Welke elementen van het werkgeheugen zijn beperkt bij kinderen met ADHD? Verschillen tussen ADHD met- en zonder hyperactiviteit/impulsiviteit

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Welke elementen van het werkgeheugen zijn beperkt bij kinderen met ADHD? Verschillen tussen ADHD met- en zonder hyperactiviteit/impulsiviteit Marije Voermans Masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie, eindversie Door: Marije Voermans, e beoordelaar: Drs. S. Dovis 2 e beoordelaar: Prof. Dr. P.J.M. Prins Datum:

2 Samenvatting Gesuggereerd wordt dat de problemen die kinderen met ADHD ervaren in het dagelijks leven het resultaat zijn van beperkingen in het executieve functioneren, het visuospatieel werkgeheugen lijkt het meest beperkt. Sommige onderzoekers suggereren dat de subtypen ADHD gecombineerd type (ADHD-C) en ADHD overwegend onoplettende type (ADHD-I) verschillen in hun executieve functiebeperkingen en daarom beter apart geclassificeerd kunnen worden. Of de subtypen ADHD-I en ADHD-C verschillen in visuospatiële werkgeheugenbeperkingen is uit voorgaand onderzoek niet eenduidig gebleken. In geen van de voorgaande studies is rekening gehouden met zowel de motivationele beperkingen van kinderen met ADHD, als de verschillende elementen (korte termijn opslag en central executive) van het werkgeheugen. Het doel van deze studie is daarom antwoord te geven op de vraag of de subtypen ADHD-C en ADHD-I verschillen laten zien in hun werkgeheugenbeperkingen wanneer wordt gecontroleerd voor motivationele beperkingen. Om dit te kunnen onderzoeken voerden kinderen tussen de 8 en 12 jaar met ADHD-C (n = 86), ADHD-I (n = 27) en kinderen zonder ADHD (n = 62) een visuospatiële korte termijn geheugentaak en een visuospatiële werkgeheugentaak uit in twee verschillende bekrachtigingcondities: een feedback-only en een 10 euro conditie. Er werden geen verschillen gevonden tussen de ADHD subtypen in werkgeheugen, korte termijn geheugen en central executive prestaties in beide bekrachtigingcondities. De werkgeheugen, korte termijn geheugen en central executive prestaties van kinderen met ADHD-C waren in beide bekrachtigingcondities slechter in vergelijking met kinderen zonder ADHD. In vergelijking met kinderen zonder ADHD, lieten kinderen met ADHD-I een slechtere prestatie van het werkgeheugen en central executive zien in beide bekrachtigingcondities. In vergelijking met kinderen zonder ADHD, lieten kinderen met ADHD-I slechtere korte termijngeheugen prestaties zien in de feedback-only conditie. In de 10 euro conditie waren de prestaties gelijk. De resultaten suggereren dat er een verschil bestaat in de beperkte elementen van het werkgeheugen tussen kinderen met ADHD-I en ADHD-C. 2

3 Inhoudsopgave Inleiding 4 Methode 7 - Deelnemers 7 - Procedure 9 - Materialen 11 - Data-analyse 16 Resultaten 16 - Volgorde-effecten 16 - Prestatieverschillen tussen en binnen de groepen op 16 de werkgeheugen en korte termijn opslagtaak Discussie 19 Literatuur 22 Bijlagen 25 - Taakinstructies feedback-only conditie eerste taak 25 - Taakinstructies feedback-only conditie tweede taak 26 - Taakinstructies 10 euro conditie eerste taak 26 - Taakinstructie 10 euro conditie tweede taak 26 3

4 Inleiding Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen (DSM-IV-TR; APA, 2000). Aan de hand van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR; APA, 2000) kan ADHD worden opgedeeld in 3 subtypen, te weten: 1) ADHD gecombineerd type (ADHD-C), 2) ADHD overwegend onoplettende type (ADHD-I) en 3) ADHD overwegend impulsief/hyperactief (ADHD-H/I). Kinderen met ADHD-I vertonen voornamelijk gedragsmatige symptomen van aandachttekort; ze zijn onder andere ongeorganiseerd, vergeetachtig en snel verveeld (Diamond, 2005). Kinderen met ADHD-C delen veel van deze gedragssymptomen, maar vertonen daarnaast symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit; ze hebben grote moeite om stil te zitten, zijn rusteloos en praten veel. Hoewel ADHD op basis van gedragsmatige kenmerken is gedefinieerd en wordt gediagnosticeerd, suggereren recente theorieën dat de problemen die kinderen met ADHD ervaren in het dagelijks leven het resultaat zijn van beperkingen in executieve functies (Castellanos & Tannock, 2002; Barkley, 1997). Executieve functies stellen mensen in staat hun gedrag, gedachten en emoties te reguleren en maakt daarmee zelfcontrole mogelijk. Sommige onderzoekers stellen dat de subtypen ADHD-I en ADHD-C het best gekarakteriseerd kunnen worden als verschillende aandoening met eigen behandelmethoden, omdat aan het gedrag van beide subtypen een verschillende executieve functie beperking ten grondslag ligt (Milich, Balentine & Lynam, 2001; Diamond, 2005). Meer inzicht in de executieve functie overeenkomsten en verschillen tussen kinderen met ADHD-C en ADHD-I kunnen helpen bij het evalueren van de validiteit van de ADHD subtypen (Pennington, 1997), met als gevolg dat behandelmethoden zich specifiek kunnen richten op de subtypen. Het werkgeheugen is de executieve functie die het meest beperkt lijkt bij kinderen met ADHD-C en ADHD-I (vooral het visuospatiele werkgeheugen; Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tannock, 2005; Willcutt et al. 2012). Het werkgeheugen wordt omschreven als de mogelijkheid om relevante informatie vast te houden (fonologisch en een visuospatieel) en te manipuleren/reorganiseren (central executive) (Martinussen et al. 2005). Volgens Baddeley en Jarrold (2007) is het werkgeheugen een multicomponenten systeem bestaande uit twee opslagsystemen: een fonologisch- en een visuospatieel systeem. Het fonologische opslagsysteem is verantwoordelijk voor de tijdelijke opslag van fonologische informatie, het visuospatiële opslagsysteem is verantwoordelijk voor de tijdelijke opslag van visuele informatie. Daarnaast bestaat het werkgeheugen uit een central executive welke verantwoordelijk is voor toezicht en coördinatie van de twee opslagsystemen (fonologisch en een visuospatieel). Het werkgeheugen maakt vaardigheden als redeneren, plannen en probleem oplossen mogelijk. Beperkingen in het werkgeheugen zorgen voor problemen in het dagelijks leven, omdat een persoon zich moeilijk kan herinneren wat hij/zij aan het doen, denken of zeggen was (Dovis, van der Oord, Wiers & Prins, 2013). De werkgeheugenbeperkingen van kinderen met ADHD lijken de aandachtsymptomen te verklaren (Tillman, Eninger, Forssman & Bohlin, 2011). Trainingen die zich richten op het verbeteren van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD-C hebben een positieve invloed op het verminderen van aandachtsymptomen 4

5 (Klinkberg et al. 2005). De positieve invloed die werkgeheugentrainingen lijken te hebben op een vermindering van gedragssymptomen bij kinderen met ADHD vergroten de behoefte aan inzicht in de specifieke werkgeheugenbeperkingen van de subtypen ADHD. Hoewel beiden subtypen een beperking laten zien op visuospatiële werkgeheugentaken (Willcutt et al. 2012) is niet duidelijk welke elementen (korte termijnopslag en/of central executive) van het werkgeheugen de verminderde prestatie verklaren en of de subtypen hierin verschillen. Uitgaande van het werkgeheugenmodel van Baddeley en Jarrold (2007) is de prestatie van het werkgeheugen afhankelijk van de prestatie van zowel de korte termijn opslag als het central executive. De verminderde prestatie die kinderen met ADHD-C en ADHD-I laten zien op werkgeheugentaken kan daarom door zowel de korte termijn opslag als het central executive verklaard worden (Nigg, 2006). Martinussen en Tannock (2006) deden onderzoek naar subtypen verschillen in beperkingen in specifieke elementen van het visuospatiële werkgeheugen. Hoewel er op geen enkel domein van het werkgeheugen prestatieverschillen werden gevonden tussen de subtypen ADHD, werden er wel verschillen gevonden wanneer de subtypen werden vergeleken met kinderen zonder ADHD. Kinderen met ADHD-C lieten, wanneer zij werden vergeleken met kinderen zonder ADHD een beperking zien in beide elementen van het werkgeheugen; zowel de korte termijnopslag als het central executive. Kinderen met ADHD-I lieten alleen een beperking zien in het central executive en niet in de korte termijnopslag. De resultaten suggereren meer beperkte elementen in het werkgeheugen bij kinderen met ADHD-C dan bij kinderen met ADHD-I. Ook resultaten van een onderzoek van Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers en Sergeant (2005) wijzen in die richting. Uit dit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD-I beter presteren op een visuospatiële korte termijngeheugentaak in vergelijking met kinderen met ADHD-C. Uit een meta-analyse van Willcutt et al. (2012) blijken echter geen subtypen verschillen in visuospatiële korte termijnopslag prestaties, nadat er wordt gecontroleerd voor publicatiebias. Daarnaast lieten zowel kinderen met ADHD-C als ADHD-I een beperking zien in de visuospatiële korte termijnopslag, wanneer zij werden vergeleken met kinderen zonder ADHD. Naar central executive prestaties werd in de meta-analyse van Willcutt et al. (2012) geen onderzoek gedaan. De resultaten van onderzoek naar subtypen verschillen in werkgeheugenbeperkingen zijn dus tegenstrijdig. Het is hierdoor moeilijk vast te stellen welke specifieke elementen van het werkgeheugen beperkt zijn bij kinderen met ADHD-I en ADHD-C en hoe de subtypen hierin verschillen. Er worden enige aanwijzingen gevonden dat er een verschil is in de beperkingen van de specifieke elementen van het werkgeheugen (korte termijnopslag en central executive) tussen kinderen met ADHD-C en ADHD-I, wanneer wordt gecontroleerd voor publicatiebias wordt dit verschil echter niet meer gevonden. Daarnaast wordt er in de studies van Martinussen en Tannock (2006), Geurts et al. (2005) en de meta-analyse van Willcutt et al. (2012) geen rekening gehouden met de motivationele beperkingen van kinderen met ADHD en de invloed daarvan op het werkgeheugen. Recente theorieën suggereren namelijk dat niet alleen executieve beperkingen, maar ook motivationele beperkingen zorgen voor afwijkende werkgeheugenprestaties bij kinderen met ADHD (Luman, Oosterlaan & Sergeant, 2005; Sergeant, Oosterlaan & Van der Meere, 1999; Sonuga-Barke, 2002). Volgens deze theorieën laten kinderen met ADHD een abnormale gevoeligheid voor beloningen zien. Dit 5

6 zou tot gevolg hebben dat kinderen met ADHD onder normale omstandigheden niet genoeg gemotiveerd zijn om te presteren op hun maximale niveau (Sergeant et al. 1999). Dovis, Van der Oord, Wiers en Prins (2013) deden onderzoek naar de visuospatiële korte termijngeheugen, werkgeheugen en central executive prestaties van kinderen met ADHD-C en hielden daarbij rekening met motivationele beperkingen. De resultaten van de studie lieten zien dat kinderen met ADHD-C, in tegenstelling tot controles, een sterke bekrachtiging (10 euro s) nodig hebben om hun volledig korte termijngeheugen- en werkgeheugenvaardigheden te benutten. Hoewel een sterke bekrachtiging een positieve invloed had op de korte termijn- en werkgeheugenprestaties normaliseerden de prestaties niet. In tegenstelling tot de korte termijn- en werkgeheugenprestaties had de sterke bekrachtiging geen invloed op de central executive prestaties van kinderen met ADHD-C. De resultaten suggereren dat de werkgeheugenbeperkingen die kinderen met ADHD-C laten zien veroorzaakt worden door zowel beperkingen in de korte termijnopslag als beperkingen in het central executive, ook wanneer gecontroleerd wordt voor motivationele beperkingen. In dit onderzoek werden geen kinderen meegenomen met ADHD-I waardoor niet te zeggen is of de subtypen verschillen in beperkingen in de specifieke werkgeheugenelementen, wanneer wordt gecontroleerd voor motivationele beperkingen. Daarnaast is onduidelijk of de subtypen ADHD verschillen in hun respons op bekrachtiging met betrekking tot de specifieke elementen van het werkgeheugen. De resultaten van Dovis, Van der Oord, Wiers en Prins (2013) suggereren namelijk dat de elementen van het werkgeheugen verschillend worden beïnvloed door een sterkte bekrachtiging; waar het central executive niet werd beïnvloed door een sterke bekrachtiging, werden de korte termijnopslag en het werkgeheugen dit wel. Of dit ook voor kinderen met ADHD-I geldt, is tot op heden niet onderzocht. Volgens Diamond (2005) spelen motivationele beperkingen een grotere rol bij kinderen met ADHD-I in vergelijking met kinderen met ADHD-C, het is hierdoor voor te stellen dat kinderen met ADHD-I een grotere vooruitgang laten zien op een werkgeheugentaak als zij voldoende gemotiveerd worden. Voor andere executieve functies dan het werkgeheugen zijn aanwijzingen gevonden voor een verschil in motivatiestijl tussen beiden subtypen. Zo vonden Huang-Pollock, Mikami, Pfiffner en McBurnett (2007) een verschil in motivatiestijl tussen kinderen met ADHD-C en ADHD-I op een inhibitietaak. Uit deze studie bleek dat de prestaties van kinderen met ADHD-I op een inhibitietaak verbeterden bij een hoge mate van bekrachtiging (10 punten), maar alleen als de conditie met een standaard mate van bekrachtiging eerst kwam (2 punten). In tegenstelling tot kinderen met ADHD-C die altijd beter presteerden in de tweede bekrachtigingconditie, ongeacht of de standaard mate of hoge mate van bekrachtiging eerst kwam. Of een dergelijk effect ook wordt gevonden voor het werkgeheugen is niet onderzocht. Het doel van deze studie is daarom antwoord te geven op de vraag of de subtypen ADHD-C en ADHD-I verschillen in beperkingen in het visuospatiële werkgeheugen (central executive + korte termijnopslag), wanneer wordt gecontroleerd voor de motivationele beperkingen. Om de onderzoeksvragen te beantwoorden zullen de prestaties van kinderen met ADHD-C, ADHD-I en kinderen zonder ADHD worden vergeleken op een taak die visuospatiële korte termijngeheugen meet en een taak die visuospatieel werkgeheugen meet. De taken worden afgenomen in 6

7 twee verschillende bekrachtigingcondities; een conditie met standaard (Feedback-only) en een conditie met een hoge (10 euro s) bekrachtiging. Om de prestaties van het central executive te onderzoeken, worden de individuele verschillen tussen gemiddelde visuospatiële korte termijn geheugen en gemiddelde visuospatiële werkgeheugen prestaties berekend. 1 Er wordt verwacht dat: - (1a) in de feedback-only conditie, de gemiddelde werkgeheugen prestatie en de gemiddelde korte termijnopslag prestatie van kinderen met ADHD-C en ADHD-I lager is in vergelijking met kinderen zonder ADHD ( Willcutt et al. 2012) - (1b) in de feedback-only conditie, het verschil tussen korte termijn geheugenprestatie en werkgeheugenprestatie (het effect van de verhoogde belasting van het central executive) groter is bij zowel kinderen met ADHD-C als ADHD-I in vergelijking met kinderen zonder ADHD (Dovis et al. 2013; Martinussen en Tannock, 2006) - (1c) in de feedback-only conditie, de visuospatiële korte termijngeheugen, werkgeheugen en central executive prestatie gelijk is voor kinderen met ADHD-C en ADHD-I (Martinussen en Tannock, 2006; Willcutt et al. 2012) - (1d) het verschil tussen korte termijn geheugenprestatie en werkgeheugenprestatie (het effect van de verhoogde belasting van het central executive) niet kleiner is in de 10 euro conditie, wat geen suboptimale central executive prestaties van kinderen met ADHD-C suggereert (Dovis et al. 2013) - (1e) het verschil in korte termijngeheugen- en werkgeheugenprestaties tussen de subtypen ADHD en kinderen zonder ADHD kleiner is in de 10 euro conditie in vergelijking met de feedback-only conditie, wat een motivationele beperking voor beide subtypen suggereert (Diamond, 2005; Dovis et al. 2013) - (1f) in de 10 euro conditie, de korte termijngeheugen- en werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-C lager zijn in vergelijking met kinderen zonder ADHD, wat een cognitieve beperking suggereert (Dovis et al. 2013). - (1g) het verschil tussen prestaties in de feedback-only conditie en 10 euro conditie (zowel werkgeheugen als korte termijngeheugen) groter is voor kinderen met ADHD-I als voor kinderen met ADHD-C, wat suggereert dat motivationele beperkingen een grotere rol spelen bij kinderen met ADHD-I (Diamond, 2005). Methode Deelnemers. Aan het onderzoek deden 175 kinderen tussen de 8 en 12 jaar mee: 86 kinderen met een diagnose ADHD-C, 27 kinderen met een diagnose ADHD-I, en 62 kinderen zonder ADHD. Kinderen uit de ADHD-C en ADHD-I groep zijn geworven via tweedelijns GGZ-instellingen. De kinderen uit de 1 Operationalisatie van central executive prestaties waarbij het verschil tussen werkgeheugen- en korte termijngeheugen prestaties wordt gebruikt is gebaseerd op de theorie van Engle et al. (1999) en is consistent met andere invloedrijke werkgeheugenmodellen zoals Baddeley en Hitch (1974; aangehaald in Dovis et al. 2013). Volgens deze theorie is werkgeheugencapaciteit = korte termijngeheugen capaciteit + central executive + de meetfout (p. 313). 7

8 controlegroep zijn geworven op reguliere basisscholen. Inclusie criteria: Voor alle groepen. a) een IQ score 80 gemeten aan de hand van een verkorte versie van de Dutch Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III; Kort et al., 2002). Twee WISC- III subtesten, Woordkennis en Blokpatronen, zijn afgenomen om een schatting te doen van het totale IQ. Deze samengestelde score heeft een goede betrouwbaarheid (r = 0.91) en correleert sterk met het totale IQ (r = 0.86; Sattler, 2001), b) absentie van een neurologische stoornis, een niet-verbale leerstoornis, zintuiglijke- of motorische stoornissen gerapporteerd door ouders c) geen ander medicatiegebruik dan methylfenidaat (kinderen uit de ADHD overwegend aandachttekort en ADHD gecombineerd type groep moesten de mogelijkheid hebben om 24 uur voor de testsessie te stoppen met medicatiegebruik, om zeker te zijn van een complete wash-out (Greenhill, 1998)). Voor kinderen met ADHD-C. a) een voorafgaand gestelde DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) diagnose van het ADHD-C door een psycholoog of psychiater, b) een score binnen de klinische range (95e-100e percentiel) op de ADHD-schalen (aandacht en hyperactiviteit/impulsiviteit) van zowel de ouder en de leerkracht versie van de 'Vragenlijst voor Gedragproblemen bij Kinderen (VvGK; Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000), c) voldoen aan de criteria voor het ADHD-C op de ADHD-sectie van de Diagnostic Interview Schedule for Children for DSM-IV ouderversie (PDISC-IV; Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone, 2000). De PDISC-IV is een gestructureerd diagnostisch interview op basis van de DSM-IV, met adequate psychometrische eigenschappen, d) absentie van een conduct disorder (CD) gebaseerd op de CD-secties van de PDISC-IV en f) absentie van een eerder gestelde DSM-IV diagnose van een autisme spectrum stoornis (ASS) door een psycholoog of psychiater. Dit vanwege het gegeven dat ASS sterk geassocieerd is met executieve functiebeperkingen (Geurts et al. 2005). Voor de kinderen met ADHD-I. a) een voorafgaand aan het onderzoek gestelde DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) diagnose van het ADHD-I type door een psycholoog of psychiater, b) een score binnen de klinische range (95e-100e percentiel) op de aandacht schaal van zowel de ouder als de leerkrachtversie van de VvGK c) een score beneden de klinische range (<95e percentiel) op de hyperactiviteit/impulsiviteitschaal van zowel de ouder als de leerkrachtversie van de VvGK, d) om er zeker van te zijn dat er geen kinderen met ADHD-C in de ADHD-I groep werden geïncludeerd, werden de aanbevelingen van Milich et al. (2001) gevolgd: kinderen met ADHD-I moesten niet alleen voldoen aan de criteria voor het ADHD-I type op de ADHD-sectie van de Diagnostic Interview Schedule for Children for DSM-IV, maar mochten daarnaast niet meer dan drie hyperactiviteit/impulsiviteit symptomen laten zien op de PDISC-IV, e) absentie van een CD gebaseerd op de CD-secties van de PDISC-IV en f) absentie van een eerder gestelde DSM-IV diagnose van een autisme spectrum stoornis (ASS) door een psycholoog of psychiater. Dit vanwege het gegeven dat ASS sterk geassocieerd is met executieve functiebeperkingen (Geurts et al. 2005). Voor de kinderen zonder ADHD. a) een score binnen de normale range (<80e percentiel) op de ADHD, Oppositionele deviant stoornis (ODD) en CD schalen op zowel de ouder als de leerkrachtversie van de VvGK, b) absentie van een eerder gestelde DSM-IV-TR diagnose van ASS of een andere psychische stoornis. 8

