Acute ST-segmentelevatie ook mogelijk bij niet-coronaire afwijkingen

Transcriptie

1 klinische lessen Acute ST-segmentelevatie ook mogelijk bij niet-coronaire afwijkingen G.A.J.Jessurun, H.J.Siebelink en F.Zijlstra Universitair Medisch Centrum Groningen, Thoraxcentrum, afd. Cardiologie, Postbus , 9700 RB Groningen. Hr.dr.G.A.J.Jessurun en hr.prof.dr.f.zijlstra, cardiologen; hr.dr.h.j. Siebelink, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: hr.prof.dr.f.zijlstra Dames en Heren, Indien op het elektrocardiogram (ecg) ST-segmentelevatie passend bij een acuut myocardinfarct (STEMI) te zien is, is dit een alarmerend klinisch gegeven dat tot snel handelen moet leiden. De eerste keus voor behandeling van een STEMI is reperfusietherapie, bij voorkeur mechanische revascularisatie door middel van een primaire percutane coronaire interventie (PCI). 1-3 Het coronairangiogram (CAG) laat echter bij ongeveer 3% van de patiënten met een acuut myocardinfarct (MI) angiografisch normale coronairarteriën zien. 4 Waarschijnlijk is dit aantal hoger als wij ook patiënten met angiografisch niet-relevante afwijkingen meerekenen. Moeten wij nu ons best doen om, onder tijdsdruk, bij deze 3% de werkelijke aandoening, in plaats van het vermeende myocardinfarct, te achterhalen voordat wij de patiënt invasief coronair onderzoek laten ondergaan? Dit zou natuurlijk ideaal zijn, maar het is een illusie aan te nemen dat elke arts dat kan, en vervolgens anderen ervan kan overtuigen dat de klachten en de ecg-afwijkingen niet worden veroorzaakt door een myocardinfarct. Toch is het van essentieel belang dat het ecg primair in de context van de patiënt met klachten geplaatst wordt. Het gaat dus niet om een ecg met ST-segmentelevaties passend bij een acuut myocardinfarct, maar om een patiënt met een combinatie van klachten of symptomen bij wie op het ecg ST-segmentafwijkingen worden gezien. Wellicht is een snel en relatief veilig te verrichten diagnostische coronairangiografie een goede strategische keuze die ons in staat stelt om snel te beslissen of revascularisatie noodzakelijk is of dat een expectatief beleid in de eerste fase van de opname verantwoord is. Desondanks heeft dit onderzoek potentiële gevolgen, zoals tijdverlies (eerst een CAG verrichten en dan denken is tijdverlies bij een andere spoedeisende aandoening) en meerkosten van transport naar het PCI-centrum of als gevolg van een complicatie. Daarom is het ook bij een spoedcoronairangiogram van belang de juiste indicatie te stellen teneinde het aantal coronairangiografieën bij patiënten met ST-segmentelevatie ten gevolge van een nietcoronaire oorzaak te beperken. Het ecg met ST-segmentelevatie kan een coronaire of een niet-coronaire oorzaak hebben. Bij een coronaire oorzaak kan er een anatomisch substraat zijn in geval van een intracoronaire afsluiting door een instabiele plaque of een stolsel. In geval van een coronairspasme is er een functioneel substraat voor een coronaire oorzaak van de ST-elevatie. Coronaire mimicry is een term die gebruikt wordt voor ecg-afwijkingen (ST-elevatie passend bij transmurale ischemie, negatieve T-top passend bij non-transmurale ischemie en QS-complex passend bij myocardiale necrose) die niet het gevolg zijn van een coronaire oorzaak. 5 Aan doeningen die coronaire mimicry kunnen vertonen, zijn bijvoorbeeld een beroerte, pericarditis, pneumothorax of bovenbuikaandoening, zoals een cholecystitis. Een praktische leidraad voor de differentiaaldiagnose van het ecg met ST-segmentelevatie staat weergegeven in de tabel. Er is hierbij niet gestreefd naar volledigheid, maar meer naar het bieden van een handvat voor de dagelijkse praktijk. In tegenstelling tot een patiënt met een STEMI hebben patiënten met aandoeningen die coronaire mimicry veroorzaken geen baat bij een snelle mechanische revascularisatie door middel van een primaire PCI. De ziektebeelden die coronaire mimicry veroorzaken hebben elk hun eigen mate van urgentie: deze is hoog bij aortadissectie, beroerte of longembolie, maar minder urgent is bijvoorbeeld pericarditis. Het is daarom van belang om zo adequaat mogelijk te handelen en daarvoor is