Evidence based practice vraagt een mentaliteitsverandering bij clinicus én onderzoeker

Transcriptie

1 Opinie: hoofdstuk 1 Evidence based practice vraagt een mentaliteitsverandering bij clinicus én onderzoeker Peter Vaes Er is een voortdurende en indrukwekkende toename van de beschikbare evidentie over werkzaamheid van fysio- en kinesitherapeutisch handelen (zie kader). Verder zijn er de afgelopen jaren belangrijke inspanningen verricht om de toepassing van bevindingen uit gecontroleerd effectonderzoek in de klinische praktijk te stimuleren en een mentaliteitsverandering hieromtrent tot stand te brengen (Bekkering et al., 2003). Ondanks dit alles is het onduidelijk of deze inspanningen ook hebben geleid tot veranderingen in de kwaliteit van de zorgverstrekking. In deze bijdrage gaat de aandacht naar de manier waarop therapeuten kennis nemen van gegevens uit gecontroleerd klinisch onderzoek en systematische reviews, en die implementeren. Het begrijpen en vertalen van bevindingen uit onderzoeken in de praktijk is niet eenvoudig. Er bestaat ook vaak onenigheid tussen verschillende onderzoeken over welke therapie nu het meest werkzaam is. Zo duikt de vraag steeds weer op wat de therapeut concreet met deze informatie in de praktijk kan doen. Kunnen wij via de richtlijnstrategie uitzien naar vooruitgang? Of maken de vooringenomenheid van vooral de meer ervaren therapeuten en de steeds hogere tijdsdruk vanwege besparingen in de gezondheidszorg het toepassen van een kwalitatief onderbouwde therapiestrategie extra moeilijk? In deze bijdrage worden de belemmeringen die het implementeren van evidence based practice (ebp) in de klinische praktijk in de weg staan beschreven en aan de hand van een voorbeeld, het toepassen van tractie bij een patiënt met lage rugklachten, wordt advies gegeven over de wijze waarop de afstand tussen wetenschap en kliniek kan worden overbrugd. Ook wordt aandacht besteed aan de nieuwe implementatiestrategie die gericht is op het achterhalen en omschrijven van de belemmeringen en discrepanties tussen de huidige klinische praktijk van zorg en de aanbevelingen gepubliceerd in richtlijnen. 3

2 Opinie Hoofdstuk 1 Er zijn op dit ogenblik in het beroepsdomein van fysio- en kinesitherapie 447 praktijkrichtlijnen, 1048 systematische reviews en 4923 klinische studies beschikbaar. Dit aanbod groeit per maand met meer dan 3 richtlijnen, meer dan 22 reviews en meer dan 67 studies (Physiotherapy Evidence Database, Pedro, mei 2005). Wat is evidence based practice? Het baseren van de therapeutische aanpak van een gezondheidsprobleem op het beste bewijs dat via gepubliceerde bevindingen van wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is, vormt samen met de klinische expertise van de zorgverstrekker en de verwachtingen van de patiënt de basis van evidence based medicine (ebm) (Sackett et al., 2000). Het kritisch bekijken van de eigen werkwijze, het in de praktijk omzetten van op klinisch onderzoek gebaseerde informatie en het daarover overleggen met de patiënt omschrijft men als evidence based practice (zie kader). Hierbij ligt de klemtoon op het in de praktijk brengen van de beschikbare actuele kennis uit effectonderzoek (Sladek & Philips, 2004). Om hier vooruitgang te boeken is het nuttig te kijken naar de moeilijkheden bij de toepassing van bevindingen uit onderzoek bij het behandelen van de individuele patiënt. Uit de literatuur blijkt dat een genuanceerde visie nodig is, rekening houdend met belangrijke voor- en nadelen van ebp voor de klinische praktijk. Andere aspecten van ebm en ebp kwamen ook aan bod in het Jaarboek Fysiotherapie en Kinesitherapie 2003, hoofdstukken 1 tot en met 3. Evidence based practice begint met de kritische benadering van het persoonlijk klinisch handelen. 1 Wat doen we voor deze patiënt? 2 Waarom volgen we deze therapiestrategie? 3 Kunnen we deze therapie nog verbeteren? EBP en de kwaliteit van gezondheidszorg bevorderen Wanneer we ervan uitgaan dat therapeuten hun patiënten de best denkbare zorg willen bieden, is het sterkste argument om ebp te propageren dat de zorg zo goed mogelijk gebaseerd moet zijn op informatie over wat het best werkt bij patiënten met vergelijkbare klachten. In de academische wereld is er consensus over de wetenschappelijke onderzoeksmethode die het meest geschikt is om als basis te dienen voor het formuleren van een advies over de werkzaamheid van een therapie in de klinische praktijk. De centrale vraag daarbij is de vraag naar de relatie tussen de aangeboden therapie en de 4