9 Groepsverschillen in leeftijd, IQ, VVgK-scores en wekelijks besteedbaar inkomen zijn getoetst aan de hand van een multivariate analyse (zie tabel 1). Uit de resultaten bleek dat de groepen verschillen in leeftijd en IQ. Zoals verwacht verschillen de groepen in de VVgK-scores. Groepsverschillen in sekse zijn getoetst met behulp van een chi-kwadraat toets (zie tabel 1). Hieruit bleek de verhouding van jongens en meisjes significant verschilden over de groepen. Tabel 1 Gemiddelden (M) en Standaardafwijkingen (SD) van de Groepskenmerken Metingen Groep ADHD-C ADHD-A Kinderen zonder ADHD (n=86 ) (n=27 ) (n=62) M SD M SD M SD F/x 2 P Bonferonni groepsvergelijkingen Geslacht (J : M) 70 : : 9 27 : <.001 Leeftijd (jaren) CK = ADHD-C < ADHD-A TIQ <.001 VvGK ouder Aandacht <.001 CK < ADHD-C = ADHD-A Hyperactiviteit/impulsiviteit <.001 CK < ADHD-A < ADHD-C ODD <.001 CK < ADHD-A < ADHD-C CD <.001 CK = ADHD-A < ADHD-C VvGK leerkracht Aandacht <.001 CK < ADHD-C = ADHD-A Hyperactiviteit/impulsiviteit <.001 CK = ADHD-A < ADHD-C ODD <.001 CK < ADHD-C = ADHD-A CD <.001 CK = ADHD-A < ADHD-C Wekelijks besteedbaar inkomen (in euro s) Ns Noot. ADHD-A= ADHD overwegend aandachttekort, ADHD-C = ADHD gecombineerd type, CD = Conduct Disorder; J : M = Jongen:Meisje; ODD = Oppositional Defiant Disorder; TIQ = Totale IQ; VvGK = Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen Procedure 1) Aanmelding. Via tweedelijns GGZ-instellingen en reguliere basisscholen werden ouders per brief geïnformeerd over de mogelijkheid mee te doen aan het onderzoek. Wanneer ouders interesse hadden in participatie konden zij zich telefonisch of per aanmelden. 2) Selectie: telefonische intake & online invullen VvGK. Na aanmelding nam één van de onderzoeksassistenten telefonisch contact met de ouder(s) op voor het afnemen van een telefonische intake. Tijdens de telefonische intake kregen de ouders meer informatie over het onderzoek en werd er gevraagd naar sommige inclusiecriteria. Nadat de volledige telefonische intake was afgenomen, werd naar zowel de ouder als de leerkracht een online versie van de VvGK verstuurd. Voorafgaand aan het invullen van de online vragenlijst vulden de ouders en leerkracht een informed consent in. 3) Testsessie ( minuten). Voor de ADHD-I en ADHD-C groep. wanneer de kinderen voldeden aan de inclusiecriteria van de VvGK werden ouders en 9

10 kind uitgenodigd voor een testsessie. De testsessie vond plaats op een tweedelijns GGZ-instelling. Bij de testsessie was minimaal één ouder, het kind en twee onderzoeksassistenten aanwezig. Het testen vond plaats tussen 9.00 en uur. De kamers waren stil en de ramen waren geblindeerd. Wanneer de ouder(s) en het kind arriveerden op de onderzoeksinstelling werden zij meegenomen naar een onderzoekskamer. Er werd kort kennis gemaakt met beide onderzoeksassistenten en een aantal vragen over medicatiegebruik, zakgeld en computerervaring werden gesteld. Vervolgens werd het kind meegenomen door één van de onderzoeksassistenten naar een andere onderzoekskamer. In deze onderzoekskamer werden de twee computertaken (werkgeheugen en korte termijngeheugen) en de twee subtesten van de WISC-III afgenomen bij het kind. De twee computertaken werden afgenomen in twee verschillende bekrachtigingcondities (Feedback-only en 10 euro). Om te controleren voor volgorde-effecten varieerden de volgorde van aanbieden. 2 Om te controleren voor verwachtingseffecten werden ouders en kind van te voren niet op de hoogte gesteld van de bekrachtigingcondities. Voor elke computertaak werd het kind uitgelegd wat de bedoeling is (zie bijlage 1, 2, 3 en 4). Alle computertaken startten met een oefenblok (max. 5 trials) gevolgd door een experimenteel blok (30 trials). Nadat de eerste taak in de eerste bekrachtigingconditie was voltooid, werd de tweede taak geïntroduceerd, geoefend en uitgevoerd. Na de eerste twee taken in de eerste bekrachtigingconditie werden de taken in de tweede bekrachtigingconditie uitgevoerd. De totale afnametijd van de computertaken was ongeveer 40 minuten. Tijdens de afname van de computertaken zat één onderzoeksassistent(e) achter het kind te doen alsof hij/zij een boek las. Tussen de eerste en tweede computertaak en na de tweede computertaak zat een korte pauze. Na de tweede computertaak werden bij het kind de twee subtesten Blokpatronen & Woordkennis van de WISC-III afgenomen. In de andere kamer werden de ouders van het kind tegelijk tijdig geïnterviewd door de andere onderzoeksassistent(e) aan de hand van de PDISC-IV. Omdat voorkennis en verwachtingen over het winnen van 10 euro de prestaties van de kinderen kan beïnvloeden, werd(en) vlak nadat het kind de kamer verliet de ouder(s) geïnformeerd over de mogelijkheid tot het winnen van 10 euro. Wanneer ouders bezwaar hadden, konden zij dit aangeven en werden de taken niet afgenomen bij het desbetreffende kind. De ouder(s) van de kinderen zonder ADHD werd(en) vooraf gebeld voor toestemming, maar werd(en) nadrukkelijk gevraagd niets over deze mogelijkheid aan hun kinderen te vertellen, omdat dit de prestaties van de kinderen op de taken zou kunnen beïnvloeden. Nadat de ouders en kinderen klaar waren, werd gezamenlijk afscheid genomen in de onderzoekskamer waar het interview met de ouder werd gehouden. 2 Volgorde van aanbieden 1. FO: KTG > WG > 10 euros: KTG > WG euros: KTG > WG > FO: KTG > WG 3. FO: WG > KTG > 10 euros: WG > KTG euros: WG > KTG > FO: WG > KTG 5. FO: KTG > WG > 10 euros: WG > KTG euros: KTG > WG > FO: WG > KTG 7. FO: WG > KTG > 10 euros: KTG > WG euros: WG > KTG > FO: KTG > WG KTG = korte termijn geheugen; WG = werkgeheugen; FO = Feedback-only 10

11 Tijdens het afscheid werd benadrukt dat er niets over de bekrachtigingcondities gezegd mocht worden tegen anderen kinderen die ook mee zouden doen aan het onderzoek. Daarnaast werden ouder en kind bedankt voor hun inzet. De procedure voor de kinderen zonder ADHD was hetzelfde met als uitzondering dat a) de testsessie plaatsvond op de basisschool van het kind en b) de ouders van het kind niet aanwezig waren. Figuur 2 De Procedure voor de Kinderen uit de ADHD-I, ADHD-C en de Kinderen zonder ADHD Materialen Selectiematen. Telefonische intake vragenlijst. De telefonische intake vragenlijst is bedoeld om verschillende kenmerken van de deelnemers in kaart te brengen en sommige van de inclusiecriteria na te gaan. De vragenlijst bestaat uit vragen over de aanwezigheid van neurologische-, sensorische-, motorische- en leerstoornissen. Verder worden er vragen gesteld over medicatiegebruik, de behandelgeschiedenis van het kind en wordt er toestemming gevraagd om contact op te nemen met de leerkracht. De afname van de telefonische intake vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Voor het meten van ADHD, ODD en CD symptomen wordt de VvGK, werd gebruikt in deze studie. De VvGK wordt gebruikt om te meten of en in welke mate symptomen van ADHD, ODD en CD aanwezig zijn bij het kind. Twee versies van de VvGK worden gebruikt, de versie voor ouders en de versie voor leerkrachten. De vragenlijst bestaande uit 42 items, is opgedeeld in vier subschalen: Aandachttekort, Hyperactiviteit & Impulsiviteit, ODD en CD. De items worden gescoord op een 4-puntsschaal, van 0 ("helemaal niet") tot 3 ("heel veel"), hieruit blijkt de mate waarin het beschreven gedrag van toepassing is op het kind. Een voorbeeld van een item is: "Heeft vaak moeite de aandacht vol te houden bij taken of spel". De ruwe scores kunnen worden omgezet in normscores. Aan de hand van normtabellen kan vervolgens worden gekeken of de score binnen het normale, subklinische of klinische gebied van de vier subschalen valt. Het afnemen van de 11

12 vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. De VvGK heeft voldoende betrouwbaarheid (r = ) en beschikt over adequate psychometrische eigenschappen (Oosterlaan et al. 2000). Het invullen van de VvGK duurt ongeveer 15 minuten. Diagnostic Interview Schedule for Children-IV (DISC-IV), ouder versie. De DISC-IV (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan & Schwab-Stone, 2000) is een semi gestructureerd diagnostisch interview gebaseerd op de DSM-IV. De module Gedragsstoornissen werd gebruikt in dit onderzoek. Deze module brengt symptomen van aandachttekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD in kaart. De meeste vragen kunnen met Nee (0) of Ja (2) worden beantwoord. Een voorbeeldvraag is: Het afgelopen jaar dus sinds [[noem gebeurtenis]/[noem huidige maand] vorig jaar]] heeft [hij/zij] toen vaak moeite gehad om [zijn/haar] aandacht meer dan eventjes te houden bij wat [hij/zij] aan het doen was?. Voorlopers van de DISC-IV lieten voldoende validiteit en betrouwbaarheid zien (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone, 2000). De afname van de DISC-IV duurt tussen de 50 en 90 minuten, afhankelijk van het aantal symptomen dat een kind laat zien. Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III): Woordkennis en Blokpatronen. De WISC-III is een intelligentietest voor kinderen tussen de 6 en 16 jaar oud en beoogt het IQ van het kind te meten. Aan de hand van 13 subtests wordt zowel het performale, als verbale IQ gemeten. De WISC-III is door de COTAN voldoende beoordeeld op betrouwbaarheid en begripsvaliditeit. In deze studie worden twee subtesten, Woordkennis en Blokpatronen, van de WISC-III gebruikt om het totale IQ van het kind te schatten. De twee subtesten zijn voldoende betrouwbaar (r = 0.91) en correleren sterk met het IQ op basis van alle schalen van de WISC-III, (r = 0.86; Sattler 2001). De subtest Woordkennis beoogt verbaal IQ te meten. De subtest bestaat uit 35 mondeling aangeboden woorden door de proefleider. Het kind moet vervolgens in eigen woorden een omschrijving geven van het aangeboden woord. Voor elk item kan 0, 1 of 2 punten worden gehaald. Waarbij een score van '0' een foutief antwoord betreft, de score van 1 een redelijk goed omschreven antwoord en een score van '2' een correct antwoord. Een voorbeelditem is: "Wat is een boom?". De minimale normscore van de subtest is 1 en de maximale normscore is 19. De subtest Blokpatronen beoogt performaal IQ te meten. De subtest bestaat uit 12 geometrische patronen die het kind met behulp van 4 of 9 tweekleurige blokjes moet naleggen. De items lopen op in moeilijkheidsgraad. Wanneer een afbeelding goed wordt nagelegd kan een score tussen de 4 en 7 worden behaald, afhankelijk van de tijd waarin het patroon wordt nagelegd. Wanneer een kind een patroon foutief of buiten de tijd nalegt, is de score 0. De minimale normscore van de subtest is 1 en de maximale normscore is 19. De afnametijd van de twee subtesten samen bedraagt in totaal ongeveer 20 minuten. Afhankelijke variabelen. Schaakbordtaak Werkgeheugen. De Schaakbordtaak Werkgeheugen is ontwikkeld door Dovis, Van der Oord, Wiers en Prins (2012) en meet visuospatiële werkgeheugenprestaties. De Schaakbordtaak is gebaseerd op twee werkgeheugentaken; de Corsi Block Tapping Task (CBTT; Corsi, 1972) en de subtest Letter-Nummer sequentie van de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS; Wechsler, 1958). De schaakbordtaak bestaat uit een rooster van 8 blauwe en 8 12

13 groene blokjes (4x4 geordend). De taak doet beroep op de mogelijkheid om visuospatiële informatie, welke relevant is voor de taak, te manipuleren en te reorganiseren. De Schaakbordtaak wordt beschreven in figuur 3. Om het gedurende de taak makkelijker te maken om te instructie te onthouden wordt onderin het scherm continu een korte instructie weergegeven ('tik eerst de groene, daarna de blauwe blokjes na in de goede volgorde'). Om er zeker van te zijn dat elke gepresenteerde stimuli gereorganiseerd moet worden, is het aanbieden van stimuli random met de voorwaarde dat er in elke sequentie minimaal één blauwe stimulus wordt gepresenteerd voor de laatste groene stimulus. De deelnemer klikt steeds zelf de volgende trial aan om zeker te zijn van optimale aandacht van de deelnemers gedurende elke trial (de deelnemer moet klikken om een trial te starten). Elk blokje dat oplicht wordt gepresenteerd met dezelfde korte toon. Om strategiegebruik te voorkomen is de cursor van de muis niet zichtbaar tijdens de prestatie van de sequentie. De moeilijkheidsgraad is adaptief; de eerste sequentie bestaat uit twee stimuli en na twee op een volgende correcte reproducties, wordt de sequentie verhoogd met één stimulus. Na twee opeenvolgende incorrecte reproducties, wordt de sequentie gekort met één stimulus. De minimale lengte van een sequentie bedraagt 2 stimuli en er is geen maximale sequentielengte. Omdat de moeilijkheidsgraad zich aanpast aan het niveau van de deelnemer, is het aantal positieve (55%) en negatieve (45%) feedback dat wordt ontvangen ongeveer gelijk voor elk kind in elke conditie. Figuur 3 Een trial van de Schaakbordtaak Werkgeheugen (Dovis, Van der Oord, Wiers & Prins, 2012). (a) Om de trial te beginnen moet de pijl rechts onder in het scherm worden aangeklikt. (b) Vervolgens wordt het focusscherm gepresenteerd (een zwart scherm met een klein wit kruis). (c) Daarna wordt een sequentie van stimuli één voor één gepresenteerd op een rooster van 4x4 blauwe en groene blokjes geordend in een schaakbordformatie. Elke stimuli licht op voor 900 ms gevolgd door een inter-stimulus interval van 500ms. (d) Nadat de stimulus-sequentie is gepresenteerd kan de deelnemer reageren door met zijn muis op de blokjes te klikken. Voor een goede respons moeten de gepresenteerde stimuli gereorganiseerd worden gereproduceerd: de groene stimuli moeten worden gereproduceerd voor de 13

14 blauwe stimuli; in de goede volgorde. (e) Na een respons wordt feedback gegeven. (a) Nadat de feedback is gegeven wordt de nieuwe trial gestart door op de pijl rechts onder in het scherm te klikken. Schaakbordtaak Korte Termijngeheugen. Schaakbordtaak Korte Termijngeheugen is een variant op de schaakbordtaak Werkgeheugen en beoogt visuospatiële korte termijn-opslag te meten. Het verschil met de schaakbordtaak Werkgeheugen is dat tijdens deze taak altijd eerst de groene blokjes oplichten en vervolgens pas de blauwe blokjes. De gepresenteerde stimuli hoeven niet te worden gereorganiseerd. Deze taak doet net als de vorige een beroep op de mogelijkheid om relevante visuospatiële informatie vast te houden. De Schaakbordtaak Korte Termijngeheugen doet echter geen beroep op het manipuleren en reorganiseren van visuospatiële informatie, in tegenstelling tot de Schaakbordtaak Werkgeheugen, zie figuur 4. Figuur 4 Een trial van de Schaakbordtaak Korte Termijngeheugen, gebaseerd op de Werkgeheugentaak van Van der Oord, Wiers en Prins (2012). (a) Om de trial te beginnen moet de pijl rechts onder in het scherm worden aangeklikt. (b) Vervolgens wordt het focusscherm gepresenteerd (een zwart scherm met een klein wit kruis). (c) Daarna wordt een sequentie van stimuli één voor één gepresenteerd op een rooster van 4x4 blauwe en groene blokjes geordend in een schaakbordformatie. Elke stimuli licht op voor 900 ms gevolgd door een inter-stimulus interval van 500ms. (d) Nadat de stimulus-sequentie is gepresenteerd kan de deelnemer reageren door met zijn muis op de blokjes te klikken. Voor een goede respons moeten de gepresenteerde stimuli gereproduceerd worden op dezelfde volgorde als dat ze oplichtten. (e) Na een respons wordt feedback gegeven. (a) Nadat de feedback is gegeven wordt de nieuwe trial gestart door op de pijl rechts onder in het scherm te klikken. Bekrachtigingcondities. Er zijn twee bekrachtigingcondities (feedback-only en 10 euro). In beide condities wordt zowel de de korte termijngeheugen versie van de Schaakbordtaak als de werkgeheugenversie aangeboden. Feedback-only. In de feedback-only conditie worden kinderen geïnstrueerd zo goed mogelijk hun 14

15 best te doen. In deze conditie krijgt de deelnemer feedback op zijn/haar prestaties door middel van een groene krul en een positief deuntje bij een correcte respons en een rood kruis met een negatieve toon bij een incorrecte respons, zie figuur 5. Voor de instructies in de feedback-only conditie zie bijlage 1 en 2. Figuur 5 Feedback bij een Correcte Respons (links) en Feedback bij een Incorrecte Respons (rechts) in de Feedback-only Conditie 10 euro conditie. In de 10 euro conditie wordt kinderen verteld dat ze 10 euro kunnen winnen wanneer zij zo goed mogelijk hun best doen (in werkelijkheid verdient de deelnemer de 10 euro altijd). Voor de volledige instructies zie bijlage 3 en 4. Daarnaast wordt feedback gegeven aan de hand van een groene krul met een positief deuntje en een plaatje van de 10 euro bij een correcte respons, ondersteund met de tekst meer kans op de 10 euro! (zie figuur 6). Bij een incorrecte respons komt er een afbeelding van 10 euro met een rood kruis erdoor in beeld met de tekst minder kans op de 10 euro, ondersteund met een negatieve toon (zie figuur 6). Figuur 6 Feedback bij een Correcte Respons (links) en Feedback bij een Incorrecte Respons (rechts) in de 10 Euro Conditie 15

16 Data analyse Omdat leeftijd, geslacht en IQ significant verschilt over de groepen (zie tabel 1) zijn deze variabelen als covariaten meegenomen in alle analyses. Voor het beantwoorden van de verwachtingen (groepsverschillen op de taken in beide condities) werd gebruik gemaakt van een Repeated Measure Ancova, met groep (ADHD-C, ADHD-I en kinderen zonder ADHD) als between-subject factor en de bekrachtigingcondities (feedback-only en 10 euro) en taak versie (werkgeheugen en korte termijn geheugen) within-subject factor. De gemiddelde sequentielengte op de twee taken in de twee bekrachtigingcondities vormden de afhankelijke variabelen. Omdat een Repeated Measure Ancova werd gebruikt, werden leeftijd en gemiddelde IQ-score als gecentreerde covariaten meegenomen (Delaney & Maxwell, 1981). Voordat de analyses werden uitgevoerd, werd gekeken of er aan de assumpties van gelijke variantie en normale verdeeldheid is voldaan. Bij het checken van de assumpties werd gezien dat de varianties gelijk zijn over de groepen en de variabelen normaal zijn verdeeld. Omdat de eerste 12 trials op iedere taak nodig waren om de optimale moeilijkheidsgraad van het kind te bereiken, zijn deze trials geëxcludeerd van de analyses (zie Dovis et al., 2012). De effectgroottes zijn berekend door middel van de Partial Eta Squared (η2), waarbij.01 staat voor een kleine effectgrootte,.06 voor een matige effectgrootte en.14 voor een grote effectgrootte (Kittler, Menard & Phillips, 2007). Resultaten Volgorde-effecten Met behulp van een chi-kwadraat toets is gecontroleerd voor volgorde-effecten (zie voetnoot 1). Er is geen significant verschil gevonden tussen de drie groepen en de volgorde waarin de taken in de twee bekrachtigingcondities zijn aangeboden (χ2(14)=4.855, p=.998). Prestatieverschillen tussen en binnen de Groepen op de Werkgeheugen en Korte termijn opslagtaak Prestatieverschillen tussen de subtypen ADHD-I, ADHD-C en kinderen zonder ADHD op twee taken in de feedback-only en 10 euro conditie zijn gemeten aan de hand van een Repeated Measure Ancova, met leeftijd, geslacht en IQ als covariaten. Uit de Repeated Measure Ancova bleek geen hoofdeffect voor taakversie (F(2,169) = 3.130, p=.079, ηp2 =.018) en bekrachtigingconditie (F(2,169) = 2.115, p =.148, ηp2 =.012). Er werd een hoofdeffect gevonden voor groep (F(2,169) = , p <.001, ηp2 =.233), een interactieeffect van taak en groep (F(2,169) = 4.272, p =.015, ηp2 =.048) en een interactie-effect van bekrachtiging en groep (F(2,169) = 3.461, p=.034, ηp2 =.039). Om meer inzicht te krijgen in het hoofdeffect van groep werden aanvullende Repeated Measure Ancova s uitgevoerd. In de eerste aanvullende 16

17 Repeated Measure Ancova werden de prestatieverschillen van kinderen met ADHD-C en kinderen zonder ADHD op de twee taken in de twee bekrachtigingcondities vergeleken, met leeftijd, geslacht en IQ als covariaten. Er werd een interactie-effect van bekrachtiging en groep gevonden (F(1,143) = 5.950, p =.016, ηp2 =.040), waarbij het verschil in prestatie tussen de kinderen met ADHD-C en kinderen zonder ADHD kleiner was in de 10 euro conditie in vergelijking met de feedback-only conditie. Daarnaast werd er een interactie-effect van taak en groep gevonden (F(1,143) = 6.246, p =.014, ηp2 =.042), waarbij het verschil in prestatie op de korte termijn geheugen- en werkgeheugentaak (het effect van een verhoogde belasting van het central executive) groter was voor kinderen met ADHD-C dan voor kinderen zonder ADHD. In de tweede aanvullende Repeated Measure Ancova werden de prestatieverschillen van kinderen met ADHD-I en kinderen zonder ADHD op de twee taken in de twee bekrachtigingcondities vergeleken, met leeftijd, geslacht en IQ als covariaten. Er werd een interactie-effect van bekrachtiging en groep gevonden (F(1,84) = 4.392, p =.039, ηp2 =.050), waarbij het verschil in prestatie tussen de kinderen met ADHD-I en kinderen zonder ADHD kleiner was in de 10 euro conditie in vergelijking met de feedback-only conditie. Daarnaast werd er een interactie-effect van taak en groep gevonden (F(1,84) = 6.826, p =.011, ηp2 =.075), waarbij het verschil in prestatie op de korte termijn geheugen- en werkgeheugentaak (het effect van een verhoogde belasting van het central executive) groter was voor kinderen met ADHD-I dan voor kinderen zonder ADHD. In de derde aanvullende Repeated Measure Ancova werden de prestatieverschillen van kinderen met ADHD-I en kinderen met ADHD-C op de twee taken in de twee bekrachtigingcondities vergeleken, met leeftijd, geslacht en IQ als covariaten. Er werd geen interactieeffect van bekrachtiging en groep gevonden (F(1,108) = 0.048, p=.828, ηp2 <.001), er was geen verschil in prestatie tussen de kinderen met ADHD-I en kinderen met ADHD-C in de 10 euro conditie in vergelijking met de feedback-only conditie. Daarnaast werd er geen interactie-effect van taak en groep gevonden (F(1,108) = 0.041, p =.840, ηp2 <.001), het verschil in prestatie op de korte termijn geheugenen werkgeheugentaak (het effect van een verhoogde belasting van het central executive) was gelijk voor kinderen met ADHD-I en ADHD-C. Om meer inzicht te krijgen in de tweewegs interactie-effecten werden follow-up t-testen gebruikt. Voor beide taakversies (korte termijn geheugen en werkgeheugen) en voor verschillen in prestaties tussen de taakversies (central executive), werden verschillen tussen de bekrachtigingcondities binnen elke groep getoetst met paired t-testen. Voor de korte termijn geheugen taak: vergeleken met de korte termijn geheugen taak in de feedback-only conditie, verbeterden de gemiddelde prestatie op de korte termijn geheugen taak in de 10 euro conditie van kinderen met ADHD-C (t (85)= , p <.001) en ADHD-I (t (26)= , p =.019) significant. De prestaties van het korte termijn geheugen van kinderen zonder ADHD was hetzelfde in de feedback-only conditie als in de 10 euro conditie (t (61)= , p =.166). Voor de werkgeheugentaak: vergeleken met de werkgeheugentaak in de feedback-only conditie, verbeterden de gemiddelde prestatie op de werkgeheugentaak in de 10 euro conditie van kinderen met ADHD-C (t (85)= , p <.001) en ADHD-I (t (26)= , p =.004) significant. De werkgeheugenprestaties van kinderen zonder ADHD waren hetzelfde in de feedback-only conditie als in de 10 euro conditie (t (61)= - 17

18 1.794, p =.078). Voor het central executive: vergeleken met de feedback-only, verminderden 10 euro s het verschil tussen de gemiddelde prestaties op de twee taken niet voor kinderen met ADHD-C (t (85)= -.884, p =.379), ADHD-I (t (27)= -.616, p =.543) en kinderen zonder ADHD (t (61)= -.817, p =.417). Om te kijken of het gevonden effect van bekrachtiging op de korte termijn geheugen- en werkgeheugentaak de prestaties van kinderen met ADHD-I en ADHD-C kon nomaliseren naar het niveau van kinderen zonder ADHD zijn drie MANCOVA S uitgevoerd (met IQ, leeftijd en sekse als covariaten). In de eerste MANCOVA werden prestatieverschillen tussen kinderen met ADHD-C en kinderen zonder ADHD op de twee taken in de twee bekrachtigingcondities getoetst. Voor de korte termijn geheugentaak: in vergelijking met kinderen zonder ADHD laten kinderen met ADHD-C een lagere prestatie zien op de korte termijn geheugentaak in zowel de feedback-only (F(1,143) = , p <.001, ηp2 =.143) als de 10 euro conditie (F(1,143) = , p <.001, ηp2 =.096). Voor de werkgeheugentaak: in vergelijking met kinderen zonder ADHD laten kinderen met ADHD-C een lagere prestatie zien op de werkgeheugentaak in zowel de feedback-only (F(1,143) = , p <.001, ηp2 =.224) als de 10 euro conditie (F(1,143) = , p <.001, ηp2 =.171). In de tweede MANCOVA werden prestatieverschillen tussen kinderen met ADHD-I en kinderen zonder ADHD op de twee taken in de twee bekrachtigingcondities getoetst. Voor de korte termijn geheugentaak: in vergelijking met kinderen zonder ADHD laten kinderen met ADHD-I een lagere prestatie zien op de korte termijn geheugentaak in de feedback-only (F(1,84) = 7.157, p =.009, ηp2 =.079). De prestatie op de korte termijn geheugentaak in de 10 euro conditie is gelijk voor kinderen met ADHD-I en kinderen zonder ADHD (F(1,84) = 2.421, p =.123, ηp2 =.028). Voor de werkgeheugentaak: in vergelijking met kinderen zonder ADHD laten kinderen met ADHD-I een lagere prestatie zien op de werkgeheugentaak in zowel de feedback-only (F(1,84) = , p <.001, ηp2 =.182) als de 10 euro conditie (F(1,84) = 9.777, p =.002, ηp2 =.104). In de laatste MANCOVA werden prestatieverschillen tussen kinderen met ADHD-I en ADHD-C op de twee taken in de twee bekrachtigingcondities getoetst. Voor de korte termijn geheugentaak: er werden geen verschillen tussen kinderen met ADHD-I en ADHD-C gevonden op de korte termijn geheugentaak in zowel de feedback-only conditie (F(1,108) = 1.046, p =.309, ηp2 =.010) als de 10 euro conditie (F(1,108) = 2.466, p =.119, ηp2 =.022). Voor de werkgeheugentaak: er werden geen verschillen tussen kinderen met ADHD-I en ADHD-C gevonden op de werkgeheugentaak in zowel de feedback-only conditie (F(1,108) = 1.270, p =.262, ηp2 =.012) als de 10 euro conditie (F(1,108) = 2.054, p =.155, ηp2 =.019). 18

19 Fig. 7 Gemiddelde prestaties van kinderen met ADHD-C, ADHD-I en kinderen zonder ADHD op de visuospatiële werkgeheugentaak (WG) en de visuospatiële korte termijn opslagtaak (KTG) in de 10 euro en de feedback-only (FO) conditie Discussie Het doel van deze studie was om antwoord te geven op de vraag of de subtypen ADHD-C en ADHD-I verschillen in beperkingen in het visuospatiële werkgeheugen (central executive + korte termijnopslag), wanneer wordt gecontroleerd voor de motivationele beperkingen. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden werd de invloed van een standaard (feedback-only) en hoge (10 euro s) mate van belonen op visuospatiële werkgeheugen, korte termijn geheugen en central executive prestaties van kinderen met ADHD-I, ADHD-C en kinderen zonder ADHD onderzocht. De resultaten van het onderzoek laten zien dat er, met zowel een standaard- als hoge mate van belonen, geen verschillen worden gevonden tussen kinderen met ADHD-I en ADHD-C op visuospatiële werkgeheugen, korte termijn geheugen en central executive prestaties. Bij een standaard mate van belonen laten zowel kinderen met ADHD-I als ADHD-C slechtere korte termijn, werkgeheugen en central executive prestaties zien in vergelijking met kinderen zonder ADHD. Een hoge mate van belonen verbeterden de korte termijn- en werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-I en ADHD-C, maar niet van kinderen zonder ADHD. Hoewel de hoge mate van 19

20 belonen bij kinderen met ADHD-C zorgde voor een verbetering van de korte termijn- en werkgeheugenprestaties, normaliseerden de prestaties op beide taken niet. De hoge mate van belonen zorgde bij kinderen met ADHD-I voor het normaliseren van de korte termijngeheugen prestaties. De werkgeheugenprestaties van kinderen met ADHD-I normaliseerden, ondanks de hoge mate van belonen, niet. Het verschil in prestatie tussen de korte termijn- en werkgeheugentaak (het effect van de verhoogde belasting van het central executive) werd voor geen van de groepen (ADHD-I, ADHD-C en kinderen zonder ADHD) beïnvloed door een hoge mate van belonen. De prestatieverschillen tussen kinderen met ADHD- C en ADHD-I waren niet groter in de 10 euro conditie in vergelijking met de feedback-only conditie. De resultaten van de huidige studie bevestigen allereerst beperking in executief functioneren, specifiek het visuospatiële werkgeheugen, voor zowel kinderen met ADHD-C als ADHD-I. De gevonden resultaten zijn in strijd met de theorie van Barkley (1997), waarin wordt verondersteld dat beperkingen in executieve functies alleen gerelateerd zijn aan kinderen met ADHD-C en niet aan kinderen met ADHD-I. De resultaten sluiten wel aan bij eerdere onderzoeken, zoals omschreven in de meta-analyse van Willcutt et al. (2012) en bevestigen dan ook een beperking in het visuospatiële werkgeheugen bij beiden subtypen. De resultaten bieden, op basis van werkgeheugenbeperkingen, geen ondersteuning voor een aparte diagnostische categorie met eigen oorzaken en behandelmethoden voor de subtypen ADHD-C en ADHD-I, waarvoor sommige onderzoekers pleiten (Milich et al.,2001 en Diamond, 2005). Hoewel de korte termijngeheugen, werkgeheugen en central executive prestaties in beide bekrachtigingcondities gelijk zijn voor kinderen met ADHD-I en ADHD-C, suggereren de resultaten dat er subtypen verschillen bestaan in de beperkte elementen van het werkgeheugen. Bij kinderen met ADHD-I lijkt de verminderde prestatie van het visuospatiële werkgeheugen alleen veroorzaakt te worden door beperkingen in het central executive. Bij kinderen met ADHD-C spelen naast beperkingen in het central executive, ook verminderde korte termijngeheugen prestaties een rol. Echter, Barkley (1997) stelt dat werkgeheugenproblemen ondermijnd worden door inhibitieprocessen. Problemen in inhibitie lijken gerelateerd te zijn aan hyperactiviteit/impulsiviteitsymptomen (Barkley, 1997), waardoor het voor te stellen is dat de werkgeheugenproblemen van kinderen met ADHD-C ernstiger uitkomen terwijl hier eigenlijk een beperking in inhibitie aan ten grondslag ligt. Deze verklaring lijkt echter onwaarschijnlijk, Alderson, Rapport, Hudec, Sarver en Kofler (2010) vonden namelijk dat beperkingen in het werkgeheugen bleven bestaan, nadat werd gecontroleerd voor beperkingen in inhibitie. De mate van beperkingen in het werkgeheugen voorspelden de prestaties op inhibitietaken en niet andersom. Daarnaast laten de resultaten van huidig onderzoek een motivationele beperkingen bij beiden subtypen ADHD zien. Zowel kinderen met ADHD-C als ADHD-I laten een abnormale gevoeligheid voor beloningen zien en hebben een sterke bekrachtiging nodig om tot hun optimale prestatieniveau te komen. In tegenstelling tot de verwachtingen van Diamond (2005), had de hoge mate van bekrachtiging dezelfde invloed op kinderen met ADHD-I als op kinderen met ADHD-C. De resultaten suggereren dat motivationele beperkingen een even grote rol spelen bij de subtypen ADHD. Een andere verklaring kan zijn dat kinderen met ADHD-I en ADHD-C verschillen in hun responsiviteit met betrekking tot motivatie. Uit een studie van Carlson, Booth, Shin & Canu (2002) blijkt dat kinderen met ADHD-C meer 20