Een vrouw met angineuze klachten en niet-afwijkende kransvaten

Transcriptie

1 klinische lessen Een vrouw met angineuze klachten en niet-afwijkende kransvaten M.A.Asselman, S.W.Westra en F.W.A.Verheugt Dames en Heren, Coronaire hartziekte is nog steeds de meest voorkomende doodsoorzaak in Nederland. De eerste verschijnselen van deze aandoening zijn divers en variëren van typische angina pectoris de novo tot plotselinge hartdood. Het opsporen van patiënten met al of niet symptomatische ischemische hartziekte zou vele hartdoden in Nederland kunnen voorkomen. Men neemt algemeen aan dat atherosclerose van de kransslagaderen de basis vormt van het klinisch spectrum van ischemische hartziekte. Boven op een atherosclerotische plaque kan zich een trombus vormen als deze plaque plotseling scheurt. 1 Acute ischemie kan leiden tot massale infarcering en plotselinge dood, maar ook tot minimale myocardbeschadiging, die zich alleen uit in acute borstklachten, geringe ecg-veranderingen en de uitstoot van gevoelige hartmerkstoffen. 2 De meeste patiënten die voor het eerst klachten hebben van ischemische hartziekte in de algemene praktijk hebben een acuut hartinfarct of dienen zich in de eerste of tweede lijn aan met borstklachten die passen bij angina pectoris. De diagnose angina pectoris berust op de bekende anamnestische gegevens van aanvalsgewijze, drukkende of snoerende pijn op de borst, uitstralend naar één of meer bekende gebieden (tabel 1). Het risicoprofiel van de patiënt helpt mee bij het vooraf inschatten van de kans dat bij een diagnostische test ischemisch hartlijden wordt aangetoond dan wel uitgesloten. Omdat zich dagelijks vele patiënten melden bij huisarts, polikliniek of Spoedeisende Hulp met borstklachten die wijzen op ischemisch hartlijden, is een rationele, vaste onderzoeksvolgorde bij dit type patiënten noodzakelijk. In deze les presenteren wij een vrouw op middelbare leeftijd die zich met borstklachten bij de huisarts aandient. Patiënt A is een 58-jarige vrouw die altijd goed gezond was; wel had zij een extra-uteriene graviditeit gehad en een geëxcideerd melanoom op het rechter been circa 25 jaar geleden. Tevens was zij af en toe depressief, waarvoor zij behandeling met venlafaxine kreeg. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Cardiologie, 670, Hartlongcentrum, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Hr.drs.M.A.Asselman en hr.drs.s.w.westra, artsen in opleiding tot cardioloog; hr.prof.dr.f.w.a.verheugt, cardioloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.f.w.a.verheugt (f.verheugt@cardio.umcn.nl). De laatste maanden begint zij evenwel te klagen over drukkende pijn op de borst bij wat zwaardere inspanning, waarbij zij een opvallend snelle hartslag bij zichzelf vaststelt. De klachten treden niet op in rust en ook niet bij warmte-koudeovergangen. Bij emoties voelt zij deze klachten even min. In haar familie komen hart- en vaatziekten voor bij haar ouders vóór de leeftijd van 60 jaar. Patiënte rookt niet en weet niet of zij hypertensie, diabetes of hypercholesterolemie heeft. Bij lichamelijk onderzoek zien wij een gezond uitziende, niet-zieke vrouw met een bloeddruk van 110/60 mmhg en een pols van 100 slagen per min, regulair en equaal. De centraalveneuze druk lijkt niet verhoogd en over het hart zijn zachte tonen te horen zonder souffles. De longen tonen vesiculair ademgeruis zonder bijgeruisen. Het abdomen vertoont een normale peristaltiek. Lever en milt lijken niet vergroot. Tevens is er geen drukpijn. Aan de extremiteiten bestaan goede pulsaties en geen oedeem. Ook zijn er geen varices. Het ecg laat een sinusritme van 70 slagen per min zien zonder duidelijke afwijkingen (figuur 1). Het laboratoriumonderzoek geeft eveneens niet-afwijkende uitslagen, met name voor Hb, leukocyten- en trombocytenaantal, nierfunctiewaarden, leverenzymen, nuchtere glucosewaarde (7,3 mmol/l), nuchtere cholesterolwaarde (4,1 mmol/l) en hdl-cholesterol (1,0 mmol/l). De thoraxfoto is eveneens niet afwijkend. Gelet op de anamnese en het risicoprofiel gaan onze eerste gedachten uit naar reeds enkele maanden bestaande angina pectoris. Voor nadere diagnostiek verwijzen wij patiënte voor een inspannings-ecg. Dat laat een voor lengte en leeftijd ongestoorde belastbaarheid zien van 140 W met een gehaalde hartfrequentie van 150/min en een gehaalde bloeddruk van 150/60 mmhg. Patiënte staakt het onderzoek wegens vermoeidheid, maar geeft bij 110 W wel de haar bekende drukkende pijn op de borst aan, die snel na het staken van het onderzoek verdwijnt. Het ecg bij inspanning wordt weergegeven in figuur 2. Het toont uitgebreide repolarisatiestoornissen die passen bij myocardischemie. De cardioloog stelt de diagnose angina pectoris op basis van objectiveerbaar aantoonbare myocardischemie. Vervolgens wordt patiënte ingesteld op atenolol 100 mg 1 dd, acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd, simvastatine 40 mg 1 dd en nitroglycerinespray zo nodig. Bij latere poliklinische controle geeft patiënte aan dat haar klachten onverminderd voortduren en zij meer en meer zwaardere inspanning vermijdt. Zij heeft geen klachten in rust. Gelet op deze anamnestische gegevens wordt tot hart- 2155

2 tabel 1. Klassiek symptomencomplex van angina pectoris aanvalsgewijze drukkende, snoerende, stekende of kriebelende pijn op de borst gelokaliseerd over de gehele thorax met of zonder uitstraling naar de klassieke gebieden: onderkaak, linker arm, rechter arm, beide armen, maagkuiltje of de rug tussen de schouderbladen luxerende momenten zijn wat zwaardere inspanning, warmtekoudeovergang en emoties middelbare of hogere leeftijd bij een belast risicoprofiel (verhoogde bloeddruk, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, belaste familieanamnese, roken) katheterisatie met coronaire angiografie overgegaan. Bij de katheterisatie worden niet-afwijkende drukken in aorta en linker hartkamer vastgesteld. Bij angiografie blijken de kransslagaderen gaaf (figuur 3). Hierna wordt nog een provocatietest uitgevoerd met methylergometrine in het katheterisatielaboratorium, waarbij geen angina pectoris wordt geluxeerd noch ecg-veranderingen of coronaire spasmen optreden. De diagnose wordt daarom bijgesteld tot angina pectoris bij angiografisch niet-afwijkende kransslagaderen ; dit wordt ook wel syndroom X genoemd. De medicatie wordt uitgebreid met de angiotensineconverterendenzym(ace)-remmer perindopril 4 mg 1 dd. Drie maanden na de hartkatheterisatie en de uitbreiding van de medicatie geeft patiënte aan dat zij langzamerhand minder klachten heeft. De laatste maand heeft zij zelfs helemaal geen klachten meer gehad en ook geen nitroglycerine meer gebruikt. Zij blijft de maanden daarop klachtenvrij en wordt uit poliklinische controle ontslagen, waarbij de medicatie gehandhaafd blijft. Angina pectoris bij angiografisch niet-afwijkende kransslagaderen is een niet veel voorkomende aandoening bij gezonde vrouwen. De klachten berusten wel degelijk op myocardiale ischemie, maar kennelijk niet op basis van vernauwingen in de grote epicardiale kransslagaderen. Waarschijnlijk zijn de klachten terug te voeren op een mismatch tussen zuurstofvraag en -aanbod op coronair capillair niveau. Dit syndroom wordt ook wel syndroom X genoemd en het heeft een goede prognose. 3 De negatieve bevindingen bij coronairangiografie leiden nogal eens tot de onjuiste diagnose borstklachten zonder cardiale origine, maar het succes van de cardiovasculaire medicatie, zoals ook bij onze patiënte, spreekt dit tegen. Patiënten met syndroom X moeten dezelfde medicamenteuze behandeling ondergaan als patiënten met angina pectoris op basis van obstructief coronairlijden. Het enige verschil is dat voor deze groep revascularisatietherapie in de vorm van percutane coronaire interventie of coronaire bypasschirurgie niet is aangewezen. Het klachtenpatroon bij onze patiënte was klassiek en leidde uiteindelijk op grond van objectiveerbare ischemie terecht tot invasieve diagnostiek. Vrouwen met dergelijke klachten krijgen maar half zo vaak de juiste diagnostische en therapeutische interventies als mannen. 4 Dit leidt tot een verdubbeling van hun sterfte op termijn. Hoewel de prognose van patiënten met stabiele angina pectoris goed is, is figuur 1. Elektrocardiogram in rust bij patiënt A (papiersnelheid: 25 mm/s; amplitude: 10 mm/mv). 2156

