

61 Casus 6 Julien, 68 j ischemische cardiomyopathie rythmestoornissen, R/ICD flinke achteruitgang algemene en cardiale toestand Cordarone sinds 4 jaar o l v

62 Schildkliertesten: TSH < 0.01 mu/l FT4 onmeetbaar hoog FT3 matig gestegen

63

64 amiodarone en de SK 37 % iodine by weight 10 % deiodinated daily 3-21 mg iodine available each day (x daily intake) half-live: 100 days o l v

65

66 Amiodarone-induced thyroid dysfunction %, 2-24%, meta-analysis 3.7% low iodine uptake nodular goitre high iodine uptake AI thyroid disease

67 Amio-induc thyreotoxicosis USA 3%, Europa 10% gemiddeld na 3 jaar soms vele maanden na stoppen inname baseline lage TSH = risk factor man/vrouw = 3/1 ernstig!!! AIT type 1: verhoogde synthese T4 and T3 autonoom MNG, Graves AIT type 2: overmatige loslating T4 and T3 normale thyroid gemengde vormen

68 Clinical Endocrinology (2009) 70, 2 13

69

70 Casus 7 Myriam, 23 jaar, tenger 9 weken zwanger braken ++, vermagerd gynecoloog belt: TSH 0.01 IU/l FT4: x 2 o l v

71 Soorten hyperthyreosis in zwschp Zwangerschapshyperthyreosis trofoblastische hyperthyreosis mola hydatiforma, choriocarcinoma Graves-Basedow o l v Andere: toxisch adenoom toxisch MNG, subacute thyroiditis,.

72 zwangerschapshyperthyreosis

73

74 zwangerschapshyperthyreosis 1-3% vd zwangeren cfr HCG spiegel 1 ste trim, normalisatie rond wk FT3 vaak minder gestegen geen TSHrecAb s geen struma, geen orbitopathie freq associatie met hyperemesis gravidarum o l v

75 Hyperemesis gravidarum /1000 zwangerschappen Steeds TSH en FT4 en TSHrecAB s meten SK enkel behandelen indien: hyperemesis + Graves o l v

76 Casus 8 Els, 27 j bevallen voor 4 maand gaat niet, emotioneel, lastig moeder SK lijden (Hashimoto) lastige baby (huilertje) 1 ste onthaalmoeder haakte af op werk: niet vervangen geweest o l v

77 TSH: 0.01 IU/l FT4 verhoogd: x2

78 Post partum tyroiditis

79

80 Post partum thyroiditis DD: vaak Graves Basedow TSHrecAb s, Tc scan, evolutie

81 Post partum tyroiditis zowel hyper, als hypo fase: 25% enkel hyper fase: 32% enkel hypo fase: 43% o l v

82 Post partum tyroiditis % (m=8.1%) vd zwangeren screening? onvoldoende gegevens o l v Cave: vroegere PPT: 70% SK Ab s pos: 33-50% vroegere Graves: 44% DM1: 18-25% Chronische hepatitis: 25% SLE: 14% TSH screening 3 en 6 maand postpartum

83

84 Zeer zeldzame vormen van hyperthyreosis hyperthyreosis factitia trofoblastische hyperthyreosis mola Hydatiforma, chorioncarcinoma TSH producerend hypofysadenoom struma ovarii folliculair SK CA met meta s. o l v

85

86 THERAPIE

87 symptomatisch Beta blokkade: ouderling, symptomatisch hart rythme > 90 pm anderen? CI: COPD calcium antagonist o l v

88 Algemene therapiemogelijkheden Medicamenteus Radio iood therapie (I 131) Chirurgie o l v (soms specifieke therapieën)

89 Medicamenteuse therapie PRO CONTRA geen schade aan SK geen chirurgisch risico geen risico hypo lange therapie (compliance) succes rate: % geen predictie mogelijk bijwerkingen

90 Radio iood therapie PRO CONTRA eenvoudig, veilig, efficiënt geen chirurgisch risico vaak volume afname geen onmiddellijk effect risico hypothyreose zwangerschap = CI radio protectie

91 Chirurgie PRO CONTRA snel effect hospitalisatie volume afname narcose complicaties: recurrens paralyse hypoparathyreosis

