Onderzoek afbakening GRZ 24 oktober 2012

Transcriptie

1 Onderzoek afbakening GRZ 24 oktober 2012

2 Hermen Vermaat Barbara Wendrich

3 Inhoud 1 AANLEIDING EN DOELSTELLING Inleiding ZZP9a versus Geriatrische revalidatiezorg DE AFBAKENING VAN GRZ Geriatrische Revalidatie Zorg GRZ ten opzichte van MSRZ Verschillen tussen MSRZ en GRZ De samenstelling van ZZP9a Herstelzorg Ligduurverkorting, herstelzorg en revalidatie Diagnosegebruik binnen de revalidatiezorg Diagnose als oorzaak voor de te behandelen impact Diagnose als te behandelen aandoening Gebruik diagnose ZORGVRAAGINDEX EN ICF Stand van zaken zorgvraagindex Wat is de zorgvraagindex? Wat is de potentie van dit model? Beperkte dataset Inhoudelijk Toepasbaarheid voor de GRZ Gebruik ICF binnen de GRZ Hoe draagt de ZVI bij aan het bereiken van het eindperspectief? CONCLUSIES EN ADVIES Afbakening en ICF Medisch herkenbare DBC s en ketens Ketenaansturing Ziekenhuisverplaatste zorg en overheveling BIJLAGE 1: ZORGVRAAGINDEX Participatieambitie Externe factoren Persoonlijke factoren BIJLAGE 2: OVERZICHT GESPROKEN PERSONEN... 19

4 1 Aanleiding en doelstelling 1.1 Inleiding Per 1 januari 2013 wordt de GRZ overgeheveld naar de Zvw. Deze overheveling valt samen met de introductie van de DBC-zorgproducten. Er zal dan ook sprake moeten zijn van doorontwikkeling van zorgproducten GRZ zodat het eindperspectief inhoudelijke producten die aansluiten op zorgpaden en afleidbaar zijn op basis van zorgactiviteiten wordt bereikt. Bij de doorontwikkeling van de productstructuur voor de GRZ is het vooralsnog onduidelijk in welke mate er een afhankelijkheid bestaat van de doorontwikkeling van de Medisch specialistische revalidatie zorg (MSRZ). Om vast te stellen wat de onderlinge afhankelijkheid is en welke consequentie dat heeft, is het onderzoek uitgevoerd waarbinnen de onderstaande vragen beantwoord worden: 1. Wat is de afbakening van de GRZ, specifiek gericht op de grens tussen GRZ en MSRZ. Hierbij wordt ook input van het CVZ gebruikt om de afbakening ook bruikbaar te laten zijn voor het CVZ. 2. Hoe toepasbaar is het ICF spoor van de MSRZ voor de GRZ? Is de ICF op korte termijn implementeerbaar voor de GRZ? 3. Hoe draagt de zorgvraagindex (zoals per 2013 wordt gehanteerd voor de MSRZ) bij aan het bereiken van het eindperspectief: zal hiermee het in de uitvoeringstoets geschetste eindperspectief voor de GRZ bereikt kunnen worden? Deze afbakening is gericht op de zorg die nu verleend wordt binnen de afbakening van de ZZP9a. Het ingangscriterium (een opname in het ziekenhuis vanwege medisch specialistische zorg: ingreep of exacerbatie) wordt als een gegeven beschouwd en is geen onderwerp van onderzoek of discussie in dit rapport. 1.2 ZZP9a versus Geriatrische revalidatiezorg Tijdens het onderzoek is gebleken dat er een verschil bestaat tussen de definitie van GRZ en de feitelijke inhoud van ZZP9a. Dit rapport beschrijft de inhoud van ZZP9a en is niet specifiek gericht op het deel dat nu volgens de definitie onder de GRZ zou vallen. Dit, om de inhoud van de ZZP9a goed te duiden zodat inzichtelijk wordt welke zorg er binnen de ZZP bestaat. Indien de discussie wordt verengd tot wat GRZ genoemd wordt zal een deel van de nu geleverde zorg de discussie over de GRZ vertroebelen. 4

5 2 De afbakening van GRZ 2.1 Geriatrische Revalidatie Zorg De definitie van GRZ, zoals omschreven door CVZ en zoals in het Besluit zorgverzekeringen staat vermeld (Juli 2012: artikel 2.5c), is als volgt: Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. - De zorg sluit aan op verblijf - De duur bedraagt maximaal 6 maanden Bovenstaande definitie is omschreven vanuit algemene patiëntkenmerken en niet met diagnosekenmerken. In de definitie is geen leeftijdsindicatie opgenomen en de nadruk lijkt te liggen op kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen train- en leerbaarheid. Deze definitie wordt gezien als duiding wat de GRZ onderscheidend en bijzonder maakt. Ook de MSRZ en gespecialiseerde behandelingen voor hartfalen en COPD zijn multidisciplinair en ook daar komen patiënten voor die kwetsbaar zijn, complexe multimorbiditeit hebben en beperkt leer- en trainbaar. De definitie zou daarom nader uitgewerkt moeten worden om deze onderscheidend te maken. Hierbij moet aangegeven worden van welke aard en oorzaak de kwetsbaarheid, multimorbiditeit en beperkte leer- en trainbaarheid zijn in relatie tot de revalidatiezorg waarop de patiënt is aangewezen. Multimorbiditeit is het tegelijk voorkomen van twee of meer chronische aandoeningen (zoals artrose, DM, COPD, hartfalen, Parkinson, etc) ongeacht hun onderlinge verband - bij één persoon 12. Multimorbiditeit maakt een patiënt niet kwetsbaar. Er is sprake van kwetsbaarheid ( frailty ) indien er een gelijktijdige afname is op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden, waarbij sprake is van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk 3. Een belangrijke rol in de behoefte aan zorg speelt de draagkracht van de patiënt; zijn vermogen zich aan de aandoeningen en de gevolgen daarvan aan te passen of deze te compenseren. Dat vermogen is van vele (psychische en sociale) factoren afhankelijk, maar het wordt zeker op de proef gesteld als de persoon in kwestie last krijgt van een of meer typische ouderdomsproblemen. Kwetsbaarheid is gedefinieerd als de aanwezigheid van drie of meer van de verschijnselen die zich vaak bij de geriatrische reuzen voordoen: o Problemen met mobiliteit (gewichtsverlies, krachtsverlies), o Problemen met stabiliteit (vallen, duizeligheid), o Verminderd cognitief functioneren (geheugenstoornissen, psychische problemen, verwardheid), o Problemen met de continentie, en o Problemen met zien en gehoor Deze problemen maken ouderen met meerdere aandoeningen extra kwetsbaar, omdat ze de draagkracht verminderen en leiden tot verlies van zelfredzaamheid en welbevinden. Een complexe situatie ontstaat als niet alleen de ziekten als zodanig, maar ook de beperkingen en het verlies aan zelfredzaamheid en welbevinden, aandacht behoeven zodat er door de betrokkenheid van verschillende zorgverleners veel samenwerking en communicatie over alle zorg noodzakelijk wordt. 1 Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, KNMG-standpunt 2 Ouderdom komt met gebreken. Geneeskunde en zorg bij ouderen met multimorbiditeit. Gezondheidsraad, januari Triage instrument revalidatiezorg, Verenso, versie 1, 1 juli

