Huidige chirurgische behandelmethoden van cart-geïnduceerde lipoatrofie van het gelaat

Transcriptie

1 1 Huidige chirurgische behandelmethoden van cart-geïnduceerde lipoatrofie van het gelaat Current surgical treatment of cart-induced facial lipoatrofy L. van Rozelaar, J.A. Kadouch, R.B Karim Samenvatting Combinatie antiretrovirale therapie (cart) verlaagt de mortaliteit en morbiditeit van hiv-geïnfecteerden. Eén van de bijwerkingen van dit medicatieschema is het ontstaan van lipoatrofie in het gelaat. Voor de hiv-geïnfecteerden is dit een groot probleem. In de afgelopen jaren is veel ervaring opgedaan met plaatselijke therapiemogelijkheden. Injecteerbare vullermaterialen, zoals Sculptra en Radiesse, geven goede resultaten. Het weren van thymidine analoge nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI s) uit het cart-schema kan het ontstaan van lipoatrofie in het gelaat beperken of voorkomen. (Tijdschr Infect 2011;6:5-10) Summary Combination antiretroviral therapy (cart) reduces the mortality and morbidity of hiv-infected patients. Facial lipoatrofy is one of the side-effects of this treatment. This is a major problem for hiv-infected patients. In the last few years ample experience with local therapeutic options has been acquired. Injectable fillers, such as Sculptra and Radiesse yield good results. The best way to prevent or restrict the development of facial lipoatrofy is excluding thymidine analogous nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI s) from the cart. Inleiding Combination antiretroviral therapy (cart) verlaagt de mortaliteit en morbiditeit van patiënten die geïnfecteerd zijn met het humaan immunodeficientie virus (hiv-geïnfecteerden). Sinds de introductie van deze middelen is de kwaliteit van leven van hivgeïnfecteerden flink verbeterd. De therapie is echter niet altijd eenvoudig en therapietrouw is van groot belang om resistentie te voorkomen. De medicatieschema s zijn opgebouwd uit een basismiddel en een aanvullend middel. 1 De basis bestaat meestal uit 2 nucleoside reversetranscriptaseremmers (NRTI s), waaraan van oudsher een niet-nucleoside reversetranscriptaseremmer (NNRTI) of een proteaseremmer (PI) is toegevoegd (zie Tabel 1 op pagina 6). cart bevat minstens 3 actieve antiretrovirale middelen. Auteurs: dhr. drs. L. van Rozelaar, arts, Medisch Laser Centrum, Amsterdam; dhr. drs. J.A. Kadouch, dermatoloog in opleiding, afdeling Dermatologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam; dhr. dr. R.B. Karim, plastisch chirurg, afdeling Plastische en Reconstructieve chirurgie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam; Correspondentie graag richten aan dhr. dr. R.B. Karim, plastisch chirurg, afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Postbus 95500, 1090 HM Amsterdam, adres: r.b.karim@olvg.nl. Belangenconflict: L. van Rozelaar geeft klinische trainingen in het gebruik van de vullers Sculptra (Sanofi-aventis) en Radiesse (Merz Pharma). Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: cart-geïnduceerde lipoatrofie, hiv, gelaat, chirurgische behandelmethoden. Key words: cart-induced lipoatrofy, face, hiv, surgical treatment. Ontvangen 2 juni 2010, geaccepteerd 21 januari Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

