Training van het Executief Functioneren van Kinderen met ADHD

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM Training van het Executief Functioneren van Kinderen met ADHD Invloed op de kwaliteit van leven. Tim van den Broek ABSTRACT Doel: De huidige studie onderzocht het effect van Braingame Brian, een executieve functietraining, op de kwaliteit van leven (QoL) van kinderen met Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), een veelvoorkomende stoornis onder kinderen en volwassenen, gekenmerkt door lagere QoL, aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Doel van de training was het verbeteren van het werkgeheugen, responsinhibitie en cognitieve flexibiliteit, drie executieve functies die aan deze stoornis ten grondslag liggen. Methode: 22 kinderen in de leeftijd acht tot twaalf jaar doorliepen gedurende vijf weken, 25 sessies van deze training. Kinderen werden door middel van matching toegewezen aan een adaptieve of controle conditie. Voorafgaand, direct na en drie maanden na het afronden van de training deden kinderen neuropsychologische taken om het executief functioneren in kaart te brengen. Tevens vulden ouders gelijktijdig vragenlijsten in over QoL, ADHD symptomen, en executief functioneren. Kinderen beoordeelden middels een vragenlijst ook hun ervaren QoL. Resultaten: Voor beide trainingscondities was er sprake van een QoL verbetering, een afname in aantal en/of ernst van ADHD symptomen en een verbetering van het executief functioneren beoordeeld door de ouders. Bovenstaande resultaten golden voor zowel de meting direct na als drie maanden na het afronden van de training. Er was geen sprake van een prestatieverbetering op de neuropsychologische taken. Discussie: Door de afwezigheid van een verschil tussen de adaptieve en controle conditie is er sprake zijn van een onverwacht effect waarvan de oorzaak gezocht wordt in de overeenkomsten tussen beide condities. Voor de groep als geheel werd er een QoL verbetering gevonden. Tussen ouders en kinderen was er, met betrekking tot QoL-beoordeling, sprake van een verschil in responsiviteit, een niet eerder onderzocht fenomeen dat het belang van vervolgonderzoek voedt. Afdeling klinische psychologie Masterthese: Tweede versie Begeleiding door: Drs. S. Dovis & Prof. dr. P.J.M. Prins 26/11/

2 Inhoud Training van het Executief Functioneren van kinderen met ADHD: Invloed op de Ervaren Kwaliteit van Leven....2 Methode...7 Proefpersonen...7 Materialen...8 Selectiematen...8 Uitkomstmaten...9 Manipulatie...14 Overig...16 Procedure...16 Data Analyse...18 Resultaten...21 Proefpersonen en Condities...21 Trainingseffecten...22 Aandachtsproblemen en Hyperactiviteit...22 Executief Functioneren beoordeeld door Ouders...23 Executieve Functietaken...23 Kwaliteit van Leven...25 Relatie tussen ADHD Symptomen en Kwaliteit van Leven Gedragsproblemen als Mediator van Vooruitgang op Kwaliteit van Leven door Executieve Functietraining...35 Discussie...36 Literatuur

3 Training van het Executief Functioneren van kinderen met ADHD: Invloed op de Ervaren Kwaliteit van Leven. Onder kinderen wereldwijd is ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) een veel voorkomende stoornis. Prevalentiecijfers voor kinderen liggen rond de 3-7 % (American Psychiatric Association, 2000) en een recente studie van Schubert, Köster en Lehmkuhl (2010) liet daarnaast een prevalentiestijging zien sinds het jaar Naast vergelijkbare prevalentiecijfers in adolescentie en volwassenheid (4%) (Wilens, Faraone, & Biederman, 2004) was er op latere leeftijd ook sprake van een verhoogd percentage comorbide depressie (Barkley, Murphy & Fischer, 2008). Naast kwetsbaarheid voor depressie in de (jong)volwassenheid wordt deze stoornis gekenmerkt door lagere school- en beroepsprestaties en hogere kans op comorbide angststoornissen en verslaving (Spencer, Biederman, & Mick, 2007). De stoornis ADHD wordt gekenmerkt door een combinatie van aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Recent onderzoek toonde aan dat een verminderd executief functioneren hieraan ten grondslag ligt (Klassen, Miller, & Fine, 2004). In de literatuur kwam naar voren dat het specifiek gaat over de executieve functies werkgeheugen, responsinhibitie en cognitieve flexibiliteit (in literatuur ook wel set-shifting genoemd). Tekortkomingen in deze neurocognitieve processen zorgen uiteindelijk voor een verminderde controle over gedachten, gedrag en ook emoties. Deze verminderde controle leidt op haar beurt weer tot vele symptomen kenmerkend voor zowel kinderen als volwassenen met ADHD. (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005). Het werkgeheugen biedt de mogelijkheid om informatie gedurende een korte periode in het geheugen vast te houden, om deze na een vertraging te kunnen reproduceren (Prins, Dovis, Ponsioen, ten Brink & van der Oord, 2011). Verminderd functioneren van het werkgeheugen kan daarom zorgen voor vergeetachtigheid en sneller afgeleid zijn tijdens dagelijkse bezigheden (Klingberg, et al., 2005). Wanneer er sprake is van een verminderde responsinhibitie uit dit zich in een verminderd vermogen een motorische of cognitieve handeling 2

4 als reactie op een stimulus, op tijd te stoppen en/of te vertragen. Tot slot uit een verminderde cognitieve flexibiliteit zich in een verminderd vermogen het denken en handelen snel aan te passen in reactie op veranderende doelen of stimuli uit te omgeving (Chess, Raymond, Gardner- Morse, Stefani, & Green, 2011). Dit maakt het bijvoorbeeld moeilijker nieuwe situationele informatie, bijvoorbeeld een nieuwe sociale regel, te integreren en toe te passen in deze nieuwe situatie. Dit kan zorgen voor rigiditeit in oplossingsstrategieën, wat soms noodzakelijke sociale aanpassing in de weg kan staan. Studies hebben laten zien dat een medicamenteuze behandeling effectief is in het verbeteren van het werkgeheugen (Bedard, Jain, Hogg-Johnson, & Tannock, 2007), responsinhibitie (Tannock, Schachar, Carr, Chajczyk, & Logan, 1989) en cognitieve flexibiliteit (Tannock, Schachar, & Logan, 1995) Naast het gegeven dat zowel de omgeving als het kind zelf bovenstaande klachten als last ervaren, bleek er bij de kinderen en adolescenten met ADHD vaak ook sprake van een algehele lagere ervaren kwaliteit van leven (QoL) in vergelijking met kinderen en adolescenten zonder ADHD (Klassen, Miller & Fine, 2004). QoL wordt in de wetenschappelijke literatuur aangeduid als de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (HRQOL) waarbij fysiek, psychosociaal en academisch functioneren bijdragen aan de uiteindelijke score. Een hoge kwaliteit van leven geeft aan dat iemand op deze facetten van het leven weinig last ervaart. In onderzoek werd bij ADHD patiënten een lagere score gevonden in het fysieke, psychosociale en school functioneren. Deze lagere score werd zowel gevonden bij zelfbeoordeling door kinderen als wanneer ouders hun kinderen beoordeelden (Varni & Burwinkle, 2006). Waar er in de behandeling van ADHD eerst voornamelijk aandacht was voor symptoomreductie en gedragsverandering, lijkt er nu steeds meer aandacht te zijn voor de vele aspecten van gezondheid die samen de QoL bepalen (Klassen, Miller, & Fine, 2004). Dit laatste werd vooral relevant toen onderzoek aantoonde dat er een samenhang bestaat tussen een lagere QoL en de eerder genoemde kwetsbaarheid voor depressie, angststoornissen en verslaving (Saharinen, et al., 2010). 3