het stellen van de juiste diagnose van primair belang. Aan de hand van de ziektegeschiedenis van 3 patiënten zullen wij de benadering van enkele valkuilen in spoedsituaties nader toelichten. Patiënt A, een 39-jarige man met een blanco cardiale voorgeschiedenis, werd via de huisarts verwezen naar de spoedopvang wegens het vermoeden van acuut coronair syndroom. Wij zagen een matig zieke man met klachten van een drukkend gevoel op de borst. De pijn was 3 uur tevoren peracuut ontstaan met een golvend/beklemmend karakter, terwijl patiënt onder de douche stond. Er waren vegetatieve verschijnselen, palpitaties en de pijn nam licht toe bij inademen. Er was geen duidelijke provocatie van de pijn bij inspanning of houdingsverandering; nitroglycerine sublinguaal dat de huisarts had voorgeschreven, had geen resultaat. Patiënt had geen risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Uit de tractusanamnese bleek dat patiënt tevoren niet ziek was geweest en dat er geen andere klachten waren. Patiënt vertelde 3 weken vóór het begin van de klachten in Turkije op vakantie te zijn geweest en daar gedoken te hebben. Bij lichamelijk onderzoek was de bloeddruk, gemeten aan beide armen, 140/80 mmhg, de lichaamstemperatuur 937

2 Differentiaaldiagnose bij een patiënt met ST-segmentelevatie op het ecg coronaire oorzaak anatomisch intracoronaire obstructie dissectie atherosclerotische stenose trombus externe mechanische compressie van coronairvat functioneel coronairspasme niet-coronaire oorzaak cardiaal pericarditis of myocarditis na resuscitatie of defibrillatie mechanische compressie van pericard of myocard grote vaten aortadissectie met afsluiting van een coronairarterie door intimaflap neurologisch cerebrovasculair accident pulmonaal pneumothorax longembolie pneumonie abdominaal pancreatitis geperforeerd ulcus pepticum cholecystitis trauma stomp thoraxtrauma met mechanische compressie van het hart overig sepsis elektrolytstoornis intoxicatie bedroeg 37,6 C, de zuurstofverzadiging was 98%, gemeten met een pulsoximeter aan de vingertip en de centraalveneuze druk was niet goed beoordeelbaar. Over de longen hoorden wij vesiculair ademgeruis zonder bijgeluiden en aan het hart normale tonen, zonder extra tonen of souffles. Het onderzoek van de buik en de benen leverde geen afwijkingen op. In de ambulance had patiënt eenmaal een irregulaire breedcomplextachycardie doorgemaakt. Het ecg toonde ST-segmentdepressie in V2 en ST-elevatie in I en avl, en spitse T-top in V5 en V6 (figuur 1). De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren nog niet bekend. Differentiaaldiagnostisch zouden deze afwijkingen kunnen passen bij transmurale ischemie in het posterolaterale gebied, met uitbreiding naar de apex. Tevens werd gedacht aan een longembolie, gezien zijn recente vliegreis, een aortadissectie vanwege de heftige borstklachten en aan een pericarditis en myocarditis. Om de diagnose transmurale ischemie verder te onderzoeken werd echocardiografie met een handheld echoapparaat verricht, waarbij normale wandbewegingen van de linker ventrikel werden waargenomen. Er werd tevens een vergroting van de rechter ventrikel (apicale 4-kameropname: basale diameter van 60 mm) gezien, met overigens een normale functie. Omdat transmurale ischemie bij normale wandbewegingen minder waarschijnlijk was en er een opmerkelijke vergroting van de rechter kamer was, werd aanvullend onderzoek verricht naar longembolie en een aortadissectie middels CT-angiografie. Deze wees uit dat er geen longembolie of een aortadissectie bestond. Met de werkdiagnose acuut coronair syndroom, zonder aanwijzingen voor transmurale ischemie werd patiënt ter observatie op de hartbewaking opgenomen. Patiënt hield daar aanhoudend klachten, ondanks toediening van intraveneuze nitroglycerine, antitrombotische medicatie en een bètablokker. Het ecg vertoonde ST-dynamiek in de afleidingen III, avl en V2-V3. Het laboratoriumonderzoek toonde 6 uur na het begin van de klachten: concentratie creatinekinase (CK): 126 U/l; spier-hersenfractie (CK-MB): 11 U/l; troponine-i: 1,03 μg/l (referentiewaarde: < 0,04). Wegens het vermoeden van een status anginosus werd besloten tot het verrichten van coronairangiografie. De coronairangiografie vertoonde normale coronairvaten en een normale linkerventrikelfunctie. Tijdens de opname ontwikkelden zich bij patiënt subfebriele temperatuur, een licht verhoogde concentratie C- reactief proteïne (CRP), 2 maal een non-sustained kamertachycardie en migrerende ST-segment- en T-topafwijkingen in meerdere regio s (onder- en voorwand en laterale wand) op het ecg. Deze gegevens, samen met de verhoogde troponinewaarde en de borstklachten, maakten pericarditis en myocarditis de waarschijnlijkste diagnose. Bij herhaling van de echocardiografie werd een atriumseptumdefect gevonden met een relevante links-rechtsshunt als verklaring voor de vergrote rechter ventrikel. Patiënt werd na een aantal dagen, met een genormaliseerd ecg en in goede conditie, ontslagen en werd verder poliklinisch gecontroleerd voor de doorgemaakte pericarditis en myocarditis en om het vervolgbeleid te bepalen wat betreft zijn atriumseptumdefect. Patiënt B, een 71-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis COPD en sensibele neuropathie, werd in een ziekenhuis in de regio gezien wegens thoracale pijnklachten. Er bleek een subtotale collaps van de rechter long te zijn ten gevolge van een pneumothorax, waarvoor een pleuradrain werd ingebracht. Het ecg vertoonde een sinusritme met een frequentie van 120 per minuut en ST-elevatie in de onderwand en laterale afleidingen, zonder reciproque ST-depressie (figuur 2). Bij echocardiografie werd inferieur en lateraal hypokinesie van de linker ventrikel gezien. Omdat de verwijzend cardioloog vermoedde dat patiënte een acuut coronair syndroom had, werd zij naar ons centrum verwezen om coronairangiografie te ondergaan, eventueel gevolgd door primaire PCI. Nadat patiënte in ons ziekenhuis was aangekomen, had zij weinig borstklachten en geen vegetatieve verschijnselen meer. Er was normalisatie van de ST-elevatie in de onder- 938

3 figuur 1. Ecg van patiënt A: ST-segmentdepressie in de afleiding V2, ST-elevatie in de afleidingen I en avl en een spitse T-top in V5 en V6 (papiersnelheid: 25 mm/s; amplitude 10 mm/mv). wandsafleidingen, maar het ecg vertoonde nu ST-elevatie in de laterale afleidingen. Een acuut coronair syndroom leek wegens deze wisselende ST-elevatie minder waarschijnlijk en er werd afgezien van acute coronairangiografie. Het vermoeden dat er mechanische prikkeling van het pericard was bij een pneumothorax werd vervolgens als werkdiagnose aangenomen. Dit werd bevestigd met röntgendoorlichting (figuur 3), waarbij zichtbaar was dat de pleuradrain tegen het inferoposterieure gedeelte van het hart aan lag. Patiënte werd ter observatie op de hartbewaking opgenomen. Het ecg vertoonde nog wisselende ST-afwijkingen in de precordiale afleidingen en uiteindelijk diepe negatieve T-toppen. De concentratie troponine-i was bij patiënt maximaal 20,0 μg/l (referentiewaarde: < 0,04) en werd verklaard door de acute rechtsbelasting bij de collaps van de rechter long. Later ontstond bij patiënte nog een bronchopneumonie rechts, waarvoor zij antibiotica kreeg. Na twee dagen werd zij naar het verwijzende ziekenhuis teruggeplaatst, het ecg normaliseerde en het beloop aldaar was ongecompliceerd. Patiënte werd uiteindelijk in goede conditie naar huis ontslagen. Patiënt C, een 62-jarige man die enkele jaren tevoren een mitraalklepvervanging had ondergaan wegens een ernstige stenose van deze klep, was opgenomen voor de verwijdering van een benigne tumor in de rechter thoraxholte. Er werd een fibreuze massa van ruim 4 kg verwijderd. Een dag later werd ook nog een bilobectomie van de rechter midden- en onderkwab uitgevoerd wegens afunctionaliteit van het longweefsel na langdurige compressie. Twee dagen postoperatief werd patiënt septisch met tekenen van multiorgaanfalen. Patiënt werd langzaam afhankelijk van de intraveneuze toediening van catecholaminen (dopamine en norepinefrine) en er werd gestart met toediening van antibiotica en nierfunctievervangende therapie. Met deze behandeling stabiliseerde de klinische situatie. Vier dagen na de operatie kreeg patiënt episoden met non-sustained kamertachycardieën en hypotensie. Hierop figuur 2. Ecg van patiënt B: ST-segmentelevatie in de afleidingen I, II, III, avf en V5-V6 en een negatieve T-top in de afleidingen V2-V4 en avl. Er is geen reciproque ST-segmentdepressie aanwezig in de septale afleiding en de voorwandsafleidingen (V1-V3), dus over de regio van het hart die recht tegenover het gebied ligt dat mogelijk geïnfarceerd is, afgaande op de ST-segmentelevatie (papiersnelheid: 25 mm/s; amplitude 10 mm/mv). 939

4 thoraxdrain wervel hartcontour diafragma inferoposterieur deel van het hart vatie en reciproque ST-segmentdepressie (dat is ST-depressie in het gebied van het hart dat recht tegenover het geïnfarceerde gebied ligt, bijvoorbeeld ST-segmentelevatie in de voorwand en reciproque ST-segmentdepressie in de onderwand) als uiting van transmurale ischemie. 6 De linker en de rechter coronairarterie perfunderen beide verschillende gebieden van het myocard en bij afsluiting is er ST-segmentelevatie in de regio die door de afgesloten coronairarterie werd voorzien. Het is ook mogelijk dat een acute coronairocclusie gepaard gaat met ST-segmentelevatie zonder reciproque ST-segmentdepressie, de aanwezigheid van alleen ST-segmentdepressies, of een ogenschijnlijk normaal ecg. De onderliggende oorzaak van een ogenschijnlijk normaal ecg is de aanwezigheid van een goede colla terale circulatie of ernstig meertakslijden dat door uitgebreide ischemie elektrische neutralisatie veroorzaakt op het ecg. Hierdoor blijven ST-segmentveranderingen achter wege. Coronaire mimicry kan op het ecg vele vormen aannemen, maar het QRS-complex en het ST-segment zijn daarbij wel vaak verbreed en kunnen een bizarre vorm hebben. Er zijn bovendien op het ecg vaak geen duidelijke regionale veranderingen aan te wijzen, zoals bij een STEMI wel het geval is. Bij een STEMI zijn de ecg-afwijkingen zichtbaar in het verzorgingsgebied distaal van een specifieke, geoccludeerde coronairarterie. Enkele uitzonderinfiguur 3. Patiënt B, detail van doorlichting op katheterisatiekamer (rechts-voor-schuine positie): de pleuradrain ligt tegen het inferoposterieure deel van het hart aan. Er trad hierdoor pericardprikkeling op met ST-segmentelevatie die deed denken aan een myocardinfarct met ST-segmentelevatie. werd de dienstdoend cardioloog in consult gevraagd door de intensivist. Het ecg was veranderd en vertoonde een boezemflutter met een volgfrequentie van 77 per minuut, ST-elevatie in afleidingen V3-V6, I, II, III en avf met een verlengd QT-interval (figuur 4). Omdat de ST-afwijkingen niet typisch waren voor transmurale ischemie, werd echocardiografie verricht. Deze liet een matige linkerventrikelfunctie zien met ernstige wandbewegingsstoornissen in de apicale regio, geen pericardvocht en een goede functie van de mitraalkunstklep. Vanwege de plotselinge verslechtering van de klinische toestand van patiënt en aanhoudende twijfel over het onderliggend lijden werd coronairangiografie verricht om een additioneel acuut coronair syndroom uit te sluiten. Bij coronairangiografie was er niet-relevant coronairlijden bestaande uit diffuus verspreide wandonregelmatigheden. Op basis van dit gegeven werd de diagnose pericarditis en myocarditis bij onderliggende sepsis gesteld. Wat betreft het coronairlijden werd een conservatief beleid gevoerd. Patiënt werd nog 2 weken op de Intensive Care behandeld en kon daarna worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling voor verdere behandeling. De klassieke elektrocardiografische kenmerken bij de grootste groep patiënten met een STEMI die voor mechanische revascularisatie in aanmerking komen, zijn ST-segmentele- 940

