Polymyografie een waardevol hulpmiddel bij de differentiële diagnostiek van tremoren

Transcriptie

1 N E U R O L O G I E Polymyografie een waardevol hulpmiddel bij de differentiële diagnostiek van tremoren G.J.D. Hengstman, P.J. Blijham, K.F. de Laat, B.R. Bloem en M.J. Zwarts Bij de klinische beoordeling van patiënten met bewegingsstoornissen is het belangrijk om de aard van de onwillekeurig optredende bewegingen goed te classificeren. Voor het menselijk oog is dit niet altijd even eenvoudig waardoor een foutieve classificatie gemaakt kan worden, met alle consequenties van dien ten aanzien van verdere diagnostiek, therapie en prognose. Men kan met behulp van polymyografisch onderzoek objectief en kwantitatief de bewegingsstoornis registreren en men is beter in staat een juiste classificatie en diagnose te stellen. Aan de hand van een drietal casussen wordt dit waardevolle hulpmiddel bij de diagnostiek van bewegingsstoornissen, en met name van tremoren, gedemonstreerd. (Tijdschr Neurol Neurochir 2006;107:222-8) Inleiding Bij de klinische beoordeling van patiënten met een bewegingsstoornis is het belangrijk om de aard van de onvrijwillig optredende bewegingen goed te classificeren. De aard van de bewegingen beïnvloedt namelijk in belangrijke mate de verdere differentiaaldiagnostische overwegingen ten aanzien van de onderliggende aandoening en biedt aangrijpingspunten voor eventuele symptomatische behandeling. Elk van de hoofdgroepen van bewegingsstoornissen (chorea, dystonie, myoclonus, tics, tremor) heeft kenmerkende karakteristieken. Voor tremor is dit het optreden van onvrijwillige, ritmische, oscillerende bewegingen van 1 of meerdere lichaamsdelen. Sommigen voegen aan deze definitie nog toe dat de ritmische bewegingen worden veroorzaakt door alternerende of gelijktijdige aanspanning van agonisten en antagonisten. Het belangrijkste trefwoord is echter ritmiek, oftewel een vaste frequentie waarmee de oscillaties optreden. Dit is voor het menselijk oog niet altijd eenvoudig te beoordelen, omdat tremoren weliswaar een vaste frequentie hebben, maar soms een wisselende amplitude. Het is dan verleidelijk om de ongelijkmatige amplitude van de beweging te interpreteren als gebrek aan ritmiek, en daarmee de mogelijkheid van een tremor te verwerpen. Objectieve en kwantitatieve registratie van de bewegingsstoornis door middel van polymyografie kan een bijdrage leveren, zowel voor het stellen van de diagnose tremor (door het aantonen van ritmiek) als voor de classificatie ervan, doordat men niet alleen geïnformeerd wordt over ritmiek maar ook over frequentie, aanspanningspatroon, en eventuele afleidbaarheid. 1 Aan de hand van een drietal casussen worden de mogelijkheden en de voordelen van polymyografie bij de diagnostiek van bewegingsstoornissen, en met name van tremoren, gedemonstreerd. Classificatie Tremoren kunnen op diverse manieren worden geclassificeerd. De belangrijkste indeling is naar het moment van optreden (zie Tabel 1, pagina 223). 2-4 Auteurs: dr. G.J.D. Hengstman, mw. drs. K.F. de Laat en dr. B.R. Bloem, afdeling Neurologie, drs. P.J. Blijham, afdeling Neurologie en Klinische Neurofysiologie, en prof. dr. M.J. Zwarts, afdeling Klinische Neurofysiologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Correspondentie graag richten aan dr. G.J.D. Hengstman, neuroloog, afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, huispost 935, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel: +31 (0) , adres: g.hengstman@neuro.umcn.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële vergoeding: geen gemeld. T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 107 NR

