University of Groningen. Left ventricular function after STEMI Vleuten, Pieter Adriaan van der

Transcriptie

1 University of Groningen Left ventricular function after STEMI Vleuten, Pieter Adriaan van der IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2009 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Vleuten, P. A. V. D. (2009). Left ventricular function after STEMI: developments in diagnostics and cell therapy Groningen: s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 Summary in Dutch (Nederlandse samenvatting)

3 Samenvatting 162

4 Het acute ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) gaat vrijwel altijd gepaard met schade aan de hartspier. Het is lastig gebleken om deze schade betrouwbaar in maat en getal weer te geven. Wat uiteindelijk voor de patiënt het belangrijkste is, zijn de overlevingskansen en het vermogen om zonder beperkende klachten deel te nemen aan het dagelijkse leven. In het eerste deel van dit proefschrift wordt in ingegaan op een aantal ontwikkelingen op het gebied van het beoordelen van de schade na een infarct. Tegenwoordig wordt de schade bij veel patiënten voor een deel beperkt, doordat het afgesloten bloedvat dat het infarct veroorzaakt zo snel mogelijk wordt opengemaakt, door een directe percutane coronaire interventie (PCI ofwel dotterbehandeling). Bij sommige patiënten ontstaat desondanks veel schade aan de hartspier. Uit veelbelovend dierexperimenteel onderzoek is naar voren gekomen dat een behandeling met uit beenmerg of bloed afkomstige cellen kort na een hartinfarct zou kunnen bijdragen aan het herstel van de schade van een hartinfarct. Deel twee van dit proefschrift gaat dieper in op de toepassing van deze therapie bij patiënten. In grote onderzoeken, veelal verricht om het effect van verschillende medicijnen bij patiënten met stabiel hartfalen te onderzoeken, is al eerder het verband aangetoond tussen de pompfunctie, uitgedrukt in de linkerventrikelejectiefractie (LVEF) en overleving. In hoofdstuk 2 tonen wij aan dat er een duidelijk verband is tussen de LVEF, gemeten in de weken na het infarct, en de overleving op lange termijn. Opvallend is daarbij, dat een kleine achteruitgang in LVEF gepaard gaat met een beperkte toename in mortaliteit, maar een afname tot onder de 35% (normaalwaarde > 55%) grote gevolgen heeft wat betreft overlevingskansen. Om de prognose, kort na een PCI voor STEMI, te kunnen schatten, hebben we gekeken naar de waarde van het tellen van Q-golven op het eerste beschikbare 12-kanaals elektrocardiogram (ECG) na de PCI, bij een groot aantal STEMI patiënten (hoofdstuk 3). Daarbij hebben we gezien dat bij een toenemend aantal Q-golven op het ECG het infarct biochemisch groter is en de 1-jaarsmortaliteit hoger. Dit effect bleek nog aanwezig te zijn als er werd gecorrigeerd voor andere bekende voorspellers van infarctgrootte en prognose. In hoofdstuk 4 tonen we aan dat het aantal Q-golven op het eerste ECG na de PCI en de normalisatie van het ST-segment gerelateerd is aan linkerkamerfunctie en infarctgrootte, gemeten met magnetische resonantie (MRI). Samenvatting 163

5 Endocardiale elektromechanische mapping (ook wel NOGA genoemd, naar de naam van het hierbij gebruikte systeem) is een techniek om in het linker ventrikel van het hart de regionale (en globale) wandbeweging en elektrische activiteit van de hartspier, evenals de mate van infarcering te beoordelen. Deze techniek wordt tegenwoordig veel toegepast bij elektrofysiologische interventies (bijvoorbeeld bij boezemfibrilleren). In het licht van de mogelijke toepassing bij celtherapie (deel 2 van dit proefschrift) hebben wij de met NOGA gemeten globale en regionale karakteristieken van het myocard vergeleken met de gegevens van de MRI. In hoofdstuk 5 beschrijven we dat er een goede overeenkomst is maar dat het niettemin moeilijk blijft om exact de begrenzing van het door de STEMI aangetaste gedeelte van het myocard te bepalen. Samenvatting 164 Ondanks grote vooruitgang in het beperken van de schade van een hartinfarct, is er vooralsnog geen werkzame manier gevonden om de eenmaal ontstane schade aan de hartspier te repareren. Uit dierexpirimenteel onderzoek en enkele onderzoeken bij patiënten is naar voren gekomen dat het gunstig zou kunnen zijn om kort na een hartinfarct mononucleaire cellen uit het beenmerg (met daaronder de voorloper- of stamcellen) te isoleren en in de kransslagader te infunderen. In hoofdstuk 6 worden alle beschikbare data uit gerandomiseerd klinisch onderzoek op een rij gezet. Om de veiligheid van alle (deels invasieve) procedures te waarborgen, is eerst een veiligheidsonderzoek verricht (hoofdstuk 7). In het multicenter gerandomiseerde onderzoek dat daarna is uitgevoerd onder auspiciën van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN) (hoofdstuk 8 en 9), is onderzocht of het intracoronair infunderen van uit het beenmerg, of uit perifeer bloed afkomstige mononucleaire cellen kan bijdragen aan het herstel van linker ventrikel functie na een STEMI. Er werden 200 patiënten geïncludeerd die een primaire PCI hadden ondergaan binnen 12 uur na het ontstaan van klachten. Er werd geloot of deze mensen in de beenmerg -groep, de bloed -groep of de controle -groep terecht kwamen. Bij de patiënten in de beenmerg -groep werd 60 milliliter beenmerg uit de rand van het bekkenbot geaspireerd. Uit dit beenmerg werd vervolgens de mononucleaire celfractie geïsoleerd. Deze celsuspensie werd vervolgens via een procedure die lijkt op een PCI geïnfundeerd in de bij het infarct betrokken coronairarterie. Bij de patiënten in de bloed -groep werd in plaats

6 van beenmerg 200 ml perifeer bloed gebruikt om de mononucleaire celfractie uit te isoleren. Ook deze celsuspensie werd toegediend in de bij het infarct betrokken coronairarterie. Bij de patiënten in de controle -groep werd een dergelijke behandeling niet uitgevoerd. Daarnaast werden alle patiënten in het onderzoek behandeld zoals normaal gebruikelijk is na een STEMI. Bij alle patiënten werd binnen een week na de primaire PCI een MRI-scan van het hart gemaakt. Na 4 maanden werd opnieuw een MRI verricht om het effect van de behandeling te evalueren. Hierbij bleek dat in alle drie de groepen de linkerventrikelfunctie zowel globaal als regionaal licht was verbeterd ten opzichte van de situatie kort na het hartinfarct. De resultaten in de beenmerg - en de bloed -groep waren echter niet beter dan de resultaten in de controle -groep. De behandelingen zoals die zijn uitgevoerd in ons onderzoek zijn dus in de praktijk veilig toepasbaar, maar leiden niet tot verbetering van de linkerventrikelfunctie na een STEMI. Nieuwe inzichten en aanvullend onderzoek zullen de brug moeten slaan van het veelbelovende dierexperimenteel onderzoek naar de dagelijkse cardiologische praktijk om na een infarct kamerfunctieherstel mogelijk te maken. Samenvatting 165

7 Samenvatting 166