5 In het kader van de behandeling van deze klachten, toonden studies eerder al herhaaldelijk aan dat medicatie (o.a. methylfenidaat en atomoxetine) effectief lijkt te zijn in het verbeteren van executief functioneren (Tannock et al., 1989; Tannock et al., 1995; Bedard et al., 2007) en het verminderen van symptomen van zowel kinderen, adolescenten als volwassenen met ADHD (Klassen, Miller, Raine, Lee & Olsen, 1999; Faraone et al., 2004). Recent is gebleken dat medicamenteuze behandeling ook een positief effect had op de ervaren QoL (Yang, Hsu, Chiou & Chao, 2007; Perwien et al., 2004; Wigal et al., 2005). Deze onderzoeksresultaten laten zien dat medicatie een effectieve behandeling is zowel voor symptoomreductie als voor verbetering van QoL bij patiënten met ADHD. Daarnaast bleek uit bovengenoemde studies dat de afname van ADHD symptomen samengaat met een QoL verbetering (Matza et al., 2004; Yang et al., 2007). Opvallend in de studie van Yang et al., (2007) was dat deze correlatie significant afnam wanneer er werd gecontroleerd voor comorbiditeit. Dit impliceert dat de aanwezigheid van een comorbide stoornis de relatie tussen ADHD symptomen en QoL beïnvloedt. In de gevallen waarbij er sprake was van een comorbide stoornis ging een afname van ADHD symptomen niet meer samen met een toename in QoL, maar bleef de QoL-score op een lager niveau. Onderzoek liet echter ook zien dat medicatie geen lange termijn effecten heeft, en dat wanneer patiënten stopten met gebruik van medicatie, symptomen onveranderd terugkeerden (Charach, Ickowicz, & Schachar, 2004). Te verwachten is daarom, dat de ervaren QoL na onderbreken van medicatiegebruik ook zal afnemen. Deze verwachting berust op een onderzoek van Matza et al. (2004) waarin een hoge mate van samenhang te zien is tussen aantal en/of ernst van ADHD symptomen en de ervaren QoL, waarbij de meest sterke samenhang bestaat met de psychosociale QoL-score. Als het streven is om levenslange afhankelijkheid van psychofarmaca te minimaliseren, lijkt er belang bij het zoeken naar een behandeling die meer lange termijneffecten laat zien. 4

6 Het antwoord op de behoefte aan een behandeling met meer lange termijn effecten lijkt vooralsnog te liggen in recent onderzoek naar het executief functioneren van ADHD patiënten. Onderzoek naar de training van deze executieve functies leek te wijzen op lange termijn effecten van een kortdurende behandeling. In 2005 onderzochten Klingberg et al. de effecten van een werkgeheugentraining op het functioneren van kinderen met ADHD. In deze studie werd gevonden dat het werkgeheugen van kinderen met ADHD getraind kan worden en dat deze training ook leidde tot een verbetering van responsinhibitie en complex redeneren. Bovendien leidde deze training tot een afname in de door ouders gerapporteerde ADHD symptomen. Drie maanden na afronding van deze training waren deze effecten nog steeds aanwezig. In meer recent onderzoek, vonden Holmes et al. (2009) dat een werkgeheugentraining voor kinderen met ADHD, een sterker effect had op niet-getrainde werkgeheugentaken dan medicatie. De trainingseffecten in deze studie waren 6 maanden later nog te zien. Tot op heden is er minder onderzoek gedaan naar trainingseffecten op responsinhibitie en cognitieve flexibiliteit. Een studie van White en Shah (2006) suggereerde echter wel dat training van cognitieve flexibiliteit mogelijk is. Dit is echter nog niet onderzocht bij kinderen. Training van responsinhibitie is tot op heden alleen onderzocht in een populatie van kinderen zonder ADHD. In deze studies werd gevonden dat een verbetering in responsihibitie ook mogelijk is d.m.v. een computertraining (Thorell et al., 2009; Dowsett, & Livesey, 2000). Samenvattend kan er gesteld worden dat medicamenteuze behandeling zowel effectief is voor het op korte termijn verminderen van ADHD symptomen als voor het verbeteren van de ervaren QoL. Cognitieve functietraining heeft echter laten zien zowel op korte als lange termijn een afname in ADHD symptomen te bewerkstelligen. In de huidige studie werd een antwoord gezocht op de vraag of de training van executieve functies, evenals medicatie, effect heeft op de ervaren QoL van kinderen met ADHD. Hierbij werd de ervaren QoL zowel door het kind zelf als door de ouder beoordeeld. Ook werd er gekeken of de trainingseffecten stand hielden op langere termijn. Er is hierbij gebruik 5

7 gemaakt van een executieve functietraining, Braingame Brian, waarin spelelementen zijn verwerkt om motivatie, therapietrouw en prestatie van kinderen te stimuleren (Prins, Dovis, Ponsioen, ten Brink, & van der Oord, 2011). Omdat kinderen met ADHD in vergelijking met kinderen zonder ADHD gevoeliger bleken voor beloning (Dovis, van der Oord, Wiers, & Prins, 2012) werd hier rekening mee gehouden door het toevoegen van een extern beloningssysteem aan de executieve functietraining. Door middel van toewijzing van de proefpersonen aan een adaptieve en een controle conditie werd het effect van de executieve functietraining onderzocht. Voorafgaand, direct na en drie maanden na de training (follow-up meting) werd het functioneren van de kinderen gemonitord. Ouders werden naast de ervaren QoL ondervraagd over het specifieke ADHD symptomatische gedrag en het executief functioneren van hun kinderen. Ook werden er op de drie meetmomenten neuropsychologische tests afgenomen om het executief functioneren van de kinderen in kaart te brengen. Voor het bepalen van de ervaren QoL werd er gebruik gemaakt van de The Pediatrics Quality of Life Inventory (PedsQL) 4.0 (Varni, Seid & Kurtin, 2001). Deze vragenlijst is veelvuldig gebruikt in ADHD onderzoek (Bastiaansen, Koot & Ferdinand, 2005; Wigal et al., 2005; Varni & Burwinkle, 2006) als maat voor de kwaliteit van leven. Allereerst werd er verwacht dat de adaptieve trainingsconditie, in vergelijking met de controleconditie, een groter effect zou laten zien op (1) het verminderen van ADHD symptomen, (2) het verbeteren van executief functioneren beoordeeld door ouders, (3) het verbeteren van de prestatie op niet-getrainde werkgeheugen, responsinhibitie en cognitieve flexibiliteitstaken en (4) het verbeteren van de ervaren QoL. Daarnaast werd, op basis van onderzoek van Klingberg, et al. (2005), verwacht dat de effecten drie maanden na afloop van de training nog aanwezig zouden zijn. Vanwege dit verwachte lange termijn effect werd er bij contrastanalyses tussen de drie meetmomenten geen verschillen verwacht tussen na- en follow-up metingen. Tevens werd verwacht dat er, net als in eerder genoemd onderzoek van Matza et al. (2004), een relatie zou zijn tussen de ernst en hoeveelheid van ADHD symptomen en de ervaren 6