3 R R P T Q S Q S figuur 2. Inspanningselektrocardiogram bij patiënt A. Er is horizontale depressie van het ST-segment in de afleidingen II, III, avf en V3-V6 (inzet: afleiding III). er kennelijk een genderbias in de diagnostiek en therapie bij vrouwen aanwezig. Dit wordt ook wel het Yentl-syndroom genoemd, naar de film Yentl met Barbra Streisand, waarin zij zich verkleedt als man en onmiddellijk serieus wordt genomen. Behandeling. Zoals gezegd, is de behandeling van syndroom X identiek aan die bij patiënten met obstructief coronairlijden, omdat men aanneemt dat endotheeldisfunctie in het coronaire vaatbed de spil is van het klachtenpatroon (tabel 2). Bètablokkers worden voorgeschreven ter verbetering van de balans tussen zuurstofvraag en -aanbod in het myocard en acetylsalicylzuur ter preventie van een myocardinfarct door plaatjesaggregatie op de atherosclerotisch veranderde vaatwand. 5 Ondanks de aanwezigheid van een niet-afwijkend lipideprofiel wordt bij syndroom X ook altijd simvastatine voorgeschreven. En ondanks de niet-afwijkende bloeddruk wordt een ACE-remmer geadviseerd. Zowel van statinen als van ACE-remmers is aangetoond dat ze de endotheelfunctie in het coronaire vaatbed verbeteren, 6 7 en hierdoor wellicht het symptomencomplex van angina pectoris kunnen verminderen. In 2 gerandomiseerde trials bij patiënten met obstructief coronairlijden en stabiele, angineuze bezwaren werd aangetoond dat medicamenteuze therapie met onder andere deze medicamenten op de wat langere termijn even goede invloed had op het klachtenpatroon als een percutane coronaire interventie. 8 9 Zowel statinen als ACE-remmers horen tegenwoordig dan ook thuis in het routinearsenaal van medicamenten bij de bestrijding van symptomen van stabiele angina pectoris. Dit geldt voor de patiënt die in principe een 2157

4 a b katheter ramus interventricularis anterior rami diagonales katheter ramus circumflexus ramus lateralis ramus interventricularis posterior figuur 3. Angiogram van (a) de linker en (b) de rechter kransslagader van patiënt A, waarbij geen stenosen zichtbaar zijn. medicamenteuze behandeling krijgt alsook voor de patiënt die een bypassoperatie heeft gehad. Dames en Heren, het symptomencomplex van angina pectoris dient men altijd serieus te nemen, ook bij patiënten met een laag risicoprofiel, zoals vrouwen van middelbare leeftijd. Het symptomencomplex is vaak klassiek (zie tabel 1). Ook als er bij coronairangiografie geen obstructief coronairlijden bestaat, moet de diagnose angina pectoris niet verworpen worden. Immers, de specificiteit van een inspanningselektrocardiogram is buitengewoon hoog. De behandeling van angina pectoris bij angiografisch niet-afwijkende coronairarteriën dient uit het klassieke vierluik te bestaan, dat wordt weergegeven in tabel 2. Vaak worden tabel 2. Medicatie bij patiënten met angina pectoris acetylsalicylzuur angiotensineconverterend-enzym(ace)-remmer statine bètablokker 2158

5 de klachten dan in belangrijke mate teruggebracht, zodat de betrokkene niet wordt belemmerd in de algemene levensverrichtingen. De casus van onze patiënte is hiervan een goed voorbeeld. De mythe dat coronaire hartziekte een ziekte van mannen is, dient met kracht te worden ontzenuwd. Vrouwen krijgen ischemisch hartlijden ongeveer 15 jaar later dan mannen, maar uiteindelijk vallen er evenveel slachtoffers onder mannen als vrouwen als gevolg van deze aandoening. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 augustus Mancini GB, Henry GC, Macaya C, O Neill BJ, Pucillo AL, Carere AG, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND (Trial on Reversing Endothelial Dysfunction) Study. Circulation. 1996;94: Treasure CB, Klein JL, Weintraub WS, Talley JD, Stillabower ME, Kosinski AS, et al. Beneficial effects of cholesterol-lowering therapy on the coronary endothelium in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1995;332: Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, Knight R, Fox KAA, Julian DG, et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol. 2003;42: Boden WE, O Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med. 2007;356: Daly CA, Clemens F, Lopez Sendon J, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N, et al. Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina. Circulation. 2006;113: Lenzen MJ, Rosengren A, Scholte op Reimer WJM, Follath F, Boersma E, Simoons ML, et al. Hartfalen bij mannen en vrouwen: belangrijke verschillen in diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Literatuur 1 Oerlemans JGM, Lagro-Janssen ALM, Bakx C. Angina pectoris en normale coronaire arteriën: prevalentie en prognose bij mannen en vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Laarman GJ, Milligen-de Wit AWM van, Burgh PH van der, Brussel BL van, Plokker HWM. Normale kransslagaders en toch een hartinfarct? Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132: Bouma M, Rutten FH, Bohnen AM, Wiersma Tj. Samenvatting van de standaard Stabiele angina pectoris (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148: Abstract A woman with anginal symptoms and normal coronary arteries. Angina pectoris is usually the first manifestation of ischaemic heart disease. Men are more often affected than women, but women are often denied the full diagnostic work-up of ischaemic heart disease. A 58-year-old woman had typical angina, positive exercise electrocardiography and a negative coronary arteriogram: syndrome X. She was treated with a beta blocker, aspirin, a statin and an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, and eventually obtained relief of her symptoms. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: