Chikungunya-epidemie , een overzicht

Transcriptie

1 Chikungunya-epidemie , een overzicht Chikungunya epidemic , a review Auteurs Trefwoorden Key words R.J. Hassing, D. Overbosch, P.J. Wismans en P.J.J. van Genderen Aedes aegypti, Aedes albopictus, alfavirus, chikungunya, mug Aedes aegypti, Aedes albopictus, alphavirus, chikungunya, mosquito Samenvatting In februari 2005 brak er op la Réunion een chikungunya-epidemie uit, die zich daarna uitbreidde over de Indische Oceaan. Het chikungunyavirus is een alfavirus, voor het eerst beschreven in 1953 in Tanzania en sindsdien in kleine epidemieën waargenomen. De recente epidemie was echter massaal en trof waarschijnlijk miljoenen mensen in India in en ook velen in Zuidoost-Azië. Sindsdien wordt chikungunya regelmatig als importziekte gezien in Europa en de Verenigde Staten. Chikungunya is een spontaan genezende ziekte met koorts, polyartritis, huiduitslag en hoofdpijn. De belangrijkste vectoren zijn de muggen Aedes aegypti en Aedes albopictus. Aedes albopictus wordt ook in meer gematigde klimaatzones waargenomen. Dit maakte de eerste chikungunya-uitbraak in Europa in de zomer van 2007 in Italië mogelijk. Vanwege het toenemend aantal reizigers en het feit dat Aedes albopictus een groot verspreidingsgebied heeft, bestaat er een kans op een mondiale epidemie. (Tijdschr Infect 2009;4:46-50) Summary In February 2005, a chikungunya epidemic broke out at La Réunion, which expanded rapidly to several islands in the Indian Ocean and the Indian subcontinent. The chikungunya virus is an alphavirus, already known since 1953 in Tanzania, which caused small epidemics in Africa. The most recent epidemic, however, was wide-spread, affecting millions of people in India in and in Southeast Asia. From that moment on, several cases of infected tourists from Europe and the United States were seen. Chikungunya is a selflimiting disease with fever, polyarthritis, rash and headache as its predominant features. Besides the Aedes aegypti, Aedes albopictus was incriminated as a new important vector in this large epidemic. The Aedes albopictus is also increasingly seen in more temperate climates. This led to an outbreak of chikungunya in Italy in the summer of The increased mobility and number of travellers and the wide-spread habitat of the vector Aedes albopictus feeds the fear for a potential pandemic. Inleiding Het chikungunyavirus is een alfavirus overgebracht door vooral muggen van het Aedes-geslacht en de veroorzaker van een spontaan genezend ziektebeeld met koorts, polyartritis, huiduitslag en hoofdpijn. In 2005 heeft chikungunya op la Réunion massaal zijn herintrede gedaan. Sindsdien heeft de epidemie de naburige eilanden in de Indische Oceaan, India en diverse landen in Azië en Afrika aangedaan. Er trad zelfs een epidemie op in Italië. Bij reizigers uit endemische gebieden moet er naast dengue ook aan chikungunya worden gedacht. Epidemiologie Het arbovirus chikungunya van het genus alfavirus t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

2 behoort tot de familie van de Togaviridae. 1 Het virus werd voor het eerst beschreven in 1953 in Tanzania en kreeg de naam chikungunya dat in een Oost-Afrikaans (Makonde)-dialect dat wat buigt betekent. 2 Beperkte chikungunya-epidemieën zijn sindsdien gezien in Afrika en Azië, waarschijnlijk als kleine uitbraken uit zoönotische reservoirs van apen, knaagdieren en vogels, met de Aedes aegypti als belangrijkste vector. 3,4 In februari 2005 brak er echter een massale epidemie uit op het Franse eiland la Réunion waar eenderde van de bevolking geïnfecteerd raakte. Hier was de A. albopictus de vector. In retrospectie was de epidemie al een jaar eerder in Kenia begonnen. De ziekte breidde zich vervolgens snel uit naar de naburige eilanden Mauritius, Madagaskar, de Seychellen en Mayotte en naar het Indische subcontinent. Sinds augustus 2006 zijn er waarschijnlijk meer dan een miljoen mensen geïnfecteerd in India en breidt de ziekte zich uit over Azië en Afrika. Door de uitbreiding van dit verspreidingsgebied wordt chikungunya ook steeds meer gezien als importziekte bij reizigers. 5 In Nederland werd het eerste geval beschreven in mei Sindsdien zijn chikungunyavirusinfecties in Nederland sporadisch vastgesteld bij reizigers. In de zomer van 2007 leidde import van het chikungunyavirus door een zieke reiziger uit India tot een uitbraak met 205 chikungunyagevallen in Italië. 7 Mede vanwege de uitgebreide verspreiding van A. albopictus in Italië, is Italië tot op heden het enige Europese land met een dergelijke epidemie. Het feit dat verspreiding door reizigers beperkt blijft, komt door de korte incubatietijd, waardoor veel mensen hun infectie en viremie doormaken voordat ze gaan reizen over zee. Ook vliegen de Aedes-muggen meestal niet meer dan 100 meter. Naast de afwezigheid van groepsimmuniteit, is de oorzaak voor de massale uitbraak van de chikungunya-epidemie waarschijnlijk een genmutatie welke in het verloop van de epidemie op la Réunion werd waargenomen. Deze mutatie zou aanpassing van het virus aan A. albopictus als vector kunnen hebben veroorzaakt, waardoor de virale load in de vector veel hoger kon worden en de epidemie zich kon onderhouden met alleen mensen als virusdrager. 8 Vectoren Chikungunya wordt overgebracht door muggen van het geslacht Aedes, die vooral overdag bijten. A. albopictus (zie Figuur 1), ofwel de Aziatische tijgermug, wordt naast A. aegypti gezien als nieuwe Figuur 1. Aedes Albopictus (Aziatische tijgermug; foto Susan Ellis / Invasive). belangrijke vector. A. albopictus kan overleven in een meer gematigd klimaat. Het verspreidingsgebied van A. albopictus breidt uit en nu komt de mug ook voor in Zuid-Europa. In Nederland wordt de muskiet af en toe waargenomen in kassen door import van de zogenoemde ornamentele planten zoals Lucky Bamboo uit Oost-Azië. 9,10 Vanwege het potentieel grote verspreidingsgebied van de vector A. albopictus wordt gevreesd dat ook het verspreidingsgebied van het chikungunyavirus toeneemt tot wereldwijde dimensies. In bijvoorbeeld Florida waar A. aegypti en A. albopictus endemisch zijn, blijkt dat deze ook in staat zijn tot transmissie van het chikungunyavirus. 11 Kliniek Chikungunya heeft een incubatietijd van gemiddeld 2-7 dagen tot maximaal 12 dagen. De ziekte lijkt op dengue met hoge koorts, hoofdpijn, maculopapuleus exantheem, myalgie, artritis en artralgie. 12 Bij chikungunya staat artritis op de voorgrond; bij dengue vooral artralgie en myalgie. In tegenstelling tot bij dengue kunnen de gewrichtsklachten, met name aan de enkels, polsen en vingers, soms maanden aanhouden. Zadelvormige koorts wordt evenals bij dengue, ook soms gezien bij chikungunya. Chikungunya veroorzaakt geen levensbedreigende hemorragische koorts, maar tijdens de enorme uitbraak op La Réunion werden er 6 gevallen van meningo-encefalitis waargenomen (zie Tabel 1). De incidentie van een ernstig verlopende chikungunyavirusinfectie wordt kleiner dan 0,02% geschat. De mortaliteit neemt toe bij hogere leeftijd en comorbiditeit. Mortaliteit wordt vooral veroorzaakt door multiorgaanfalen, meestal bij encefalitis. 13,14 47 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 Tabel 1. Kliniek van chikungunya versus dengue. Chikungunya Dengue Incubatietijd (dagen) (meestal 5-7) Koorts (dagen) 2-4 (spreiding 1-7) 4-7 Gewrichtsklachten persisterende artralgie of artritis van de enkels en polsen voorbijgaande artralgie lumbosacraal Hemorrhagische diathese weinig/geen bloedingsneiging geen hemorrhagische koorts geringe trombopenie verhoogde bloedingsneiging (petechiën, neusbloedingen) dengue-hemorragische koorts dengue-shocksyndroom uitgesproken trombopenie Huiduitslag maculopapuleus exantheem dag 2-5 soms op handpalmen geen tweede exantheemfase Andere symptomen episcleritis/conjunctivitis fotofobie meningo-encefalitis lymfadenitis maculeus exantheem dag 1-2 jeukend erytheem tweede exantheemfase bij dalen van koorts retro-orbitale hoofdpijn hepatitis encefalopathie cardiopathie Differentiaaldiagnose Differentiaaldiagnostisch moet naast dengue ook gedacht worden aan infecties door o nyong-nyongvirus (Centraal-Afrika), sindbisvirus (mondiaal), mayarovirus (Zuid-Amerika), Barmah Forest-virus (Australië), Ross River-virus (Australië en Zuid- Pacific). De meeste hiervan hebben echter een meer continentgebonden verspreidingsgebied. 13 Ook andere infectieziekten kunnen gepaard gaan met artralgie, zoals rubella, erythema infectiosum en hepatitis B. Diagnostiek In de viremische fase (dag 1 tot 7) kan het chikungunyavirus worden aangetoond met PCR. 15 Door middel van een immunofluorescentietest kan serologisch onderzoek naar het chikungunyavirus worden verricht. IgM-antistoffen kunnen vaak al na 1 dag en IgG-antistoffen binnen 5 dagen worden aangetoond. IgM-antistoffen zijn dan nog weken tot 3 maanden detecteerbaar, IgG-antistoffen nog jaren. 16,17 Kruisreactiviteit met het denguevirus of andere arbovirussen is niet aangetoond, maar ook weinig onderzocht, evenals de specificiteit en sensitiviteit van de test. Vanwege het grotendeels overlappende endemische gebied dient dengue daarom altijd serologisch uitgesloten te worden. Ook vanwege de potentiële bloedingsproblemen en de kans op ernstige dengue-hemorragische koorts bij een volgende denguevirusinfectie is het zinvol dengue uit te sluiten. Ernstige, gecompliceerde dengue wordt bij reizigers echter niet frequent waargenomen. Bij het endemisch voorkomen van andere alfavirussen dient kruisreactiviteit in acht te worden genomen. 18 Na een doorgemaakte infectie ontstaat er een langdurige immuniteit. Er is nog geen vaccin voor chikungunya beschikbaar. Behandeling Chikungunya geneest spontaan, maar invaliderende gewrichtsklachten kunnen soms maanden aanhouden. Er bestaat geen specifieke behandeling voor chikungunya. Symptomatische behandeling bestaat uit pijnstilling. NSAID s zijn relatief gecontraïndiceerd in de acute fase, vanwege een mogelijke hemorragische diathese ten gevolge van trombocytopenie en -pathie. Een onderzoek naar de effectiviteit van chloroquine toonde juist een negatief effect aan. 19 Preventie Omdat de Aedes-soorten met name overdag bijten, hebben klamboes weinig effect. Daarom is het verstandig om ter voorkóming van muggenbeten, overdag insectenwerende middelen zoals N,N-diethylmeta-toluamide (DEET) te gebruiken. Daarnaast is vectorbestrijding met insecticiden en broedplaatsverwijdering belangrijk. Het is ook belangrijk kleine broedplaatsen zoals plasjes in oude autobanden uit te roeien. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

4 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Chikungunya is een spontaan genezend ziektebeeld met koorts, polyartritis, huiduitslag en hoofdpijn, en wordt veroorzaakt door een infectie met het chikungunyavirus. 2. In 2005 was er een massale chikungunya-uitbraak op la Réunion in de Indische Oceaan, met uitbreiding naar naburige eilanden, India, Zuidoost-Azië en Afrika. 3. Ook in gematigde klimaten, zoals in Italië, kan chikungunya zich manifesteren doordat de vector Aedes albopictus zich daar kan handhaven. 4. Vanwege de vele gelijkenissen met dengue, dient een denguevirusinfectie altijd uitgesloten te worden en dienen NSAID s te worden vermeden. 5. Aedes albopictus is naast Aedes aegypti een belangrijke vector tijdens deze epidemie. Vanwege het wereldwijd uitbreidende verspreidingsgebied van deze muggen naar ook meer gematigde klimaten dient met een verdere verspreiding van het chikungunyavirus rekening te worden gehouden. Conclusie Tot 2005 was het chikungunyavirus een zeldzame infectie die sporadisch in kleine epidemieën werd gezien. De massale uitbraak rond de Indische Oceaan van de laatste jaren betekent dat steeds meer clinici met deze ziekte te maken kunnen krijgen, met ook ernstigere manifestaties. De kliniek met koorts en polyartritis heeft veel gelijkenissen met die van dengue en andere arbovirusinfecties. Behandeling is symptomatisch en de ziekte geneest spontaan. Dengue is de belangrijkste differentiaaldiagnostische overweging. Gezien het toenemende reisverkeer en de mogelijke klimaatverandering is het niet ondenkbaar dat de ziekte zich in de toekomst verder uitbreidt naar andere Europese gebieden of het Noord- of Zuid-Amerikaanse continent. Referenties 1. Strauss JH, Strauss EG. The alphaviruses replication, and evolution. Microbiol Rev 1994;58: Robinson MC. An epidemic of virus disease in Southern Province, Tanganyika Territory, in 1952/1953. I. Clinical features. Trans R Soc Trop Med Hyg 1955;49: Ligon BL. Reemergence of an unusual disease: the chikungunya epidemic. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17: Wolfe ND, Kilbourn AM, Karesh WB, Rahman HA, Bosi EJ, Cropp BC, et al. Sylvatic transmission of arboviruses among Bornean orangutans. Am J Trop Med Hyg 2001;64: Mourya DT, Mishra AC. Chikungunya fever. Lancet 2006;368: Hassing RJ, Heijstek MW, Van Beek Y, Van Doornum GJ, Overbosch D. Chikungunyia voor het eerst gediagnosticeerd in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: Rezza G, Nicoletti L, Angelini R, Romi R, Finarelli AC, Panning M, et al. Infection with chikungunya virus in Italy: an outbreak in a temperate region. Lancet 2007;370: Bonn D. How did chikungunya reach the Indian Ocean? Lancet Infect Dis 2006;6: Enserink M. Entomology. A mosquito goes global. Science 2008;320: Jager MM, Hofhuis A, De Boer AS, Takken W, Scholte EJ, Reimerink JH, et al. Import van de tijgermug, risico voor de volksgezondheid? Infectieziekten Bulletin 2008;19: Reiskind MH, Pesko K, Westbrook CJ, Mores CN. Susceptibility of Florida mosquitoes to infection with chikungunya virus. Am J Trop Med Hyg 2008;78: Brighton SW, Prozesky OW, De La Harpe AL. Chikungunya virus infection: a retrospective study of 107 cases. S Afr Med J 1982;63: Pialoux G, Gaüzère BA, Jauréguiberry S, Strobel M. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007;7: Economopoulou A, Dominguez M, Helynck B, Sissoko D, Wichmann O, Quenel P, et al. Atypical Chikungunya virus infections: clinical manifestations, mortality and risk factors for severe disease during the outbreak on Reunion. Epidemiol Infect 2008;11: Pastorino B, Bessaud M, Grandadam M, Murri S, Tolou HJ, Peyrefitte CN. Development of a TaqMan RT-PCR assay without RNA extraction step for the detection and quantification of 49 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 African chikungunya viruses. J Virol Methods 2005;124: Panning M, Grywna K, Van Esbroeck M, Emmerich P, Drosten C. Chikungunya fever in travelers returning to Europe from the Indian Ocean region, Emerg Infect Dis 2008;14: Thein S, La Linn M, Aaskov J, Aung MM, Aye M, Zaw A, et al. Development of a simple indirect enzyme-linked immunosorbent assay for the detection of immunoglobulin M antibody in serum from patients following an outbreak of chikungunya virus infection in Yangon, Myanmar. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86: Blackburn NK, Besselaar TG, Gibson G. Antigenic relationship between chikungunya virus strains and o nyong nyong virus using monoclonal antibodies. Res Virol 1995;146: De Lamballerie X, Boisson V, Reynier JC, Enault S, Charrel RN, Flahault A, et al. On chikungunya acute infection and chloroquine treatment. Vector Borne Zoonotic Dis 2008;8: Ontvangen 23 december 2008, geaccepteerd 6 april C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Dhr. drs. R.J. Hassing, AIOS interne geneeskunde Erasmus Medisch Centrum Afdeling Interne Geneeskunde Postbus CA Rotterdam adres: r.hassing@erasmusmc.nl Dhr. dr. D. Overbosch, internist Dhr. dr. P.J. Wismans, internist Dhr. dr. P.J.J. van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten Afdeling Interne Geneeskunde Haringvliet TD Rotterdam. Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflicten: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de database voor tropische ziekten die bij wetenschappelijk onderzoek wordt geraadpleegd, wordt onderhouden met behulp van een subsidie van het Havenbedrijf Rotterdam (Port of Rotterdam). t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r