92 Medicamenteuse therapie principe: block en replace (alternatief: titratie)

93 voorbereidende therapie vb voorbereiding I131 of chirurgie bij toxisch adenoom of toxisch MNG curatieve therapie (12-18 maand) vb Graves Basedow

94 Medicamenteuse therapie

95 Medicamenteuse therapie Hoe opstarten? Start: Strumazol 3 x 10 mg (geen PTU!) Educatie patiënt! Na 4 weken: controleer SK testen (ft4, evt ft3, TSH) Strumazol 2 x 10 mg Thyroxine 1 week 50 µg, daarna 100 µg (~ gewicht) o l v

96 PERSPECTIVES 100 IN o l v

97

98 Welke biochemie opvolgen?

99 Is de behandeling in evenwicht? Zijn er bedreigende nevenwerkingen?

100 Is de behandeling in evenwicht? TSH, FT4, (FT3) Zijn er bedreigende nevenwerkingen? o l v

101 Is de behandeling in evenwicht? TSH, FT4, (FT3) Zijn er bedreigende nevenwerkingen? leucopenie (! Agranulocytose: %) trombopenie, aplastische anemie cholestatische hepatitis, (toxische hepatitis) o l v embryopathie

102 Is de behandeling in evenwicht? TSH, FT4, (FT3) Zijn er bedreigende nevenwerkingen? WBC + differentiatie (neutrofielen? > 500/mm³) Bloedplaatjes RBC o l v AST, ALT (max x 3) bilirubine, YGT, ALP

103 Huid nevenwerkingen (3-5%): anti histaminica + ATD (lagere dosis?) verder liefst geen switch naar PTU persisterend: I131 of chirurgie (PTU als CI) o l v

104 GRAVES BASEDOW: Medicamenteuze therapie Stoppen medicamenteuze therapie - na maand - ATD + thyroxine stoppen of afbouwen - antitshreceptorab s: matig predictief - cave: man, roken, goitre, TSI, duplex - strikte follow-up!! bij recidief hyperthyreose (15%) - I131 of chirurgie - (nieuwe kuur ATD)

105

106 Radio-iood behandeling

107 RAI-THERAPIE gamma straler: 364 kev beta straler: 610 kev (0.5-2 mm) patiënten informatie: bestraling: afstand! besmetting: hygiëne! OLV-ZH Aalst protocol FANC protocol

108

109

110

111 Radio iood therapie

112 Radio iood therapie Voorbehandeling? bij ouderling, ernstige hyperthyreose, significante comorbiditeit: R/beta blokkade, ATD Stop ATD/T4 3-5 dagen voor I-131 (herstart na 3-7 dagen???)

113 Radio iood therapie: praktisch HCG test, geen lactatie laatste 6 weken Dosis I-131 (5-15 mci) doel = hypothyreose Iood opname curve? Tc uptake? Radioprotectie: cave: incontinentie of stomie (urine, faeces), CAPD, dementie Laag iodium dieet? Geschreven advies ivm radioprotectie o l v

114 Radio iood therapie: resultaat excellent: 80-90% conceptie toegelaten: na 6 maand voor de vrouw na 4 maand voor de man risico CA: niet significant

115 Radio iood therapie Hypothyreose na I-131: organiseer efficiënte FU (TSH per 6-12 mnd) transient, permanent thyroxine 1.6 µg/kg, progressief, volgens TSH Hyperthyreose na I-131: Opnieuw I-131 Chirurgie indien resitent aan I131 of CI o l v

116

117 Chirurgie (sub)totale thyreoidectomie: Graves Basedow toxisch MNG schildkliercarcinoom Enucleatie/hemithyreoidectomie: toxisch/autonoom adenoom nodule, cyste o l v

118 chirurgie voorbehandeling: maak euthyreoot met ATD! Beta blockade Kalium iodide??? - 10 d: 3x7 dr Lugol - 10 d: 3 x 2 dr SSKI ervaren chirurg/anesthesist 30 SK ingrepen/ jaar: OK 100 SK ingrepen/ jaar: excellent o l v Totale THEC

119 chirurgie mogelijke complicaties: - hypocalcemie meestal transient zelden permanent - beschadiging Nn recurrens of superior laryngeal - nabloeding Behandeling met thyroxine: 1.6 µg/kg

120

121 N. RECURRENS PARALYSE

122 N. RECURRENS PARALYSE

123 HYPOPARATHYREOSIS

124 Behandeling van de 8 cases?

125 Case 1: Graves-Basedow

126 Case 1: Graves-Basedow Medicamenteus? I-131? Chirurgie? eerste opstoot: medicamenteus Recidief: I-131, chirurgie Co morbiditeiten: I-131, chirurgie o l v

127 Case 1: Graves-Basedow Medicamenteus? I-131? Chirurgie? Volume leeftijd, levensverwachting Graves orbitopathie Vrouwen met zwangerschapswens Comorbiditeit Vroegere SK chirurgie CI s voor medicamenteus-i131-chirurgie Nodule > 4 cm, struma + hyperpth. o l v

128 Patient preference!!!

129 Case 2: toxisch adenoom I-131 chirurgie (long term ATD) o l v

130 Case 3: toxisch MNG I131 Surgery (long term ATD) o l v

131 Toxic adenoma/mng: I131 Succes: 80% Risico: Inductie ziekte van Graves-Basedow: 4% Thyroid malignancy? Non-thyroid malignancy? PRO: leeftijd, comorbiditeit, kleine SK, ZW wens > 6 maand CONTRA: radioprotectie, lage RAIU

132 voor I-131 na I-131

133 Toxic adenoma/mng: surgery o l v Succes: 99 % Risk: See surgery Graves disease PRO: goitre > 80 g, thyroid CA?, + hyperpth, retrosternal, low RAIU, need for rapid correction CONTRA: age, comorbidy

134 Toxic adenoma/mng: practische aspecten // zoals voor Graves-Basedow geen K-Iodide nodig voor chirurgie evalueer nodule // non toxic MNG (risk malignancy: 10%) I-131: hogere dosis dan in GD volume reductie compressie symptomen: corticosteroids Efficiënte follow-up organiseren (hypothyrodism)!!!

135 Basedow Toxisch adenoom Toxisch MNG o l v Strumazol, (PTU) 131 Iood 131 Iood 131 Iood (chirurgie) chirurgie chirurgie

136 Case 3: subacute thyroiditis van De Quervain Anti inflammatoire therapie: Aspirine 3gr NSAID: Ibuprofen mg Corticosteroids: bv Medrol 32-40mg sneller effect, meer recidieven Slechts progressief afbouwen o l v

137 Case 3: subacute thyroiditis van De Quervain Hyperthyreote fase: enkel symptomatische behandeling anti-thyreoidea zinloos Hypotyreote fase: Tijdelijk thyroxine Restitutio? o l v

138 Case 4: oversubstitutie thyroxine Thyroxine met 12.5 tot 25µg verminderen

139 Case 5: Cordarone hyperthyreosis AIT type 1: Anti thyreoidea in hoge dosis KClO4 (max mg pd!!!) AIT type 2: Cortico s: Medrol mg o l v Soms combinatie therapie Soms thyreoidectomie!

140 Case 6: zwangerchapshyperthyreosis Uitsluiten Graves of andere hyperthyreosis R/afwachten, cfr verdwijnt spontaan o l v

141 Case 8: pijnloze lymfocytaire thyroiditis R/afwachten: verdwijnt vanzelf Soms daarna fase hypothyreose: R/tijdelijk thyroxine o l v

142

143 aanbevolen literatuur

144

145 Subklinische hyperthyreose

146 Subklinische hyperthyreose 1%, neemt toe met leeftijd Aut MNG, aut adenoma, T4 therapy, early GD, thyroiditis, (cortico, central hypothyroidism) soms tijdelijk evolutie tot hyper: 5% per jaar (in MNG) atriale fibrillatie x 3 if > 60y!!! osteoporosis!!! Mortality?

147 Subklinische hyperthyreose Exogeen: verlaag T4, tenzij SK-CA 4-6 w wachten voor controle TSH Endogeen: steeds bevestigen! therapie bij TSH < 0.1 IU/l met: > 65 y postmenopausaal niet op E2/bisfosfonaten cardiale risico factoren, osteoporosis symptomen van hyperthyreose Behandeling: zoals bij hyperthyreose