2 Tabel 1. Indeling van tremoren naar het moment van optreden, voorkeursfrequentie en aanspanningspatroon. 2-4 Moment van optreden Frequentie (Hz) Aanspanningspatroon agonist/antagonist rust actie combinaties synchroon alternerend postureel kinetisch iso- van rust simpel intentie taak- metrisch en actie specifiek ziekte van Parkinson X X R X P X parkinsonisme X X fysiologisch X X versterkt fysiologisch X X M X M X M X essentiële tremor X X X X X cerebellaire tremor X X X dystone tremor X X X rubrale (Holmestremor) X X X orthostatische tremor X X psychogeen X X X X X X X R=rusttremor bij de ziekte van Parkinson, P=posturele tremor bij de ziekte van Parkinson en M=met name medicamenteus versterkte fysiologische tremoren. Een rusttremor kan in de zuiverste vorm worden beoordeeld wanneer het aangedane lichaamsdeel niet beweegt en volledig wordt ondersteund tegen de zwaartekracht. Deze tremor neemt vaak af tijdens het uitvoeren van een vrijwillige beweging. Overigens kan een rusttremor optreden tijdens allerlei verschillende posities die het aangedane lichaamsdeel inneemt, ook als deze houding een actieve aanspanning tegen de zwaartekracht vergt. In het laatste geval is dit hooguit lastiger te onderscheiden van een (al dan niet gelijktijdig bestaande) posturele tremor, omdat deze per definitie optreedt in een lichaamsdeel dat een houding aanneemt tegen de zwaartekracht in. Zo is de typische rusttremor van een parkinsonpatiënt ook zichtbaar wanneer de armen voor het lichaam worden uitgestrekt. Typisch hierbij is dat de tremor aanvankelijk even afwezig is, maar na een pauze van enkele seconden terugkeert. In feite is dit gewoon de rusttremor die opnieuw tot uiting komt in de zojuist aangenomen houding. Dit fenomeen heet resettting tremor. Kinetische tremoren treden op tijdens het uitvoeren van een vrijwillige beweging. Hierbij wordt nog een onderscheid gemaakt tussen een simpele actietremor (optredend tijdens het hele traject van beweging), een intentietremor (optredend en heviger wordend naarmate het doel wordt genaderd) en taakspecifieke tremor. De isometrische tremor ten slotte treedt op wanneer een spier krachtig aanspant zonder te verkorten, bijvoorbeeld tijdens het duwen tegen een muur. Een andere indeling van tremoren is die naar de frequentie (zie Tabel 1). In de praktijk is de spreiding van waargenomen frequenties echter aanzienlijk, dus het is zelden mogelijk een diagnose te stellen op grond van louter de frequentie. Een uitzondering hierop wordt gevormd door de primaire orthostatische tremor, die gepaard gaat met een voor deze aandoening pathognomonische frequentie van Hz. Deze frequentie is voor het menselijk oog echter te hoog om waargenomen te kunnen worden. 5 Een tweede, iets minder scherp afgegrensde, uitzondering is de Holmestremor die juist een relatief lage frequentie heeft (3 Hz). Casus 1 Een 68-jarige man werd verwezen naar de polikliniek Bewegingsstoornissen in verband met beven. De klachten zijn ontstaan gedurende het 14 e levensjaar waarbij het beven begonnen is in de beide handen, met name bij doelgerichte acties. Geleidelijk is het ook gaan optreden tijdens rust en heeft het beven zich uitgebreid naar de benen, de buikwand, het hoofd en de kaken. Het beven heeft een sterke 223 VOL. 107 NR T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E

3 A B Figuur 1. A. Polymyografisch beeld van een essentiële tremor. B. Een posturele tremor met een piekfequentie van 7,0 Hz werd gemeten, die in rust afwezig was. De tremor bestaat uit een alternerende activering van agonisten en antagonisten. Gebruikte kanalen: 1. m. biceps, 2. m. triceps, 3. onderarmflexoren en 4. onderarmextensoren. Tijdsbasis 15 mm/sec, amplitude 500 µv/cm. invloed op de activiteiten in het dagelijks leven, met name door schaamte. De intensiteit van het beven kan erg wisselen, waarbij gedurende een periode van enkele weken de klachten duidelijk minder kunnen zijn. Emoties leiden tot een duidelijke toename van klachten, terwijl het gebruik van alcohol een gunstig effect lijkt te hebben. Zowel de vader van de patiënt als een broer van de vader hadden soortgelijke klachten. Bij lichamelijk onderzoek werd een symmetrische hoogfrequente rusttremor gezien van beide handen en benen, met een evidente toename bij gericht gebruik en een geringe intentiecomponent. Verder werd een geringe bradykinesie gezien van de beide handen met een verminderde armzwaai tijdens het lopen. De overige aspecten van het neurologische en algemeen lichamelijk onderzoek waren ongestoord. Het lange ziektebeloop, de symmetrische klachten, het familiare voorkomen en het gunstige effect van alcohol pleitten sterk voor de diagnose familiaire essentiële tremor. Klinisch bestond echter enige onzekerheid over een eventueel (co-existent) hypokinetisch rigide syndroom, gezien de milde bijkomende extrapiramidale kenmerken. Om deze reden werd polymyografisch onderzoek verricht, waarbij een beeld gezien werd dat compatibel was met de diagnose essentiële tremor (zie Figuur 1). Vervolgens werd gestart met propanolol. Bij controle op de polikliniek meldde de patiënt dat de klachten grotendeels verdwenen waren. Casus 2 Een 68-jarige man werd naar de polikliniek Neurologie verwezen in verband met het trillen van de benen sinds enkele jaren. De klachten ontstonden na enkele seconden staan en verminderden door te gaan lopen. Door te gaan zitten of tegen iets te leunen, verdween het bevende gevoel volledig. Het veroorzaakte een dermate gevoel van instabiliteit dat hij nauwelijks een halve minuut kon staan zonder te leunen. Bij lichamelijk onderzoek viel op dat na enkele A B Figuur 2. A. Polymyografie van een gegeneraliseerde en gesynchroniseerde hoogfrequente tremor van 15,6 Hz (B) die direct na het gaan staan, optrad en in zittende houding afwezig was. Dit beeld is pathognomonisch voor de diagnose orthostatische tremor. Gebruikte kanalen: 1. paraspinaal (L4) rechts, 2. m. adductor magnus, 3. m. vastus lateralis, 4. m. biceps femoris, 5. m. gastrocnemius, 6. m. tibialis anterior, 7. m. rectus abdominis en 8. paraspinaal (L4) links. Tijdsbasis 30 mm/sec, amplitude 500 µv/cm. T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 107 NR

4 A seconden staan de benen, met name de bovenbenen, licht begonnen te trillen. Dit trad tegelijk op met het gevoel van instabiliteit dat toenam bij langer staan. Bij het leunen tegen een muur verdween dit gevoel vrij abrupt. Het overige neurologische onderzoek was ongestoord. Gezien het vermoeden op een orthostatische tremor werd een polymyografie verricht (zie Figuur 2, pagina 224). Bij staan werd aan de benen een tremor met een frequentie van Hz gezien, wat de diagnose bevestigde. Een combinatie van clonazepam en propanolol leidde tot enige verbetering van de klachten. Figuur 3. Polymyografische beelden van een psychogene tremor. A. Het strekken van de linkerarm waarbij een onregelmatige tremor ontstond van de gehele linkerarm. Coactivering van de bewuste spieren (aangegeven in vierkanten) werd waargenomen voorafgaand aan de tremor. Pijl: start zichtbare tremor. Gebruikte kanalen: 1. m. deltoideus, 2. m. biceps, 3. m. extensor carpi ulnaris, 4. m. extensor digitorum communis en 5. tremortransducer. Tijdsbasis 60 mm/sec, amplitude 300 µv/cm. B. De meting van de tremorfrequentie tijdens 3 verschillende houdingen (armen vooruit, dan naar opzij, dan gebogen naar elkaar) liet een onregelmatige frequentie zien met een houdingsafhankelijk verschil van de piekfrequentie van bijna 1 Hz (inzet). Tijdens het veranderen van de houding verdween de tremor vrijwel geheel. Gebruikte kanalen: 1. onderarmextensoren en 2. -flexoren. Tijdsbasis 15 mm/sec, amplitude 200 µv/cm. C. Entrainment van de rusttremor van de rechteronderarm. Aanvankelijk was een 4-5 Hz tremor zichtbaar die min of meer gelijk opging met het tikken van de voet (aangegeven op het kanaal van de linker m. tibialis anterior), en langzaam iets vertraagde. Na de opdracht om met een nieuw en langzamer tempo te