6 Er is sprake van complexe multimorbiditeit indien de aanwezigheid van ziekten, stoornissen en beperkingen leiden tot het verlies van welbevinden, waarbij de oorzaken van de problemen moeilijk te ontrafelen zijn en de effecten van de behandeling van de afzonderlijke ziekten anders kunnen zijn dan verwacht. Deze problematiek is te karakteriseren als complexe multimorbiditeit, omdat bij deze groep sprake is van ofwel: multimorbiditeit én kwetsbaarheid ofwel multimorbiditeit én een of meer functionele beperkingen ofwel multimorbiditeit én kwetsbaarheid én functionele beperkingen In de onderscheiding tussen GRZ en MSRZ wordt ook dikwijls de term medische stabiliteit genoemd. Hieronder wordt verstaan: het evenwicht in de (vitale) functies van een patiënt zodanig dat zijn gezondheidstoestand niet of nauwelijks verandert. Instabiliteit kan leiden tot ernstige gevolgen van de gezondheid, met eventueel zelfs overlijdensrisico. Wat patiënten binnen de GRZ ook typeert is dat er geen sprake is van revalidatiedoelen op het gebied van een actieve rol in de maatschappij, economisch leven of terugkeer naar werk. 2.2 GRZ ten opzichte van MSRZ Door de overheveling zal de indicatiestelling door het CIZ komen te vervallen en zullen artsen zelf moeten gaan triëren. Een triage instrument is opgesteld door Verenso in samenwerking met andere partijen³. De GRZ wordt ingedeeld in een aantal diagnosegroepen. De diagnosegroepen verschillen van elkaar, zowel qua behandeling als qua afbakening richting de MSRZ. Diagnosegroep Diagnose en ingrepen Huidige situatie Electieve Orthopedie O.a. knie- en heupoperaties Inrichting in specifieke en geplande ketens in samenwerking met ziekenhuizen. Bijna alle patiënten gaan naar GRZ of naar 1 e lijn. Trauma O.a. heupfracturen Inrichting in specifieke en geplande ketens in samenwerking met ziekenhuizen. Bijna alle patiënten gaan naar GRZ of naar 1 e lijn. Amputatie O.a. (onder)beenamputaties Een zeer beperkt deel wordt binnen de GRZ behandeld, het merendeel wordt binnen de MSRZ behandeld: triage noodzakelijk om naar GRZ of MSRZ te alloceren. CVA Herseninfarct, -bloeding Overlappend gedeelte: triage noodzakelijk om naar GRZ of MSRZ te alloceren. Overige aandoeningen O.a. neurodegeneratieve aandoeningen, COPD, hartfalen Bijna geheel naar GRZ: triage gericht op de vraag of de patiënt naar huis gaat of naar GRZ centrum. Patiënten bevinden zich in één continuüm waarbij het onderscheid tussen GRZ en MSRZ nog onvoldoende scherp gedefinieerd kan worden. Daarnaast is het onzeker of de grens tussen MSRZ en GRZ stabiel is: zowel binnen GRZ als binnen MSRZ is onvoldoende consensus over de typering van de patiënt en de bijbehorende behandeling. Het scherp trekken van een grens is op dit moment niet mogelijk voor alle diagnose groepen. In de uitwerking van het triage instrument komt dit ook naar voren: er wordt een gezamenlijk besluitvormingsproces geschetst in de onderdelen die meewegen in de beoordeling. Hoewel het de wens is van alle partijen om dit instrument te voorzien van meer klinimetrie dient tevens beseft te worden dat hiervoor nog onvoldoende onderbouwing is. Dit is overigens het geval bij veel vormen van zorg: klinimetrie dient als input voor het besluit van de arts. 6