2 Tabel 1. Overzicht NRTI s, NNRTI s en PI s in cart-schema. Reverse transcriptaseremmers: nucleoside & nucleotide analogen (NRTI s): stofnaam merknaam: abacavir, ABC Ziagen abacavir + lamavudine, ABC/3TC Kivexa abacavir + lamavudine + zidovudine Trizivir didanosine, ddi Videx emtricitabine, FTC Emtriva lamivudine, 3TC Epivir stavudine, d4t Zerit tenofovir disoproxil fumarate, TDF Viread tenofovir,emtricitabine, efivarenz Atripla zidovudine, AZT Retrovir AZT Reverse transcriptaseremmers: niet-nucleosiden (NNRTI s): efavirenz, EFV Stocrin etravirine, TMC125 Intelence nevirapine, NVP Viramune tenofovir,emtricitabine, efivarenz Atripla Proteaseremmers (PI s) : atazanavir, ATV Reyataz darunavir, DRV Prezista fosamprenavir Telzir indinavir, IDV Crixivan lopinavir + ritonavir, LPV/r Kaletra nelfinavir, NFV Viracept ritonavir, RTV Norvir saquinavir, SQV Invirase tipranavir, TPV Aptivus Bron tabel: Hiv Vereniging Nederland ( Een bijwerking van cart is het ontstaan van lipoatrofie in het gelaat. Lipoatrofie is het verlies van subcutaan vetweefsel, waardoor morfologische afwijkingen ontstaan, zoals kuiltjes en verdiepingen. De eerste generaties NRTI s (met name stavudine en in mindere mate zidovudine) en de oudere proteaseremmers zijn sterk geassocieerd met de ontwikkeling van deze lipoatrofische klachten. 2 Andere studies hebben aangetoond dat het gebruik van proteaseremmers in combinatie met NRTI s het proces van vetverlies versnellen. 3 Bij de nieuwe generatie antiretrovirale middelen komt deze bijwerking veel minder voor. De afwijkingen in het gelaat vormen een groot probleem voor de hiv-geïnfecteerden. Het is stigmatiserend en wordt vaak geassocieerd met emotionele stress, een lage eigenwaarde en depressie. 4 In de afgelopen jaren is met plaatselijke therapiemogelijkheden, zoals injecteerbare vullermaterialen, veel ervaring opgedaan met de behandeling van lipoatrofie in het gelaat. Gradering lipoatrofie Carruthers et al hebben speciaal voor hiv-geïnfecteerden een graderingschema gemaakt om de ernst van lipoatrofie van het gelaat aan te kunnen geven (zie Tabel 2). 5 Bij graad 1 gaat het om een milde en gelokaliseerde lipoatrofie van het gelaat, waarbij het uiterlijk vrijwel normaal imponeert. Bij graad 2 is er sprake van diepere wangatrofie met het beginnend zichtbaar worden van de faciale spieren. Bij graad 3 zien we duidelijk de gevolgen van de lipoatrofie. Hier is het atrofische deel nog dieper en breder met duidelijk zichtbare spieren. Bij patiënten met graad 4 omvat de atrofie een nog groter gebied, met uitbreiding tot aan de orbita. Aangezien de huid van het gelaat direct op de spieren ligt, is er duidelijke tekening van de spieren te zien. Therapie Er zijn meerdere redenen om een behandeling van lipoatrofie in het gelaat te overwegen. De patiënten zijn vaak verontrust door de fysieke veranderingen in hun uiterlijk. Lipoatrofie in het gelaat kan een aanzienlijke negatieve invloed hebben op het zelfbeeld en de eigenwaarde van de patiënten. 4 Door de morfologische afwijkingen in het gelaat maakt een deel van de patiënten zich zorgen dat hun hiv-status nu zichtbaar is geworden voor de buitenwereld. 6 Lipoatrofie of angst voor de ontwikkeling daarvan kan de therapietrouw van patiënten ernstig aantasten of hen ervan weerhouden te starten met cart. 7 In de afgelopen jaren zijn verschillende behandelmethoden uitgeprobeerd om de afwijkingen in het gelaat te verminderen of terug te brengen. Men heeft getracht cart op een gestructureerde wijze te onderbreken of verschillende antiretrovirale mid- 6 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

3 1 Tabel 2. Graderingschema lipoatrofie van het gelaat volgens Carruthers. 5 Graad Beschrijving 1 Milde en gelokaliseerde lipoatrofie van het gelaat. 2 Diepere en langere groeven. De gezichtsmusculatuur begint zichtbaar te worden. 3 De atrofische gebieden zijn dieper en breder. De gezichtsmusculatuur is duidelijk à vue. 4 De lipoatrofie breidt zich uit tot aan de oogkassen, en de huid van het gezicht ligt direct op de gezichtsspieren. delen binnen het cart-schema onderling uit te wisselen Ook heeft men gezocht naar een farmacologische benadering van het probleem door het toedienen van glitazonen of gebruik te maken van een groeihormoon (GHRH), beide met weinig resultaat. 11,12 Dit geldt ook voor de chirurgische ingrepen, zoals huid-vetgrafts, autologe vetinjecties en submalaire siliconenimplantaten. 13,14 Op dit moment is er geen definitieve, genezende behandeling voor lipoatrofie bekend. Plaatselijke behandeling door middel van vullermaterialen Op dit moment zijn er 2 hoofdredenen voor het gebruik van vullermaterialen in het gelaat. De cosmetische reden (ter verjonging) en de behandeling van cart-geïnduceerde lipoatrofie. Op basis van hun werkingsduur worden deze injecteerbare vullers onderverdeeld in 3 groepen: 1. de kortwerkende, resorbeerbare vullers. Deze worden afgebroken door het lichaam en hebben slechts enkele maanden effect. Voorbeelden zijn hyaluronzuur en collageen; 2. de semi-permanente of middellang werkende vullers. Deze zijn ook afbreekbaar, maar hebben een langduriger effect, doorgaans zo n 6 maanden tot 1 jaar. Voorbeelden zijn het cross-linked hyaluronzuur en polyvinyl-alcohol 8%; 3. de permanente of langwerkende vullers. Deze worden niet door het lichaam afgebroken of bevatten componenten die altijd aanwezig zullen blijven in het geïnjecteerde gebied. Voorbeelden zijn siliconenolie en polyalkylimide 4%. Hyaluronzuur. Hyaluronzuur (bijvoorbeeld Restylane ) is een resorbeerbare vuller. Het middel wordt geïnjecteerd in de dermis. Complicaties of overgevoeligheidsreacties komen weinig voor. 16 Hyaluronzuur wordt geleidelijk aan door het lichaam afgebroken. Wil men het fraaie resultaat behouden, dan moeten de injecties elke 4-6 maanden herhaald worden. Door de hoge frequentie van de injecties en de kosten van deze vuller is hyaluronzuur niet het ideale middel om hiv-geïnfecteerden met lipoatrofie te behandelen. Sculptra. Sculptra ofwel L-polymelkzuur is een semipermanente vuller. Onderzoek bij een klein aantal hiv-geïnfecteerden heeft uitgewezen, dat Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

4 microsferen zich als een platform waar lichaamseigen collageen aan kan groeien. Hierdoor wordt de omliggende gel langzaam vervangen door lichaamseigen bindweefsel. 19 Radiesse dient geïnjecteerd te worden in de subcutane vetlaag. Literatuur over het gebruik van dit vulmiddel in het gelaat laat goede resultaten zien en de behandeling met Radiesse geeft tot nu toe weinig tot geen complicaties. 20 Figuur 1. Toediening Sculptra (met toestemming van de patiënt). behandeling met L-polymelkzuur (Sculptra ) kan helpen de defecten ten gevolge van lipoatrofie op te vullen. 17 Het middel wordt subcutaan geïnjecteerd. Het preparaat induceert collageenvorming en beïnvloedt zo de dikte van de dermis. Dit effect kan het tekort aan subcutaan vet cosmetisch compenseren. Een behandeling betreft meerdere (4-5) injectiesessies met tussenpozen van 4 weken. Na de behandeling kan eventueel roodheid en/of oedeem optreden en een enkele keer een haematoom dat altijd kort na de behandeling verdwijnt. Behandeling van lipoatrofie met Sculptra wordt, als het lipoatrofie graad III/IV betreft (volgens Carruthers), in principe vergoed door de Nederlandse ziektekostenverzekeraars. Momenteel vindt deze behandeling plaats op de afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Radiesse. Calcium hydroxylapatite oftewel Radiesse is een semi-permanente vuller met een werkingsduur van maanden. Radiesse bestaat voor 30% uit calcium hydroxylapatite microsferen en voor 70% uit een natrium carboxymethylcellulose gel. De microsferen zijn radiopaque, wat een contraindicatie zou kunnen zijn voor het gebruik van deze vuller. Het is geen absolute contra-indicatie. Uit onderzoek door Carruthers et al blijkt dat er geen aanwijzingen zijn voor interferentie met radiografische procedures (Röntgen en CT) na injecties met Radiesse. 