3 verandering in gezondheidstoestand van de patiënt. De oorzaak-gevolgrelatie behoort bestudeerd te worden aan de hand van een krachtige en betrouwbare methode. Gerandomiseerd klinisch onderzoek is daarvoor de standaard (Verhagen, 2003). De argumenten om ebp in te voeren en te implementeren zijn lovenswaardig te noemen. Een patiënt is een klant die zorgverstrekking koopt en dus recht heeft op een contract of overeenkomst. Om deze overeenkomst uit te kunnen voeren moet duidelijk worden omschreven wat de doelstellingen en kosten van de interventie zijn, maar ook wat de te verwachten gezondheidswinst kan of zal zijn. Een belangrijke drijfveer van ebp is dat de beroepsgroep die in de traditionele geneeskunde functioneert, een duidelijk onderscheid wenst tussen fysiotherapie/kinesitherapie en alternatieve geneeswijzen die worden toegepast in domeinen die behoren tot het territorium van fysiotherapeuten en kinesitherapeuten. Het invoeren van op evidentie gebaseerde praktijkvoering of ebp kan ook door de uitsluitend in ervaringsdeskundigheid gelovende therapeut niet langer worden genegeerd. Het beste bewijs daarvan is dat de kritische patiënt steeds vaker niet tevreden is met de zorg die is gebaseerd op de uitspraak: We doen het al jaren zo en de mensen zijn over het algemeen erg tevreden met deze therapie. Om te komen tot ebp is op de eerste plaats een mentaliteitsverandering vereist waarbij de therapeut vragen gaat stellen over de werkzaamheid van de therapiestrategie die wordt toegepast. Misschien is dit zelfs de essentie van ebp. Belemmeringen voor de implementatie van EBP Richtlijnen zijn onder andere ontstaan omdat werd vastgesteld dat patiënten onaangepaste of zelfs schadelijke behandelingen kregen (Grol & Grimshaw, 2003). Het wordt steeds duidelijker dat implementatie van richtlijnen niet automatisch volgt als de richtlijn eenmaal is gepubliceerd. Begeleiding en instructie van clinici, bijvoorbeeld in de vorm van workshops en op basis van reële klinische probleemstellingen, is nodig om tot doelmatige implementatie van richtlijnen te komen. Dit vraagt onder andere om een gedragsverandering van de zorgverstrekker (Grol & Grimshaw, 2003). Belemmering: EBP, natte droom van de academicus? De toenemende aandacht voor evidentie als kwaliteitscriterium om te beslissen over de inhoud van verstrekte zorg leek een nieuwe ontwikkeling in te luiden in de kinesitherapie en de fysiotherapie. Het implementeren van dit vaak op medische methodologie gebaseerde onderzoek zou het respect 5

4 Opinie Hoofdstuk 1 voor het beroep in de medische wereld gunstig beïnvloeden. Het zou helpen de indicaties helder te formuleren en de behaalde resultaten te objectiveren. Er zijn echter ernstige problemen die de dromen van de voorstanders van richtlijnen verstoren. Het volgen van richtlijnen zou tijdrovend zijn, hetgeen bij de huidige honorering de toepassing van richtlijnen in de weg zou staan. Opvallend en ontgoochelend is echter vooral dat de druk op de beroepsgroep om te streven naar onderbouwde therapie is uitgegroeid tot een politieke strategie met financiële besparingen als doel. Belemmering: EBP, houding van de therapeut Onderzoek in de Verenigde Staten heeft laten zien dat kinesitherapeuten en fysiotherapeuten het eens waren met de stelling dat het gebruik van wetenschappelijk bewijs in de praktijkvoering nuttig is en dat de kwaliteit van zorgverstrekking kan verbeteren wanneer de informatie uit onderzoek ook werd gebruikt (Jette et al., 2003). Training in het opzoeken van informatie, het regelmatig gebruiken van zoekstrategieën, het vertrouwd raken met databases en het kritisch kunnen selecteren van literatuur bleek bij jonge therapeuten voor minder problemen te zorgen dan bij de (klinisch meer ervaren) oudere collega s. In het onderzoek van Jette c.s. (2003) onder 488 kinesitherapeuten antwoordde 17 procent van de respondenten dat zij minder dan twee artikelen per maand lezen. Een kwart van de deelnemers maakte om klinische beslissingen te onderbouwen minder dan tweemaal per maand gebruik van literatuurgegevens. De meerderheid van de deelnemende therapeuten had toegang tot online-informatie, opvallend genoeg vaker thuis dan op het werk. Als belangrijkste hinderpaal bij het implementeren van ebp werd tijdsgebrek opgegeven (Jette et al., 2003). EBP, daarvoor ontbreekt mij de tijd! Belemmering: een therapeut is geen wetenschapper Om goed te begrijpen wat onderzoeksresultaten voor de klinische praktijk betekenen is het van belang dat de lezer het onderzoek begrijpt. De therapeut is weliswaar geen wetenschapper maar moet wel in staat zijn de bewijskracht van in wetenschappelijke publicaties aangeboden informatie te beoordelen. Dit is niet alleen met richtlijnen op te vangen, vooral omdat er voortdurend nieuw onderzoek met aanvullende informatie wordt gepubliceerd. Een therapeut moet in staat zijn deze gegevens in combinatie met richtlijnen te interpreteren. De onderzoeksmethodologie die wordt toegepast en de wijze waarop hierover wordt gerapporteerd is vaak onduidelijk voor de therapeut 6

5 die niet betrokken is bij wetenschappelijk onderzoek. Wanneer de therapeut buiten de richtlijn kennisneemt van een onderzoek en dit tegenstrijdig lijkt met de richtlijn, moet de therapeut in staat zijn deze contradictie te analyseren om tot eigen conclusies te kunnen komen. In het bachelor-masterprogramma van de opleidingen kinesitherapie en fysiotherapie wordt hier aandacht aan besteed. Een van de competenties van de basisopleiding is het kunnen beoordelen van de kwaliteit én de bewijskracht van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Duidelijk is echter dat de meerderheid van de huidige klinisch actieve therapeuten niet beschikt over de nodige kennis om snel en accuraat de kwaliteit van effectonderzoek en de betekenis van de resultaten te vertalen naar de praktijk. Daarom dienen richtlijnen regelmatig te worden geactualiseerd om de strategie geloofwaardig te houden. De toegepaste therapie is dan gebaseerd op de ervaring van de therapeut, de informatie uit richtlijnen en de geactualiseerde vaardigheden van de therapeut werkzaam in een specifieke praktijksetting. De therapie die uiteindelijk wordt toegepast, is gebaseerd op de competenties en ervaring van de therapeut, de kennis van de inhoud van de richtlijnen, de beschikbare tijd en de mogelijkheden van de praktijksetting. Het zou een gunstige ontwikkeling zijn indien dit wordt aangevuld met de kritische evaluatie van de meest actuele literatuur door de therapeut. Belemmering: toegankelijkheid van gegevens in de klinische praktijk Een aantal kenmerken zijn bepalend voor de manier waarop de therapeut omgaat met ebp, zoals talenkennis, leeftijd, opleiding, specialisatie en kader van beroepsuitoefening. Ondanks het feit dat ebp in toenemende mate doordringt tot de klinische praktijk, blijkt het effectief toepassen van wetenschappelijke bevindingen in de praktijk erg moeilijk (Maher et al., 2004). Hindernissen die daarbij opduiken zijn de toegankelijkheid en vooral de interpretatie van de beschikbare informatie. Een mogelijke oplossing is het gebruik van een geoptimaliseerd formaat voor het publiceren van onderzoeksbevindingen. Doelstellingen kunnen zijn: het optimaliseren van het effectief gebruik van elektronische databases, het verbeteren van de vaardigheden van therapeuten bij het kritisch interpreteren van gepubliceerd onderzoek en het verbeteren van de toegankelijkheid van de beschikbare evidentie (Maher et al., 2004). Men mag verder niet uit het oog verliezen dat bij gebrek aan gerandomiseerd klinisch onderzoek naar een bepaalde aandoening, alle vormen van informatie, ook pilotstudies, casestudies en minder bewijskrachtig, niet-gecontroleerd onderzoek nuttig is om de kwaliteit van zorg vooruit te helpen. 7

6 Opinie Hoofdstuk 1 Belemmering: bevindingen uit patiëntengroep vertalen naar individuele patiënt De kenmerken van de patiënt die naar de therapeut wordt verwezen, stemmen meestal niet overeen met de in- en exclusiecriteria die onderzoekers in gerandomiseerd klinisch onderzoek hanteren. Het is dus voor de therapeut vaak moeilijk in te schatten of de informatie uit dergelijke onderzoeken ook kan worden vertaald naar de te behandelen de patiënt. Het is de uitdaging voor de auteurs van richtlijnen hiervoor een werkzame strategie aan te bieden. EBP en het implementeren van richtlijnen Omebp in de praktijk mogelijk te maken behoren de beschreven belemmeringen te worden weggenomen. Niet alleen de clinicus, ook de onderzoeker is daarom aan een mentaliteitsverandering toe. De academische wereld behoort rekening te houden met de denkwereld van de clinicus. Ook bij het formuleren van uitgangspunten voor onderzoek en bij de protocolontwikkeling is het voor het slagen van ebp van wezenlijk belang uit te gaan van problemen van de kliniek en rekening te houden met de vertaalslag van de onderzoeksbevindingen naar de klinische praktijk. Zo blijkt bijvoorbeeld het toepassen van stabilisatietraining slechts werkzaam indien de patiënt met lage-rugklachten ook overtuigende kenmerken vertoont van lumbale instabiliteit (Koumantakis et al., 2005). Hiervoor zijn dus ook instrumenten nodig waarmee de aanwezigheid van deze disfunctie in de klinische praktijk kan worden herkend. TABEL 1-1 Specifieke attitudes, kennis en vaardigheden gerelateerd aan het kunnen toepassen van EBP Attitudes Overweeg alternatieve benaderingen voor je praktijkvoering. Stel kritische vragen over de therapiestrategieën die je toepast. Denk na over onbeantwoorde vragen waarmee je wordt geconfronteerd. Engageer je in levenslang leren en erken daarbij dat nieuwe kennis uit onderzoek je huidige inzichten kunnen veranderen. Kennis Weet hoe je wetenschappelijk correcte bewijsvoering kan herkennen. Weet waar je moet zoeken om antwoorden te vinden op je klinische vragen (databases). Weet hoe je de kwaliteit van gepubliceerde informatie op validiteit en relevantie kunt beoordelen (kritische interpretatie). Vaardigheden Ik ben in staat om te beslissen welke vraag aan de basis ligt van de informatie over therapie die ik in de literatuur wil gaan zoeken. Ik ben in staat een vraag zo te formuleren dat ze ook beantwoord kan worden. Ik ben in staat een productief onderzoek van de literatuur uit te voeren. 8

7 Ondanks de verschillende definities van ebp is de essentie van de leerstelling de gepaste integratie van de meest relevante en beste praktijkvoering in de klinische praktijk. Een essentieel onderdeel van ebp is de attitude van de clinicus. Kritisch kijken naar het eigen handelen en kennis en competenties actualiseren vormen daarvoor de basis (tabel 1-1). Voorbeeld van een klinische probleemstelling en EBP Tractie voor lage rugklachten (afb. 1-1) helpt, zegt de clinicus, dat zie ik dagelijks bij een aantal van mijn rugpatiënten. Uit de richtlijn Lage-rugpijn van het kngf blijkt dat verscheidene onderzoeken van hoge methodologische kwaliteit een matig bewijs leveren dat er geen evidentie is voor het toepassen van tractie bij personen met lage-rugpijn (Bekkering et al., 2001). Tractie is niet zinvol bij chronische lage-rugpijn en tractie lijkt niet zinvol bij acute lagerugpijn. De richtlijn Manuele Therapie bij lage-rugpijn versterkt deze stelling nog. Het is aangetoond dat tractietherapie niet effectief is bij patiënten met chronische lage-rugpijn. Er zijn aanwijzingen dat tractietherapie niet effectief is bij patiënten met acute lage-rugpijn (Heijmans et al., 2003). AFBEELDING 1-1 Lumbale tractie met behulp van een elektromotor. Wie heeft gelijk? En wat doe je daar als therapeut mee? Telkens komt naar voren dat het erg moeilijk is conclusies uit groepsonderzoek te vertalen naar de individuele patiënt. Dat blijkt uit de manier waarop therapeuten de beslissing onderbouwen tractie toe te passen bij een patiënt met lage-rugpijn (Harte et al., 2003). Bij het herstellen van een episode van lagerugpijn melden therapeuten, vooral op basis van persoonlijke overtuiging dat zowel bij acute als bij subacute lage-rugpijn patiënten een afname van klachten rapporteren. Deze op empirische informatie en case studies gebaseerde uitspraken worden echter tegengesproken door bevindingen uit vergelijkend 9

8 Opinie Hoofdstuk 1 effectonderzoek (Borman et al., 2003). Maar ook hier is geen consensus. In een recent overzicht worden de bevindingen met betrekking tot de effectiviteit van tractie bij lage-rugklachten nog inconclusive genoemd (Harte et al., 2003). Het wordt daarbij steeds duidelijker dat de geïsoleerde effecten van tractie in een therapieprogramma niet duidelijk objectief zijn vast te stellen. Het is van belang bij de individuele patiënt de kenmerken te herkennen die wijzen op een mogelijk gunstig effect van tractie. Trial and error zal hierbij voorlopig althans de meest geschikte methode zijn. Wanneer voorzichtig lumbale tractie wordt toegepast, kan de kinesitherapeut beoordelen of er invloed is op de klachten. Daarna kan men bij de individuele patiënt met acute of subacute lage-rugpijn beslissen de tractie voort te zetten. De therapeut kan daarbij gebruikmaken van eenvoudige meetinstrumenten om de effecten van tractie te objectiveren. De pijnvragenlijst van McGill met correcte toepassing van vas-scores en/of vragenlijsten als de Oswestryvragenlijst voor beperkingen bij lage-rugpijn of de Roland-Morris-vragenlijst naar beperkingen kunnen nuttig zijn. In elk geval dient de correcte uitvoering en dosering van de lumbale tractie te worden bewaakt om een werkzaam effect mogelijk te maken (afb. 1-2). Wanneer in wetenschappelijk onderzoek naar het behandelen van acute en subacute lage-rugklachten een vergelijking wordt gemaakt tussen een therapie gebaseerd op de klachten van de individuele patiënt en een therapie gebaseerd op de richtlijn, komt men tot leerzame vaststellingen (Fritz et al., 2003). In richtlijnen voor de behandeling van lage-rugpijn wordt geadviseerd slechts minimale interventies toe te passen, zoals advies en instructies, gedurende de eerste weken na een episode van acute lage-rugpijn. Opvallend is dat er in onderzoek slechts zelden wordt gekeken naar de effecten van specifieke interventies bij patiënten met lage-rugpijn (bijv. lumbale tractie). Onderzoek toont het succes van therapiestrategieën die gebaseerd zijn op het klasseren van patiënten op basis van kenmerken die een indicatie vormen voor een specifieke interventie. Die vormt dan een onderdeel van een ruimere therapiestrategie (Fritz et al., 2003). Dit creëert ruimte voor het ontwikkelen van een nieuwe dimensie in de richtlijn, waarop de therapeut eenvoudig de te volgen strategie bij de individuele patiënt kan inspireren. Onderzoek naar natuurlijk herstel na bijvoorbeeld een episode van acute lage-rugklachten kan meer duidelijkheid brengen in prognostische factoren. Als bepaalde kenmerken bij patiënten herkend kunnen worden, kunnen ze worden ondergebracht in subgroepen. Onderzoek naar de optimale therapie voor elke subgroep kan de herkenbaarheid van de individuele patiënt en de voorspelbaarheid van de reactie op de interventie mogelijk maken. 10

9 AFBEELDING 1-2 Onverantwoorde uitvoering van lumbale tractie. 11

10 Opinie Hoofdstuk 1 Inventariseren van natuurlijk herstel van een aandoening kan helpen patiëntenprofielen te herkennen. Zo kunnen beslissingen uit (gerandomiseerd klinisch) onderzoek onder groepen patiënten met vermelding van subgroepen en bijbehorende kenmerken helpen bij het vaststellen van het profiel waarin de individuele patiënt thuishoort. Advies over welke therapieonderdelen het meest werkzaam zijn, wordt dan gemakkelijker te vertalen naar de individuele patiënt. Acceptatie en gebruik van evidentie in de praktijk In welke mate het internationaal invoeren van een richtlijn voor lagerugpijn het klinisch handelen van therapeuten heeft beïnvloed, is steeds vaker onderwerp van studie (Albright et al., 2001). In Canada is de invloed van de richtlijnen op de klinische praktijkvoering van kinesitherapeuten onderzocht (Li & Bombardier, 2001). In het totaal reageerden 569 van de 785 geselecteerde therapeuten (72,5%). Alleen de antwoorden van therapeuten die per week meer dan 10 procent patiënten met lage-rugpijn behandelden, werden in aanmerking genomen. Een vraag was in welke mate therapeuten vonden dat de richtlijn voor lage-rugpijn nuttig was voor het gebruik in de klinische praktijk. Slechts 46 procent van de respondenten was het hier (volledig) mee eens. Therapeuten blijken de richtlijn over het algemeen wel te gebruiken, maar men voelt zich onzeker over de waarde ervan. Er bleek uit dit onderzoek een duidelijke voorkeur voor het toepassen van elektroen thermotherapeutische modaliteiten met een op zijn minst onduidelijke werkzaamheid (Li & Bombardier, 2001). Uit onderzoek van Mayer en Piterman (1999) bleek dat het aanvaarden van de in richtlijnen aangeboden evidentie veeleer werd beïnvloed door de relevantie voor de dagelijkse praktijk, door lokale factoren bepaald door de omstandigheden en door de patiënt, dan door de kracht van de evidentie of de kritische beoordeling van de kwaliteit van deze evidentie (Mayer & Piterman, 1999). De implementatie van richtlijnen voor lage-rugpijn in Zweden blijkt met grote terughoudendheid te gebeuren. Wanneer gevraagd werd naar de mate waarin deze van invloed waren op de praktijk, was het antwoord van 42 procent van de artsen en 37 procent van de kinesi- en fysiotherapeuten dat men niet vertrouwd was met de richtlijn (n = 235). Het begrip rode vlaggen was bij 40 procent van de artsen en 25 procent van de therapeuten onbekend. Het nut van de richtlijn voor de klinische praktijk werd door 54 procent van de artsen en 56 procent van de therapeuten erkend en ondersteund. Gevraagd naar hun gedrag in de klinische praktijk, rapporteerden ze dat de kernpunten van de richtlijn wel werden gevolgd (Overmeer et al., 2005). Ook in Nederland heeft onderzoek naar de implementatie van richtlijnen aan het licht gebracht dat alleen het publiceren en ter beschikking stellen van 12

11 richtlijnen, de zogenaamde passieve implementatie, niet werkt (Bekkering et al., 2003). Op deze manier slaagt men er niet in veranderingen te bereiken in het gedrag van gezondheidszorgverstrekkers. Deze gedragsverandering is nodig om nieuwe therapiestrategieën ingang te doen vinden. De nieuwe implementatiestrategie is daarom gericht op het achterhalen en omschrijven van de belemmeringen en discrepanties tussen de huidige klinische praktijk van zorg en de aanbevelingen van de richtlijnen (zie kader). De meest frequent gerapporteerde belemmeringen voor het toepassen van richtlijnen zijn gerelateerd aan het gebrek aan kennis of vaardigheden van de therapeut. Richtlijnen en klinische praktijk botsen ook vooral omdat men in het diagnostisch proces nog steeds hoofdzakelijk aandacht besteedt aan de stoornissen in fysiologische functies. Het ingeburgerde gebruik van passieve fysiotherapeutische interventies en de pijncontingente benadering blijken samen met de verwachtingen van de patiënt het implementeren van de adviezen uit de richtlijn in de weg te staan. De strategie werd verder ontwikkeld op basis van een model om gedragsverandering te bereiken bij de professionele zorgverstrekker. Aanbevelingen werden daarbij gebaseerd op systematische observaties van de effectiviteit van het toepassen van de interventies zoals aanbevolen in de richtlijnen. De nieuwe implementatiestrategie bestond uit uiteenlopende interventies, zoals opleiding, discussie, rollenspel, feedback en reminders (Bekkering et al., 2003). Om EBP te realiseren is onder andere een gedragsverandering van zorgverstrekkers noodzakelijk. Mogelijk kan men hierbij gebruikmaken van het stappenmodel voor het bewerkstelligen van een gedragsverandering bij patiënten: openstaan begrijpen willen kunnen doen volhouden (Van der Burgt & Verhulst, 1996). Conclusie Onderzoekers zijn er zich steeds vaker van bewust dat de methodologie en de rapportage van klinisch onderzoek moeten worden afgestemd op de implementatie in de klinische praktijk. Onderzoek naar de implementatie van richtlijnen laat zien welke hinderpalen er zijn voor het praktisch gebruik van de adviezen die in richtlijnen worden geformuleerd. Opvallend is evenwel de vooringenomenheid en terughoudendheid van therapeuten ten aanzien van het toepassen van richtlijnen. Zij blijken in de praktijk vaak niet in staat de evidence in de praktijk toe te passen. In de eerste plaats omdat ze onvoldoende kennis hebben van de inhoud, maar ook omdat ze de implicatie omslachtig en tijdrovend achten. Er is ook een gebrek aan vertrouwen bij therapeuten omdat ze in de praktijk bij de individuele patiënt menen vast te stellen dat de adviezen van de richtlijn niet opgaan. Dit wordt geïllustreerd doordat het ontbreken van gunstige effecten van tractie bij lage-rugpijn in 13

12 Opinie Hoofdstuk 1 onderzoek vaak niet door de reactie van de patiënt op de individueel (precies gedoseerde) tractietherapie kunnen worden bevestigd. Zeker is dat bij een groot aantal therapeuten een gedragsverandering nodig is, bijvoorbeeld gebaseerd op het model openstaan begrijpen willen kunnen doen volhouden. Verder blijft het noodzakelijk te wijzen op het belang van evidentie voor klinisch handelen en therapeuten ertoe aan te zetten kennis te nemen van de inhoud van richtlijnen. Dit kan worden bereikt door de wetenschappelijke bevindingen uit onderzoek goed naar de klinische praktijk te vertalen. Hierdoor wordt evidence based practice ondersteund en dit kan in de toekomst bijdragen tot het verbeteren van de communicatie tussen wetenschappers en clinici, maar op de eerste plaats wellicht tussen clinici en patiënten. Literatuur Albright J, Allman R, Bonfiglio RP, Conill A, Dobkin B, Guccione AA, Hasson S, Russo R, Shekelle P, Susman JL, Wells GA, Tugwell P, Brosseau L, Robinson VA, Graham ID, Shea BJ, McGowan J. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions: Overview and methodology. Physical Therapy 2001;81(10): Bekkering GE, Engers AJ, Wensing M, Hendriks HJM, Tulder MW van, Oostendorp RAB, Bouter LM. Development of an implementation strategy for physiotherapy guidelines on low back pain. Australian Journal of Physiotherapy 2003;49(3): Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RW, Thomassen J, Tulder MW van. KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. NTvFT 2001;111:3. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatology International 2003;23(2):82-6. Burgt M van der, Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de medische praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum, Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain. A randomized clinical trial. Spine 2003;28(13): Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. Lancet 2003;362(9391): Harte AA, Baxter GD, Gracey JH. The efficacy of traction for back pain: A systematic review of randomized controlled trials. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003;84(10): Heijmans WF, Hendriks HJ, Esch M van der, Pool-Goudzwaard A, Scholten-Peeters GG, Tulder MW van, Wijer A de, Oostendorp RAB. KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij lage-rugpijn. NTvFT 2003;113:3. Jette DU, Bacon K, Batty C, Carlson M, Ferland A, Hemingway D, Hill J, Ogilvie L, Volk D. Evidence-based practice: beliefs, attitudes, knowledge, and behaviors of 14

13 physical therapists. Physical Therapy 2003;83: Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: Randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Physical Therapy 2005;85(3): Li LC, Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: An exploratory survey of therapist approaches. Physical Therapy 2001;81(4): Maher CG, Sherrington C, Elkins M, Herbert RD, Moseley AM. Challenges for evidence-based physical therapy: Accessing and interpreting high-quality evidence on therapy. Physical Therapy 2004;84(7): Mayer J, Piterman L. The attitudes of Australian GPs to evidence-based medicine: a focus group study. Family Practice 1999;16(6): Overmeer T, Linton SJ, Holmquist L, et al. Do evidence-based guidelines have an impact in primary care? A cross-sectional study of Swedish physicians and physiotherapists. Spine 2005;30(1): Physiotherapy Evidence Database. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidencebased medicine: how to practice and teach EBM, 2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, Sladek R, Philips P. What is evidence-based practice? Australian Journal of Physiotherapy 2004;12-1:6-9. Verhagen A. Evidence Based Medicine. In: Smits-Engelsman B, Vaes P, Verhagen A, Scholten-Peeters G, redactie. Jaarboek Fysiotherapie en Kinesitherapie Houten/Mechelen, Bohn Stafleu Van Loghum. 15