5 gen zijn de ecg-afwijkingen bij pericarditis die door de ligging van het hart een voorkeurslokalisatie hebben voor het inferoapicale gebied (II, III, avl, V5 en V6) en een hemodynamisch belangrijke longembolie die door een ernstige rechtsbelasting afwijkingen veroorzaakt in de rechtse precordiale afleidingen (V1-V3). Met diagnostische coronairangiografie kan men relevante informatie verkrijgen, terwijl het een relatief veilig onderzoek is; de kans op overlijden bedraagt namelijk 0,11%, die op myocardinfarct 0,05%, neurologische problemen 0,07%, relevante ritmestoornis 0,43%, contrastreactie 0,37% en op perforatie 0,03%. 7 Echter, dit onderzoek heeft ook beperkingen. Zo kan in geval van een STEMI door een trombotische oorzaak of een spastische component een angiografisch normaal coronairvat worden gezien. Ook kan de intracoronaire obstructie inmiddels onder invloed van antitrombotische therapie (acetylsalicylzuur of clopidogrel) of spasmolytische therapie zijn opgeheven. In dit geval moet de anamnese in combinatie met typische ecg-afwijkingen een coronaire oorzaak doen vermoeden. Patiënt A en B hadden beiden dynamische ST-segmentveranderingen met een regionaal migrerend karakter, hetgeen de behandelend artsen aan pericardprikkeling, pericarditis of myocarditis deed denken. Echocardiografie geeft in aanvulling op het ecg snel beschikbare en waardevolle informatie. Bij een gerichte vraagstelling is het vervolgens mogelijk om de differentiaaldiagnose te beperken of een specifieke werkdiagnose te ondersteunen. Het eerste echocardiogram bij patiënt A werd gemaakt om de diagnose transmurale ischemie te toetsen. De rechterkamerdilatatie deed denken aan acute rechtsbelasting en aangezien er bij longembolie als werkdiagnose direct een levensbedreigende situatie zou kunnen bestaan, werd de aandacht meteen hierop gevestigd. In een latere stabiele fase zou men gericht kunnen kijken naar de oorzaken van chronische rechtsbelasting, zoals een atriumseptumdefect of een cardiomyopathie bij aritmogene rechterkamercardiomyopathie. Bij patiënt A werd op een juist moment gekozen om myocardiale ischemie uit te sluiten door het verrichten van een coronairangiografie. Uiteindelijk werd deels per exclusionem en deels op grond van het klinische beeld, dat gekenmerkt werd door kamertachycardieën, migrerende STafwijkingen, verhoogde troponinewaarde, CRP-stijging en een subfebriele temperatuur, de diagnose pericarditis en myocarditis gesteld. Bij patiënten met ST-segmentelevaties en een normaal coronairangiogram komt frequent (tot 78%) een vorm van pericarditis en myocarditis voor. 8 Daarom moet bij het vermoeden van pericarditis en myocarditis deze diagnose de diagnostische en therapeutische benadering bepalen en kan men een coronairangiogram achterwege laten of op indicatie verrichten (patiënt A: vermoeden van een status anginosus). Het blijft een uitdaging om het ontstekingsproces in het myocard aan te tonen, omdat het de klinische manifestatie van andere afwijkingen, zoals verschillende stadia van ischemie en infarcering, kan nabootsen. 9 Met nieuwe onderzoekstechnieken is het mogelijk om myocarditis of andere vormen van beschadiging of verlittekening op een niet-invasieve wijze te visualiseren. 10 Bij patiënt B was de klinische presentatie eveneens ingewikkeld. Het achterwege laten van spoedcoronairangiografie bij deze patiënte die verwezen was voor een primaire PCI vanwege vermoeden van een STEMI van de onderwand berustte op de overtuiging dat het hier ging om coronaire mimicry, veroorzaakt door mechanische prikkeling van de pleuradrain. Het klinische beeld bij aankomst in ons ziekenhuis en de migrerende ST-segmentelevatie pasten niet bij een patiënte met STEMI. Natuurlijk was er bij patiënte een grote a-priorikans op coronairlijden vanwege de relatief hoge leeftijd. In het geval dat wij toch besloten zouden hebben tot het verrichten van een spoedcoronairangiografie, zou niet symptomatisch, maar wel relevant coronairlijden het klinische beeld hebben vertroebeld, aangezien dit niet de oorzaak was van de ST-segmentelevatie. figuur 4. Ecg van patiënt C: ST-segmentelevatie in de afleidingen I, II, III, avf en V3-V6 met een verlengde QT-tijd in afleiding V4 ten gevolge van een onderliggende sepsis (papiersnelheid: 25 mm/s; amplitude 10 mm/mv). 941

6 Hypothetisch zou het ook kunnen dat patiënt B eerst een onderwandinfarct had en vervolgens collabeerde op basis van een bijbehorende brady- of tachyaritmie. Bij de val zou dan een traumatische pneumothorax kunnen zijn ontstaan. Een goede auto- of heteroanamnese kan hierbij uiteraard verhelderend zijn. De ecg-afwijkingen bij de klinische presentatie van patiënt C waren atypisch voor een STEMI en de uitgebreidheid van de ecg-afwijkingen was niet in overeenstemming met alleen ernstige wandbewegingsstoornissen apicaal. Dit beeld was direct al suggestief voor pericarditis en/of myocarditis bij een onderliggende sepsis, al of niet in combinatie met het reactieve lokale inflammatoire proces na de thoracotomie. De behandeld arts had dit niet opgemerkt. Naar onze mening was de invasieve coronairdiagnostiek bij patiënt C overbodig. Immers, ook bij relevante coronairafwijkingen was het achterwege laten van een spoed-pci de juiste keuze. Dames en Heren, bij de behandeling van patiënten met een STEMI moeten wij ons ervan bewust zijn dat er niet-coronaire oorzaken zijn die een coronairaccident kunnen nabootsen op het ecg. 11 Zogenaamde coronaire mimicry kan zowel bij niet-afwijkende coronaria als bij relevante coronairafwijkingen optreden. Daarom moeten de afwijkingen op het ecg altijd geïnterpreteerd worden in relatie tot de actuele ziektegeschiedenis van de patiënt voor een juiste keuze van het vervolgbeleid. Er zijn 2 benaderingsstrategieën; welke men kiest is afhankelijk van de kennis en de klinische ervaring binnen het behandelend team. Bij aanhoudende onzekerheid zal een defensieve houding mede leiden tot een keuze voor een invasief beleid. Echter, indien er een niet-coronaire oorzaak is van de ecg-veranderingen kan met een doortastende aanpak spoedcoronairangiografie waarschijnlijk achterwege blijven. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 9 januari 2006 Literatuur 1 Cannon CP. Primary percutaneous coronary intervention for all? JAMA. 2002;287: Zijlstra F, Patel A, Jones M, Grines CL, Ellis S, Garcia E, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with early (< 2 h), intermediate (2-4 h) and late (> 4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2002;23: Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26: Lindsay jr J, Pichard AD. Acute myocardial infarction with normal coronary arteries. Am J Cardiol. 1984;54: Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349: Schamroth L. The 12 lead electrocardiogram. The basic electrocardiographic manifestations of impaired coronary blood flow. Vol 1. Ch 13. Oxford: Blackwell; p Noto jr TJ, Johnson LW, Krone R, Weaver WF, Clark DA, Kramer jr JR, et al. Cardiac catheterization 1990: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Cathet Cardiovasc Diagn. 1991;24: Sarda L, Colin P, Boccara F, Daou D, Lebtahi R, Faraggi M, et al. Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. 2000;343: Abdel-Aty H, Boye P, Zagrosek A, Wassmuth R, Kumar A, Messroghli D, et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol. 2005;45: Elsman P, Alleman MA, Zijlstra F. Ziektebeelden die het acute hart infarct imiteren; valkuilen voor de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Abstract Acute ST-segment elevation also possible in non-coronary disorders. Three patients were referred with symptoms of acute coronary syndrome. The ECG results indicated ST-segment elevation. A 39-year-old man had normal coronary arteries and was eventually diagnosed with pericarditis and myocarditis. A 71-year-old woman had ST-segment elevation caused by mechanical pressure from a chest drain that was inserted for a pneumothorax. A 62-year-old man was admitted to the intensive care unit and was found to have ST-segment elevation related to sepsis and non-significant coronary artery disease. All 3 patients recovered following adequate treatment. Percutaneous coronary intervention is the first choice therapy for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). However, ST-segment elevation can also occur in patients with noncoronary disorders. Clinicians should be encouraged to scrutinise STEMI as a referral diagnosis and check if there are signs of coronary mimicry, i.e. ECG changes due to a non-coronary underlying cause. The ECG changes should be considered in relation to the clinical data at presentation, rather than interpreted as a single diagnostic finding. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: