Planning van Adolescenten met ADHD: Sekseverschillen en het Effect van een Planningstraining

Transcriptie

1 Planning van Adolescenten met ADHD: Sekseverschillen en het Effect van een Planningstraining M. A. Stoop Universiteit van Amsterdam Abstract- In deze studie werd het effect van een planningstraining onderzocht. Tevens werd gekeken naar sekseverschillen in ADHD-symptomen en planningsvaardigheden, verwacht werd dat meisjes minder ADHD-symptomen vertonen en betere planningsvaardigheden hebben dan jongens. De deelnemers waren adolescenten met ADHD in de leeftijd 12 tot 16 jaar. Zij ontvingen de training Zelf Plannen. Voor en na de training werden ADHD-symptomen bij de proefpersonen gemeten met de VvGK. Ook voerden de proefpersonen planningstaken uit, de Trail Making Test en de Tower Test, en vulden hun ouders de BRIEF executieve functies vragenlijst in. Er is een effect van de planningstraining gevonden op ADHD-symptomen en planningsvaardigheden. Er zijn er geen sekseverschillen gevonden. De training Zelf Plannen is effectief gebleken; er is nu een training beschikbaar voor adolescenten die hen helpt om te gaan met ADHD-symptomen en deze ook daadwerkelijk vermindert. Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Klinische Ontwikkelingspsychologie Student nummer: Begeleider: Drs. B. E. Boyer Datum: 25 augustus 2012

2 Inhoudsopgave Planning van Adolescenten met ADHD: Sekseverschillen en het Effect van een Planningstraining 3 Methode 7 Proefpersonen 7 Materialen 8 Inclusiecriteria 8 Afhankelijke variabelen; Planning en ADHD-symptomen 9 Interventie; de training Zelf Plannen 10 Procedure 12 Resultaten 13 Databehandeling 13 Steekproefbeschrijving en achtergrondinformatie 13 Onderzoeksresultaten en toetsingsresultaten 14 Discussie 17 Literatuurlijst 20 2

3 Planning van Adolescenten met ADHD: Sekseverschillen en het Effect van een Planningstraining Ongeveer één tot drie procent van de adolescenten heeft ADHD (van den Berg, 2008). Deze groep bestaat uit bijna drie keer zoveel jongens als meisjes. Vijf keer zoveel jongens als meisjes worden behandeld voor ADHD (van den Berg, 2008). Dit zijn echter schattingen; er is veel onderzoek naar kinderen en volwassenen met ADHD gedaan maar er is nog te weinig bekend over adolescenten met ADHD (Chronis, Jones, & Raggi, 2006). Dit onderzoek richt zich dan ook op adolescenten met ADHD, en dan specifiek op (de verschillen tussen) jongens en meisjes van deze leeftijd. De diagnose ADHD wordt gesteld wanneer iemand zes of meer symptomen van Aandachtstekort vertoont, of zes of meer symptomen van Hyperactiviteit en Impulsiviteit (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000). Om een volledig beeld van de stoornis ADHD te geven, worden de drie subtypes beschreven: het Gecombineerde Type, het Overwegend Onoplettend type en het Overwegend Hyperactief-Impulsief type. Het Gecombineerde Type vertoont symptomen van alle drie de kenmerken: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Het Overwegend Onoplettend type vertoont voornamelijk symptomen van aandachtstekort. Ten slotte vertoont het Overwegend Hyperactief-Impulsief type voornamelijk symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit (DSM-IV- TR, 2000). Er zijn sekseverschillen in de uiting van de diagnose ADHD gevonden. Meisjes met ADHD hebben vaker het subtype Overwegend Onoplettend dan jongens (Taylor et al., 2001). In een meta-analyse van Gershon (2002) wordt tevens gevonden dat meisjes minder gedragingen van hyperactiviteit en impulsiviteit vertonen dan jongens. ADHD is een ontwikkelingsstoornis, dit houdt in dat de stoornis zich gedurende verschillende fases in het leven kan voortzetten en kan veranderen. De uiting van de stoornis is in de kinderjaren niet per definitie identiek aan de uiting van de stoornis tijdens de adolescentie. Het blijkt dat gedurende de adolescentie de ernst van de ADHD-symptomen vermindert, met name bij de symptomen met betrekking tot hyperactiviteit (Barkley et al., 2002; Biederman, Mick, & Faraone, 2000; Nolan, Gadow, & Sprafkin, 2001). Dit zorgt voor een verschuiving naar het subtype Overwegend Onoplettend in de adolescentie. De ADHD-symptomen komen in de adolescentie meer tot uiting in het executief functioneren, op het gebied van zelfcontrole, aandacht, flexibiliteit van gedachten, doelen stellen en planning (Barkley, 2004; Beck, Hanson, Puffenberger, Benninger, & Benninger, 2010; Shallice et. al, 2001; Castellanos & Tannock, 2002). Hier komt bij dat de cognitieve eisen die aan adolescenten worden gesteld, hoger zijn dan die bij kinderen; de overgang van de basisschool naar de middelbare school is groot, met name op het gebied van planning. De rol van planningsvaardigheden wordt steeds groter in de adolescentie. Er is op de middelbare school meer huiswerk, er is een grotere verscheidenheid aan docenten en lokalen en de leerstof is talrijker en 3

