Casuspresentatie thoracale pijn Regionale onderwijsdag cardiologie OLVG

Transcriptie

1 Casuspresentatie thoracale pijn Regionale onderwijsdag cardiologie OLVG Introductie Beste AIOS. We gaan vandaag met elkaar een hele simpele patiënt behandelen. Een patiënt die we allemaal een paar keer per dag ontmoeten en behandelen. Op arts-assistent niveau kom je hier wel uit. Je doet een nette anamnese en dan leg je de casus voor aan je supervisor. Samen neem je een goed besluit. Vandaag gaan we samen bekijken, stap voor stap, hoe goed je kennis is. Ben je voorbereid op onverwachte uitkomsten, begrijp je wat je doet en waar is deze kennis op gebaseerd. Hoe ga je zorgen dat je uiteindelijk op specialistisch niveau goede zorg te kunt leveren. Misschien weet je alles al, misschien weet je sommige dingen nog niet. Om inzicht hierin te krijgen gaan we onderscheid maken in verschillende fases van het SEH bezoek van deze patiënt. Immers, zonder dat we het vaak zelf doorhebben, doorloopt een patiënt een heel traject dat begint bij de voordeur of bij het telefoontje van de huisarts en eindigt bij de opname of het ontslag van de patiënt. Ook in het nieuwe curriculum dat hopelijk in de loop van volgend jaar aangenomen wordt door de vereniging gaan we dit onderscheid maken. Jullie krijgen dus, naast kennis over thoracale pijn, ook een sneak-preview in de nieuwe opleidingssystematiek. U verdeelt zich in groepjes van max 5 Alle eerste jaars AIOS bij elkaar, tweede jaars bij elkaar, derder jaars bij elkaar, stafleden bij elkaar. Max 5 per groepje dus evt. in meerder groepjes splitsen. U krijgt per fase van de casus een opdracht. Hiervoor heeft u steeds een kwartier de tijd. U blijft in deze ruimte.

2 De eerste beoordeling Een patiënt meldt zich bij u, de vierde van vandaag met exact dezelfde hulpvraag. Hij heeft een drukkend gevoel op de borst, uitstralend naar de rechter schouder. Het is ontstaan toen hij de trap opliep en is sindsdien niet meer weg gegaan. Meneer heeft een blanco voorgeschiedenis, maar zijn huisarts heeft wel gezegd dat hij eigenlijk wat aan zijn bloeddruk zou moeten laten doen. Daarnaast rookt hij een half pakje shag per dag. Hij meldt zich met deze klacht op eigen initiatief bij de SEH. Welke informatie uit de anamnese beoordeelt u als waardevol om een inschatting te kunnen maken t.a.v. de waarschijnlijkheid van een onderliggend cardiaal probleem bij deze patiënt? En hoe waardevol is die informatie? U krijgt een artikel te lezen: lees dit door. Na het doorlezen van dit artikel krijgt u als groep een aantal patiënten op papier. Leg deze in de juiste volgorde, van laag-verdacht tot hoog-verdacht discussieer met uw groepje over het waarom van uw beslissing. (zie bijlagen)

3 Resuscitatie / Eerste behandeling Aangezien u uw patiënt als, voor een myocardinfarct, zeer verdacht inschat, ziet u de patiënt direct. Aangezien uw patiënt een lage bloeddruk blijkt te hebben (70/30) besluit u uw patiënt te verplaatsen naar de shockroom. Aldaar overweegt u welke interventies u kan doen om de bloeddruk te verbeteren. U moet uw arts-assistent door deze overwegingen heen loodsen. U heeft ergens gelezen dat sommige complexe informatie beter over kan worden gebracht als u dit doet op een visuele manier. Kijk naar de bijgevoegde voorbeelden van een infographic. Maak, in een groepje, uw eigen infographic waarin u uitlegt wat de rol is van preload, afterload, de Frank Starling curve en cardiale ischemie. Indien mogelijk voegt u hieraan toe welke medicamenten dit proces beïnvloeden. Gebruik hiervoor in ieder geval NTG, noradrenaline en Dobutamine. De beste Infographic wint de eeuwige roem. Tip: Gebruik het teamlid in uw groepje dat goed kan tekenen of werken met diens computer.

4 Focussed assessment Uw ECG, spoedecho cor en andere diagnostiek heeft vooralsnog geen helderheid kunnen geven over wat er nu aan de hand is. Dan krijgt u de bloeduitslagen terug. De troponines zijn gestegen t.o.v. de normaal waarden. U weet dat er meerdere pathofysiologische verklaringen zijn waarom troponines gestegen kunnen zijn. Omdat het van essentieel belang is deze goed te kunnen interpreteren weet u natuurlijk precies wat de verschillende mechanismen zijn bij de verschillende ziektebeelden die dit veroorzaken. U krijgt 4 casus voorgeschoteld waarin steeds een andere verklaring bestaat voor gestegen troponines. Leg als groepje, in detail uit, hoe dit pathofysiologisch verklaard wordt. Zie bijlage gestegen troponines

5 Behandeling De behandeling van een myocardinfarct bestaat uit meerdere medicijnen. Sommigen daarvan hebben een effect dat pas na maanden zichtbaar is en hoeven dus ook niet op de SEH al gestart te worden. Anderen hebben vrijwel direct een effect. Deze medicamenten dient u dus vaak al toe als de diagnose nog niet duidelijk is. Het is natuurlijk noodzakelijk dat u, als specialist in de spoedeisende geneeskunde, over deze medicamenten zeer diepgaande kennis heeft Maak een samenvattingskaartje waarin u de belangrijkste eigenschappen vermeldt van de volgende medicamenten: Ascal, Nitroglycerine, betablokkers (bv. metoprolol). In dit overzicht komt in ieder geval informatie over farmacokinetiek, dynamiek, dosering, contra-indicaties). Maak gebruik van internet, farmacotherapeutisch kompas, ERC guidelines etc. Kijk ook naar het voorbeeldkaartje dat bijgevoegd is.

6 Dispositie Uw patiënt voelt zich, ondanks snelle diagnostiek, en een weloverwogen keuze van medicamenten niet veel beter. Uw patiënt belandt in een reanimatiesetting. Na 10 minuten hartmassage, na een intubatie en enkele giften adrenaline is er weer sprake van ROSC. Het ECG toont aspecifieke repolarisatie-stoornissen, maar geen duidelijk beeld van een STEMI. De discussie ontstaat tussen de SEH arts en de interventiecardioloog of het nu wel of niet zinvol is om deze patiënt direct mee te nemen naar de CAT kamer voor een catheterisatie en indien nodig een percutane interventie. U leest de bijgevoegde informatie en bereid zich voor op een pro-con debat. 3 groepjes richten zich op de PRO PCI argumentatie, 3 groepjes op de CON PCI argumentatie. Argumenten worden op post its geschreven (PRO: geel, CON: Rood)Indien er voldoende tijd is, wijzen de organisatoren op volstrekt willekeurige wijze de beste debaters aan om dit debat plenair te doen. Zie bijlage PCI na reanimatie

7 De klachtenbrief Een paar maanden later ontvangt u via uw opleider de volgende brief. Voor de helderheid: het gaat hier om een heel andere patiënt die op diezelfde dag op de afdeling gezien is. Geachte heer/mevrouw, U was enkele maanden geleden verantwoordelijk voor de eerste opvang en behandeling van de Heer de Mulder. Zoals u weet is de heer de Mulder na de opvang in uw ziekenhuis alsnog overleden. De nabestaanden zijn van mening dat er een suboptimale behandeling heeft plaatsgevonden en menen dat het overlijden van uw patiënt voorkomen had kunnen worden. Graag zien bij per ommegaande een antwoord tegemoet op onderstaande vragen. U krijgt op papier de ontslagnotitie die u gemaakt heeft. Heeft u gehandeld volgens de richtlijnen? Waar had u eventueel een andere keus kunnen maken? Had u geen ascal moeten starten bij initiële presentatie? Stel samen met uw groepje een antwoord op waarin u antwoord geeft op alle vragen.