7 Om triage ook daadwerkelijk te laten functioneren dient het ook geïmplementeerd te worden. Tussen de ketenpartners zullen hier goede afspraken over gemaakt moeten worden. Het lijkt erop dat het nu nog voor partijen zelf onvoldoende duidelijk is hoe, waar en door wie het triageinstrument toegepast gaat worden. Bij ziekenhuizen met een vaste partner binnen GRZ zal dit proces eenvoudig vorm gegeven worden, maar in omgevingen met meerdere ziekenhuizen en meerdere GRZ aanbieders zijn partijen nog zoekende hoe de triage vorm gegeven moet worden. Bijvoorbeeld: zijn binnen een grootsteedse regio straks alle GRZ instellingen in ieder ziekenhuis aanwezig om te triëren? Verschillen tussen MSRZ en GRZ Patiënten kunnen tijdens de revalidatie een exacerbatie krijgen of door co-morbiditeiten een periode niet revalideerbaar zijn. Gesteld wordt dat deze perioden binnen de GRZ vaker intern worden opgevangen, terwijl bij de MSRZ eerder naar een ziekenhuis overgeplaatst wordt. Patiënten in een GRZ instelling zijn afhankelijker, meer in de war en behoeven sturing in hun dagritme. In de MSRZ is sprake van meer autonome patiënten die hun dagplanning zelfstandig vorm kunnen geven. De instellingen verschillen dan ook qua proces en infrastructuur. De herstelcomponent heeft binnen de GRZ een nadrukkelijker plaats dan binnen de MSRZ. Dit heeft enerzijds te maken met de aanwezigheid van hoogvolume zorg waarvoor een meer ketengerichte organisatie van zorg is ontwikkeld. 2.3 De samenstelling van ZZP9a In 2009 zijn de Zorgzwaartepakketten (ZZp s) ingevoerd. Voor de Verpleging en Verzorging zijn tien zorgzwaartepakketten vastgesteld, waarvan pakket 9 zich specifiek richt op herstelgerichte zorg. In 2009 heeft het CVZ geadviseerd om de Geriatrische revalidatiezorg over te hevelen van de AWBZ naar de Zvw omdat dit op genezing gerichte zorg betreft. ZZP 9 was gericht op de behandeling van bewoners van verpleeghuizen en cliënten die nog thuis wonen die na een ingreep terugkeerden en een behandeling in een revalidatiecentrum niet aan konden of waar een dergelijke behandeling niet noodzakelijk voor was. In 2010 is ZZP 9 gesplitst in ZZP9a en ZZP 9b. ZZP 9a betreft de groep cliënten, waarbij het behandeldoel de terugkeer naar de thuissituatie is. De zorg voor deze cliëntgroep wordt overgeheveld naar de Zvw. De cliënten die geïndiceerd worden in ZZP9b verbleven voor de revalidatie al in het verpleeghuis en de zorg voor deze cliëntgroep wordt niet overgeheveld. In de praktijk is de behandeling van ZZP9a cliënten zich gaan richten op het vormen van zorgketens met ziekenhuizen met als één van de doelen ligduurverkorting. De verkorting van de ligduur binnen zorgketens leidt tot een vorm van ziekenhuis verplaatste zorg. Daarnaast kan het verkorten van de ligduur in ziekenhuizen ook betrekking hebben op patiënten die niet in het segment ouderen vallen. Het betreft patiënten die niet noodzakelijkerwijs in het ziekenhuis hoeven te verblijven, maar die eveneens niet in staat zijn om al naar huis te gaan omwille van (para)medische zorg en therapie. Binnen het segment dat overgeheveld wordt bevinden zich dan ook twee vormen van zorg: Geriatrische revalidatiezorg Herstelzorg De Geriatrische revalidatiezorg betreft de patiënten die geheel binnen het centrum een complete behandeling krijgen gericht op herstel van functies. Herstelzorg betreft het herstellen van de directe gevolgen van de (reden van) ingreep of exacerbatie. Bij herstelzorg is vaker sprake van een stabiele medische situatie, maar met een tijdelijke (evt complexe) zorgbehoefte. Volgens de aanspraak ligt de verantwoordelijkheid van deze herstelzorg bij de medisch specialist en is er sprake van ziekenhuis verplaatste zorg. Het spectrum aan mogelijke vervolgbehandelingen na een ingreep of exacerbatie ziet er als volgt uit: 7

8 Eerste lijn Herstelzorg Zieken huis Herstelzorg met disease modification GRZ ZZP9a MSRZ Gespecialiseerde medische behandeling COPD/Hartfalen/Etc 2.4 Herstelzorg Een bepaald deel van de patiënten zal na een ingreep alleen moeten herstellen. Hierbij hoeft geen sprake te zijn van een revalidatieprogramma gericht op functie behoud en verbetering. Binnen het segment herstelzorg hebben zich twee groepen ontwikkeld. 1. Herstelzorg gericht op de (gespecialiseerde) verpleegkundige zorg waarbij de specialist ouderengeneeskunde zich richt op kwetsbaarheid, co-morbiditeiten en trainbaarheid van de patiënt. Eventuele zorg die zich richt op de aandoening is gestandaardiseerd en toepasbaar voor de specialist ouderengeneeskunde. 2. Herstelzorg waarbij medisch specialistische zorg noodzakelijk is op de aandoening: er is sprake van disease modification door een medisch specialist (neuroloog, cardioloog, longarts etc.). Naast deze disease modification is betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde noodzakelijk voor de specifieke ouderen gerelateerde kwetsbaarheid, co-morbiditeiten etc. 2.5 Ligduurverkorting, herstelzorg en revalidatie Door de dimensie ligduurverkorting wordt ook een segment in behandeling genomen dat formeel buiten de definitie van geriatrische revalidatiezorg valt. Hierdoor ontstaan separate herstelpatiënten, maar neemt ook de herstelcomponent van te revalideren patiënten toe. 8