tikken, werd de tremorfrequentie op de transducer eveneens trager en verdween deze grotendeels op de andere kanalen. Gebruikte kanalen: 1. extensoren rechteronderarm, 2. flexoren rechteronderarm, 3. rechter m. abductor digiti minimi met ECG-artefact, 4. rechter m. abductor pollicis brevis, 5. linker m. tibialis anterior en 6. tremortransducer rechterwijsvinger. Tijdsbasis 15 mm/sec, amplitude 200 µv/cm. B C Casus 3 Een 70-jarige vrouw was bekend op de polikliniek Neurologie met beven van het hoofd en armen. De klachten waren op 52-jarige leeftijd ontstaan met trillen van de linkerarm en hadden zich langzaam uitgebreid naar de rechterarm, het hoofd en in mindere mate naar de benen. In rust was het enigszins aanwezig, maar het nam vooral toe bij doelgerichte handelingen, waardoor ze frequent morste tijdens het eten. Emoties en stress hadden een sterke invloed op de ernst van het trillen. Alcohol had geen effect. De familieanamnese was negatief. Eerdere behandeling met propanolol en primidon gaf geen verbetering. Clonazepam had een redelijk effect, maar werd gestopt vanwege slaperigheid. Levodopa en trihexifenidyl werden vanwege bijwerkingen bij reeds lage doseringen gestaakt. De patiënt werd daarnaast behandeld voor hypothyreoïdie en hartritmestoornissen, en ze had depressieve klachten. Bij lichamelijk onderzoek werd een dystone stand van het hoofd naar rechts gezien. Daarnaast was er een rust- en posturele tremor van de handen, links meer dan rechts, van het hoofd en in mindere mate van de benen. Deze tremor nam toe bij intentie en loading. De werkdiagnose was aanvankelijk een dystone tremor. Polymyografisch onderzoek liet echter meerdere aanwijzingen zien voor een psychogene tremor, zoals coactivering, afleidbaarheid, toename van de amplitude van de tremor bij loading, en entrainment (zie Figuur 3). Polymyografie Polymyografie biedt de mogelijkheid om een aantal belangrijke kenmerken van de tremor te objectiveren, en kan daarmee een bijdrage leveren aan de diagnostiek. De frequentie van de tremor, de ritmiek van de beweging, en het patroon van aanspannen van 225 VOL. 107 NR T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E

5 Tabel 2. Uitvoering van polymyografie. Technische aspecten - oppervlakte-elektroden (actieve elektrode midden op spierbuik, indifferente elektrode 2-3 cm distaal), maximale impedantie 40 kohm - neutrale en referentie-elektrode op niet-bewegende plaats (bijvoorbeeld voor- en achterhoofd) - piezo-elektrische versnellingsmeter op distaal deel van het bewegende ledemaat - hoog- en laagdoorlaatfilters op 5 en 70 of 100 Hz Meetprotocol Het aantal spieren dat wordt geregistreerd, is variabel. Belangrijk is om zowel agonist als antagonist te kiezen, zowel distaal als proximaal te meten, en links en rechts met elkaar te vergelijken. Het verdient aanbeveling om een uitgebreidere beplakking te hanteren dan alleen de spieren die waarschijnlijk de tremor veroorzaken. Het meetprotocol doorloopt een aantal essentiële stappen om de tremor in verschillende omstandigheden te meten. Een dergelijk protocol voor een tremor van de hand, kan er als volgt uit zien: - meting in rust (rustcomponent) waarbij de invloed van de zwaartekracht is uitgeschakeld - meting met beide armen vooruit gestrekt (posturele component) - vanuit deze houding armen zijwaarts bewegen en buigen in het horizontale vlak totdat de vingertoppen elkaar net niet raken (posturele component en zogenoemde resetting, waarbij een rusttremor bij het aannemen van een nieuwe houding tijdelijk verdwijnt en na een bepaalde latentie opnieuw optreedt, in tegenstelling tot de posturele tremor die direct begint) - armen recht vooruit houden en vuisten maken (postureel met isometrische aanspanning) - meting in rust - meting met top-neusproef en top-topproef (actie- en intentiecomponent) - meting met belasting die wordt gevolgd door belaste beweging, bijvoorbeeld kopje water drinken (belasting, verduidelijking posturele, actie- en intentiecomponent) - meting van entrainment- en pointingtest (zie tekst) met het aangedane ledemaat in een positie waar de tremor maximaal is - meting met ledemaat in positie van maximale tremor terwijl de patiënt wordt afgeleid door bijvoorbeeld het uitvoeren van een mentale taak (afleidbaarheid) - eventueel een meting van een handeling waarvan de patiënt zelf aangeeft dat de tremor hierbij sterk vermindert ( sensory trick ) of juist sterk verergert (taakspecificiteit) agonisten en antagonisten kunnen worden gekwantificeerd. Daarnaast kan de verandering van de tremor tijdens beweging, belasting en afleiding worden beoordeeld. Een gelijktijdige videoregistratie van de tremor biedt tevens de mogelijkheid om de waargenomen beweging synchroon met de gemeten spieractivering te bestuderen, ook in vertraagde weergave. Polymyografie is een eenvoudig onderzoek dat met een digitaal EEG-systeem met videoregistratie in ieder neurologisch instituut kan worden verricht. Het verdient aanbeveling om volgens een vast protocol te werken (zie Tabel 2). Bij de beoordeling van de registratie worden alle stappen van de meting beoordeeld en beschreven. Van belang is dan vooral de frequentie van de tremor en de eventuele veranderingen hiervan (bij voorkeur gekwantificeerd door frequentieanalyse). De amplitude van het signaal wordt vooral bepaald door de ligging van de elektroden ten opzichte van de spierbuik en is dus een minder betrouwbare maat. Daarnaast is de amplitude geen geschikte parameter om de verschillende types tremoren van elkaar te onderscheiden. 6 Naast de frequentie is ook de wisselwerking tussen agonist en antagonist belangrijk (synchrone of alternerende activering). Het verdient aanbeveling om zowel op normale (30 mm/sec) als op een langere tijdsbasis (10 mm/sec) de registratie te bekijken om een goede indruk van de ritmiek en de continuïteit van de tremor te krijgen. Indien differentiaaldiagnostisch aan een psychogene tremor gedacht wordt, kan men dit verder onderbouwen door tijdens de polymyografie op een aantal T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 107 NR

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Een goede classificatie van een onwillekeurig optredende beweging is van groot klinisch belang. 2. Door visuele beoordeling van de bewegingsstoornis lukt het niet altijd om tot een juiste classificatie te komen. 3. Met behulp van polymyografie kan men objectief en kwantitatief de bewegingsstoornis analyseren, en tot een betere classificatie komen. 4. Polymyografie is een eenvoudig onderzoek dat met een digitaal EEG-systeem met videoregistratie in ieder neurologisch instituut kan worden verricht. 5. Polymyografie is met name geïndiceerd indien men klinisch niet tot een duidelijke classificatie komt of indien men de aanwezigheid van een psychogene tremor vermoedt. belangrijke punten te letten die sterk indicatief zijn voor een niet-organisch lijden. Daarbij is de vastheid van de tremorfrequentie een belangrijk kenmerk van een organisch bepaalde tremor. Een psychogene tremor heeft veelal de neiging om te wisselen van frequentie binnen een bereik van 1 of 2 Hz, deels afhankelijk van afleiding, houding en taken. Daarnaast vertoont het patroon van aan- en afwezigheid in rust en bij activering vaak evenmin een consistent patroon. De volgende specifieke kenmerken kunnen, indien aanwezig, een extra onderbouwing geven voor een niet-organische origine van de bewegingsstoornis. Afleidbaarheid. Bij de meeste patiënten met een psychogene tremor wordt een vermindering van de amplitude en een verandering van de frequentie tijdens mentale taken of motore (dubbel)taken met een ander ledemaat gezien (zie Figuur 3B, pagina 225). 7 Het afwezig zijn van dit kenmerk sluit echter een psychogene tremor geenszins uit. 7 Coactivering. Dit klinische fenomeen duidt op het feit dat bij een continue psychogene tremor de overige agonisten in hetzelfde ledemaat licht aanspannen. Deze verhoogde spiertonus is, in tegenstelling tot bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson, niet over het gehele bewegingstraject voelbaar. Bij herhaaldelijk passief bewegen van het ledemaat verdwijnt de verhoogde spiertonus uiteindelijk en dan stopt ook de tremor. Coactivering wordt nagenoeg altijd gezien bij een psychogene tremor van een extremiteit en kan polymyografisch in sommige gevallen zichtbaar worden gemaakt (zie Figuur 3A, pagina 225). 4,7 Loading. Bij het belasten van een trillend ledemaat (bijvoorbeeld het plaatsen van 1 kg op een uitgestrekte hand) blijft de frequentie zowel bij organische als psychogene tremoren over het algemeen ongewijzigd. 4 De amplitude neemt echter bij een organische tremor duidelijk af, terwijl bij een groot deel van de patiënten met een psychogene tremor deze constant blijft of sterk toeneemt. 7 Entrainment. Het is voor een mens bijzonder moeilijk om bewust 2 verschillende niet-synchrone ritmes te genereren. Hiervan wordt gebruik gemaakt bij de zogenoemde entrainmenttest. Bijvoorbeeld bij een tremor van de linkerhand van 7 Hz krijgt de patiënt de opdracht om met de rechterhand of -voet een 3 Hz ritme en later een 12 Hz ritme te tikken. Hoewel een dergelijke beweging invloed kan hebben op de amplitude van tremoren van organische origine, zal de frequentie ervan niet wezenlijk veranderen. Daarentegen zal een psychogene tremor de frequentie aannemen van het opgelegde ritme, of een harmonische variant daarvan. Soms wordt ook gezien dat de tremor verdwijnt bij deze test, en weer terugkeert als men stopt met ritmisch tikken, als gevolg van de afleiding door de moeilijkheid van de test zelf (zie Figuur 3C, pagina 225). 8 Pointingtest. Tijdens de laatste fase van een snelle doelgerichte beweging (bijvoorbeeld het aanwijzen van een punt in de ruimte) verdwijnt de psychogene tremor in de contralaterale hand. Hetzelfde fenomeen doet zich voor bij het uitvoeren van routinematige handelingen van de ipsilaterale hand, zoals door de haren strijken, knoopjes vastmaken et cetera. Evenals voor de eerder genoemde tests sluit afwezigheid van dit kenmerk een psychogene tremor niet uit. 227 VOL. 107 NR T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E

7 Conclusie Polymyografie kan een waardevol onderzoek zijn bij de diagnostiek en classificatie van tremoren, met name indien de klinische beoordeling niet tot een diagnose leidt. Daarnaast is het een bruikbaar hulpmiddel indien de aanwezigheid van een psychogene tremor wordt vermoed. Het verrichten van polymyografie is relatief eenvoudig, en de beoordeling kan plaatsvinden aan de hand van de gegeven richtlijnen. Referenties 1. Bain PG. A combined clinical and neurophysiological approach to the study of patients with tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56: Deuschl G, Bain PG, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on tremor. Mov Disord 1998;13 Suppl 3: Deuschl G, Raethjen J, Lindemann M, Krack P. The pathophysiology of tremor. Muscle Nerve 2001;24: Milanov I. Electromyographic differentiation of tremors. Clin Neurophys 2001;112: Piboolnurak P, Yu QP, Pullman SL. Clinical and neurophysiological spectrum of orthostatic tremor: case series of 26 subjects. Mov Disorder 2005;20: Deuschl G, Krack P, Lauk M, Timmer J. Clinical neurophysiology of tremor. J Clin Neurophysiol 1996;13: Deuschl G, Köster B, Lücking CH, Scheidt C. Diagnostic and pathophysiological aspects of psychogenic tremors. Mov Disord 1998;13: Kim YJ, Pakiam AS, Lang AE. Historical and clinical features of psychogenic tremor: a review of 70 cases. Can J Neurol Sci 1999;26: Ontvangen 21 april 2006, geaccepteerd 21 juni T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 107 NR