8 QoL, deze verwachting gold vooral voor de psychosociale QoL-score. In dit onderzoek van Matza et al. werd gebruik gemaakt van de ADHD Rating Scale IV. Daarmee was het gebruik van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) nieuw in onderzoek naar de relatie tussen deze twee variabelen. Er werd verwacht dat een afname van ADHD symptomen samengaat met een toename van de kwaliteit van leven. Tevens werd er verwacht dat deze afname in symptomen door de executieve functietraining een mediërende rol speelt in de verbetering van de ervaren QoL ( (Yang, Hsu, Chiou, & Chao, 2007). Tot slot werd er exploratief gekeken naar de overeenkomsten tussen ouders en kinderen in responsiviteit op de QoL vragenlijst. Dit is nooit eerder onderzocht, maar gezien de hoge mate van concordantie tussen ouder en kind bij het invullen van de PedsQL (Varni & Burwinkle, 2006) werd er geen verschil in responsiviteit verwacht tussen voor-, nameting (direct effect) en na- en follow-up meting (lange termijn effect). Methode Proefpersonen Drieëntwintig kinderen met een leeftijd van 8-12 jaar (M=10,1 jaar, SD=1,3) namen deel aan het huidige onderzoek. Onder deze 22 kinderen bevonden zich 17 jongens en vijf meisjes. Tweeëntachtig procent van de kinderen slikte een vorm van medicatie als behandeling voor hun ADHD. De ouders van de kinderen konden zich voor deelname aan het huidige onderzoek aanmelden door te reageren op een brief die zij thuis ontvingen vanuit de GGZ instelling waar hun kinderen in behandeling waren. Alle kinderen voldeden aan de volgende inclusiecriteria: (a) een IQ score 80, deze werd geschat op basis van een verkorte versie van de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III; Kort et al., 2002). In totaal werden er twee subtests (woordenschat en blokpatronen) van de WISC-III afgenomen. De score op deze twee subtests werd gebruikt om een schatting te 7

9 maken van het totale IQ. Deze geschatte score heeft een goede betrouwbaarheid (r=0.91) en correleert in hoge mate met het totale IQ (r=.86; Sattler, 2001), (b) afwezigheid van neurologische afwijkingen, sensorische problemen (kleurenblindheid) of motorische afwijkingen die besturing van een computermuis zouden kunnen bemoeilijken, (c) het niet nemen van ADHD medicatie anders dan methylfenidaat, (d) een door een kinderpsycholoog of psychiater gestelde ADHD diagnose, het gecombineerde type, op basis van de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), (e) een klinische score (95 ste tot 100 ste percentiel) op de ADHD schaal van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK, Oosterlaan et al., 2000), (f) een score op de Diagnostic Interview Schedule for Children, de ouderversie, (PDISC-IV, Shaffer et al., 2000) waarbij voldaan werd aan de criteria voor het gecombineerde type van ADHD, (g) afwezigheid van een antisociale gedragsstoornis gebaseerd op de CD-secties (conduct disorder) van de PDISC-IV en (h) de afwezigheid van een eerder gestelde diagnose in het autisme spectrum volgens een kinderpsycholoog of psychiater. Indeling in een van de condities gebeurde door middel van matching op basis van leeftijd, IQ, VvGK-score en geslacht. Na matching verliep de indeling at random. De twee condities verschilden voorafgaand aan de training niet van elkaar op basis van bovengenoemde variabelen (zie Tabel 1). Materialen Selectiematen PDISC-IV: semigestructureerd diagnostisch instrument dat bij ouders werd afgenomen. Het semi-gestructureerde interview is gebaseerd op de DSM-IV met adequate psychometrische eigenschappen (Oosterlaan et al., 2000). Het volledige interview bevat zes hoofdcategorieën die afzonderlijk van elkaar afgenomen kunnen worden. In de huidige studie werd het onderdeel gedragsstoornissen afgenomen. Er wordt gevraagd naar symptomen van verschillende gedragsstoornissen, waaronder de aandachtsproblemen en hyperactiviteit kenmerkend voor 8

10 ADHD. Wanneer een symptoom aanwezig is, wordt er gevraagd naar frequentie, intensiteit, duur, beginleeftijd en mate van functionele beperkingen als gevolg van het gedrag. Op basis van deze variabelen is er wel of geen sprake van aandacht en/of hyperactiviteit problemen. Voor deelname aan dit onderzoek moesten beide aanwezig zijn. WISC-III: Van deze intelligentietest werden 3 subtests afgenomen en op basis van 2 subtests ( woordkennis en blokpatronen ) werd een betrouwbare schatting gemaakt van het IQ van de proefpersonen (Sattler, 2001). Bij de subtest woordkennis wordt de kinderen gevraagd om de betekenis van woorden (oplopend in moeilijkheid) te geven. Bij de subtest blokpatronen is het de bedoeling om rood-wit gekleurde blokken zo neer te leggen dat het overeenkomt met een Figuur die aangeboden wordt. De moeilijkheidsgraad en het aantal blokken lopen op. Daarnaast is het voor de uiteindelijke score belangrijk dat de kinderen de opdracht zo snel mogelijk uitvoeren. Met behulp van een stopwatch wordt de tijd bijgehouden. Uitkomstmaten The Pediatrics Quality of Life Inventory (PedsQL) 4.0, formulier voor kinderen (leeftijd 8-12) en ouders: Deze vragenlijst, bestaande uit 23 items, brengt het functioneren van kinderen op vier domeinen in kaart. Het fysieke (8 items), emotionele (5 items), sociale (5 items) en het school functioneren (5 items) wordt in kaart gebracht door zowel ouders als de kinderen zelf. Zij geven antwoord op dezelfde vragen. Bij het kind zijn de vragen in de eerste persoon geformuleerd, bij de ouders in de derde persoon. De items bestaan uit stellingen als Ik voel mij angstig of bang. Vragen worden beantwoord op een 5-punts respons schaal. 0 = nooit, 1 = bijna nooit, 2 = soms, 3 = vaak en 4 = bijna altijd. Vragen worden later omgescoord waardoor een hogere score een betere kwaliteit van leven weergeeft. Hierbij is na omscoring 100 de maximale en 0 de minimale te behalen score (Varni, Seid & Kurtin, 2001). 9

11 Uit onderzoek blijkt de PedsQL met een interne betrouwbaarheid van.70 goed te kunnen differentiëren tussen klinische en niet klinische populaties. Voor het analyseren van individuen wordt een betrouwbaarheid gevonden met een alfa van.90 (Varni et al., 2001). Dit maakt de test betrouwbaar voor het vergelijken van individuen en groepen. Validiteit is ook aangetoond met betrekking tot ADHD. Ondervraagden met een ADHD diagnose scoren lager op deze vragenlijst dan ondervraagden zonder een dergelijke diagnose met een effect size (Cohen s d) van 1.12 (Varni & Burwinkle, 2006). Ook is er sprake van een goede responsiviteit op symptoomvermindering, wat inhoudt dat de PedsQL gevoelig is gebleken voor behandeleffecten (Varni, Seid, Knight, Uzark & Szer, 2002). Deze responsiviteit is echter nog nooit eerder aangetoond in studies naar de behandeling van ADHD. Afname van de vragenlijst duurt afhankelijk van de leesvaardigheid van kinderen en ouders vijf tot tien minuten. Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK): Vragenlijst waarbij 42 gedragsbeschrijvingen uiteindelijk een score genereren voor de vier subschalen; aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) en antisociale gedragsstoornis (CD). In het huidige onderzoek werd er niet gekeken naar ODD en werd CD gebruikt als exclusiecriterium. Ouders en leerkrachten beoordelen de kinderen aan de hand van gedragsitems. Een voorbeeld van een dergelijk item is: Praat aan één stuk door. Antwoordmogelijkheden liggen op een 4 puntsschaal van helemaal niet tot heel veel. Per subschaal is er een maximale score te behalen van respectievelijk 27, 27, 24 en 48. Voor jongens en meisjes en per leeftijdscategorie ligt de klinische grens bij een andere waarde. Cotan beoordeling van de vragenlijst spreekt van een voldoende betrouwbaarheid en een goede begripsvaliditeit (Cotan, 2001). Behavior Rating Inventory of Executive Function questionnaire (BRIEF): De Nederlandse versie van deze vragenlijst wordt gebruikt om, op basis van de observatie van ouders, een inschatting te maken van het executief functioneren van de kinderen (Smidts & Huizinga, 2009). De 75 vragen waaruit de vragenlijst is opgebouwd geven uiteindelijk een score 10

12 op de volgende 8 subschalen: inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid en gedragsevaluatie. Gezien de focus in dit onderzoek werd er alleen gekeken naar inhibitie, cognitieve flexibiliteit (CogFlex) en werkgeheugen. Ouders wordt gevraagd antwoord te geven op items die betrekking hebben op het gedrag van hun kind. Een voorbeeld item is laat speelruimte rommelig achter. Antwoordmogelijkheden zijn 0 (nooit), 1 (soms) en 2 (vaak). Er is sprake van een voldoende betrouwbaarheid en validiteit (Cotan, 2001). Uiteindelijk zijn t- scores gebruikt voor analyse, welke gebaseerd zijn op leeftijd en geslacht. Corsi Block-Tapping Task (CBTT): Deze taak wordt gebruikt als maat voor het visuospatiele korte termijn- en werkgeheugen (Pagulayan, Busch, Medina, Bartok, & Krikorian, 2006). Er werd een voor-, na- en follow-up meting gedaan bij deze taak om de ontwikkelingen van het kind op dit gebied vast te stellen. Het kind wordt bij deze taak gevraagd een sequentie blokken na te tikken. Deze sequenties worden steeds langer, met als maximale lengte een sequentie van 8 blokken. Het kind wordt gevraagd de blokken zowel in de originele sequentievolgorde na te tikken (forward) als in de omgekeerde volgorde (backward). Voor beide varianten is de minimale score twee en de maximale score acht. Bij een hogere score is er sprake van een beter visuospatieel korte termijn- en werkgeheugen. WISC-III: De derde subtest van de WISC-III die werd afgenomen was cijferreeksen. Deze taak wordt gebruikt als een maat voor auditief korte termijn- en werkgeheugen. Bij deze taak was sprake van een voor-, na-, en follow-up meting. Deze subtest bestaat in totaal uit 15 opgaven. Bij de eerste 8 opgaven is het de bedoeling dat een reeks cijfers in de opgenoemde volgorde wordt nagezegd. In de laatste 7 opgaven is het de bedoeling dat een reeks cijfers in de omgekeerde volgorde wordt nagezegd. Per opgave krijgt het kind 2 pogingen. Per poging is er één punt te behalen wat maakt dat de maximale ruwe score voor de 15 opgaven, 30 is. Op basis van leeftijd wordt deze score omgerekend naar een normscore. Een hogere normscore staat voor een beter auditief korte termijn- en werkgeheugen. 11

13 Stop Signal Task (Logan, 1994): Ook deze taak werd zowel bij voor-, na- als follow-up meting gebruikt om het inhibitoire vermogen van de proefpersonen te monitoren gedurende het onderzoek (Nigg, 1999). Proefpersonen krijgen in totaal 256 keer een groene pijl te zien die naar links of rechts wijst. De bedoeling is dat de kinderen door middel van het drukken op een daarvoor aangewezen knop op het toetsenbord zo snel en foutloos mogelijk de juiste richting van de pijl aangeven (go-trials). Bij een pijl naar rechts drukken zij op de rechter knop en bij een pijl naar links op de linker knop. Bij 25% van de trials wordt de pijl vlak na aanbieden plotseling rood en klinkt er een harde pieptoon(stop-trials). Bij de stop-trials is het de bedoeling dat de proefpersoon op geen van de knoppen drukt, oftewel zijn begonnen respons inhibeert. Bij elke goed geïnhibeerde stop-trial (niet drukken bij rode pijl) wordt het tijdsinterval, de Stop Signal Delay (SSD), tussen het aanbieden van de groene pijl en het rood worden van de pijl met 50 ms. verlengd, waardoor het inhiberen van de in gang gezette respons steeds moeilijker wordt. Bij een fout geïnhibeerde stop-trail (wel drukken bij rode pijl) wordt de SSD met 50 ms. verkort. De uiteindelijke score is de Stop Signal Reaction Time (SSRT). Deze wordt berekend door de gemiddelde SSD score af te trekken van de mediaan van de reactietijd van de go-trials (Nigg, 1999). Cijfers&Letters: De taak cijfers en letters nazeggen is een subtest van de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS). Met deze taak wordt op de drie meetmomenten (voor, na en followup) een inschatting gemaakt van het werkgeheugen van de proefpersonen. Bij deze taak wordt van proefpersonen gevraagd informatie in het geheugen te behouden en te reorganiseren. Een proefleider dicteert een rij cijfers en letters oplopend in hoeveelheid. Deze letters en cijfers worden door elkaar aangeboden en dienen door de proefpersoon in een andere volgorde gereproduceerd te worden. Nadat de cijfers en letters door de proefleider opgelezen worden, moet de proefpersoon eerst de cijfers, in oplopende volgorde, en daarna de letters, in alfabetische volgorde, opnoemen. Bij elk goed antwoord kan er één punt verdiend worden, met een maximale score van

14 Trail Making Task (TMT): Dit is een subtest van de Delis-Kaplan Executive Function System test (D-KEFS), een uitgebreide test om complex executief functioneren in kaart te brengen. Hiermee werd tijdens de voor-, na- en follow-up meting de cognitieve flexibiliteit vastgesteld. De test bestaat uit meerdere delen. Bij het eerste onderdeel wordt kinderen gevraagd zo snel mogelijk een lijn te trekken door een serie van cirkels oplopend genummerd 1 t/m 16. Bij het tweede onderdeel wordt kinderen gevraagd zo snel mogelijk in alfabetische volgorde een lijn te trekken door een serie van cirkels gecodeerd A t/m P. Uiteindelijk wordt de kinderen gevraagd zo snel mogelijk een lijn te trekken door een serie van cirkels waarbij er afgewisseld dient te worden tussen letters en cijfers (1-A-2-B- etc.) De normscore van het laatste deel wordt vergeleken met de samengestelde normscore van de eerste twee onderdelen. De test is bedoeld voor kinderen en volwassenen in de leeftijd van acht t/m 89 jaar (Wagner, Helmreich, Dahmen, Lieb, & Tadic, 2011). Stroop: Deze taak bestaat uit het aanbieden van drie kaarten met daarop woorden en kleuren. Bij de eerste kaart is het de bedoeling dat de proefpersoon zo snel en foutloos mogelijk zinnen, bestaande uit de woorden rood, groen, blauw en geel, oplezen. Op de tweede kaart zijn deze woorden vervangen door rechthoekige blokjes in dezelfde vier kleuren. Hier is het de bedoeling om zo snel en foutloos mogelijk de kleuren van deze blokjes op te noemen. Bij de derde en laatste kaart staan dezelfde woorden als op de eerste kaart, maar dan in de vier eerder genoemde kleuren gedrukt. De kleuren waarin de woorden zijn gedrukt komen echter niet overeen met de woorden, de kleur is incongruent aan het woord. Het woord rood staat bijvoorbeeld gedrukt in groene inkt. Bij deze kaart is het de bedoeling dat kinderen niet het woord lezen, maar de kleur waarin het woord gedrukt staat noemen. Met behulp van deze taak wordt het inhibitoire vermogen van de proefpersonen bij voor-, na- en follow-up meting gemonitord, de automatische reactie om een woord te lezen moet namelijk worden onderdrukt en gestopt. De uiteindelijke score is het tijdsverschil (in seconden) tussen kaart twee en drie. Dit 13

15 wordt de interferentiescore genoemd en als ruwe score geanalyseerd. Een lagere score weerspiegelt een beter inhiberend vermogen. Manipulatie Braingame Brian: Deze executieve functietraining is ontwikkeld voor kinderen met ADHD (Prins et al., 2011). De training is ingebed in een gecomputeriseerde spelwereld waarin hoofdpersoon Brian vrij bestuurd kan worden in een fantasiewereld. Kinderen krijgen gedurende 25 sessies opdrachten welke zij met behulp van Brian dienen uit te voeren. De opdrachten zorgen deels voor vermaak en deels voor een training van het executief functioneren. Verder krijgen kinderen na afloop van elke sessie een sticker en/of vaantje en/of medaille als beloning. In totaal doorlopen de kinderen 25 sessies van gemiddeld drie kwartier. De training voeren zij thuis uit, gedurende vijf tot zes weken, vier tot vijf keer per week. Al het bovenstaande gold voor beide condities. De training is ontwikkeld om de drie executieve functies werkgeheugen, respons inhibitie en cognitieve flexibiliteit te trainen door middel van adaptieve taken. In het overkoepelende onderzoek, waarvan deze studie een onderdeel is, werd onderscheid gemaakt tussen drie spelvarianten en daarmee drie condities. Bij de eerste variant werden zowel werkgeheugen, respons inhibitie als cognitieve flexibiliteit middels adaptieve taken getraind. De tweede variant trainde zowel responsinhibitie als cognitieve flexibiliteit, maar trainde het werkgeheugen niet. Bij de derde conditie werden geen van de genoemde executieve functies getraind. In het huidige onderzoek zullen de eerste en tweede conditie (adaptief) samengenomen worden in de analyses en vergeleken worden met de laatste conditie (controle). De adaptieve variant van de werkgeheugen-taak vraagt kinderen visuospatiële informatie in het geheugen vast te houden, te manipuleren en tevens te reorganiseren. Deze drie werkgeheugencomponenten worden getraind in 5 verschillende varianten van een taak waarbij 16 blokken (4x4 rooster) sequentieel oplichtten en vervolgens door het kind gereproduceerd 14

16 moeten worden. De lengte van de blokken wordt langer naargelang het kind geen fouten maakt. De moeilijkheidsgraad is op die manier afhankelijk van de optimale prestatie van het kind en wordt hoger naarmate het kind beter presteert en lager naarmate het kind het slechter doet op de taak. De sequentielengte waarmee het kind begint is afhankelijk van de prestatie op een soortgelijke taak voorafgaand aan de training (Dovis, van der Oord, Wiers, & Prins, 2012). Bij de non-adaptieve variant van deze taak is de startsequentie ingesteld op het laagste niveau en wordt ondanks foutloze prestatie niet hoger. Daarnaast wordt er maar één variant van de taak aangeboden waarbij de visuospatiële informatie alleen voor korte tijd in het geheugen vastgehouden dient te worden. Daarmee is dit de placebovariant van deze taak. De adaptieve variant van de responsinhibitie-taak was vergelijkbaar met de eerder beschreven Stop-Signal Task (Logan, 1994). De taak leert het kind een gedragsrespons te inhiberen (stoppen). Het kind kreeg de opdracht zo snel mogelijk te reageren op een aangeboden stimulus (75% van de trials). Aanvullend was er de opdracht om vooral niet te reageren (inhiberen) wanneer de stimulus kort na aanbieden van kleur veranderde, vergezeld met een hard geluid (25% van de trials). Het interval, de tijd tussen het aanbieden van de stimulus en het audiovisuele stop signaal, werd afhankelijk van de prestatie, korter of langer. Hoe langer het interval, des te moeilijker de gedragsrespons te inhiberen was. Bij de non-adaptieve variant van deze taak kreeg het kind alleen de taak zo snel mogelijk te reageren op de aangeboden stimulus (100% van de trials) en werd niet gevraagd te inhiberen. Daarmee was dit de placebovariant van deze taak. De adaptieve variant van de cognitieve flexibiliteit-taak vraagt het kind, door het afwisselend aanbieden van twee verschillende taken, een taak-specifieke respons te onderdrukken en tegelijkertijd een andere taak-specifieke respons te activeren. Deze taak is gebaseerd op de Switch Task (King, Colla, Brass, Heuser, & von Cramon, 2007) waarbij de vaardigheid te wisselen tussen de twee taken en de tijd die dit kost de uitkomstmaten zijn. De vaardigheid wordt gemeten door de hoeveelheid fouten die het kind maakte na de taak-wissel en 15

17 de reactietijd op de trails. Het kind krijgt tijdens het uitvoeren van de taak feedback op zijn prestatie en afhankelijk van de prestatie nam de moeilijkheidsgraad toe. Eerst krijgt het kind de mogelijkheid de afzonderlijke taken te oefenen voordat deze worden geïntegreerd in de uiteindelijke switch-taak. Bij de non-adaptieve variant van deze taak worden beide taken alleen afzonderlijk van elkaar aangeboden en is er geen sprake van integratie. Hierdoor hoeft het kind niet te switchen en daarmee is dit de placebovariant van deze taak. Dubbelblind: De huidige studie was dubbelblind uitgevoerd. Het was een vereiste dat zowel kinderen als ouders niet wisten in welke conditie het kind zat. Daarnaast was er middels een schema voor gezorgd dat testleiders tijdens voor-, na- en follow-up meting niet op de hoogte waren van de conditie van het kind. Wekelijkse telefonische trainingsbegeleiding werd uitgevoerd door een proefleider zonder kennis van conditie. Overig In het overkoepelende onderzoek zijn meer tests en vragenlijsten gebruikt dan in de hier beschreven studie. Deze vragenlijsten zijn niet meegenomen in het onderzoek: ۰ Behavioral Inhibition System/Behavioral Approach System (BIS/BAS): een vragenlijst die ouders gedurende het onderzoek invulden. De uitkomst van deze lijst geeft een indicatie van de beloningsgevoeligheid van het kind. ۰ Home Situation Questionnaire (HSQ): Een vragenlijst die ouders van kinderen met ADHD invulden. De uitkomst van deze lijst geeft een indicatie van de mate waarin kinderen in de thuissituatie last hebben van aandachtproblemen. ۰ Raven Colored Progressive Matrices: (Raven, 1995): Deze taak wordt gebruikt om het non-verbale redeneringsvermogen (complex redeneren) in kaart te brengen. Procedure Voor de studie was toestemming van de Commissie Ethiek (CE) van de Universiteit van Amsterdam. Het onderzoek bestond voor de deelnemers uit een telefonische intake, vier 16

18 afspraken van gemiddeld anderhalf uur bij JeugdRiagg in Amstelveen of Haarlem en twee korte afspraken op de locatie van de Universiteit van Amsterdam. Alle ouders tekende bij de eerste bijeenkomst een Informed Consent. Tijdens telefonische intake werd aan ouders personalia, eerder gevolgde behandelingen, huidige behandelingen en inclusiecriteria b en c (zie Paragraaf proefpersonen) over het kind uitgevraagd. Direct na telefonische intake werd zowel ouder als leerkracht van het kind gevraagd online de VvGK in te vullen waarbij beide partijen een informed consent ondertekenden. Wanneer het kind volgens ouder en leerkracht (sub)klinisch scoorde op aandacht en hyperactiviteit symptomen volgde een intake sessie. Tijdens deze intake sessie werden bij het kind de twee subtaken van de WISC-III en twee andere taken 1 behorende bij een ander onderzoek afgenomen. Bij ouders werd de PDISC-IV afgenomen. Wanneer het kind na intake voldeed aan inclusiecriteria a, f en g (zie wederom paragraaf Proefpersonen) werd de rest van het trainingsprogramma in gang gezet. Hierna volgde voor-, na- en follow-up meting (90 min) waarbij het kind de zes neuropsychologische taken (CBTT, cijferreeksen, Stop-taak, Cijfers&Letters, TMT en Stroop) uitvoerde. Voorafgaand aan deze afspraken werd telkens gevraagd of er medicatie was geslikt en of de dagelijkse dosering nog steeds gelijk was aan onze gegevens. Mocht er medicatie geslikt zijn werd er direct een nieuwe afspraak ingepland. Ouders werden tijdens deze sessies gevraagd vijf vragenlijsten (BRIEF, Bis/Bas, HSQ, PedsQL en VvGK) in te vullen. Tussen de voor- en nameting doorliepen de kinderen de 25 trainingssessies (gemiddeld drie kwartier) van het spel BrainGame Brian waarbij zij na elke sessie werden beloond met een sticker en/of vaantje en/of medaille. Wekelijks werden kinderen en ouders telefonisch gesproken over de voortgang van de training en extra gemotiveerd waar nodig. Kinderen werden tijdens deze gesprekken per definitie nogmaals verbaal beloond voor hun deelname en prestaties. Bij de na- en follow-up meting werd ouders ook gevraagd middels 10 korte vragen de training te evalueren. Direct na de voor- en 1 Twee varianten van The Chessboard Task (Dovis, van der Oord, Wiers, & Prins, 2012). 17

19 nameting was er een korte afspraak waarbij ouders en kinderen naar de UvA kwamen voor het ophalen (30 min) en terugbrengen (5 min) van PC of laptop. Bij het ophalen van de computers werd een uitgebreide trainingsuitleg gegeven en werd het kind gevraagd de PedsQL in te vullen (voormeting). De twee daaropvolgende keren dat deze vragenlijst door het kind ingevuld werd was tijdens na- en follow-up meting. Ten behoeven van een zo puur mogelijke meting werden voor-, na en follow-up metingen pas uitgevoerd wanneer er 24 uur voorafgaand aan het testmoment met medicatie was gestopt. Dit om een zo volledig mogelijke wash-out van medicatie te bereiken (Greenhill, 1998). Dit gold niet voor de afspraken waarbij de computer werd opgehaald of ingeleverd. Ook tijdens uitvoering van de trainingstaken mocht medicatie doorgeslikt worden, zolang dit voor alle trainingsmomenten een gelijke dosering was. Gedurende de vijf trainingsweken was er wekelijks telefooncontact (10 min) om te monitoren of kinderen op schema lagen, moeilijkheden hadden met de uitvoering, maar ook wat zij van de training vonden. Na afronding werden ouders en kinderen op de hoogte gesteld wanneer zij de mogelijkheid zouden hebben (persoonlijke) onderzoeksgegevens en resultaten in te zien. Leerkrachten werden tijdens na- en followupmeting gevraagd VvGK nogmaals in te vullen (10 min). Mochten ouders en kinderen na berichtgeving over het doorlopen van de controleconditie nog behoefte hebben aan het doorlopen van de adaptieve variant van de training, zou hiervoor de mogelijkheid zijn. Data Analyse Middels independent samples t-tests werd voor de continue afhankelijke variabelen gecontroleerd of de twee condities voorafgaand aan de training van elkaar verschilden. Voor de categoriale variabelen sekse en medicatiegebruik werden de verschillen voorafgaand aan de training middels een Chi-square test vastgesteld. Analyse van het trainingseffect werd gedaan middels een 2 (trainingsconditie: adaptie vs. controle) x 3 (meetmoment: voor-, na- en follow-up) repeated measures ANOVA. Hierbij 18

20 werden Partial Eta Squared (ηρ²) effect groottes gerapporteerd welke zijn aangewezen als klein (.01), gemiddeld (.06) en groot (.14) (Kittler, Menard, & Phillips, 2007). Onafhankelijke variabele was de trainingsconditie, afhankelijke variabelen waren de score op de zes executieve functietaken, score op de PedsQL (ouders en kinderen), score op de VvGK en score op de BRIEF. Middels een correlatieanalyse werd antwoord gegeven op de vraag of er sprake was van een samenhang tussen ADHD symptomatisch gedrag en de ervaren QoL. Middels een mediatie analyse werd getracht uitspraken te kunnen doen over de mediërende rol van ADHD symptomatisch gedrag in verbetering van QoL door executieve functietraining. Hiervoor was de mediatie-analyse van Baron en Kenny (1986) gebruikt welke bestaat uit vier stappen. De drie voorwaarden voor een mediatie-effect zijn allereerst significante verbanden bij a, b en c (zie Figuur 1). Wanneer er na deze eerste analyses niet aan de voorwaarden werd voldaan, kan er geen sprake meer zijn van een mediator. Bij de laatste stap van de mediatie-analyse wordt er middels een regressie analyse onderzocht of het effect van de executieve functietraining op ervaren QoL significant afneemt wanneer de afname van gedragsproblemen aan het model wordt toegevoegd. Er kon van mediatie gesproken worden wanneer het gevonden verschil tussen effect bij c en c significant van elkaar verschilden. Middels een correlatieanalyse werd ten slotte exploratief gekeken naar de overeenkomsten in responsiviteit op de PedsQL tussen ouders en kinderen. Afhankelijke variabele was in dit geval de verschilscores (voor- vs. nameting & na- vs. follow-up meting) op de PedsQL score. Er werd bij deze analyse geen onderscheid gemaakt tussen condities en de groep bestond daardoor uit 22 kinderen en 22 ouders. 19

21 Figuur 1. Schematische weergave van de vier stappen van de mediatie-analyse (Baron & Kenny, 1986) EF-training c Ervaren QoL EF training c' Ervaren QoL a Afname Gedragsproblemen b 20

22 Resultaten Proefpersonen en Condities Na het uitvragen van exclusiecriteria middels telefonische intakegesprekken werd in totaal aan 60 ouders en leerkrachten het online VvGK formulier toegestuurd. Op basis van VvGK scores werden 17 kinderen geëxcludeerd, omdat er geen sprake was van een (sub)klinische score. Na de intakeafspraken werden nog eens 16 proefpersonen geëxcludeerd. Vier op basis van een geschatte IQ-score lager dan 80 en 12 op basis van een PDISC-IV score waarbij niet werd voldaan aan het gecombineerde type van ADHD. Uiteindelijk zagen nog vijf proefpersonen tijdens het onderzoek af van deelname waardoor er 22 proefpersonen overbleven. Redenen hiervoor waren onder andere het oplopen van psychosociale problematiek en/of te weinig structuur en regelmaat om alle sessies binnen de tijd te doorlopen. Vijftien kinderen van de uiteindelijke deelnemers werden ingedeeld in de adaptieve conditie en zeven in de controle conditie (Figuur 2). Figuur 2. Flow chart proefpersonen telefonische aanmelding (60) Excl. op basis van VvGK(17) intake afspraak (43) - Excl. op basis van IQ en PDISC-IV(16) - Afzien van deelname(5) toewijzing condities (22) Controle (n=7) Adaptief (n=15) 21

23 Tabel 1 toont de demografische gegevens van kinderen, de scores op de voormeting van afhankelijke variabelen per conditie en geeft middels een χ 2 voor onafhankelijkheid, en t-tests weer of condities bij de voormeting van elkaar verschilden. Uit de resultaten in Tabel 1 is op te maken dat de twee condities niet van elkaar verschilden bij voormeting. Tabel 1. Demografische gegevens, Medicatiegebruik, PedsQL 4.0 score, VvGK, Brief en Scores van de Executieve functietaken op de Voormeting voor de twee Condities. Conditie Adaptief (N = 15) Controle (N = 7) M SD M SD t/x 2 p Leeftijd Sekse (vrouw : man) 4:11 1: IQ Medicatie (nee : ja) 2:13 2: PedsQL kind* PedsQL ouder* VvGK-aandacht VvGK-hyperactiviteit BRIEF-Inhibitie** BRIEF-CogFlex** BRIEF-WG** CBTT-forward CBTT-backward WISC Cijferreeksen** Stop taak (SSRT) Cijfers&Letters TMT** Stroop * algemene schaal van de PedsQL. ** t-scores. Trainingseffecten Aandachtsproblemen en Hyperactiviteit Middels een 2 (adaptief vs. controle) x 3 (voor-, na-, en follow-up) repeated measures ANOVA werd het effect van de training op VvGK-scores onderzocht. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen aandachts- en hyperactiviteit symptomen. Zowel bij aandacht als hyperactiviteit was er een verbetering te zien in de tijd waarbij er op de na en follow-up meting minder gedragsproblemen gerapporteerd werden dan op de voormeting. Bij zowel aandacht als 22

24 hyperactiviteit was er geen sprake van een hoofdeffect van de conditie (zie Tabel 4). Daarnaast is er noch voor aandacht noch voor hyperactiviteit sprake van een interactie-effect tussen tijd en conditie, respectievelijk F[1,20] = <.01, p =.98, ηρ² = <.01, en F[1,20]=.33, p =.57, ηρ² =.02. Dit wil zeggen dat beide condities, evenveel vooruit gingen op aandachtproblemen en hyperactiviteit. Na contrast analyses bleek er, zoals verwacht op basis van het voorspelde lange termijn effect, geen verschil te zijn tussen na- en follow-up meting. Executief Functioneren beoordeeld door Ouders Middels een 2 (adaptief vs. controle) x 3 (voor-, na-, en follow-up) repeated measures ANOVA werd het effect van de training op het executief functioneren onderzocht. Dit werd gemeten middels de BRIEF waarbij er onderscheid gemaakt werd tussen inhibitie, cognitieve flexibiliteit en werkgeheugen. Op alle drie de domeinen werd een hoofdeffect gevonden van tijd waarbij er een stijging van het executief functioneren waargenomen werd. Tevens werden er op de drie domeinen geen effecten van conditie gevonden (zie Tabel 4). Daarnaast was er ook geen sprake van een interactie effect tussen tijd en conditie voor zowel inhibitie (F[1,20]=.67, p =.42, ηρ² =.03) als cognitieve flexibiliteit (F[1,20]=.32, p =.58, ηρ² =.02) als werkgeheugen (F[1,20]=.20, p =.66, ηρ² =.01). Dit laatste wil zeggen dat er tussen condities geen verschil is in vooruitgang op de drie domeinen van executief functioneren. Na contrast analyses blijkt er voor alle domeinen, zoals verwacht op basis van het voorspelde lange termijn effect, geen verschil te zijn tussen na- en follow-up meting. Executieve Functietaken Middels een 2 (adaptief vs. controle) x 3 (voor-, na-, en follow-up) repeated measures ANOVA werd het effect van de training op de 7 executieve functietaken onderzocht. Op de taken die het werkgeheugen voorafgaand en na de training in kaart brachten (CBTT, cijferreeksen en cijfers&letters) was er geen sprake van significante verbetering over tijd noch een significant verschil tussen condities (Tabel 4). Zowel voor het onderdeel CBTT-voorwaarts 23

25 (forward) als CBTT-achterwaarts (backward) was er geen sprake van een interactie effect tussen tijd en conditie, respectievelijk F[2,40]=.60, p =.56, ηρ² =.03 en F[2,40]=.49, p =.61, ηρ² =.02. Ook voor cijferreeksen was er geen sprake van een interactie effect tussen meetmoment en conditie (F[2,40]=.48, p =.63, ηρ² =.02). De cijfers&letters-score liet ook geen interactie effect zien tussen meetmoment en conditie (F[2,40]= 1.24, p =.30, ηρ² =.06). Bovenstaande resultaten laten zien dat de prestatie op werkgeheugentaken over tijd hetzelfde was voor beide condities. Om inhibitie voorafgaand en na de training in kaart te brengen werd er gebruik gemaakt van de stoptaak en van de Stroop. Bij de stoptaak was er geen sprake van significante verbetering over tijd noch was er sprake van een verschil tussen condities (Tabel 4). Bij deze taak was er ook geen sprake van een interactie effect tussen tijd en conditie (F[2,40]=.74, p =.49, ηρ² =.04). De prestatie op deze taak over tijd was hetzelfde voor beide condities. Bij de Stroop was er sprake een significant effect van tijd, maar geen sprake van een significant effect van conditie. Significante interactie tussen meetmoment en conditie werd na contrastanalyse alleen gevonden tussen na- en follow-up meting (F[1,20]= 5.14, p =.04, ηρ² =.20). Proefpersonen in de adaptieve conditie scoorden, ten opzichte van de nameting, bij follow-up significant beter dan proefpersonen in de controle conditie F[1,20]= 5.14, p =.04, ηρ² =.20. Op de taak (TMT) die de cognitieve flexibiliteit voorafgaand en na de training in kaart bracht was er geen sprake van significante verbetering over tijd noch een significant verschil tussen condities (Tabel 4). Op de TMT was tevens er geen sprake van een interactie tussen meetmoment en conditie, F[2,40]= 1,64, p =.21, ηρ² =

26 Kwaliteit van Leven Middels een 2 (adaptief vs. controle) x 3 (voor-, na-, en follow-up) repeated measures ANOVA werd het effect van de training op de QoL van het kind, beoordeeld door zowel ouder als kind, onderzocht. In het volgende overzicht zal er telkens per subschaal van deze vragenlijst ingegaan worden op de resultaten waarbij wordt aangegeven of het gaat over de beoordeling van ouders of kinderen. Voor een groot deel van de resultaten van deze vragenlijst zal verwezen worden naar Tabel 5. De scores van ouders en kinderen op deze vragenlijst kwamen overeen met eerder gevonden waarden in studies waarbij deze vragenlijst werd afgenomen onder kinderen met ADHD (Varni, Seid, & Kurtin, 2001; Varni & Burwinkle, 2006). Om de effecten van de training op de ervaren QoL, beoordeeld door ouders en kinderen, visueel weer te geven is gebruik gemaakt van grafieken die weergegeven zijn in Figuren 2 t/m 7. Algemeen Na analyse van beoordeling door zowel ouders als kinderen was er op deze schaal sprake van een significante QoL verbetering in de tijd. Resultaten lieten voor beide beoordelaars geen significant effect zien van conditie (Tabel 5). Bij zowel ouders als kinderen was er geen sprake van een interactie-effect tussen meetmoment en conditie, respectievelijk F[2,40]=.55, p =.58, ηρ² =.03 en F[2,40]=.79, p =.46, ηρ² =.04. Contrastanalyse op deze schaal liet een QoL stijging zien tussen voor- en nameting, voor- en follow-up meting, maar niet tussen na- en follow-up meting. (Figuur 2). 25

27 Figuur 2. PedsQL 4.0 Algemeen Scores van Ouders en Kinderen op Voor-, Na-, en Follow-up Meting voor de Adaptieve en de Controle Conditie Ouders voor na followup Algemeen adaptief 73 controle Kinderen voor na followup adaptief controle Psychosociaal Na analyse van beoordeling door zowel ouders als kinderen was er op deze schaal sprake van een significante QoL verbetering in de tijd. Resultaten laten voor beide beoordelaars geen significant effect zien van conditie (Tabel 5). Bij zowel ouders als kinderen was er geen sprake van een interactie-effect tussen meetmoment en conditie, respectievelijk F[2,40]=.94, p =.40, ηρ² =.05 en F[2,40]=.66, p =.52, ηρ² =.03. Contrastanalyse op deze schaal laat een QoL stijging zien tussen voor- en nameting, voor- en follow-up meting, maar niet tussen na- en follow-up meting (Figuur 3). Figuur 3: PedsQL 4.0 Psychosociaal Scores van Ouders en Kinderen op Voor-, Na-, en Follow-up Meting voor de Adaptieve en de Controle Conditie Ouders voor na followup Psychosociaal adaptief controle Kinderen voor na followup adaptief controle 26