4 moeilijker (Barkley, 2004). De schoolprestaties van adolescenten met ADHD zijn slechter dan de schoolprestaties van adolescenten zonder ADHD (Biederman et al., 2004). Adolescenten met ADHD hebben meer moeite met de concentratie tijdens het studeren en het plannen van huiswerk, dan adolescenten zonder ADHD (Barkley, Fischer, Smallish, & Fletcher, 2004). In eerder onderzoek naar planning en sekseverschillen bij kinderen en/of adolescenten met ADHD, worden tegenstrijdige resultaten gevonden. Martel, Nikolas, en Nigg (2007) hebben geen sekseverschillen in planningsvaardigheden gevonden, maar wel een correlatie tussen het ADHDsymptoom aandachtstekort en planningsvaardigheden. Malloy-Diniz et al., (2007) vonden juist een correlatie tussen de andere symptomen, hyperactiviteit en impulsiviteit, en planningsvaardigheden. Riccio, Homack, Pizzitola Jarratt, en Wolfe (2006) vonden geen verschillen in planning tussen de subtypes van ADHD wanneer er werd gecontroleerd voor sekse, dit houdt in dat sekse wellicht ook van invloed is op de planning van adolescenten met ADHD. Ten slotte vonden O Brien, Dowell, Mostofsky, Denckla, en Mahone (2010) wel sekseverschillen in planning van kinderen in de leeftijd acht tot dertien jaar, dit in tegenstelling tot Martel et al., (2007). Eerder onderzoek geeft dus geen eenduidig antwoord op de relatie tussen planning, sekseverschillen en ADHD, daarom zal daar in deze studie naar worden gekeken. Een sterk punt dat ten goede komt aan de wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek, is dat de opzet experimenteel van aard is, dit in tegenstelling tot eerder onderzoek. In deze studie wordt onder andere naar sekseverschillen in planningsvaardigheden en ADHD-symptomen bij adolescenten met ADHD gekeken. Daarbij wordt verwacht dat er sekseverschillen in planningsvaardigheden zijn op basis van het onderzoek van O Brien et al., (2010). Thans zal benoemd worden waarom het onderzoek van O Brien et al., (2010) zeer betrouwbaar is uitgevoerd, en te prefereren boven het onderzoek van Martel et al., (2007). De goede kwaliteiten van O Brien et al., (2010) worden hier kort aangestipt; de steekproef is groot en bestaat zowel uit kinderen met ADHD als zonder ADHD. Er is voor verscheidene variabelen gecontroleerd om een zo puur mogelijke invloed of samenhang aan te duiden. Er zijn veel verschillende (neuropsychologische) tests en vragenlijsten gebruikt om de afhankelijke variabelen zo breed mogelijk te meten. Martel, Nikolas, en Nigg (2007) hebben een methodologisch zwakker onderzoek uitgevoerd. De afhankelijke variabelen in dit onderzoek zijn alleen met testen gemeten, niet met vragenlijsten. Tevens worden er minder testen gebruikt dat bij het onderzoek van O Brien et al., (2010) en wordt er voor minder variabelen gecontroleerd. Hierdoor is het waarschijnlijker dat het onderzoek van O Brien et al., (2010) dichterbij de waarheid ligt dan het onderzoek van Martel et al., (2007); het is dus aannemelijk dat er sekseverschillen in planningsvaardigheden zijn. Deze planningsvaardigheden zullen, net als bij het onderzoek van O Brien et al., (2010), met zowel vragenlijsten als testen worden gemeten. Het is de vraag hoe valide het is om neuropsychologische taken (Tower test, Trail making test) te gebruiken om het effect van een cognitieve therapie te meten. Mohlman & Gorman (2005) geven aan dat het moeilijk is om precies te zeggen welke cognitieve handelingen worden gemeten door neuropsychologische testen. Zij gebruiken zelf tests die de 4

5 executieve vaardigheden meten, die betrokken zijn bij de door hun onderzochte gedragstherapie. Verschillende auteurs stellen dat dit wel degelijk valide is (Hogarty et al., 2004; Kemp & David, 1996; Henkel et al., 2002). Hartley (1989) bewijst dat de externe validiteit van neuropsychologische tests voldoende is, zodat deze testen kunnen worden gebruikt om het effect van een cognitieve therapie te meten. Echter, in dit onderzoek worden niet alleen neuropsychologische taken gebruikt om de executieve functie planning te meten, maar ook een vragenlijst: de BRIEF-Executieve Functies Vragenlijst (BRIEF, Smidts & Huizinga, 2009). Deze vragenlijst wordt gebruikt om de resultaten niet alleen van neuropsychologische tests af te laten hangen, teneinde eventuele effecten zo breed en zo valide mogelijk te meten. Naast problemen met planningsvaardigheden en schoolprestaties, ondervinden adolescenten met ADHD meer moeilijkheden. Bij adolescenten met ADHD is er meer kans op gedragsproblemen, verstoorde interacties met de ouders en gebruik van verdovende middelen dan bij adolescenten zonder ADHD (Smith, Waschbusch, Willoughby, & Evans, 2000). Tevens is er bij kinderen en adolescenten met ADHD een verhoogde kans op comorbiditeit met andere stoornissen, zoals angststoornissen en depressie, ten opzichte van kinderen en adolescenten zonder ADHD (Jensen et al., 2001). Corruble, Damy, & Guelfi, (1999) en Fawcett (2006) geven aan dat de kans op suïcide groter wordt wanneer impulsiviteit gepaard gaat met angst of depressie. Gezien de problemen op school, gedragsproblemen, problemen met inter-persoonlijke relaties en eventuele comorbiditeit, is het van groot belang dat er een goede behandeling beschikbaar is voor adolescenten met ADHD. Tot nu toe zijn er weinig tot geen behandelingen (in Nederland) die zich op de adolescent zelf richten. Wel zijn er gedragstherapeutische oudertrainingen voor adolescenten met ADHD beschikbaar, maar deze blijken echter niet heel effectief te zijn (Barkley et al., 1992). Er is behoefte aan een behandeling die zich op de adolescent zelf richt. Een interventie gericht op de bevordering van executieve functies kan het ontstaan en de verergering van problemen voorkomen en mogelijkheden bieden om met problemen om te gaan (Safren, 2006). Safren (2006) heeft een model opgesteld waarin de invloed van Cognitieve Gedragstherapie op onder andere planning van volwassenen met ADHD, centraal staat, zie Figuur 1 (Safren, 2006). Dit model stelt dat de kern van ADHD-symptomen zoals aandacht, inhibitie en zelfregulatie, neuropsychiatrisch van aard zijn. Deze kernproblemen resulteren in gedragsproblemen die adolescenten met ADHD ervan weerhouden om compenserende strategieën toe te passen, waardoor de ADHD-symptomen aanhouden en verergeren. De adolescent ondergaat een geschiedenis van falen en onderprestatie, waardoor negatieve cognities ontstaan. Deze negatieve cognities versterken het niet toepassen van compenserende strategieën. Een training in planningsvaardigheden bevordert het ontwikkelen en toepassen van effectieve compenserende strategieën. Zo kan het trainen van organisatie en planning, via compenserende strategieën, deze negatieve spiraal. De compenserende strategieën trachten de functionele beperkingen te verminderen. Zo zijn er minder 5

6 faalervaringen en zullen de compenserende strategieën vaker worden toegepast, waardoor de symptomen wellicht verminderen. Figuur 1. Theoretisch model voor behandeling van adolescenten met ADHD (Safren, 2006). Safren, Perlman, Sprich, en Otto (2005) toonden aan dat cognitieve gedragstherapie die uitgaat van het model van Safren (2006), ADHD-symptomen van volwassenen met ADHD significant vermindert en het algemene functioneren van volwassenen met ADHD significant verbetert. De planningstraining die in deze studie onderzocht wordt is geïnspireerd op de behandeling beschreven door Safren, Perlman, Sprich, en Otto (2005), waarbij de behandeling is overgeschreven naar de adolescentie. In deze studie wordt ten eerste onderzocht of deze planningstraining effect heeft op ADHD-symptomen. Tevens is het belangrijk dat er naar beide seksen wordt gekeken, aangezien de meeste onderzoeken zich vooral op jongens richten (Gershon, 2002). Om het effect van de training per sekse te bekijken, is het van belang om vast te stellen of er voorafgaande aan de planningstraining sekseverschillen zijn in ADHD-symptomen en planningsvaardigheden en hoe deze verschillen zich tentoonstellen. In deze studie wordt daarom ten tweede gekeken naar sekseverschillen op ADHD-symptomen bij adolescenten met ADHD. Ten derde zal bekeken worden of er voorafgaande aan de planningstraining sekseverschillen zijn in planningsvaardigheden, en welke sekse de meeste baat heeft bij de training. De volgende hypotheses zijn daarbij van kracht: 6