9 Eerste lijn Herstelzorg Zieken huis Herstelzorg met disease modification GRZ ZZP9a MSRZ Gespecialiseerde medische behandeling COPD/Hartfalen/Etc Doordat de ligduur in het ziekenhuis verder is verkort is de afgelopen jaren een groter patiëntsegment binnen het ZZP9a segment behandeld. Het model dat daardoor is ontstaan is dat er gespecialiseerde behandelstraten ontwikkeld zijn waarin patiënten zeer vroeg worden overgenomen waardoor de capaciteit van het ziekenhuis beter benut wordt. De kennis en kunde van een dergelijk centrum op de specifieke aandoening en de herstelcomponent daarin dient groter te zijn naarmate patiënten eerder worden overgenomen. Er zijn op dit moment instellingen die alle patiënten electieve orthopedie drie dagen na de operatie overnemen. Hiermee wordt zowel de operatiecapaciteit als de planbaarheid van zorg in het ziekenhuis vergroot. In het geval van CVA bestaan zorgvormen waarbij door samenwerking tussen ziekenhuis, MSRZ en GRZ, patiënten al na 3 dagen worden overgenomen met een VV9a indicatie. Na de zevende dag wordt bepaald of de patiënt een vervolg binnen de GRZ of MSRZ krijgt. Vanaf 2013 worden deze cliënten pas op een later moment getrieerd voor GRZ of MSRZ. Deze beweging van ligduurverkorting vindt momenteel in de meeste gevallen plaats zonder overdracht van middelen tussen ziekenhuis en verpleegtehuis. Hierdoor kunnen de kosten van deze ketens zijn toegenomen doordat ziekenhuiszorg is verplaatst naar de AWBZ. Het effect van de ligduurverkorting zal door de wijze waarop het DBC systeem onderhouden wordt wat na-ijlen. Tegelijkertijd is er een besef dat indien overdracht van middelen noodzakelijk was voor het in gang zetten van deze ligduurverkorting, er niet zo veel progressie zou zijn geboekt als nu het geval is. Indien bij de overheveling van de GRZ strikt de definitie van geriatrische revalidatie gebruikt wordt, dan is het risico dat een deel van de nu gerealiseerde ligduurverkorting in het ziekenhuis teruggedraaid wordt. Dit kan voorkomen worden als verpleeghuizen ook voor de geleverde herstelzorg de rekening rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in kan dienen. 2.6 Diagnosegebruik binnen de revalidatiezorg Binnen de gezondheidszorg wordt de diagnose gezien als leidend voor de indeling en vergelijkbaarheid van behandelingen. De diagnose komt echter in twee hoedanigheden voor, die niet vergelijkbaar zijn: Diagnose als oorzaak voor de te behandelen impact Binnen de revalidatiezorg in het algemeen en daarmee ook in de GRZ wordt niet een diagnose behandeld, maar de impact van een diagnose. Bij amputatie wordt het gevolg van de amputatie behandeld, bij CVA het gevolg van de CVA, bij knie- en heupvervangende operaties wordt het gevolg van de nieuwe knie of heup behandeld, en bij COPD of hartfalen wordt het gevolg van COPD of hartfalen behandeld. 9

10 2.6.2 Diagnose als te behandelen aandoening Hierbinnen vallen patiënten die na een exacerbatie of ingreep nog medische zorg nodig hebben, maar die niet meer in het ziekenhuis hoeven te ontvangen. Deze patiënten vallen qua kwetsbaarheid en belastbaarheid in de doelgroep, waarbij er nog behandeling op de aandoening noodzakelijk is. Er is sprake van disease modification door een aandoeningspecialist waarbij voorzieningen aanwezig dienen te zijn die deze behandeling mogelijk maken. Patiënten in dit segment stromen soms door naar een gespecialiseerde medische behandeling indien er sprake is van voldoende potentiële functionele verbeteringen. Bij een deel van deze patiënten is er onvoldoende perspectief en bestaat de noodzaak voor integratie van curatieve en palliatieve zorg Gebruik diagnose Indien de productstructuur voor de revalidatiezorg wordt uitgebreid voor de herstelzorg dient het gebruik van de diagnose voorzien te zijn van extra informatie over in welke hoedanigheid de diagnose wordt gebruikt. Is er sprake van het behandelen van de impact van een aandoening of van disease modification? Indien gesproken wordt over diagnosen zal moeten worden vermeld over welk begrip van diagnosen gesproken wordt. Voor buitenstaanders is het anders niet mogelijk om te begrijpen in welke hoedanigheid de diagnose wordt gebruikt. 10

11 3 Zorgvraagindex en ICF 3.1 Stand van zaken zorgvraagindex De door RN/VRA ontwikkelde zorgvraagindex (ZVI) is gebaseerd op het ICF ( 'International Classification of Functioning, Disability and Health') en is gericht op het beschrijven van de populatie van de MSRZ. Het doel is om in de toekomst gebruikt te worden als voorspeller voor het passende zorgproduct bij de patiënt. De zorgvraagindex bevindt zich in een vroeg ontwikkelstadium: er is nog niet onderzocht in welke mate de zorgvraagindex leidt tot kostenhomogene producten. De voorspellende waarde van de zorgvraagindex is eveneens nog onbekend. Per 2013 wordt de zorgvraagindex in de producttypering opgenomen maar heeft geen enkele invloed op het af te leiden product. Door de ZVI te koppelen aan gerealiseerde zorgproducten kan in de toekomst een koppeling gelegd worden tussen de totale kosten van een behandeling en de ZVI, om zo te komen tot een voorspellingsmodel. Hiervoor zal echter minimaal twee jaar registratie noodzakelijk zijn. Er is nu wel een zeer beperkte test (132 cases) gedaan om te bepalen in welke mate de ZVI de nieuwe kostenranges voor de MSRZ voorspelt. Deze kostenranges zijn echter niet gebaseerd op de ZVI dus de mate van voorspellen of niet voorspellen van deze ranges door de ZVI heeft geen zeggingskracht. De ZVI in de huidige vorm betreft dus een gegevensverzameling op basis van een aantal hypothesen, met daaraan gekoppeld dat er een correlatie gevonden gaat worden tussen de te verzamelen gegevens, medische herkenbaarheid en kosten. 3.2 Wat is de zorgvraagindex? De zorgvraagindex is gebaseerd op de veronderstelling dat er een correlatie bestaat tussen het aantal kerndisciplines waarvoor een behandeldoel wordt gesteld in het behandelplan. Het aantal doelgebieden in het behandelplan wordt gezien als voorspeller voor de totale kosten van de behandeling. Daarnaast wordt er een invloed verwacht van persoonlijke factoren en van omgevingsfactoren. De ZVI bestaat uit de volgende onderdelen 1. Participatieambitie gescoord op aanwezigheid van doelstellingen die door verschillende kerndisciplines geleverd moeten worden (score 1-7). 2. Externe Factoren, gescoord op ondersteunend, neutraal, belemmerend 3. Persoonlijke Factoren (belastbaarheid, leerbaarheid, etc.), gescoord op ondersteunend, neutraal, belemmerend Het aantal doelstellingsgebieden waarin in het behandelplan voor de patiënt doelstellingen zijn opgenomen geldt als voorspeller van de zwaarte van het product. Dus indien in 4 gebieden doelstellingen zijn opgenomen in het behandelplan, dan wordt op deze as een 4 gescoord. De patiënt kent naast de doelstellingen ook persoonlijke en omgevingsfactoren. Deze factoren kunnen ondersteunend, neutraal of belemmerend zijn voor de doelen die bij de patiënt gesteld zijn. Op basis van een aantal ICF factoren worden de belemmeringen of ondersteuningen in beeld gebracht. Het is uiteindelijk de arts die op basis van deze factoren bepaalt of er grosso mode sprake is van belemmerende/neutrale/bevorderende fatoren voor persoonlijke en/of omgevingsfactoren. Indien zowel persoonlijk als omgeving belemmerend scoort dan wordt verwacht dat er een zwaarder product wordt gescoord. Indien er sprake is van bevorderende factoren dan wordt verwacht dat er sprake is van een lichter product. De zorgvraagindex die wordt geregistreerd en aan DIS wordt aangeleverd bevat de volgende informatie: Aantal doelgebieden: 4 Persoonlijke factoren: Belemmerend Omgevingsfactoren: Neutraal De ZVI gaat uit van een differentiatie per diagnosegroep (7 groepen). De verwachting is dat tussen diagnosegroepen de ZVI bij gelijke score tot een andere kostenverdeling zal leiden. 11

12 3.3 Wat is de potentie van dit model? Beperkte dataset Vooralsnog is onbekend wat de voorspellende waarde van het model zal zijn: de geschiktheid voor de MSRZ moet ook nog blijken. Wat opvalt is dat de DIS aanlevering een erg lage informatiewaarde bevat: slechts het aantal doelgebieden en de eindconclusie m.b.t. persoonlijke- en omgevingsfactoren. Dit heeft als consequentie dat indien de ZVI onvoldoende voorspellend is voor de kosten van de behandeling er nagenoeg geen modificatie van het model mogelijk is. De enige mogelijkheid betreft de invloed van de waarden bij persoonlijke- en omgevingsfactoren. In het algemeen kan gesteld worden dat indien er nog geen sprake is van een gevalideerd voorspellingsmodel de onderliggende registratie zo veel mogelijk gedifferentieerd zal moeten zijn zodat er meerdere mogelijke voorspellende factoren aanwezig zijn. Vanuit dat perspectief bekeken kan gesteld worden dat de onderliggende data zeer beperkt is, en dat het voorspellingsmodel feitelijk al vastgesteld is zonder dat bekend is of het voldoende voorspellend zal blijken. Het is uitermate risicovol om een onderzoekstraject van deze omvang en belang uit te voeren met een dergelijk beperkte dataset. Doordat er geen informatie wordt meegegeven over de gescoorde doelen tellen alle doelen even zwaar mee in het model. Het is echter de vraag of alle mogelijke doelen binnen een doelgebied gelijksoortige complexiteit hebben: leidt een doel binnen een doelgebied tot een gelijke inspanning of een inspanning met aanvaardbare spreiding? Ook de score op persoonlijke- en omgevingsfactoren wordt als eindoordeel meegestuurd. Hierdoor is het niet mogelijk om de invloed van de onderliggende ICF scoregebieden te bepalen en anders te wegen. Deze informatie is wel bekend bij de instellingen en een parallelle dataverzameling door RN, hoewel ook deze dataverzameling maar beperkt differentieert en het ook bij gebruik van die dataset de vraag is of er voldoende informatie voorhanden is om tot een valide voorspellingsmodel te komen. Gesteld kan worden dat de nu voorziene dataverzameling via het DIS een dermate lage informatiewaarde heeft dat er eigenlijk niets uit kan komen Inhoudelijk De ZVI sluit aan bij de vraagstukken en taal in de behandeling van de revalidant. Doelstellingen worden samen met de patiënt overeengekomen en op schrift gezet. Op die wijze is er sprake van een toets op realisme en juistheid van scoren op het model. Ook de inschatting van belemmerende en bevorderende factoren sluit aan bij de praktijk en is toetsbaar of kan dat gemaakt worden. Controle door middel van steekproeven kan uitsluitsel geven over de juiste toepassing van het model. Of het ook voorspellend genoeg is voor gebruik voor bekostiging is echter onzeker. 3.4 Toepasbaarheid voor de GRZ De toepasbaarheid voor de GRZ in de huidige vorm is laag. Door de geringe resolutie van de persoonlijke en omgevingsfactoren wordt het moeilijk om belemmerend en bevorderend in beide vormen van revalidatie vergelijkbaar te laten zijn. De zorgvraagindex leunt momenteel sterk op het aantal doelgebieden. Voor de GRZ zijn een aantal doelgebieden niet relevant (bijv. actieve rol in de maatschappij, terug naar werk). De verwachting is dat de differentiatie meer zal liggen in de beperkende en bevorderende factoren. Op dat gebied is de huidige ZVI opzet onvoldoende gedifferentieerd, en waarschijnlijk ook onvoldoende specifiek gericht op GRZ factoren. De bepaling of er sprake is van bevorderend/neutraal/belemmerend is een eindoordeel van de arts. Indien de ZVI voor zowel GRZ als MSRZ gebruikt zou worden, dan zou een patiënt met 3 doelgebieden en belemmerende factoren vergelijkbaar moeten zijn voor GRZ en MSRZ. Indien er eerst bepaald dient te worden of het een GRZ of MSRZ patiënt is, waarbij drie doelgebieden tot verschillende producten leiden, dan is er geen sprake van 1 systeem. Een GRZ uitwerking van de ZVI zal meer in staat moeten zijn om kwetsbaarheid en multimorbiditeit uit te drukken. Het ICF scoort alleen of een eigenschap/kenmerk aanwezig is of niet. De mate waarin of de ernst tellen niet mee. Om van dergelijke scores te komen tot een voorspellingsmodel zal een groot aantal variabelen betrokken moeten worden. Daarnaast wordt het onderdeel herstelzorg niet gewaardeerd. Dit is echter nadrukkelijk wel gewenst omdat dit gekoppeld is aan ligduurverkorting in het ziekenhuis en het verplaatsen van patiënten van een duur ziekenhuisbed naar een goedkoper verpleeghuisbed. 12

13 Stel dat er een uitwerking van de ZVI zou worden gemaakt die geschikt is voor zowel GRZ als MSRZ dan dient deze veel gedifferentieerder opgezet te worden. De ICF biedt daar waarschijnlijk wel mogelijkheden toe aangezien het een veel verfijnder instrument is dan de gehanteerde zorgvraagindex. In de zorgvraagindex wordt met een afgeleide van het ICF gewerkt. Enerzijds kan met (delen van) de ICF de toestand van de patiënt bij aanvang op een gestructureerde en reproduceerbare wijze worden beschreven (IST-situatie), anderzijds biedt het een structuur om de behandeldoelen binnen te definiëren (SOLL-situatie), de combinatie vormt de te verwachten zorgzwaarte. 3.5 Gebruik ICF binnen de GRZ Het ICF is binnen de GRZ in opkomst: binnen de opleidingen tot specialist ouderengeneeskunde wordt het ICF gedoceerd. Het ICF wordt gezien als typering die meer gericht is op de dimensie participatie. Het SAMPC, wat vaker toegepast wordt binnen de GRZ, is meer gericht op onderbouwing van het zorgplan en minder op typering van de patiënt. Het ICF is echter nog niet breed in gebruik, en het is onvoldoende duidelijk of het ICF op korte termijn ook daadwerkelijk breed en correct zal worden toegepast. Tegelijkertijd wordt voor de ZVI maar een zeer beperkt deel van het ICF gebruikt. Het kunnen implementeren van een beperkt deel betekent voor de sector een andere opgave dan geheel gebaseerd werken op basis van het ICF. 3.6 Hoe draagt de ZVI bij aan het bereiken van het eindperspectief? Het eindperspectief zoals in de uitvoeringstoets is geschetst: producten, gebaseerd op zorgpaden, die afleidbaar zijn aan de hand van kenmerkende verrichtingen. Dit perspectief wordt niet bereikt, ook in geval de ZVI afleidt tot kostenhomogene producten. In de ZVI spelen zorgactiviteiten geen rol. De afleidbaarheid van de producten is nergens aan het proces in de instelling gekoppeld. De doelgebieden liggen wel vast in het patiëntdossier, waarbij waarschijnlijk aandacht besteed zal moeten worden om te definiëren wanneer er een doelgebied kan worden gescoord. Ook het proces om van een aantal ICF scoregebieden te komen tot belemmerende en bevorderende factoren is nog onvoldoende uitgewerkt. Als gekeken wordt naar de geest van het eindperspectief, een koppeling tussen inhoud waarover consensus is mbt de kwaliteit (het zorgpad) en het aan kunnen tonen dat dit gevolgd is (registratie van kenmerkende verrichtingen) dan is dat niet aanwezig in dit model. Met de ZVI worden kosten verklaard op basis van doelstellingen. Een bepaalde kwaliteitsborging/garantie door uitvoering van een zorgpad is niet aanwezig. Tegelijkertijd is het de vraag of de MSRZ zich op dit moment in dergelijke zorgpaden laat beschrijven. Er lijkt nog onvoldoende consensus te bestaan. In ieder geval is het niet het ontwikkelpad wat door de sector is gekozen ondanks het perspectief in de uitvoeringstoets. 13

14 4 Conclusies en advies 4.1 Afbakening en ICF De afbakening van GRZ ten opzichte van de MSRZ is voor bepaalde diagnosen relatief eenvoudig te maken: voor electieve orthopedie, gebroken heupen (trauma) is het een uitzondering dat een patiënt binnen de MSRZ wordt behandeld. Ook bij amputatie is dit het geval, zij het dat de uitzondering is dat een patiënt binnen de GRZ behandeld wordt. Het triage instrument wordt vooral toegepast op CVA en overige diagnosen. Als er een noodzaak tot een gemeenschappelijke beschrijving van de patiëntpopulatie bestaat tussen GRZ en MSRZ dan is dat op CVA en overige diagnosen. Diagnosegroep Electieve orthopedie Trauma (gebroken heup) Amputatie CVA Overige diagnosen Afbakening zorg GRZ tenzij GRZ tenzij MSRZ tenzij GRZ en MSRZ GRZ en MSRZ De zorgvraagindex op basis van het ICF zoals voor de MSRZ registratief wordt ingevoerd lijkt voor de GRZ op dit moment onvoldoende onderscheidend te zijn: zowel bij persoonlijke als bij omgevingsfactoren kan slechts gescoord worden of belemmerende, neutrale of bevorderende factoren aanwezig zijn. Er is geen duiding van deze factoren zodat de koppeling van patiëntgroepen of problemen onvoldoende plaatsvindt. Daarnaast is het differentiërend vermogen onvoldoende om zowel binnen de MSRZ als de GRZ te differentiëren. De zorgvraagindex van RN is pas in een startende fase: de voorspellende waarde van de ZVI is niet bekend, en er is nauwelijks mogelijkheid tot aanpassing van de ZVI op basis van de aan DIS aan te leveren gegevens. Het onderscheid tussen GRZ, herstelzorg met of zonder disease modification en combinaties daarvan wordt niet beschreven door de nu benoemde factoren. Aangezien er nog geen (getoetst en gevalideerd) voorspellingsmodel achter de zorgvraagindex zit, zou de informatiewaarde van de zorgvraagindex zo groot mogelijk moeten zijn. Door te algemene indicatoren vast te leggen wordt de kans echter verkleind dat er daadwerkelijk correlaties gevonden worden die voldoende verklarend zijn om van een voorspellingsmodel te kunnen spreken. Conclusies: Aansluiten bij de ZVI in de huidige vorm is naast alle inhoudelijke bezwaren ook methodologisch niet gewenst. Het gebruik van het ICF is beperkt in de sector, maar tegelijkertijd maakt ook de ZVI beperkt gebruik van het ICF. 4.2 Medisch herkenbare DBC s en ketens De diagnosegroepen (uiteenlopend van electieve orthopedie tot overig ) binnen de GRZ zijn onvoldoende vergelijkbaar om in gemengde producten geplaatst te worden. Het feit dat huidige analyses niet leiden tot onderscheidbaarheid is weinig zeggend: de informatiewaarde van de registratie is dermate gering (uren per discipline) dat er ook geen verschillen zijn te verwachten. Het is dan ook onterecht om op basis van deze registratieanalyses conclusies te trekken t.a.v. hoe de sector in elkaar zit. Nu verhindert een minder goed te definiëren restcategorie het komen tot medisch herkenbare DBC s. De hoog volume behandelingen zoals CVA en orthopedie (zowel electieve orthopedie als heupfracturen) kunnen dermate gespecialiseerd worden uitgevoerd dat een lijn overstijgende aanpak mogelijk wordt. Door het steeds vroegere moment waarop deze patiënten worden overgenomen vanuit het ziekenhuis worden populaties vermengd die nu in gescheiden systemen zitten (1 e lijn, GRZ en MSRZ). Het realiseren van ketens voor deze zorg 14

15 is dermate belangrijk en mogelijk, dat alleen specifieke producten voor deze zorg zullen en kunnen bijdragen aan het verder optimaliseren van deze zorgketens. Kansrijker is om voor de hoogvolume behandelingen als CVA, Knie en heup operaties (trauma en electief) specifieke DBC s te definiëren die uitgaan van de problematiek van de patiënt in plaats van het organisatiesegment (MSRZ, GRZ, 1 e lijn) als ordeningscriterium te gebruiken. De gezondheidszorg is erbij gebaat om voor deze behandelingen DBC s te plaatsen die de juiste prikkels bevatten. Als voor CVA, electieve orthopedie en trauma specifieke zorgproducten worden ontwikkeld kan ook de inzet van triage anders ingezet worden. Triage verwijst dan ook naar producten en niet alleen naar segment. Voor amputatie en overige aandoeningen dienen dan nog producten ontwikkeld te worden. Gezien de grote herstelcomponent en kwetsbaarheid is dat bij overige aandoeningen een productenpallet dat maar moeilijk aansluiting zal vinden bij de ICF factor in de huidige vorm. Advies: Onderzoek de mogelijkheid om voor electieve orthopedie, heupfractuur en CVA te komen tot producten die specifiek zijn en bijdragen aan geoptimaliseerde ketens Advies: Onderzoek of de resterende zorg (amputatie en overige diagnosen) beschreven kan worden met aanpassingen binnen de ZVI. 4.3 Ketenaansturing De vorming van zorgketens in combinatie met herstelzorg vraagt bij electieve ingrepen om een ketenbenadering die per lokale keten kan worden gefinetuned. Het vraagt een inspanning van zorgverzekeraars om zorgaanbieders te faciliteren en zo nodig te stimuleren meer ambitie in de keten en ligduurverkorting steken. De bekostiging zal hierin voldoende ruimte moeten geven. Door toepassing van vrije en maximumtarieven is de zorgverzekeraar goed in staat om een lokale keten te beoordelen en de allocatie van middelen tussen ziekenhuis en herstel/revalidatie vorm te geven. Het verdient dan ook de voorkeur boven een hoofdaannemer die dan de keuze heeft om middelen te alloceren. Voor het functioneren van de keten is tot dusver die (financiële )regiefunctie niet noodzakelijk geweest, en wordt het ontbreken ervan als stimulerend gezien voor de ontwikkeling van de keten en vroege overnames. De zorgverzekeraar dient echter de mogelijkheid te hebben balans in de prijs aan te brengen: een maximumtarief gebaseerd op overname na 5 dagen zal onvoldoende blijken indien de overname naar 3 dagen wordt gebracht. Advies: Zet de zorgverzekeraar in de rol van regisseur op deze ketens 4.4 Ziekenhuisverplaatste zorg en overheveling De GRZ is in de huidige verschijningsvorm gericht op het realiseren van ketens. In deze ketens speelt enerzijds aansluiting van de behandeling een rol, maar anderzijds ook het zo economisch mogelijk inrichten van de zorg. Binnen het over te hevelen segment bevinden zich zowel GRZ als herstelzorg. Complicerend daarbij is dat herstelzorg en GRZ vaak door elkaar lopen. Herstelzorg is geen GRZ, maar ziekenhuis verplaatste zorg. Hoewel deze verplaatsing van schaarse dure bedden naar minder schaarse en goedkopere bedden gewenst is, is de wijze waarop deze verplaatsing nu vorm heeft gekregen minder gewenst: instellingen hebben vanuit een separate bekostiging (AWBZ) deze ziekenhuisverplaatste zorg betaald gekregen waarbij meestal geen of onvoldoende overdracht van middelen plaats heeft gevonden vanuit het ziekenhuis naar de instellingen. Hierdoor is het macrobudget ten onrechte toegenomen. Hierdoor heeft een situatie kunnen ontstaan waarbij enerzijds gewenste zorgketens zijn ontstaan, maar anderzijds zijn deze niet op de gewenste wijze bekostigd. Het terugdraaien van deze ontwikkeling omwille van een zuivere aanspraak is niet gewenst: de gewenste ketens worden daarmee teniet gedaan. Beter is om het over te hevelen AWBZ deel te corrigeren voor dat deel wat ziekenhuisverplaatste zorg is en tot nu toe dubbel is betaald (zowel in ZVW als in ZWBZ). Deze ketens kunnen binnen de huidige DOT systematiek aangestuurd worden door zorgverzekeraars. Zij hebben voldoende mogelijkheden om vergoeding aan ziekenhuis en GRZ instelling passend te laten zijn op het aandeel dat deze organisaties leveren. Deze separate herstelzorg dient echter wel inhoudelijk afgebakend te zijn van zorg die zowel herstel als revalidatie bestrijkt. Ook herstelzorg met en zonder disease modification dienen expliciet van elkaar 15