18 Eenmaal geïnjecteerd, gedragen deze Aquamid. Aquamid is een permanente vuller. Het bestaat uit 2,5% polyacrylamide gel (PAAG) en 97,5% water. Aquamid zou behandeld moeten worden als zijnde een permanent implantaat, zoals een borstprothese. Injectie van het middel moet dan ook onder strikt steriele omstandigheden gebeuren. Het middel dient geïnjecteerd te worden in de subcutane vetlaag of in het supra-periostale vlak. Er zijn verschillende, zowel positieve als negatieve ervaringen met Aquamid in de literatuur beschreven. De meest beschreven complicaties zijn infectie, granuloomvorming en migratie. 21 Bio-Alcamid. Bio-Alcamid is in 2001 in Nederland geïntroduceerd. Het is een niet-resorbeerbare polymeer. Inmiddels zijn meerdere onderzoeken gedaan naar het gebruik van dit middel als vulmateriaal, met uiteenlopende resultaten. 22 De ernst en de frequentie van de complicaties en de moeilijkheid waarmee deze te behandelen zijn, maken het geen ideaal middel voor de behandeling van cart-geïnduceerde lipoatrofie. Siliconenolie. De afgelopen decennia is al veel ervaring opgedaan met injecties met siliconenolie als behandeling voor cart-geïnduceerde lipoatrofie van het gelaat bij hiv-patiënten. 23 Over het gebruik van siliconenolie als injectiemiddel zijn de meningen al enige tijd verdeeld. Artsen met noemenswaardige ervaring met dit middel claimen echter dat complicaties voorkomen kunnen worden. Ondanks het strikt volgen van de richtlijnen zal het risico op complicaties, zoals granuloomvorming, nog altijd blijven bestaan, maar het lage risico op complicaties zou het gebruik voor medische indicaties, zoals bij cart-geïnduceerde lipoatrofie van het gelaat, wel kunnen rechtvaardigen. 24 Lipofilling. cart-geïnduceerde lipodystrofie wordt gekenmerkt door perifere lipoatrofie (armen, benen, 8 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

5 1 Aanwijzingen voor de praktijk 1. De eerste generatie NRTI s (met name stavudine en in mindere mate zidovudine) en de oudere proteaseremmers (zoals nelfinavir en ritronavir) zijn sterk geassocieerd met de ontwikkeling van lipoatrofie in het gelaat. 2. De morfologische afwijkingen in het gelaat vormen voor hiv-geïnfecteerden een groot probleem. 3. Door bij het starten van nieuwe cart-schema s thymidine-analoge NRTI s uit het schema te weren, kan lipoatrofie in het gelaat voorkomen worden. 4. Semipermanente vullers, zoals Sculptra en Radiesse, zijn middelen van eerste keus bij de behandeling van cart-geïnduceerde lipoatrofie. gelaat), centrale lipohypertrofie (romp) of beide. Het vinden van een goede donorsite is lastig, aangezien het centrale lipohypertrofische vetweefsel extreem gefibroseerd is. Daarom is ultrasone liposuctie nodig om het vet te verwijderen. 25 Het gevolg is dat de kwaliteit van het verkregen vet niet altijd geschikt is voor lipofilling. Daarnaast is een dergelijke autologische vettransplantatie geen permanente oplossing. Het langetermijnresultaat is onbetrouwbaar, doordat de mate van resorptie van het getransplanteerde vet onvoorspelbaar is, vooral als de patiënt de cart continueert. 7 Chirurgische behandelmogelijkheden In een studie door Talmor et al zijn 3 patiënten met cart-geïnduceerde lipoatrofie van het gelaat chirurgisch behandeld door middel van het plaatsen van Binder Sub-Malar-II-siliconenimplantaten. 16 Afhankelijk van de mate van lipoatrofie zijn per zijde 1 of 2 prothesen geïmplanteerd. Bij 2 patiënten zijn aanvullende injecties met collageen gegeven om het uiteindelijke resultaat te verbeteren. Er traden geen noemenswaardige complicaties op en alle patiënten waren tevreden met het behaalde resultaat. Discussie De systemische behandelingsmogelijkheden van cart-geïnduceerde lipoatrofie staan op dit moment nog in de kinderschoenen. Het weren van thymidine analoge NRTI s, met name stavudine en zidovudine, uit de nieuwe cart-schema s vervult een belangrijke rol in de preventie van lipoatrofie in het gelaat. Helaas zijn de nieuwe generatie antiretrovirale middelen niet in staat de reeds ontstane schade in het gelaat te herstellen of te verminderen. Met de plaatselijke therapiemogelijkheden door middel van injecteerbare vullermaterialen is in de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan. Bio-Alcamid is geen slechte optie voor de behandeling van cart-geïnduceerde lipoatrofie van het gelaat, maar kan vervelende complicaties opleveren. Vergeleken met andere permanente vullers, zoals siliconenolie en Aquamid, is Bio-Alcamid relatief gemakkelijk te verwijderen. Aquamid geeft fibrose, waardoor het verwijderen van de vuller erg lastig kan zijn. Siliconenolie wordt geïnjecteerd met kleine hoeveelheden, waardoor de injecties regelmatig (elke 4-6 weken) herhaald moeten worden. Het middel geeft eveneens fibrose en is zeer moeilijk te verwijderen. Behandeling met semipermanente vullers als Sculptra en Radiesse maken op dit moment een veelbelovende indruk. Deze vullers stimuleren eigen collageenaanmaak. Het langetermijneffect is niet geheel duidelijk, maar de eerste resultaten zijn veelbelovend. Deze middelen lijken minder risico s op complicaties te geven. Lipofilling is bij deze patiëntengroep niet goed mogelijk, omdat het lastig is eigen vet te verkrijgen. Het chirurgisch plaatsen van siliconenprothesen kan een zichtbaar fraai resultaat geven, maar het gelaat zal niet natuurlijk aanvoelen. Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr

6 Conclusie Als wordt gekozen voor injecteerbare vullermaterialen bij de behandeling van cart-geïnduceerde lipoatrofie van het gelaat, zijn ons inziens de semipermanente vullers (die de eigen collageenaanmaak stimuleren) middelen van eerste keus. De behandeling met Sculptra wordt, als het lipoatrofie graad III/IV betreft, in principe vergoed door de Nederlandse ziektekostenverzekeraars. Deze behandeling kost veel tijd. De behandeling met Radiesse is sneller voltooid, geeft minder werkdruk voor de arts en het snel verkregen eindresultaat is patiëntvriendelijk. Ondanks de goede resultaten van deze vullers blijft preventie van lipoatrofie, door het weren van thymidine-analoge NRTI s uit het cartschema naar onze mening het belangrijkste aandachtspunt. Referenties 1. Guidelines for the use of antiretroviral agents in hiv-1-infected adults and adolescents. Developed by the DHHS panel on Antiretroviral guidelines for Adults and Adolescents- A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council, December Joly V, Flandre P, Meiffedy V, Leturque N, Harel M, Aboulker JP, et al. Increased risk of lipoatrophy under stavudine in hiv-1-infected patients: result of a substudy from a comparative trial. AIDS 2002:16: Mallal SA, John M, Moore CB, James IR, McKinnon EJ. Contribution of nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors to subcutaneous fat wasting in patients with hiv infection. AIDS 2000;14: Power R, Tata HL, McGill SM, Taylor C. A quality study of the psychosocial implications of lipodystrophy syndrome on hiv positive individuals. Sex Transm Infect 2003;79: James J, Carruthers A, Carruthers J. Hiv-associated facial lipodystrope. Dermat Surg 2002;28: Oette M, Juretzko P, Kroidl A, Sagir A, Wettstein M, Siegrist J, et al. Lipodystrophy syndrome and self-assessment of well-being and physical appearance in HIV-positive patients. AIDS Patient Care STDS 2002;16: Ammassari A, Antinori A, Cozzi-Lepri A, Trotta MP, Nasti G, Ridolfo AL, et al. Relationship between HAART adherence and adipose tissue alterations. J Acquir Immunde Defic Syndr 2002;31 Suppl 3:S Hatano H, Miller KD, Yoder CP, Yanovski JA, Sebring NG, Jones EC, et al. Metabolic and anthropometric consequences of interruption of highly active antiretrovirale therapy. AIDS 2000;14: Lafeuillade A, Clumeck N, Mallolas J, Jaeger H, Livrozet JM, Ferreira Mdo S, et al. Comparison of metabolic abnormalities and clinical lipodystrophy 48 weeks after switching from HAART to Trivizir versus continued HAART: the Trzal study. HIV Clin Trials 2003;4: John M, McKinnon EJ, James IR, Nolan DA, Herrmann SE, Moore CB, et al. Randomized, controlled, 48-week study of switching stavudine and/or protease inhibitors to combivir/abacavir to prevent or reverse lipoatrophy in hiv-positive patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;33: Carr A, Workman C, Carey D, Rogers G, Martin A, Baker D, et al. No effect of rosilitazone for treatment of hiv-1 lipoatrophy: randomized, doubleblind, placebo controlled trial. Lancet 2004;363: Koutkia P, Canavan B, Brue J, Torriani M, Kissko J, Grinspoon S. Growth hormone-releasing hormone in hiv-infected men with lipodystrophy: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292: Levan P, Nguyen TH, Lallemand F, Mazetier L, Mimoun M, Rozenbaum W, et al. Correction of facial lipoatrophy in hiv-positive patients on highly active antiretroviral therapy by injection of autologous fatty tissue. AIDS 2002;16: Talmor M, Hoffman LA, LaTrenta GS. Facial atrophy in hiv-related fat redistribution syndrome: anatomic evaluation and surgical reconstruction. Ann Plast Surg 2002;49: Fisac C, Fumero E, Crespo M, Roson B, Ferrer E, Virgili N, et al. Metabolic benefits 24 months after replacing a protease inhibitor with abacavir, efavirenz or nevirapine. AIDS 2005;19: Gooderham M, Solish N. Use of Hyaluronic Acid for Soft Tissue Augmentation of Hiv Associated Facial Lipodystrophy. Dermatol Surg 2005;31: Hillebrand ME, Strackee SD, Van Ulden BJG, Ten Veen JH, Van Dalen J. Behandeling van lipoatrofie in het gelaat met L-polymelkzuur: de PLA-studie. Ned Tijdsch Geneesk 2002;146: Comite SL, Liu JF, Balasubramanian S, Christian MA. Treatment of hivassociated facial lipoatrophy with Radiance FN (Radiesse ). Dermatology Online Journal 2004;10: Carruthers A, Liebeskind M, Carruthers J, Forster BB. Radiographic and computed tomographic studies of Calcium Hydroxylapatite for treatment of hiv-associated facial lipoatrophy and correction of nasolabial folds. Dermatol Surg 2008:34S1:S78-S Carruthers A, Carruthers J. Evaluation of injectable Calcium Hydroxylapatite for the treatment of facial lipoatrophy associated with human immunodeficiency virus. Dermatol Surg 2008;31: Patrick T. Polyacrylamide gel in cosmetic procedures: experience with Aquamid. Semin Cutan Med Surg 2004;23: Karim R, Hage J, Van Rozelaar L, Lange C, Raaijmakers J. Complications of Polyalkylimide 4% injections (Bio-Alcamid): a report of 18 cases. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2006: Jonas DH, Carruthers A, Orentreich D, Brody HJ, Lai MY, Azen S, et al. Highly purified 1000-cST silicone oil for treatment of human immunodeficiency virus-associated facial lipoatrophy: an open pilot trial. Dermatol Surg 2004;30: Duffy DM. The silicone conundrum. A battle of anecdotes. Dermatol Surg 2002;28: Wolfort FG, Cetrulo CL, Nevarre DR. Suction-assisted lipectomy for lipodystrophy syndromes attributed to hiv-protease inhibitor use. Plast Reconstr Surg 1999;104: Tijdschrift voor Infectieziekten vol 6 - nr