7 Hypothese 1) Voorafgaande aan de training zullen meisjes minder ADHD-symptomen vertonen dan jongens. Hypothese 2) Meisjes zullen voorafgaande aan de training betere planningsvaardigheden hebben dan jongens. Hypothese 3) Na de training zullen de ADHD symptomen en de planning van beide seksen verbeteren, maar bij jongens zal een relatief sterkere verbetering optreden omdat zij van te voren een relatieve achterstand ten opzichte van de meisjes vertoonden. Dit onderzoek is onderdeel van een groter onderzoeksproject, ADHD Trainingen Amsterdam. De adolescenten die meedoen aan dit onderzoek, ontvangen de planningstraining Zelf Plannen (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010). Voor en na de training zullen de ADHD-symptomen en planningsvaardigheden van de adolescenten worden gemeten. Op basis van de onderzoeken van Taylor et al., (2001) en Gershon (2002) wordt verwacht dat de meisjes die meedoen aan het onderzoeksproject ADHD Trainingen Amsterdam, in mindere mate de ADHD-symptomen inattentie, hyperactiviteit en impulsiviteit vertonen dan de jongens die meedoen aan dit onderzoeksproject. Omdat de ADHD-symptomen inattentie, hyperactiviteit en impulsiviteit een negatieve samenhang vertonen met planningsvaardigheden bij adolescenten met ADHD (Malloy-Diniz et al., 2007; Safren, 2006), wordt verwacht dat meisjes betere planningsvaardigheden hebben dan jongens. Verwacht wordt dat middels de planningstraining ADHD-symptomen bij de adolescenten zullen verminderen. Tevens wordt verwacht dat de planningsvaardigheden van de adolescenten zullen verbeteren naarmate de ADHD-symptomen verminderen. Voortkomend uit de verwachting dat jongens, voorafgaande aan de training, minder goede planningsvaardigheden hebben dan meisjes, wordt verwacht dat jongens meer baat bij de planningstraining hebben dan meisjes. Methode Proefpersonen Er zijn in totaal 102 proefpersonen geworven via promotiemateriaal in de vorm van posters en folders (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010) in 16 verschillende instellingen; Lucertis Zaandam, Lucertis Beverwijk en Lucertis Purmerend, Uva Virenze, Riagg Noord Holland Zuid Haarlem, Riagg Noord Holland Zuid Amstelveen, Riagg Noord Holland Zuid Hoofddorp, Riagg Noord Holland Noord Hoorn en Riagg Amersfoort, Symforagroep Hilversum, Bosman GGZ Lelystad, Bosman GGZ Utrecht, Bosman GGZ Hilversum, Bosman GGZ Harderwijk, Bosman GGZ Woerden en Bosman GGZ Nijkerk. Deze 102 proefpersonen bestaan uit 79 jongens en 23 meisjes. De proefpersonen kregen meerdere beloningen; zij ontvingen na iedere meting een cadeautje ter waarde van 3 euro. Aan het einde van de training kregen zij een grotere beloning van de ouders, die voorafgaand aan de training samen met de therapeut en de proefpersoon was bedacht. De inclusiecriteria zijn dat de deelnemers tussen de 12 en 16 jaar zijn, naar de middelbare school gaan en de diagnose ADHD hebben. De ADHD-symptomen zijn gemeten met de ouderversie 7

8 van het Diagnostisch Interview Schema voor Kinderen; een gestructureerd interview (DISC-IV; Ferdinand et al., 1998). Tijdens de training mag er medicatie worden gebruikt. Er zijn ook exclusiecriteria op de medicatie van toepassing: de dosis van de medicatie moet tijdens de training stabiel blijven en de klachten moeten met gebruik van medicatie nog blijven bestaan. Andere exclusiecriteria van dit onderzoek worden nu besproken. Als de cliënt een IQ-score onder de 80 behaald, mag hij niet (verder) deelnemen aan het onderzoek. IQ-score is gemeten met de Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III NL, Wechsler, 1992), hier zal in de materialensectie verder op in worden gegaan. Deelnemers mogen ook niet meedoen aan het onderzoek wanneer er sprake is van een comorbide Autisme Spectrum Stoornis, verslavingsproblematiek, stemmingsproblemen met gevaar voor suïcide, overheersende gedragsproblemen en heftige escalerende thuissituaties. Materialen In deze sectie zullen de materialen worden beschreven die in dit onderzoek gebruikt zijn voor het meten van de inclusiecriteria en de afhankelijke variabelen. Tevens zal de interventie, de training Zelf Plannen, toegelicht worden. Inclusiecriteria Er wordt een intakevragenlijst bij de ouder(s) afgenomen, waarin onder andere naar de sekse van de adolescent wordt gevraagd. Zoals eerder genoemd dient een proefpersoon een IQ-score boven de 80 te behalen om deel te nemen aan het onderzoek. Deze IQ-score is gemeten met twee subtesten van de Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III NL, Wechsler, 1992). Deze subtesten zijn Blokpatronen en Woordkennis; respectievelijk een performale subtest en een verbale subtest. Deze subtesten hebben een hoge betrouwbaarheid en vertonen een hoge correlatie met het totale IQ (Sattler, 2001). De subtest Blokpatronen bestaat uit twaalf items waarbij de proefpersoon met blokjes een patroon moet namaken. De subtest Woordkennis bestaat uit 35 items waarbij de proefpersoon de betekenis van een woord mondeling moet omschrijven. Een voorbeeld van zo n item is Wat is figuurlijk? (item 23). Per subtest worden ruwe scores behaald met een gemiddelde van 10 (SD=3). De ruwe scores van beide subtesten worden bij elkaar opgeteld en door twee gedeeld. De COTAN (Commissie Testaangelegenheden Nederland, COTAN, 2002) geeft aan dat de WISC-III NL voldoende betrouwbaar is. Daarnaast is ook de begripsvaliditeit van de WISC-III NL voldoende (Kort et al., 2005). Een ander inclusiecriterium is dat de proefpersoon de diagnose ADHD heeft. De ADHDsymptomen zijn gemeten met de ouderversie van het Diagnostisch Interview Schema voor Kinderen; een gestructureerd interview (DISC-IV; Ferdinand et al., 1998) Van dit interview is in dit onderzoek alleen de module Gedragsstoornissen afgenomen. Aan de hand van de schaal ADHD van deze module kan worden vastgesteld of de proefpersoon ADHD heeft. De module gedragsstoornissen 8

9 bestaat uit 111 items. Een voorbeeld van zo n item is: Het afgelopen jaar dus sinds [[noem gebeurtenis]/[noem huidige maand] vorig jaar]] heeft [hij/zij] toen vaak moeite gehad om [zijn/haar] aandacht meer dan eventjes te houden bij wat [hij/zij] aan het doen was? De antwoordmogelijkheden zijn: Nee, Ja, Weigert antwoord en Weet niet. In dit onderzoek zullen de ruwe scores van deze test worden gebruikt. De betrouwbaarheid van de schaal ADHD is voldoende, de betrouwbaarheid van de schaal ADHD is goed (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone, 2000). Afhankelijke variabelen; Planning en ADHD-symptomen Tijdens de voor- en nameting wordt de Tower Test, onderdeel van de D-KEFS testbatterij (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001), uitgevoerd om verschillende executieve functies van de adolescent te meten, waaronder ruimtelijk inzicht, het leren van regels, het onderdrukken van impulsieve reacties, het onderdrukken van dwangmatige reacties en het zich eigen maken van de instructieset. Zoals eerder in de definitie van planning is beschreven, hebben de hierboven genoemde executieve functies betrekking op het begrip planning. Daarom wordt de Tower Test gebruikt om de planning te meten bij de voor- en nameting. De Tower Test bestaat uit vijf schijven, variërend in afmeting, die geplaatst kunnen worden op een houten plankje met daarop drie verticale staafjes. Voor aanvang van elk item legt de proefleider de schijven in bepaalde positie op het bord en laat daarna aan de proefpersoon een plaatje met de eindpositie van de schijven zien. De proefpersoon moet deze eindsituatie bereiken door de schijven te verplaatsen; het is belangrijk dat dit in zo min mogelijk stappen gebeurt. Er gelden twee regels: er mag maar een schijf per keer worden verplaatst en er mag nooit een grote op kleine schijf worden geplaatst. Scoring gebeurt aan de hand van het scoreformulier, waarop de proefleider het aantal stappen, de tijd, het aantal overtredingen en de juistheid van de eindsituatie noteert. De afnametijd van de test ligt rond de 30 minuten. In dit onderzoek zullen de ruwe scores van deze test worden gebruikt. Deze test is niet door de COTAN beoordeeld. De D-KEFS, waarvan de Tower Test onderdeel uitmaakt, is wel onderzocht. De validiteit en betrouwbaarheid zijn als voldoende beoordeelt (Homack, Lee, & Riccio, 2005; Delis, Kramer, Kaplan, & Holdback, 2004). Een andere test die betrekking heeft op het meten van planning is de Trail Making Test, ook onderdeel van de D-KEFS testbatterij (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001). Deze test meet de executieve functie mentale flexibiliteit, welke gerelateerd is aan planning. De proefpersoon moet 25 verschillende cirkels met daarin cijfers of letters, zo snel mogelijk met elkaar verbinden. De proefpersoon krijgt vijf onderdelen van de Trail Making Test. De eerste drie onderdelen bestaan uit een vel papier met daarop cirkels met daarin nummers. Het vierde onderdeel bestaat uit een vel papier met daarop cirkels met daarin letters en het op het vijfde vel papier staan cirkels met daarin zowel nummers als letters. De scoring gebeurt aan de hand van het scoreformulier. In dit onderzoek zullen de ruwe scores van deze test worden gebruikt. De betrouwbaarheid en de validiteit van de Trail 9

10 Making Test worden respectievelijk goed en voldoende beoordeeld (Gaudino, Geisler, & Squires, 1995). De afnametijd van de Trail Making Test is ongeveer 20 minuten. In dit onderzoek worden niet alleen neuropsychologische taken gebruikt om de executieve functie planning te meten, maar ook een vragenlijst: de BRIEF-Executieve Functies Vragenlijst (BRIEF, Smidts & Huizinga, 2009). Met de BRIEF kan op gedragsniveau het executief functioneren van het kind in kaart worden gebracht. Deze executieve functies zijn in de handleiding gedefinieerd als cognitieve processen die nodig zijn voor doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag (Smidts & Huizinga, 2009). Voorbeelden zijn vooruit denken, impulsen onderdrukken en flexibel denken. De BRIEF wordt door (een van) de ouder(s) wordt ingevuld en bestaat uit 75 items die verschillende gedragingen beschrijven. Deze items vallen onder acht klinische schalen: Inhibitie, Cognitieve flexibiliteit, Emotieregulatie, Initiatief nemen, Werkgeheugen, Plannen en organiseren, Ordelijkheid en Netheid en Gedragsevaluatie. De eerste drie schalen vormen de Gedragsregulatie index en de overige vijf schalen de Metacognitie index. Daarnaast zijn er twee validiteitschalen (Negativiteit en Inconsistentie) die uit een aantal items bestaan. Een voorbeelditem (van de Inhibitieschaal) is: Flapt er impulsief dingen uit. Er kan nooit, soms of vaak geantwoord worden. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 20 minuten. In dit onderzoek zullen de ruwe scores van de subschaal Plannen en Organiseren gebruikt worden. De interne consistentie van de BRIEF is zeer hoog. De testhertest betrouwbaarheid is hoog (Huizinga & Smidts, 2011). Voor het meten van de ADHD-symptomen, wordt de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK 6-16, Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000) afgenomen. De VvGK 6-16 is ontwikkeld om externaliserende stoornissen te meten. De VvGK 6-16 is een gestructureerde vragenlijst, bestaand uit 42 items, die op een vier-puntsschaal worden gescoord, variërend van 0 (helemaal niet) tot 3 (heel veel). Twee subschalen van deze vragenlijst zijn aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit. Een voorbeelditem is: Heeft vaak moeite de aandacht vol te houden bij taken of spel. Ook van deze vragenlijst worden de ruwe scores gebruikt. De COTAN beoordeelt de betrouwbaarheid van de VvGK 6-16 als voldoende en de begripsvaliditeit als goed. De criteriumvaliditeit is onbekend. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 15 minuten. Interventie; de training Zelf Plannen De adolescenten die meedoen aan dit onderzoek, ontvangen de planningstraining Zelf Plannen (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010). Bij deze training leren adolescenten om effectieve planningsstrategieën toe te passen. Deze training bestaat uit acht sessies voor de adolescenten en twee oudersessies. Deze sessies vinden met een therapeut plaats en duren ongeveer drie kwartier per sessie. In Tabel 1 (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010) is de opbouw van de training per sessie weergegeven. 10

11 De adolescent geeft zelf vijf behandeldoelen aan, waarbij de therapeut helpt bij het haalbaar en concreet maken van deze doelen. De doelen hebben betrekking op verschillende planningsvaardigheden van de cliënt, zoals vaker huiswerk maken en kamer ordelijker maken. De cliënt ziet de therapeut één keer per week, gedurende acht weken en ze werken aan deze doelen aan de hand van een werkboek. Iedere week geeft de cliënt per doel aan hoe hij/zij vond dat het de afgelopen week is gegaan. Bovendien bespreken de cliënt en de therapeut nieuw te leren vaardigheden en ze bepalen samen of de cliënt deze daadwerkelijk gaat en wilt uitvoeren. De belangrijkste vaardigheden omvatten het goed omgaan met een agenda, het maken van een takenlijstje (to do list) en prioriteiten stellen zodat duidelijk is welke taken voorrang hebben en het eerst moeten worden gedaan. Een ander onderdeel dat (bijna) wekelijks terugkeert is school en cijfers, waarbij de cliënt aangeeft hoe het de afgelopen week op school ging en welke cijfers zijn behaald. Ook wordt besproken hoe het die week ging met de inname van medicatie en met het oefenen van de nieuw aangeleerde vaardigheden. Aan het einde van de training wordt huiswerk opgegeven: wat moet er deze week gedaan worden? Ten slotte geeft de cliënt aan hoe hij de training vond gaan. Ter motivatie kan de cliënt een beloning verdienen als hij elke week naar de training komt. De adolescent volgt de training met de hulp van zijn omgeving. Ouders komen de eerste sessie mee om de communicatie thuis te bespreken en zo goed mogelijk te laten verlopen. Dit verloop verschilt per gezin; sommige ouders zullen meer betrokken moeten raken bij afspraken rondom hun kind, anderen zullen het kind meer zelf te ruimte moeten geven in het zelfstandig leren plannen en organiseren. In de zevende sessie mag de adolescent zelf iemand uitkiezen die hij meeneemt naar de training, iemand die hem kan helpen om te gaan met problemen ten gevolge van ADHD. Er doen 65 therapeuten mee aan dit onderzoek, die allemaal een training hebben gehad van drie keer één dag. De trainingssessies worden gefilmd om de training zo goed mogelijk te laten verlopen. Om de week ontvangen de therapeuten supervisie. 11

12 Tabel 1 Opbouw van de Planningstraining (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010) Sessie Onderwerp 1 Motiveringsessie en psycho-educatie 2 Nieuwe oplossingen bedenken en het gebruik van een agenda Ouder 1 Inhoud training en opvoedingsdoelen 3 Het gebruik van een notitieboekje met takenlijst en prioriteiten stellen 4 Problemen oplossen door het gebruik van een actieplan en het opdelen van een grote zaak ik kleine stappen 5 Afleiding uitstellen en zelfcontrole op school Ouder 2 Basisregels stellen en uitvoeren 6 Huiswerk plannen: wanneer heb ik tijd voor huiswerk en hoe maak ik gebruik van mijn concentratietijd 7 Hulp van een gezinslid/vriend(in) bij plannen en organiseren 8 Het maken van een terugval-plan Procedure Zoals eerder genoemd is dit onderzoek onderdeel van een groter onderzoeksproject, ADHD Trainingen Amsterdam. De adolescenten die meedoen aan dit onderzoek, ontvangen de planningstraining Zelf Plannen. Zij via promotiemateriaal in de vorm van posters en folders (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010) in 16 verschillende instellingen. De therapeut is de tussenpersoon tussen de cliënt en medewerkers van het onderzoek; werving gaat vaak via hen. Er zijn artikelen verschenen in Het Parool en Kind, Adolescent en Praktijk waarin informatie werd gegeven over dit onderzoek. Aanmeldingen door deze artikelen geschiedde vaak via een therapeut. Via een telefonische intake wordt bekeken of de cliënt voldoet aan sommige inclusie- en exclusiecriteria. Wanneer een proefpersoon deelneemt aan dit onderzoek, wordt hij voorafgaande aan de training gemeten. Deze voormeting duurt ongeveer 2 uur, waarin de proefpersoon verschillende vragenlijsten invult, een computertaak maakt en waarin verschillende taken worden afgenomen. Twee van deze taken beogen de executieve functie planning te meten. De eerste taak is de Tower Test, onderdeel van de D-KEFS testbatterij (Delis, Kaplan & Kramer, 2001). De tweede taak is de Trail Making Test, ook onderdeel van de D-KEFS (Delis, Kaplan & Kramer, 2001). Alle taken worden via een counter-balance schema afgenomen; de volgorde van de taken verschilt steeds met uitzondering van de eerste en laatste taak. De WISC wordt als eerste afgenomen en de vragenlijsten als laatst. 12

13 Terwijl de adolescent de taken uitvoert en de vragenlijsten invult, wordt één van de ouders geïnterviewd. Het interview dat wordt afgenomen is de DISC-IV (Ferdinand et al., 1998). Met dit interview worden de ADHD-symptomen gemeten. Tevens wordt een intakevragenlijst afgenomen, waarin onder andere naar de sekse van de adolescent wordt gevraagd. Ook vult de ouder vragenlijsten in, waaronder de BRIEF-Executieve Functies Vragenlijst (BRIEF, Smidts & Huizinga, 2009) en de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK 6-16, Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000). Na de training volgt nog een nameting direct na de training. Bij de nameting hoeft alleen de adolescent aanwezig te zijn, de ouders vullen thuis (onder andere) de BRIEF en de VvGK 6-16 in. In deze nameting worden minder taken en vragenlijsten afgenomen dan bij de voormeting. Deze meting duurt ongeveer een uur, dit is een uur korter dan de voormeting. Bij de nameting worden weer de Tower Test en de Trail Making Test afgenomen. Deze taken worden op dezelfde manier afgenomen als bij de voormeting. Resultaten Databehandeling In totaal hebben 102 proefpersonen de planningstraining gevolgd. Na inachtneming van de inclusieen exclusiecriteria, blijven 71 proefpersonen over. Drie deelnemers waren jonger dan twaalf jaar en twee ouder dan zestien. Negen deelnemers zaten niet op de middelbare school. Vier deelnemers hadden een comorbide stoornis. Zeven deelnemers behaalden een te lage score op de WISC. Zes deelnemers hadden geen ADHD-diagnose volgens de DISC. Van de 71 proefpersonen die overbleven zijn er nog zes aan de training bezig, zij zullen niet worden meegenomen worden in de analyses omdat zij mogelijke drop-outs kunnen worden en omdat zij geen nameting-gegevens hebben. Van 17 proefpersonen mist de data op sommige tests; er blijven 48 proefpersonen over voor de analyses. Steekproefbeschrijving en achtergrondinformatie Allereerst zal worden bekeken of de steekproef representatief is of bepaalde variabelen gelijk over de groepen zijn verdeeld, danwel als covariaat zullen fungeren. Het is niet wenselijk dat de ene sekse bijvoorbeeld ouder is of een hoger IQ heeft dan de andere sekse, omdat er dan een invloed kan zijn van leeftijd of intelligentie op de afhankelijke variabelen. Als er een effect van sekse op planningsvaardigheden wordt gevonden, kan dit effect niet geheel aan sekse worden toegeschreven, maar ook aan andere factoren zoals bijvoorbeeld leeftijd of IQ. Daarom zal allereerst worden bekeken of jongens en meisjes op de variabelen leeftijd, medicatie, type onderwijs, IQ-score en subtype verschillen, zodat voor deze variabele(n) gecontroleerd kan worden. Dit is gedaan middels onafhankelijke t-toetsen en chi-square toetsen (zie Tabel 2). Uit de analyses is gebleken dat jongens en meisjes niet significant van elkaar verschillen op de demografische gegevens leeftijd, medicatie, 13

14 type onderwijs, IQ-score en subtype. Opvallend is dat de meeste proefpersonen het subtype Inattentie hebben. Tabel 2. Demografische gegevens van de proefpersonen in gemiddelden (M), standaardafwijkingen (SD), aantal en percentages (%) Jongen(N=39) Meisje (N=9) Aantal / M Percentage / SD Aantal / M Percentage / SD t / X² p Leeftijd (M / SD) t = Medicatie Ja % % X² = Nee % % Type onderwijs VMBO-TL % % X²= VMBO-KBL % % HAVO % % VWO % % Anders 1 2.6% 0 0% IQ-score (M / SD) a t = Subtype b Inattentie % % X² = Hyperactief/Impulsief % 0 0% Gecombineerd % % α = 0.05 Noot: N; aantal proefpersonen per groep; LWOO, LeerWeg Ondersteunend Onderwijs; VMBO-TL, Voorbereidend Middelbaar Beroepsonderwijs Theoretische Leerweg; VMBO-KBL, Voorbereidend Middelbaar Beroepsonderwijs KaderBeroepsgerichte Leerweg; HAVO, Hoger Algemeen Voorgezet Onderwijs; VWO, Voortgezet Wetenschappelijk Onderwijs; HAVO, Hoger Algemeen Voorgezet Onderwijs; IQ, Intelligentie Quotiënt; a IQ-score berekend op grond van het gemiddelde van de subtesten Woordkennis en Blokpatronen van de Wechsler Intelligence Scale III NL (WISC-III NL). b Diagnose van subtype gesteld door middel van het Diagnostic Interview Schedule for Children IV (DISC-IV) bij de voormeting. Onderzoeksresultaten en toetsingsresultaten De volgende hypotheses zullen in één Manova worden getoetst: Hypothese 1) Voorafgaande aan de training zullen meisjes minder ADHD-symptomen vertonen dan jongens. Hypothese 2) Meisjes zullen voorafgaande aan de training betere planningsvaardigheden hebben dan jongens. Voordat de Manova wordt uitgevoerd, wordt gekeken of er aan de assumpties van gelijke varianties en normale verdeeldheid is voldaan. Het blijkt dat de varianties gelijk verdeeld zijn over de groepen, maar dat de variabelen hyperactiviteit, Trail Making Test en BRIEF niet normaal verdeeld zijn. Toch zal een Manova worden uitgevoerd, er is geen non-parametrische variant van de Manova. Vanzelfsprekend worden de resultaten rondom de variabelen hyperactiviteit, Trail Making Test en BRIEF voorzichtiger geïnterpreteerd. 14

15 In Tabel 3 staan de gemiddelden en standaardafwijkingen van de Manova vermeld. Per subschaal zijn de behaalde scores vermeld. Van de Tower Test is het aantal stappen vermeld, van de Trail Making Test de reactietijden. Bovengenoemde scores zijn uitgedrukt in het aantal proefpersonen, de toetsingsgrootheid, de effectgrootte en de p-waarde. Tabel 3. Sekseverschillen op ADHD-symptomen en planningsvaardigheden voorafgaande aan de training uitgedrukt in Gemiddelden (M), Standaardafwijkingen (SD), aantal (N), toetsingsgrootheid (F), Effectgrootte (η2) en P-waarde (p) Jongen(N=39) Meisje (N=9) M (SD) M (SD) F η2 p Symptomen ADHD a Aandachtstekort (5.55)* (5.93)** Hyp/Imp 7.75 (4.84) (6.43) Trail Making Test b (155.52) (42.91) Tower Test aant. Stappen c (43.93) (16.17) BRIEF Plan/Org d (3.92) (4.51) α = 0.05 * Subklinische score**klinische score Noot: N; aantal proefpersonen per groep; ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Aandachtstekort, de mate van symptomen van Aandachtstekort; Hyp/Imp, de mate van Hyperactieve & Impulsieve symptomen; aant., aantal; Plan/Org, Plannen en Organiseren. a Symptomen van gedragsproblemen gemeten met de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK 6-16). b Planningsvaardigheden gemeten met reactietijden op de Trail Making Test, onderdeel van de D-KEFS testbatterij. c Planningsvaardigheden gemeten met het aantal stappen op de Tower Test, onderdeel van de D-KEFS testbatterij. d Planningsvaardigheden gemeten met de subschaal Plannen en Organiseren van de BRIEF-Executieve Functies Vragenlijst. Er zijn geen significante sekseverschillen gevonden op ADHD-symptomen en planningsvaardigheden voorafgaande aan de training. De hypotheses dat meisjes voorafgaande aan de training a) minder ADHD-symptomen vertonen dan jongens en b) betere planningsvaardigheden hebben dan jongens, kunnen op grond van deze resultaten niet worden aangenomen. Jongens vertonen een subklinische score op het symptoom aandachtstekort, meisjes vertonen een klinische score op dit symptoom. De derde hypothese zal als volgt worden getoetst: Hypothese 3) Na de training zullen de ADHD symptomen en de planning van beide seksen verbeteren, maar bij jongens zal een relatief sterkere verbetering optreden omdat zij van te voren een relatieve achterstand ten opzichte van de meisjes vertoonden. Er zal vijf keer een Repeated Measures Anova worden uitgevoerd met sekse als Between-Subjects factor om de vooruitgang van voormeting naar nameting, tussen jongens en meisjes te vergelijken door middel van een interactie-effect. De afhankelijke variabele planning, bestaat uit twee testen (de Tower Test en de Trail Making Test) en een vragenlijst (de BRIEF). De afhankelijke variabele ADHD-symptomen bestaat uit de symptomen hyperactiviteit, aandachtstekort en impulsiviteit. Deze zijn gemeten met twee schalen van de VvGK Voordat de analyses worden uitgevoerd, wordt gekeken of er aan de assumpties van gelijke varianties en normale verdeeldheid is voldaan. Het blijkt dat de varianties gelijk verdeeld zijn over de groepen, maar dat de variabelen hyperactiviteit en de Trail Making Test niet normaal verdeeld zijn 15

16 op de voor- en nameting. De BRIEF is niet normaal verdeeld op de voormeting. Toch zullen de Repeated Measures Anova s worden uitgevoerd, er is geen non-parametrische variant van de Repeated Measures Anova. Vanzelfsprekend worden de resultaten rondom de variabelen hyperactiviteit, Trail Making Test en BRIEF voorzichtiger geïnterpreteerd. In Tabel 4 staan de gemiddelden en standaardafwijkingen van de Repeated Measures Anova s vermeld. Per subschaal/test zijn de behaalde scores en het interactie-effect met sekse vermeld. Bovengenoemde scores zijn uitgedrukt in het aantal proefpersonen, de toetsingsgrootheid, de effectgrootte en de p-waarde. Er wordt een Bonferroni-correctie toegepast, waardoor de alpha 0.05/5=0.01 wordt. Tabel 4. Sekseverschillen en verschillen tussen de voormeting en nameting op ADHD-symptomen en planningsvaardigheden uitgedrukt in Gemiddelden (M), Standaardafwijkingen (SD), aantal (N), toetsingsgrootheid (F), Effectgrootte (η2) en P-waarde (p) Jongen (N=39) Meisje (N=9) Voor M (SD) Na M (SD) Voor M (SD) Na M (SD) F η2 p Symptomen ADHD a Aandachtstekort (5.46)* (6.06) (5.79)** (6.41) 25.27**** Aandacht*Sekse (5.46)* (6.06) (5.79)** (6.41) Hyp/Imp 7.76 (4.85) 6.26 (4.85) 9.30 (6.58) 5.10 (3.76) 17.74**** Hyp/Imp*Sekse 7.76 (4.85) 6.26 (4.85) 9.30 (6.58) 5.10 (3.76) 3.98*** Trail Making Test b (191.04) (141.29) (40.75) (21.66) Trail Making Test*Sekse (191.04) (141.29) (40.75) (21.66) Tower Test aant. Stappen c (43.11) (44.35) (17.05) (30.25) Tower Test*Sekse (43.11) (44.35) (17.05) (30.25) BRIEF Plan/Org d (4.01) (4.58) (4.25) (4.48) 5.50**** BRIEF Plan/Org*Sekse (4.01) (4.58) (4.25) (4.48) α = 0.01 (Bonferroni correctie) * Subklinische score ** Klinische score *** p 0.05, **** p 0.01 Noot: N; aantal proefpersonen per groep; Voor, Voormeting; Na, Nameting; ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Aandachtstekort/Aandacht, de mate van symptomen van Aandachtstekort; *Sekse, interactie-effect met sekse; Hyp/Imp, de mate van Hyperactieve & Impulsieve symptomen; aant., aantal; Plan/Org, Plannen en Organiseren. a Symptomen van gedragsproblemen gemeten met de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK 6-16). b Planningsvaardigheden gemeten met de reactietijden op de Trail Making Test, onderdeel van de D-KEFS testbatterij. c Planningsvaardigheden gemeten met het aantal stappen op de Tower Test, onderdeel van de D-KEFS testbatterij. d Planningsvaardigheden gemeten met de subschaal Plannen en Organiseren van de BRIEF-Executieve Functies Vragenlijst. Uit de analyses komt naar voren dat de ouders van de proefpersonen bij de nameting significant minder ADHD-symptomen van aandachtstekort en hyperactiviteit en impulsiviteit rapporteren dan bij de voormeting F(1, 46) = 25.27, p <.001 en F(1,46) = 17.74, p <.001. De gemiddelden en standaardafwijkingen staan vermeld in Tabel 4. De effectgroottes voor aandachtstekort en hyperactiviteit en impulsiviteit zijn beiden middelgroot (η 2 =.36) en klein (η 2 =.28) uitgaande van de richtlijnen van Cohen (1992). Uit de analyses komt tevens naar voren dat de ouders van de proefpersonen bij de nameting significant betere planningsvaardigheden rapporteren dan bij de voormeting F(1, 46) = 5.50, p.01. De gemiddelden en standaardafwijkingen staan vermeld in Tabel 4. De effectgrootte is klein (η 2 =.11) uitgaande van de richtlijnen van Cohen (1992). Het is opvallend dat er geen significante interactie-effecten zijn gevonden; jongens en meisjes laten hetzelfde verloop 16

17 zien van zowel ADHD-symptomen als planningsvaardigheden op de voor- en nameting. In totaal vertonen 28 proefpersonen klinische symptomen van aandachtstekort op de voormeting. Dit aantal verschuift naar 12 proefpersonen op de nameting. Deze verschuiving is significant, X² (1,4) = 14.96, p =.005 en is weergegeven in Figuur 2. In totaal vertonen 14 proefpersonen klinische symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit op de voormeting. Dit aantal verschuift naar 3 proefpersonen op de nameting. Ook deze verschuiving is significant, X² (1,4) = 13.40, p =.009 en is weergegeven in Figuur 2. Figuur 2. Het verloop van niet afwijkende scores, subklinische scores en klinische scores op de voor- en nameting voor de symptomen Aandachtstekort en Hyperactiviteit/Impulsiviteit Aandachtstekort VM Aandachtstekort NM Hyperactiviteit VM Hyperactiviteit NM 5 0 Niet afwijkend Subklinisch Klinisch Niet afwijkend Subklinisch Klinisch Discussie Deze studie was onderdeel van het onderzoeksproject ADHD Trainingen Amsterdam. De adolescenten die meededen aan dit onderzoek, ontvingen de planningstraining Zelf Plannen (Kuin, Boyer, & Van der Oord, 2010). Voor en na de training werden de ADHD-symptomen en planningsvaardigheden van de adolescenten gemeten. In deze studie werd gekeken naar sekseverschillen op ADHD-symptomen en planningsvaardigheden. Er zijn geen sekseverschillen gevonden; de hypotheses dat meisjes voorafgaande aan de training a) minder ADHD-symptomen vertonen dan jongens en b) betere planningsvaardigheden hebben dan jongens, kunnen niet worden aangenomen. Tevens werd het effect van een planningstraining onderzocht. Er is een effect van de planningstraining gevonden op ADHD-symptomen. Er is tevens een effect op één meting van 17

18 planningsvaardigheden gevonden, maar geen interactie-effecten met sekse. De derde hypothese wordt hiermee deels bevestigd; Na de training zijn de ADHD symptomen en planningsvaardigheden van beide seksen verbeterd. Jongens laten echter geen relatief sterkere verbetering zien op ADHDsymptomen en planningsvaardigheden in vergelijking met meisjes. De gevonden resultaten dienen niet stellig te worden aangenomen, aangezien er niet aan alle assumpties voldaan is. Enige voorzichtigheid is daarom gepast. De hypothese dat meisjes voorafgaande aan de training minder ADHD-symptomen vertonen dan jongens kan niet worden aangenomen. De bevinding van Gershon (2002) dat meisjes minder gedragingen van hyperactiviteit en impulsiviteit vertonen dan jongens, kan hiermee niet worden bevestigd. Jongens en meisjes vertoonden volgens huidig onderzoek evenveel gedragingen van deze symptomen. Het is echter niet vreemd dat deze bevindingen niet overeenkomen met de bevindingen van Gershon (2002). Bij meta-analyses treedt vaak de publicatiebias op; meta-analyses zoals de studie van Gershon (2002), onderzoeken het effect meerdere gepubliceerde studies. Omdat studies vaak gepubliceerd worden wanneer er een significant effect is gevonden, is de uitkomst van een metaanalyse al gauw significant. Dit effect dient echter voorzichtig te worden geïnterpreteerd omdat het moeilijk is om meerdere onderzoeken op een valide manier met elkaar te vergelijken en samen te vatten. Deze onderzoeken zijn onder verschillende, al dan niet bekende omstandigheden uitgevoerd, waarbij men niet met zekerheid weet hoe valide en betrouwbaar deze omstandigheden zijn. Van de huidige studie is echter wel met grote zekerheid te stellen dat de omstandigheden waaronder het onderzoek is uitgevoerd, zo valide en betrouwbaar mogelijk zijn, er is met veel verschillende factoren rekening gehouden. De bevinding van de huidige studie dat meisjes en jongens evenveel gedragingen van ADHDsymptomen vertonen, is gemeten met een vragenlijst die ingevuld werd door de ouders van de proefpersonen. Ouders evalueren het gedrag van hun kind door het te vergelijken met andere kinderen van dezelfde leeftijd, dit staat in de instructie van de vragenlijst (VvGK 6-16, Oosterlaan et al., 2000). Het is aannemelijk dat ouders jongens vergelijken met andere jongens, en dat meisjes met andere meisjes worden vergeleken. In het algemeen zijn jongens meer hyperactief en impulsief dan meisjes (Mannuza, Klein, Bessler, Malloy, & LaPadula, 1993). Het valt daarom meer op wanneer een meisje hyperactief en impulsief gedrag vertoont in vergelijking met een jongen. Meisjes zullen daardoor wellicht hoger dan jongens worden beoordeeld op hyperactiviteit en impulsiviteit, omdat zij met meisjes zonder ADHD vergeleken worden. Een suggestie voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn om ook de adolescenten zelf een vragenlijst te laten invullen. Zo zijn de resultaten niet alleen afhankelijk van de interpretatie van de ouders, maar ook van de adolescenten. Echter, het kan zijn dat de positive illusionary bias optreedt; deze bias treedt op wanneer adolescenten zichzelf beter beoordelen dan zij zich in de werkelijkheid gedragen. Ook is het niet aan te raden de therapeut de vragenlijst in te laten vullen; hij/zij is geen objectieve partij in de trainingsfase en beoordeelt ook zijn eigen kwaliteiten als het om voortgang van de cliënt gaat. Wel een goede suggestie is de vragenlijst tevens door leraren te 18

19 laten invullen. Deze metingen werden bij dit onderzoek ook afgenomen, maar zijn niet meegenomen in de analyses omdat de deelnemers op de middelbare school meerdere leraren hebben. Zij zien de adolescent misschien een paar uur in de week, dit kan leiden tot niet heel betrouwbare observaties. Tevens zijn veel metingen aan het begin van het schooljaar uitgevoerd, waarbij sommige leraren en zelfs mentoren aangaven de leerling niet goed genoeg te kennen om hem/haar accuraat te kunnen beoordelen. De hypothese dat meisjes voorafgaande aan de training minder ADHD-symptomen vertonen dan jongens, is getest met de VvGK Zoals eerder vermeld is de criteriumvaliditeit van deze test onbekend. De criteriumvaliditeit geeft aan in hoeverre de testscore een goede voorspeller is van niettestgedrag, iets dat vrij belangrijk is bij het meten van ADHD-symptomen over tijd. Het was beter geweest om de ADHD-symptomen ook met een instrument met een goede criteriumvaliditeit te meten voor een zo valide mogelijke meting, dit is dan ook een suggestie voor vervolgonderzoek. De hypothese dat meisjes voorafgaande aan de training betere planningsvaardigheden vertonen dan jongens kan niet worden aangenomen. Dit komt overeen met de bevindingen van Martel et al., (2007) en spreekt de bevindingen van O Brien et al., (2010) tegen. Opvallend is echter dat de meeste proefpersonen in deze studie het subtype Inattentie hebben; de jongens en meisjesgroep lijkt erg op elkaar (zie Tabel 2), ook qua subtype. Het kan zijn dat jongens in de adolescentie van subtype verschuiven ; ADHD is een ontwikkelingsstoornis, dit houdt in dat de stoornis zich gedurende verschillende fases in het leven kan voortzetten en kan veranderen. De uiting van de stoornis is in de kinderjaren niet per definitie identiek aan de uiting van de stoornis tijdens de adolescentie. Het blijkt dat gedurende de adolescentie de ernst van de ADHD-symptomen vermindert, met name bij de symptomen met betrekking tot hyperactiviteit (Barkley et al., 2002; Biederman, Mick, & Faraone, 2000; Nolan, Gadow, & Sprafkin, 2001). Er vindt dus een verschuiving naar het subtype Overwegend Onoplettend plaats; wellicht is dit een verklaring voor het feit dat de seksen in deze studie op elkaar lijken qua subtypes, uiting van symptomen en planningsvaardigheden. In deze studie zijn geen interactie-effecten gevonden. Jongens laten geen relatief sterkere verbetering zien op ADHD-symptomen in vergelijking met meisjes. Dit komt doordat jongens en meisjes voorafgaande aan de training evenveel gedragingen van ADHD-symptomen lieten zien, waardoor een sekse niet meer vooruitgang kan maken als de andere sekse. Dit geldt ook voor planningsvaardigheden, ook hier laten jongens geen relatief sterkere verbetering zien in vergelijking met meisjes. De hypothese dat na de training de ADHD symptomen bij beide seksen verbeterd zijn, is bevestigd. Planningsvaardigheden zijn ook verbeterd na de training volgens de BRIEF vragenlijst, maar niet volgens de neuropsychologische taken. De vraag blijft hoe ecologisch valide het is om neuropsychologische taken (Tower test, Trail making test) te gebruiken om het effect van een cognitieve therapie te meten. Het is een valide keuze geweest om in dit onderzoek niet alleen 19