16 onderscheiden te worden. Met disease modification heeft als consequentie dat aandoeningsartsen beschikbaar dienen te zijn. Logischerwijze bevindt deze vorm van herstelzorg zich naast een instelling of ziekenhuis waar deze medisch specialisten al aanwezig zijn. Advies: Haal de herstelcomponent niet uit de aanspraak, maar corrigeer op macroniveau. 16

17 Externe factoren ** Participatieambitie * 5 Bijlage 1: Zorgvraagindex De hieronder beschreven versie van de zorgvraagindex betreft de versie van begin september Participatieambitie De participatieambitie wordt uitgedrukt in een cijfer dat overeenkomst met het aantal domeinen waarbinnen doelen zijn gesteld. Doelstellingen in het domein 'Communicatie' (begrijpen, zich uiten, gebruik communicatiemiddelen en technieken) die substantiële inzet van disciplines vragen Doelstellingen in het domein 'Mobiliteit' (veranderen en handhaven van lichaamshouding, dragen/verplaatsen/manipuleren van iets of iemand, lopen en zich verplaatsen, zich verplaatsen per vervoermiddel) die substantiële inzet van disciplines vragen Doelstellingen in de domeinen 'Zelfverzorging' en/of 'Huishouden' (wassen en verzorgen lichaamsdelen, toiletgang, aan- en uitkleden, eten en drinken, zorgen voor eigen gezondheid en veiligheid) die substantiële inzet van disciplines vragen Doelstellingen mbt vermogen tot adequaat handelen in specifiek domein 'Tussenmenselijke interacties en sociale relaties' (vermogen tot adequaat handelen op basis van stemming, gedrag of cognitie binnen leefomgeving/gezin, omgang met anderen -volwassenen en leeftijdsgenoten-) die substantiële inzet van disciplines vragen Doelstellingen in het domein 'Belangrijke levensgebieden' (opleiding, beroep en werk, economisch leven) die substantiële inzet van disciplines vragen Doelstellingen in het domein 'Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven' (meedoen in de maatschappij, met name maatschappelijk leven, recreatie en vrije tijd) die substantiële inzet van disciplines vragen Score participatieambitie voor aanlevering aan DOT Externe factoren Externe factoren worden gescoord als aanwezig of niet aanwezig en zijn gerelateerd aan de gestelde doelen. De arts bepaalt uiteindelijk of er bevorderend/neutraal/belemmerend wordt gescoord. Dit eindoordeel wordt aan DOT aangeleverd. Producten en technologie Ondersteuning en relaties (waaronder attitudes) (maatschappelijk aanwezige) voorzieningen, systemen en beleid Score externe factoren voor aanlevering aan DOT Persoonlijke factoren Persoonlijke factoren worden gescoord als aanwezig of niet aanwezig en zijn gerelateerd aan de gestelde doelen. De arts bepaalt uiteindelijk of er bevorderend/neutraal/belemmerend wordt gescoord. Dit eindoordeel wordt aan DOT aangeleverd. 17

18 Persoonlijke facoren van kind en en 'systeem' ** Zijn er nevendiagnosen met invloed op behandeling Wat is de invloed van de belastbaarheid van revalidant, -systeem, kind en/of ouders (dwz het vermogen tot het leveren van prestaties en kunnen omgaan met tegenslagen; wordt bepaald door individuele eigenschappen zoals sekse, leeftijd, ervaring, fysiek functioneren, opleidingsniveau, emoties, behoeften en motivaties) Zijn er beïnvloedende factoren op het gebied van 'Leren en toepassen van kennis' (doelbewust gebruiken van zintuigen, basaal leren, toepassen van kennis, stemming en cognitief functioneren) Zijn er beïnvloedende factoren op het gebied van 'Algemene taken en eisen' (ondernemen enkel- of meervoudige taak, uitvoeren van dagelijkse routinehandelingen, omgaan met stress en/of met eigen gedrag) Score persoonlijke factoren 18

19 6 Bijlage 2: Overzicht gesproken personen Dhr. Schols, Hoogleraar ouderengeneeskunde Dhr. Wouters, Hoogleraar longgeneeskunde Dhr. Achterberg, Hoogleraar ouderengeneeskunde Mevr. Janssen, Specialist Ouderengeneeskunde Mevr. De Groot, Specialist ouderengeneeskunde Dhr. Van Balen, Specialist ouderengeneeskunde Mevr. Van der Veen, Revalidatiearts Mevr. Van Os, Projectleider Dhr. Stravers, Manager Mevr. Heijnen, Revalidatiearts Dhr. Poel, Fysiotherapeut Dhr. Admiraal, directeur Dhr. Harkema, beleidsmedewerker Mevr. Van Steensveld, beleidsmedewerker Dhr. Schols, beleidsmedewerker Dhr. te Boekhorst, projectleider Syncope Mevr. Geerts, beleidsmedewerker Mevr. Heesen, beleidsmedewerker Mevr. Dolders, beleidsmedewerker Mevr. van EIjndhoven, medisch adviseur Mevr. Diggelen, beleidsmedewerker Dhr. Salemink, medisch adviseur MUMC MUMC/Ciro LUMC Ciro Vivium/VUMC Laurens Laurens Laurens Laurens VRA/UMCU Evean Evean RN RN RN Ondersteunt RN op project DBC Actiz Actiz Verenso CVZ CVZ ZN 19