Evaluatie van donor morbiditeit bij levende donor levertransplantatie: morbiditeit en mortaliteit risico

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Evaluatie van donor morbiditeit bij levende donor levertransplantatie: morbiditeit en mortaliteit risico Lieselot BAERT Promotor: Prof. Dr. Troisi Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2

3 Dankwoord Via deze weg wil ik graag de personen bedanken die het mogelijk hebben gemaakt deze masterproef te voltooien. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn promotor, Professor Dr. R. Troisi, bij wie ik steeds terecht kon met mijn vragen en opmerkingen. Bovendien heeft hij mij een aantal figuren bezorgd die in dit werk konden worden opgenomen. Speciale dank gaat ook uit naar Inge Baeke voor de vlotte communicatie bij het maken van de afspraken. Daarnaast wil ik ook mijn familie en vrienden bedanken voor de onvoorwaardelijke steun, en in het bijzonder mijn broer, Mathias Baert, die de taak op zich heeft genomen dit werkstuk grondig na te lezen.

4 Inhoudstabel: Abstract Inleiding Materialen en methoden Resultaten Indicaties voor LDLT Preoperatieve evaluatie en selectie van donoren Donor resultaten van LDLT Fysieke morbiditeit Probleemstelling Classificatiesystemen voor de rapportering van complicaties Gerapporteerde pre- en postoperatieve morbiditeit Factoren die het risico op morbiditeit beïnvloeden Psychologische morbiditeit Levenskwaliteit (Quality of Life = QoL) Verband van complicaties bij donoren of recipiënten met het psychologisch welzijn van de donor Veranderingen in de relatie met familie of recipiënten Fysieke klachten zonder organische oorzaak Psychologische klachten en emoties Gediagnosticeerde psychiatrische complicaties Financiële aspecten Resultaten UZ Gent Mortaliteit Discussie Referenties... 44

5 Abstract Inleiding: De discrepantie tussen het aantal patiënten op de wachtlijst voor een levertransplantatie en het beschikbaar aantal donororganen heeft geleid tot de ontwikkeling van een aantal alternatieve technieken, waaronder levende donor levertransplantaties (LDLT). De eerste pediatrische LDLT (PLDLT) werd uitgevoerd in Dankzij de goede resultaten en het toenemend bewustzijn van de problematiek bij volwassenen werd de procedure al snel uitgebreid. De eerste ALDLT (Adult LDLT) werd uitgevoerd in 1994, waarbij een linker leverkwab werd getransplanteerd. Daar het volume van deze kwab vaak te klein is om te voldoen aan de metabole noden van volwassen recipiënten, werd het gebruik van een rechter leverkwab transplantatie geïntroduceerd. Deze uitbreiding ging echter gepaard met hogere risico s, waardoor een toenemende bezorgdheid ontstond over de veiligheid van de donor. Het doel van deze masterproef is om de risico s op morbiditeit en mortaliteit voor de donor na te gaan en de factoren die hier een invloed op hebben te identificeren. Materialen en methoden: De informatie werd verzameld aan de hand van wetenschappelijke artikels die opgezocht werden via de online databank PubMed. Daarnaast werden gegevens verzameld van het Europese Lever Transplantatie Register ( Resultaten: - De belangrijkste indicaties voor het uitvoeren van een levertransplantatie bij volwassenen zijn cirrose en levermaligniteiten. Bij kinderen zijn cholestatische leveraandoeningen de meest frequente aanleiding tot transplantatie. - De donor evaluatie gebeurt via een stappenplan om de veiligheid van de donor op een economische manier te verzekeren. Hiervoor bestaan echter geen gestandaardiseerde richtlijnen. De beeldvorming speelt een sleutelrol bij de evaluatie van de lever. De hiertoe gebruikte technieken variëren van centrum tot centrum. Belangrijk is om vooraf het resterend levervolume dat bij de donor zal overblijven na de transplantatie in te schatten, waarbij een minimale grens van 30% van het originele volume als aanvaardbaar wordt beschouwd. Voor de recipiënt wordt een GRWR ( graft-to-recipient body weight ratio ) van minimaal 0.8% als richtlijn gebruikt om te bepalen hoe groot het donororgaan moet zijn om de leverfunctie over te nemen. Daarnaast moet ook de anatomie van de lever geëvalueerd worden gezien de hoge prevalentie van anatomische variaties. Over het standaard uitvoeren van een leverbiopsie om steatose en leverpathologieën op te sporen bestaat geen consensus. Een ander belangrijk onderdeel van de donor evaluatie is het uitvoeren van een psychiatrische anamnese, waarbij zeker de informed consent moet worden besproken. - Voor wat betreft de donor morbiditeit variëren de cijfers in de literatuur tussen 0 en 100%. De belangrijkste oorzaak van deze variabiliteit ligt in het feit dat er geen uniforme definitie bestaat van een complicatie. Er werd reeds gepleit voor de invoering van een classificatiesysteem, maar dit wordt niet algemeen toegepast. Andere verklaringen zijn de 1

6 verschillen tussen de transplantatiecentra voor wat betreft de donor evaluatie, operatie, de vaardigheden van het chirurgisch team en de duur van de follow-up. Galwegcomplicaties komen het meest frequent voor. De uitgebreidheid van de leverresectie heeft een significante impact op het aantal complicaties dat postoperatief wordt gezien. Rechter leverkwab donoren hebben dan ook een hoger morbiditeitrisico dan linker - of linker laterale leverkwab donoren, wat verklaard wordt door het kleinere levervolume dat overblijft.. - Over de psychologische consequenties van LDLT is nog niet veel geweten. De meeste donoren hebben geen spijt van hun beslissing en zouden hetzelfde opnieuw doen. De invloed van recipiënten en of donor outcomes op het welzijn van de donor blijft controversieel. Opvallend is dat heel wat donoren een aanhoudende last hebben van fysieke klachten die niet opgenomen werden in het medisch dossier en dat velen meer pijn hebben dan verwacht. Over de incidentie van psychiatrische complicaties is weinig bekend, maar mogelijk wordt deze onderschat. De donatie kan ook gepaard gaan met financiële problemen, voornamelijk te wijten aan het verlies van loon wegens tijdelijke arbeidsongeschiktheid. - Hoe hoog het risico op mortaliteit is blijft een punt van speculatie. Aangezien het overlijden van een aantal donoren niet werd gepubliceerd, neemt men vaak zijn toevlucht tot nietwetenschappelijke bronnen om informatie te verzamelen. Het risico op mortaliteit na ALDLT ligt hoger dan na PLDLT. Algemeen wordt het risico na een RL donatie ingeschat als 0.23 tot 0.50% en na een LL donatie 0.05 tot 0.21%. Discussie: LDLT is een controversiële procedure. Er bestaan heel wat onopgeloste ethische vraagstukken, waarbij vooral het principe van primum non nocere de belangrijkste reden vormt om dergelijke transplantaties niet uit te voeren. Tot op heden bestaat er nog geen consensus over de donor evaluatie, de donor operatie, de definitie van een complicatie en de follow-up. Dit zorgt voor variabele cijfers in de literatuur, waardoor de risico s moeilijk ingeschat kunnen worden. Hierdoor lijkt het verzekeren van de informed consent een bijna onmogelijke taak. Desondanks blijft LDLT een belangrijke optie aangezien het een levensreddende procedure kan zijn voor heel wat patiënten. 1. Inleiding Levertransplantaties (LT) worden reeds bijna 50 jaar uitgevoerd en deze techniek is sindsdien geëvolueerd tot de voorkeursbehandeling bij patiënten met eindstadium leverfalen. De eerste levertransplantatie, waarbij men een volledige lever van een overleden donor transplanteerde ( deceased donor liver transplantation, DDLT), werd uitgevoerd in 1963 door Starzl et al. aan de universiteit van Colorado (Starzl et al., 1963). Tot de jaren 80 werd deze procedure echter aanzien als experimenteel, gezien de éénjaarsoverleving van de recipiënten gemiddeld slechts 25 procent was (Garcea et al., 2009). Dankzij de introductie van het immunosuppressivum cyclosporine, een 2

7 revolutionair middel voor alle vormen van orgaantransplantatie, ontstond er een snelle toename van het aantal uitgevoerde levertransplantaties en de indicaties hiervoor. Momenteel bereikt men dankzij heel wat evoluties op het vlak van heelkunde en anesthesie, een betere orgaan preservatie en de introductie van nieuwe immunosuppressiva een vijfjaarsoverleving van ongeveer 85% in ervaren transplantatiecentra (Adam et al., 2003; Müller et al., 2007; Garcea et al., 2009). Ten gevolge van de uitbreiding van de indicaties, en bijgevolg ook het aantal transplantatiekandidaten, ontstond er al snel een discrepantie tussen het aantal beschikbare donororganen en het aantal patiënten die in aanmerking kwamen, waardoor er wachtlijsten ontstonden. Deze ongelijkheid werd een belangrijke uitdaging voor de transplantatiegemeenschap. Om dit probleem aan te pakken werden twee doelen vooropgesteld: enerzijds moest men de beschikbare organen aanbieden aan patiënten die een transplantatie het meest nodig hadden, anderzijds moest men trachten het verschil tussen beide groepen te verkleinen. Om het eerste doel te verwezenlijken werd een systeem ontwikkeld om te bepalen welke patiënten als eersten in aanmerking komen voor een donororgaan. Een uiteenzetting hieromtrent werd beschreven door Müllhaupt et al. (2008). In de VSA was de verdeling van organen initieel gebaseerd op de hospitalisatiestatus van de patiënt en de accumulatie van de wachttijd. Hierbij was dit laatste de belangrijkste factor in het verdelingsproces, met als gevolg dat patiënten bij wie nog geen decompensatie was opgetreden vaak vroegtijdig en onnodig op de wachtlijst werden geplaatst. Hierdoor werd het systeem aangepast en later maakte men gebruik van minimale lijstcriteria, gebaseerd op de Child- Turcotte-Pugh (CTP) score. Hierbij moest een patiënt ten minste 7 punten scoren vooraleer hij of zij op de wachtlijst kon geplaatst worden. Deze aanpassing had echter geen significante impact op het aantal patiënten op de wachtlijst, waardoor de wachttijd nog steeds de belangrijkste factor bleef bij de verdeling van organen. Pas toen duidelijk werd dat de wachtlijst mortaliteit niet correleerde met de wachttijd maar met de ernst van de aandoening, werd de transplantatiegemeenschap verplicht om een nieuw verdelingsproces in te voeren. Uiteindelijk leidde dit in 2002 tot de introductie van de MELD-score ( Model for End stage Liver Disease ) door de UNOS (United Network of Organ Sharing) en dit systeem wordt tot op heden nog steeds gebruikt. Deze score is gebaseerd op 3 objectieve biochemische parameters: serum bilirubine, serum creatinine en de INR van de protrombinetijd. Deze score kan accuraat gebruikt worden om het mortaliteitsrisico van de recipiënten binnen de 3 maand in te schatten. Er werd echter reeds vroeg vastgesteld dat de MELD-score de mortaliteit niet voor alle aandoeningen kan voorspellen, zoals o.a. voor patiënten met een hepatocellulair carcinoom (HCC) en metabole ziekten. Voor deze patiënten wordt een MELDscore equivalent gebruikt. De introductie van dit nieuwe systeem in de VS A was succesvol: het aantal registraties op de wachtlijst nam af en er was een daling van de mortaliteit. Dit overtuigde ook andere landen om het systeem toe te passen. Voor kinderen werd een soortgelijk systeem ontwikkeld, namelijk de PELDscore (Pediatric model for End stage Liver Disease). Hierbij worden bilirubine, INR, serum albumine, 3

8 leeftijd ouder dan 1 jaar en groeistoornissen als parameters gebruikt om de mortaliteit op de wachtlijst te voorspellen. Extra punten worden gegeven voor specifieke risicofactoren, zoals metabole aandoeningen en levertumoren, waar geen rekening mee gehouden wordt bij de standaard PELD score (Spada et al., 2009). Om het tweede doel te kunnen realiseren (i.e. het verschil tussen het aantal beschikbare organen en het aantal recipiënten te minimaliseren), werden een aantal nieuwe technieken ontwikkeld. De eerste alternatieven waren voornamelijk bedoeld om de mortaliteit op de wachtlijst bij kinderen te doen dalen. Later werden procedures ontwikkeld die ook konden worden toegepast bij volwassen patiënten. Al deze transplantatietechnieken waren gebaseerd op het fundamentele principe dat een voldoende groot deel van de lever, samen met een vasculaire pedikel, een galweg en een veneuze drainage de leverfunctie volledig kan overnemen bij de recipiënt, op dezelfde manier als een volledig getransplanteerd orgaan (Busuttil en Goss, 1999; Müller et al., 2007; Garcea et al., 2009). Het feit dat men een deel van de lever ongestraft kan wegsnijden wordt verklaard door de goede regeneratiecapaciteit van de lever en de anatomische opbouw ervan. Volgens Couinaud kan de lever worden onderverdeeld in 8 onafhankelijke segmenten, die elk een eigen vasculaire inflow, een veneuze outflow en galwegdrainage hebben (zie figuur 1). Deze segmenten vormen de leverkwabben waarbij de linker laterale leverkwab (LLL) opgebouwd is uit segment 2 en 3, de linker leverkwab (LL) uit segment 2 tot 4 en de rechter leverkwab (RL) uit segment 5 tot 8. Gezien de lever op deze manier kan verdeeld worden in aparte, functionele eenheden kan men een deel reseceren of transplanteren zonder schade te veroorzaken aan de overige segmenten. Figuur 1: Universeel aanvaarde classificatie van de lever in 8 onafhankelijke segmenten volgens Couinaud. Figuur afkomstig van Lee S.G. Living-donor liver transplantation in adults. Br. Med. Bull. 2010; [Epub ahead of print]; De eerste techniek die ontwikkeld werd was de reduced size lever transplantatie (RLT). Dit werd voor het eerst beschreven door Bismuth en Houssin in Deze procedure werd ontwikkeld voor pediatrische recipiënten, waarbij men de segmenten 2 en 3 (LLL) of de segmenten 2 tot 4 (LL) van een gestorven volwassen donor transplanteerde in een kind. Ten gevolge van het verschil in grootte 4

9 wordt de RL zelden gebruikt bij pediatrische recipiënten, met als gevolg dat het resterend deel van de donorlever niet werd gebruikt maar gewoon werd weggegooid bij deze procedure. De resultaten waren vergelijkbaar of soms zelfs beter dan die bij een volledige orgaantransplantatie. De dag van vandaag wordt een RLT echter nog maar zelden uitgevoerd. De reden hiervoor is dat RLT wel het aantal donororganen voor kinderen deed toenemen, maar het niet zorgde voor een toename van het totaal aantal organen beschikbaar voor transplantatie. Omdat men gebruik maakte van organen die getransplanteerd konden worden naar volwassen patiënten, speelde deze procedure dus eigenlijk in het nadeel van deze populatie (Busuttil en Goss, 1999; Spada et al., 2009). Een tweede alternatief is het uitvoeren van een split lever transplantatie (SLT). Via deze techniek kan een volledige lever van een overleden donor in twee delen worden gesplitst, waardoor er 2 functionele donorlevers ontstaan. Zo kan men voor pediatrische recipiënten gebruik maken van de LLL of LL, terwijl de RL getransplanteerd kan worden naar volwassenen. Deze procedure zorgde voor een toename van het totaal aantal beschikbare organen en kwam bijgevolg tegemoet aan de beperkingen van de RLT (Busuttil en Goss, 1999). Een SLT kan op twee verschillende manieren uitgevoerd worden, enerzijds de ex vivo (ex situ) techniek, anderzijds de in situ techniek. De ex vivo techniek werd voor het eerst beschreven door Pichlmayr et al. in Bij deze procedure wordt het donororgaan eerst verwijderd uit het lichaam van de overleden donor, waarna de lever in 2 delen gesplist wordt in het transplantatiecentrum van de recipiënten. Vervolgens kunnen de functionele donororganen getransplanteerd worden in een volwassen patiënt en een kind. De ex vivo techniek was de eerste vorm van SLT die ontwikkeld werd. Initieel kreeg men echter frequent te maken met technische problemen en waren de resultaten inferieur aan deze van DDLT. Broelsch et al. (1990) rapporteerden een eerste reeks van 30 SLT s door middel van de ex vivo techniek, waarbij slechts 67% van de kinderen en 25% van de volwassenen overleefden na de transplantatie. De Ville (1995) schreef deze inferieure resultaten toe aan het gebrek aan ervaring met deze complexe procedure, alsook aan het feit dat deze techniek in het begin voornamelijk werd toegepast bij urgente hoogrisico patiënten. Ten gevolge van de ondermaatse resultaten was er initieel nogal wat scepticisme ten aanzien van SLT. De toenemende mortaliteit van patiënten op de wachtlijst maakte echter dat de procedure behoedzaam verder werd uitgevoerd (Busuttil en Goss, 1999; Müller et al., 2007). Uiteindelijk werden halfweg de jaren 90 betere resultaten beschreven door meerdere centra. Zo ging De Ville (1995) in een retrospectieve studie de klinische ervaring na die verworven was met ex vivo splitting aan de hand van gegevens van het Europese Split Lever Register. Hieruit bleek dat de resultaten met deze techniek vergelijkbaar waren geworden met die van een conventionele DDLT. Dankzij deze goede resultaten nam de interesse in de procedure weer toe. De in situ techniek is eigenlijk een modificatie van de ex vivo techniek en werd voor het eerst beschreven door Rogiers et al. in Bij deze procedure wordt de lever in 2 delen verdeeld nog voor het orgaan uit het lichaam van de overleden donor wordt gehaald. De initiële resultaten van in situ 5

10 splitting waren beter dan deze met de ex vivo techniek, met een betere overleving van het donororgaan en de recipiënt, alsook een lagere incidentie van technische complicaties (Busuttil en Goss, 1999, Müllhaupt et al., 2008). Heden ten dage wordt de in situ techniek het meest frequent gebruikt, maar de resultaten van beide technieken zijn nu vergelijkbaar (Müller et al., 2007). Een laatste belangrijke techniek is de levende donor levertransplantatie (LDLT), waar in deze masterproef verder op in zal worden gegaan. LDLT is een uitbreiding van SLT en werd initieel ontwikkeld als een techniek om het orgaantekort bij kinderen te compenseren (PLDLT: pediatrische levende donor levertransplantatie). De eerste poging om een deel van de lever van een levende donor te transplanteren in een kind werd uitgevoerd door Raia et al. in 1988 (Raia et al., 1989). De eerste succesvolle PLDLT werd verwezenlijkt in 1989 door Strong et al. in Australië (Strong et al., 1990). Hierna werd onder streng toezicht het eerste PLDLT programma ontwikkeld in Chicago door Broelsch et al. (1990). Deze procedure behaalde resultaten die gelijkwaardig of zelfs beter waren dan bij DDLT. Wegens het succes van LDLT bij kinderen en de toenemende wachtlijstmortaliteit bij volwassenen werd deze techniek al snel uitgebreid en toegepast bij oudere patiënten ( adult living donor liver transplantation, ALDLT). Initieel werd hiervoor de linker leverkwab gebruikt, wat voor het eerst gerapporteerd werd door de Shinshu groep in Tokyo (Hashikura et al., 1994). Ondanks het feit dat deze procedure relatief veilig was voor de donor, had ze weinig succes in de meeste landen daar de linker leverkwab vaak een te beperkt volume heeft om de leverfunctie bij de recipiënt volledig over te nemen. Hierdoor bestaat het risico dat de recipiënten een small-for-size syndroom (SFSS) ontwikkelen (cf. infra) (Troisi et al., 2003 c ). Het toepassingsgebied van een LL transplantatie is bijgevolg eerder beperkt en dit kan enkel uitgevoerd worden bij volwassenen met een kleine gestalte. Om dit probleem op te lossen werd het gebruik van de RL voor donatie bij volwassen recipiënten voorgesteld. De eerste rechter leverkwab LDLT gebeurde in 1994 in Kyoto bij een pediatrische recipiënt, met als doel de precaire anatomie van de linker leverkwab van de donor te vermijden (Yamaoka et al., 1994). De eerste ALDLT gebruik makend van de uitgebreide rechter leverkwab (i.e. met inclusie van de V. Hepatica Media, VHM) werd uitgevoerd in Hong Kong in 1996 (Lo et al., 1997). Dankzij dit soort transplantaties is de kans op ontwikkeling van een SFSS veel lager, maar de meer uitgebreide resectie gaat wel gepaard met grotere risico s voor de donor. Momenteel wordt LDLT wereldwijd uitgevoerd. Deze procedure gaat echter gepaard met talloze ethische discussies. Initieel ( ) werd deze procedure met een groot enthousiasme onthaald en waren er heel wat centra die dergelijke transplantaties (zij het in beperkte aantallen) uitvoerden. Dit enthousiasme werd echter snel getemperd na de enorme media-aandacht die ontstond rond het overlijden van een donor in Dit leidde tot een sterke daling van het aantal centra en het aantal uitgevoerde LDLT s tussen 2001 en Bovendien werd men zich meer en meer bewust van de risico s op morbiditeit voor de donor, die varieerden tussen 20 en 60%. Daar kwam nog het besef bij 6

11 dat een aantal centra het overlijden van donoren niet gerapporteerd hadden, waardoor de risico s dus eigenlijk werden onderschat. Mogelijk kunnen ook de aanpassingen in het beleid rond de orgaanverdeling en de invoering van de MELD score een rol hebben gespeeld in de afname van het aantal LDLT s. Ten gevolge van deze inzichten werden dan ook vragen gesteld over de rechtvaardiging van de techniek en zeker over de uitbreiding ervan naar volwassen recipiënten. Gezien deze procedure gepaard gaat met ernstige risico s voor de donor, inclusief het risico op overlijden, is het essentieel dat de veiligheid van de donor centraal staat. Het is echter de vraag of het ethisch verantwoord is om donoren bloot te stellen aan dergelijke risico s verbonden met een operatie waar ze eigenlijk zelf geen nood aan hebben. In deze masterproef zal dieper worden ingegaan op een aantal bestaande knelpunten bij LDLT. Zo bestaat er nog steeds geen consensus omtrent de evaluatie en de follow-up van de donoren. Bovendien kan tot op heden nog steeds geen correcte inschatting worden gemaakt van het morbiditeits- en mortaliteitsrisico voor de donoren, wat een probleem vormt voor de informed consent. Verder wordt dieper ingegaan op een aantal ethische aspecten van de procedure. 2. Materialen en methoden De gebruikte wetenschappelijke artikelen werden verzameld via de online databank PubMed. Initieel werden een aantal review artikelen nagelezen om een beter zicht te krijgen op de verschillende aspecten van LDLT (Marcos, 2000; Trotter et al., 2002; Nadalin et al., 2007; Brown, 2008 en andere). Deze werden gevonden met de kernwoorden LDLT, Donor complications, Donor safety en Donor morbidity. Aan de hand daarvan werd een inhoudstabel opgesteld. Voor de historiek, die beschreven werd in de inleiding, werd de kernwoorden LDLT en historical perspective of history gebruikt. Chan en Fan (2008) gaven een overzicht van de belangrijkste mijlpalen in de historiek van levertransplantaties en deze referenties werden gebruikt om de belangrijkste punten in de voorgeschiedenis van LDLT te beschrijven. Andere artikels werden bekomen via de sleutelwoorden LDLT, reduced size liver transplantation en split liver transplantation. Voor het opzoeken van artikelen in verband met het evaluatieproces van de donor werden de kernwoorden LDLT en Donor evaluation ingevoerd. De artikels werden geselecteerd op basis van het abstract. Daarnaast werd er dieper ingegaan op de discussie rond het al dan niet uitvoeren van een leverbiopsie, waarbij het sleutelwoord Liver biopsy werd toegevoegd aan de zoektermen. Een aantal artikelen hieromtrent werden ook bekomen uit de referentielijst van andere publicaties. Voor de morbiditeit werden heel wat single-center studies gelezen om een beter zicht te krijgen op de problematiek rond de rapportering. Deze werden echter niet opgenomen in dit werk. De morbiditeitcijfers in de literatuur werden overgenomen uit de eerder gevonden review artikelen. Verder werd voornamelijk de nadruk gelegd op 7

12 het verschil in complicaties tussen RL en LL/LLL donoren. De gebruikte zoektermen hiervoor waren LDLT, Donor safety en graft type. Er werd getracht om hiervoor enkel artikels van de laatste 10 jaar te gebruiken. Daarnaast werd de nood aan een classificatiesysteem toegelicht, waarbij de verschillende modellen opgezocht werden via de referenties van de voorgaande. Ook de psychologische morbiditeit werd nagegaan, met als zoektermen LDLT Quality of Life en Psychiatric complications of Psychological distress. Het deel over de mortaliteit is gebaseerd op een aantal review artikelen die een overzicht geven van de overleden donoren. Deze werden bekomen via de kernwoorden LDLT en Donor mortality. De originele publicaties betreffende het overlijden van donoren werden aan de hand van de referenties van deze reviews opgezocht. De ethische aspecten werden nagegaan via de kernwoorden LDLT en ethics. Hierbij werden de verwante artikelen, zoals aangegeven in PubMed, ook nagekeken. Naast de databank PubMed werd er ook informatie verzameld via het Europese Lever Transplantatie Register ( 3. Resultaten 3.1. Indicaties voor LDLT Algemeen wordt aangenomen dat de patiënten die een LDLT ondergaan moeten voldoen aan dezelfde criteria als voor een DDLT (Trotter et al., 2002). De belangrijkste indicaties voor het uitvoeren van een levertransplantatie in Europa worden weergegeven in de figuren 2 tot en met 5. Figuur 2: Belangrijkste indicaties voor het uitvoeren van een DDLT en LDLT bij volwassenen in Europa. Afkomstig van Figuur 3: Belangrijkste indicaties voor het uitvoeren van een DDLT en LDLT bij kinderen in Europa. Afkomstig van Figuur 4: Indicaties voor LTx bij kinderen van 0 tot 2 jaar in Europa. Afkomstig van Figuur 5: Indicaties voor LTx bij kinderen van 2 tot 15 jaar in Europa. Afkomstig van 8

13 Gallegos-Orozco en Vargas (2009) hebben aangegeven dat cirrose de belangrijkste indicatie is voor het uitvoeren van een levertransplantatie bij volwassenen. Dit blijkt ook duidelijk uit figuur 2, waarbij patiënten met deze aandoening meer dan de helft uitmaken van het totale aantal die een transplantatie ondergaat. De belangrijkste onderliggende aandoeningen die leiden tot de ontwikkeling van dit ziektebeeld zijn alcohol abusus en virale hepatitis. Andere oorzaken zijn primaire biliaire cirrose, autoimmuun hepatitis en secundaire biliaire cirrose. Naast cirrose zijn levermaligniteiten de tweede meest belangrijke indicatie voor een LT. HCC is de meest frequente vorm van leverkanker bij volwassenen. De meeste HCC s ontstaan ten gevolge van een chronische hepatitis B virus (HBV) infectie, maar in de Westerse landen werd recent een significante toename genoteerd van het aantal HCC s ten gevolge van een chronische hepatitis C virus (HCV) infectie en alcoholische cirrose. De prognose bij deze patiënten is afhankelijk van het stadium van de tumor en de leverfunctie. Standaard worden de Milaan criteria (1 tumor kleiner dan 5 cm of meerdere tumoren met een maximale diameter kleiner dan 3 cm) gebruikt om te bepalen welke patiënten in aanmerking komen voor een LT. Deze werden in 1996 door Mazzaferro et al. geïntroduceerd. Het doel van deze criteria was om subgroepen te identificeren met een laag recidiefrisico, waarbij de overleving na transplantatie vergelijkbaar was aan deze bij patiënten die een LT ondergingen voor benigne aandoeningen. Momenteel wordt er echter gepleit voor een uitbreiding van deze criteria. Het is immers zo dat het gebruik ervan een groot aantal patiënten de kans op een potentieel levensreddende behandeling ontzegt. Bovendien laten de nieuwe beeldvormingstechnieken ons de dag van vandaag beter toe kleine tumoren te detecteren die vroeger gemist werden. Dit heeft als gevolg dat er nu patiënten uitgesloten worden die tijdens de ontwikkeling van de Milaan criteria toch in aanmerking kwamen. Omwille van deze reden wordt nu aangenomen dat de aanwezigheid van een groter aantal van deze kleine tumoren mogelijk geen impact heeft op de prognose. Voorbeelden van nieuw opgestelde criteria zijn o.a. de UCSF-criteria ( 1 tumor kleiner dan 6.5 cm of 2 tumoren kleiner dan 4.5 cm, met een totale grootte kleiner dan 8 cm) en de Up-to-7 criteria (7 als som van de grootste tumor in cm en het aantal tumoren). Op basis van literatuurgegevens werd reeds geconcludeerd dat de Milaan criteria inderdaad wellicht te strikt zijn en dat ook bij een uitbreiding ervan een aanvaardbare overleving kan bekomen worden. Hoeveel deze uitbreiding is en welke criteria ideaal gebruikt worden moet echter nog worden onderzocht (Shah, 2008). Andere indicaties bij volwassenen zijn o.a. acuut leverfalen, cholestatische leveraandoeningen zoals primaire biliaire cirrose (PBC) en primair scleroserende cholangitis (PSC), polycytstische aandoeningen en het Budd-Chiari syndroom. Zoals uit de figuren 3, 4 en 5 blijkt zijn de indicaties bij kinderen duidelijk verschillend van deze bij de volwassen patiënten. Spada et al. (2009) beschreven dat de belangrijkste indicaties bij kinderen van alle leeftijden cholestatische leveraandoeningen zijn, zoals ook blijkt uit figuur 4 en 5. Deze kunnen gepaard gaan met een extrahepatische cholestase, zoals biliaire atresie, of een intrahepatische cholestase zoals scleroserende cholangitis, het syndroom van Alagille, een niet-syndromaal gebrek aan 9

14 intrahepatische galwegen of een progressieve familiale intrahepatische cholestase. Een tweede belangrijke indicatie bij kinderen is acuut leverfalen. Dit is een meer frequente reden voor transplantatie dan bij volwassenen (figuur 2 en 3). Daarnaast kunnen metabole aandoeningen aanleiding geven tot een levertransplantatie, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Wilson of een α1 antitrypsine deficiëntie. Ook cirrose kan een indicatie zijn, maar deze leverpathologie is duidelijk minder frequent bij kinderen dan bij volwassenen (figuur 2 en 3). Voor wat betreft de levermaligniteiten zijn hepatoblastomen de meest frequente tumoren bij kinderen. Indien de tumor niet kan gereseceerd worden is een levertransplantatie de beste behandeling. HCC bij kinderen is zeldzaam en vaak secundair ten gevolge van een congenitale leverziekte. De ontwikkeling van HCC werd reeds beschreven bij biliaire atresie, het syndroom van Alagille, progressieve intrahepatische cholestase en in sommige gevallen van metabolische cirrose Preoperatieve evaluatie en selectie van donoren Een kandidaat die als levende donor kan optreden moet eerst grondig worden gescreend en geëvalueerd. Het doel van het evaluatieproces is om na te gaan of de potentiële donor zowel medisch als psychologisch geschikt is om een deel van zijn of haar lever af te staan. Hierbij wil men de veiligheid van de donor verzekeren, maar ook nagaan of deze een orgaan van optimale kwaliteit kan doneren zodat voldaan wordt aan de noden van de recipiënt. Daarnaast moet verzekerd worden dat de donor voldoende geïnformeerd is omtrent de risico s en de voordelen van de procedure, zodat deze een autonome beslissing kan nemen. De eerste stap is dan ook een grondige uitleg over de procedure, de mogelijke gevaren voor de donor en de potentiële implicaties voor de recipiënt. Er wordt algemeen aanbevolen dat de donor evaluatie uitgevoerd wordt door een arts, vaak een hepatoloog, die geen deel uitmaakt van het transplantatieteam van de recipiënt. Deze treedt dan op als advocaat van de donor (Brown, 2008). Er zijn een aantal basisvoorwaarden waaraan de donor kandidaten moeten voldoen vooraleer ze in aanmerking kunnen komen voor donatie. Een eerste criterium is de leeftijd, waarbij de donor ideaal tussen 20 en 60 jaar oud is. Oudere donoren hebben een toegenomen risico op occulte medische problemen, en bovendien is men bezorgd dat een toenemende leeftijd gepaard gaat met een verminderde regeneratieve capaciteit (Broering et al., 2003; Florman en Miller, 2006; Lee, 2010). Een tweede basisvoorwaarde is dat de donoren geen leveraandoeningen of significante morbiditeiten hebben, zoals coronaire hartaandoeningen of cerebrovasculaire pathologieën. De aanwezigheid van een milde, goed gecontroleerde aandoening is echter niet noodzakelijk een contra-indicatie voor donatie. Er bestaan geen universele criteria omtrent de toelating van donoren die significant obees zijn, maar in de meeste centra worden donoren met een BMI groter dan 35 uitgesloten als levende donoren wegens de angst voor postoperatieve complicaties of de aanwezigheid van steatose (Brown, 2008). Algemeen wordt ook de aanwezigheid van een identiek of compatibel bloedtype aangeraden. In een 10

15 aantal specifieke gevallen echter kan een donor met een ABO- incompatibel bloedtype toch in aanmerking komen. Er werd reeds aangetoond dat een dergelijke transplantatie veilig kan uitgevoerd worden bij kinderen jonger dan één jaar, bij wie er nog geen isoagglutinines aanwezig zijn. Daarnaast werden in Kyoto reeds meerdere patiënten succesvol getransplanteerd met een ABO- incompatibele lever en recent werd de haalbaarheid van een dergelijke transplantatie met behulp van verschillende immunosupressieve protocols goed gedocumenteerd (Nakumara et al., 2004; Heffron et al., 2006; Troisi et al., 2006). Een laatste selectiecriterium is de aanwezigheid van een emotionele band tussen de donor en de recipiënt. Het beleid omtrent de vereiste relatie varieert echter wereldwijd. Initieel werden enkel familieleden toegelaten als donoren, maar momenteel komen ook vrienden, collega s en in sommige centra zelfs compleet onbekende donoren in aanmerking (i.e. de zogenaamde barmhartige Samaritanen ). Het wordt verkozen dat er ten minste een emotionele band bestaat tussen de donor en de patiënt, en anonieme donoren moeten een grondige psychiatrische evaluatie ondergaan om te verzekeren dat er geen onderliggende redenen van een secundaire winst of dwang gepaard gaan met de beslissing om te doneren. Hierbij moeten zeker financiële motieven worden uitgesloten aangezien een dergelijke compensatie verboden is (Shiffman et al., 2002; Colardyn, 2003; Florman en Miller, 2006; Nadalin et al., 2007). Indien de donoren voldoen aan de vereiste criteria, kan een stapsgewijze evaluatie worden uitgevoerd om de geschiktheid van de donor na te gaan. Het feit dat een dergelijk protocol bestaat uit verschillende fasen wijst op de economische aanpak van de donor evaluatie. Het selectieproces vergt immers veel tijd en middelen, waardoor het belangrijk is om ongeschikte donoren zo snel mogelijk te kunnen uitsluiten. Het is ook zo dat de testen worden uitgevoerd van minder naar meer invasief, zodat het risico voor de donoren geminimaliseerd wordt. Dit benadrukt nogmaals dat de veiligheid van de donor centraal moet staan. Er bestaat nog steeds geen consensus omtrent het evaluatieproces van de donor. Hoewel de procedures in verschillende centra vrij gelijkaardig zijn en dezelfde zaken geëvalueerd worden, zijn er toch nogal wat verschillen met betrekking tot de gebruikte technieken. Ter illustratie wordt in tabel 1 het protocol weergegeven van het UZ in Gent. De evaluatieprocessen in andere centra zijn vrij gelijklopend. 11

16 Tabel 1: Evaluatieproces UZ Gent Fase 1: - Medische anamnese en klinisch onderzoek - Bloedonderzoek en serologische testen: Functionele levertesten PBO, bloedgroep bepaling, stollingstesten en screening op stollingsafwijkingen Virologie: HAV, HBV, HCV, CMV, HIV, VDRL Schildkliertesten en lipidenprofiel (cholesterol, TG) α 1 antitrypsine waarden, ceruloplasmine, ferritine Antinucleaire/ antimitochondriale/ α smooth muscle AL Zwangerschapstest HLA- antigenen (analyse slechts na LDLT) - Beeldvorming: Echografie/ Doppler lever CT volumetrie Cholangio CT - Informed consent opstellen Fase 2: - Reconstructie van de vasculaire en biliaire anatomie - Leverbiopsie indien vermoeden van steatose - Psychiatrische evaluatie - Hepatologie advies - Interview met de donor advocaat Fase 3: - Rx thorax - Spirometrie - Aminopyrine ademtest - ECG + Doppler - Cycloergometrie bij donoren ouder dan 40 jaar - Gastroscopie indien gastro-intestinale pathologieën in het verleden - Bacteriologische culturen, urine analyse - Mammografie bij donoren ouder dan 35 jaar - Gynaecologisch onderzoek Fase 4: Ondertekenen van de informed consent Afkortingen: PBO = perifeer bloedonderzoek, HAV = Hepatitis A Virus, HBV = Hepatitis B Virus, HCV = Hepatitis C Virus, CMV = Cytomegalie Virus, HIV = Humaan Immunodeficiëntie Virus, VDRL = Veneral Disease Research Labo (screening voor syfilis), TG = triglyceriden; AL = antilichamen. Het selectieproces begint met een algemene medische en farmacologische anamnese (anticonceptie bij de vrouw, antihypertensiva, antideressiva, ) en een klinisch onderzoek. Daarnaast worden verschillende laboparameters nagegaan om chronische leverziekten uit te sluiten (AST, ALT, bilirubine, AF, albumine, INR, stollingstesten, transferrine saturatie, ferritine, ceruloplasmine, α1- antitrypsine, anti- nucleaire antilichamen, HBV, HCV, CMV, HIV, ). Met behulp van deze testen tracht men zo snel mogelijk leveraandoeningen die een mogelijke contra- indicatie voor donatie vormen op te sporen. Donoren met een onderliggende chronische leverpathologie of met positieve testen voor het HBV oppervlakte antigent, HIV of HCV antilichamen worden meestal uitgesloten. Er bestaat nog geen consensus omtrent de toelating van donoren met een α1 antitrypsine feontype MZ of hemochromatose C28Y heterozygoten (Branhagen et al., 2003; Chen et al., 2003). Na het bloedonderzoek wordt gestart met de beeldvorming van de lever. Hierbij tracht men een beeld te krijgen van de morfologische karakteristieken, het volume en de kwaliteit van dit orgaan. Voor een verdere chirurgische planning is het ook belangrijk dat de vasculaire en biliaire anatomie worden nagegaan. Anatomische variaties kunnen immers de strategie veranderen en mogelijk kunnen donoren omwille van een afwijkende anatomie uitgesloten worden uit het selectieproces. Er kunnen 12

17 preoperatief heel wat technieken gebruikt worden voor de visualisatie van de lever, afhankelijk van de ervaring binnen het instituut, de aanwezige toestellen en de eigen expertise. Initieel kan de lever geëvalueerd worden aan de hand van een doppler echografie of een CT scan. Zo kan men reeds een beeld krijgen van het globale leverparenchym en kunnen chronische leverziekten of steatose worden opgespoord (Settmacher et al., 2004). Vervolgens is het uitermate belangrijk dat een correcte inschatting wordt gemaakt van het levervolume van de donor. Het deel dat getransplanteerd wordt moet aangepast zijn aan de recipiënt enerzijds, en anderzijds moet verzekerd worden dat er nog voldoende levervolume overblijft om complicaties bij de donor te vermijden. Zowel CT als MR volumetrie zijn hiervoor vrij betrouwbare methoden (Brandhagen et al., 2003; Chen et al., 2003). Gezien het feit dat er reeds een duidelijke relatie werd beschreven tussen de uitgebreidheid van een resectie en het risico op morbiditeit en mortaliteit in de algemene leverchirurgie, kan verwacht worden dat donoren met een kleiner residueel levervolume (RLV) een hogere kans hebben op complicaties. Naast de omvang speelt echter ook de kwaliteit van de lever een rol. Algemeen wordt aangenomen dat er tenminste 30% van de oorspronkelijke levermassa (in afwezigheid van ernstige steatose) moet overblijven om de veiligheid van de donor te verzekeren (Fan et al., 2000). Voor de recipiënt stelt zich het probleem dat noch het minimaal transplanteerbaar levervolume, noch het optimale levervolume tot nog toe accuraat werden bepaald. Bij kinderen bestaat het risico dat het getransplanteerde levervolume te groot is, waardoor er meer kans bestaat op afstoting van het orgaan, mogelijk ten gevolge van een grotere immunologische stimulus. Daarnaast kunnen er problemen optreden bij het sluiten van het abdomen en kunnen vasculaire complicaties ontstaan ten gevolge van een relatief verminderde bloedvoorziening of een externe compressie (Marcos, 2000; Chen et al., 2003). Bij volwassenen moet een voldoende groot volume getransplanteerd worden, anders loopt de patiënt kans op de ontwikkeling van een SFSS. Dit syndroom wordt gekarakteriseerd door een vroegtijdige dysfunctie van het donororgaan, wat gepaard gaat met een aanhoudende cholestase, een toegenomen gevoeligheid voor infecties, histologische veranderingen van ischemische schade en een toegenomen posttransplantatie mortaliteit (Troisi et al., 2003 c ). Om een voldoende groot volume te verzekeren voor de patiënt wordt algemeen gesteld dat een recipiënt die minder dan 60 kg weegt in aanmerking komt voor een linker leverkwab, indien deze meer dan 60 kg weegt is een rechter leverkwab transplantatie noodzakelijk (Lee, 2010). Het is echter ook zo dat een matching van het levervolume niet enkel afhankelijk is van de grootte van de recipiënt, maar ook van de graad van portale hypertensie en cirrose. Bijgevolg moet het geschikte volume individueel worden bepaald (Marcos, 2000; Pomfret et al., 2001; Chen et al., 2003; Florman en Miller, 2006). Momenteel wordt standaard gebruik gemaakt van de graft-to-recipient body weight ratio (GRWR), of schat men het gewicht van de donorlever in als een percentage van de standaard levermassa van de recipiënt ( estimated standard liver volume, ELV) om het levervolume dat getransplanteerd moet worden te bepalen. Hierbij is een GRWR van 1% gelijkwaardig aan 50% van het ELV. Algemeen wordt een GRWR van 0.8% (40% van het ELV) als aanvaarbaar beschouwd (Marcos, 2000). Indien de GRWR 13

18 echter kleiner is dan 0.8% moet men denken aan het gebruik van aangepaste technieken om de bloeddoorstroming naar de lever te beperken (Troisi et al., 2003 a ; Troisi et al., 2005). Het is het wel zo dat de GRWR moet worden aangepast aan de graad van steatose van de donorlever, waarbij dit laatste afgetrokken moet worden van de totale levermassa. Dit is gebaseerd op de hypothese dat vet niet functioneel is en bijgevolg niet bijdraagt aan de regeneratie van de levermassa (Marcos, 2000; Shiffman et al., 2002; Brandhagen et al., 2003; Broering et al., 2003). Eens het levervolume werd ingeschat en men een voldoende groot transplantatievolume alsook een adequaat RLV kan verzekeren, wordt overgegaan tot de evaluatie van de anatomie van de lever. Een grondige kennis van de vasculaire (A. Hepatica, V. Porta, V. Hepatica) en biliaire anatomie is bij de donor selectie van het grootste belang om een veilige en succesvolle transplantatie voor zowel donor als recipiënt te garanderen. De lever is een complex orgaan en er is een hoge prevalentie van anatomische variaties, wat de nood aan een grondige preoperatieve beeldvorming benadrukt. Er kunnen verschillende technieken worden gebruikt, zoals MR angiografie (MRA) en cholangiografie, CT angiografie (CTA) en cholangiografie, een standaard angiografie en een endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie (ERCP), afhankelijk van de ervaring binnen het eigen centrum. Dankzij technische evoluties worden deze laatste 2 invasieve technieken steeds meer verlaten (Brandhagen et al., 2003; Settmachter et al., 2004; Nadalin et al., 2007). Chen et al. (2003) beschreven enkele mogelijke technieken. De auteurs stelden dat de A. Hepatica sinds 2000 goed kan worden beoordeeld aan de hand van een CTA, ter vervanging van de vroegere invasieve angiografie. Arteriële variaties zijn vrij frequent, maar slechts weinig donoren worden omwille van deze reden uitgesloten. Daarnaast moet men een beeld krijgen van de V. Porta. Dit kan aan de hand van een doppler echografie of een CTA. V. Porta variaties zijn niet frequent en dit vormt zelden een reden om het evaluatieproces stop te zetten. Ook de V. Hepatica moet beoordeeld worden. Hiervoor kan eveneens een doppler echografie worden gebruikt. De anatomie kan ook op een 3D manier weergegeven worden door middel van MR of een multi-detector CTA. De aanpak van variaties van de V. Hepatica is vaak meer complex dan het geval is bij de A. Hepatica of de V. Porta. Tenslotte moet men ook een beeld trachten te krijgen van de galwegen. De biliaire anatomie is erg variabel maar beïnvloedt meestal de kandidatuur voor LDLT niet. Het is echter wel zo dat galwegcomplicaties de meest frequente oorzaak zijn van morbiditeit na LDLT. Bijgevolg is een exacte identificatie van galwegvariaties erg belangrijk voor een succesvolle en veilige hepatectomie bij de donor en reconstructie bij de recipiënt. De anatomie kan pre- of intraoperatief worden geëvalueerd, afhankelijk van het oordeel van het heelkundig team. Een intraoperatieve cholangiografie (IOC) is de beste optie voor de visualisatie van de galwegen en dit is dan ook wereldwijd de meest gebruikte techniek voor levende donoren. Ondanks deze zeer goede visualisatie voert men in de meeste centra toch ook een preoperatieve evaluatie uit van de galwegen. Hiertoe bestaan er verschillende mogelijkheden. Er kan gebruik gemaakt worden van een ERCP, maar dit is een invasieve procedure die gepaard gaat met een hoog risico op complicaties. Zo ontwikkelt 14

19 bijvoorbeeld 1% pancreatitis. Heden ten dage is deze procedure dan ook volledig verlaten. Andere mogelijkheden zijn het uitvoeren van een CT cholangiografie of een MR cholangiografie (Brandhagen et al., 2003; Chen et al., 2003). Om de tijdrovende en dure evaluatie van de lever te vereenvoudigen en korter te maken werden er in de literatuur reeds studies gepubliceerd omtrent het gebruik van een multidetector CT of een MRI scan als een alomvattend evaluatiemiddel. Hierbij heeft men de voordelen van een minimale invasiviteit en bovendien kan een gelijktijdige evaluatie gebeuren van het leverparenchym, het -volume en de vasculaire en biliaire anatomie. In een aantal centra wordt deze procedure reeds standaard uitgevoerd (Settmacher et al., 2004). Zoals reeds werd aangegeven bestaat er nogal wat variabiliteit tussen verschillende centra voor wat betreft de beeldvorming, zeker als het gaat om het gebruik van invasieve testen. Dit kan worden verklaard door het feit dat er nog steeds geen algemeen gestandaardiseerde richtlijnen bestaan voor de evaluatie van een donor. Dit gebrek aan consensus werd onder andere beschreven in een studie van Brown et al. (2003), waarin het evaluatieproces tussen verschillende centra vergeleken werd. Hieruit bleek dat ongeveer de helft van de programma s in de VSA een ERCP uitvoerden, terwijl een derde gebruik maakte van een MRCP. Veertien procent van de centra voerden standaard een angiografie uit. Mogelijk is het gebruik van dergelijke technieken wel reeds verminderd sinds de publicatie van de studie. Naast de verschillen inzake beeldvorming blijft ook de rol van een leverbiopsie (LB) zeer controversieel. Een LB kan worden uitgevoerd om de aanwezigheid en de graad van steatose te evalueren en om occulte leveraandoeningen op te sporen. De verklaring achter het opsporen van steatose ligt in het feit dat uit onderzoek na DDLT is gebleken dat een vervetting van de lever sterk gecorreleerd is met een primaire dysfunctie van het donororgaan, wat fataal kan zijn voor de recipiënt. Daarnaast kan het ook een negatieve impact hebben op de donor: steatose zou geassocieerd zijn met een langere operatieduur, meer perioperatief bloedverlies, meer nood aan transfusies, een gedaalde regeneratiecapaciteit, toegenomen morbiditeit en mortaliteit. Omwille van bovenstaande redenen kan worden aangenomen dat een kwantitatieve inschatting van de graad van steatose belangrijk is, maar er bestaat nog steeds geen overeenkomst over de maximale graad van steatose die aanvaardbaar is om veilig een LDLT uit te voeren. In de literatuur varieert dit percentage tussen 10 en 30% macrovesiculaire steatose (Shiffman et al., 2002; Brandhagen et al., 2003; Chen et al., 2003; Nadalin et al., 2005). Er bestaat nogal wat discussie over het standaard uitvoeren van een LB tijdens de evaluatie van een donor omwille van het potentiële risico op complicaties dat deze invasieve procedure met zich meebrengt. Tegenstanders van een dergelijk protocol zijn van mening dat de voordelen niet opwegen tegen de potentiële nadelen. In een aantal centra is men dan ook van oordeel dat een biopsie slechts 15

20 moet worden uitgevoerd indien er voldoende redenen zijn om aan te nemen dat er steatose aanwezig is. Een belangrijk argument hierbij is ook dat men op deze manier een groot aantal potentiële kandidaten die uiteindelijk toch geen leverresectie zullen ondergaan niet blootstelt aan onnodige risico s. Zo raden de deelnemers van het Vancouver Forum aan om een leverbiopsie enkel uit te voeren indien er afwijkende leverfunctietesten zijn en indien er steatose of andere afwijkingen worden gezien op beeldvorming. Daarnaast kan men ook overwegen een biopsie uit te voeren indien het BMI van de donor groter dan 30 is of indien de donor genetisch verwant is met een recipiënt met autoimmune hepatitis, PSC of PBC (Barr et al., 2006). De voorstanders van het standaard uitvoeren van een leverbiopsie zijn van mening dat deze techniek de gouden standaard is voor de evaluatie van parenchymale leveraandoeningen en voor de opsporing van steatose. Uit een aantal studies die het gebruik van andere, niet- invasieve screeningsmogelijkheden hebben geëvalueerd, bleek immers dat deze onbetrouwbaar zijn. Zo werd onder andere aangetoond dat leverfunctietesten niet accuraat zijn voor het opsporen van leveraandoeningen. Deze zijn noch sensitief, noch specifiek en kunnen zelfs normale resultaten geven bij patiënten met een vergevorderde hepatische fibrose. Normale testen sluiten bijgevolg de aanwezigheid van steatose niet uit (Rinella et al., 2001; Brandhagen et al., 2003; Broering et al., 2003). Van alle niet-invasieve screeningstesten is de predictieve waarde van de BMI-waarde het best bestudeerd, maar er bestaat nogal wat tegenstrijdigheid. Rinella et al. (2001) toonden een correlatie aan tussen een toenemend BMI en de graad van steatose. Leversteatose was niet aanwezig bij de potentiële donoren met een BMI kleiner dan 25, terwijl meer dan 33% van de donoren met een BMI tussen 25 en 28, en 76% van de donoren met een BMI hoger dan 28 wel steatose vertoonden. De onderzoekers concludeerden bijgevolg dat een LB niet uitgevoerd moet worden bij donoren met een BMI lager dan 25 die geen andere risicofactoren vertonen zoals diabetes of hypertensie. In een andere studie, uitgevoerd dor Ryan et al. (2002) werd eveneens een significante correlatie tussen BMI en steatose gevonden, maar deze bleek onvoldoende voorspellende waarde te hebben bij een individuele patiënt. In tegenstelling tot het artikel van Rinella et al., werd hier bij 9% van de donoren met een BMI lager dan 25 toch een steatose gevonden van meer dan 10%. Steatose was aanwezig bij bijna de helft van de potentiële donoren met een BMI groter dan 25, maar deze was meestal mild. Ook Nadalin et al. (2005), die een standaard LB ingevoerd hebben ten gevolge van het overlijden van een donor en een laattijdige stopzetting van de procedure, gaven aan dat het merendeel van de donoren met steatose een relatief laag BMI hadden. Beide auteurs concludeerden dat deze parameter onvoldoende predictieve waarde heeft om de aanwezigheid van steatose in te schatten en dat bijgevolg een leverbiopsie uitgevoerd moet worden bij alle potentiële donoren. Daarnaast heeft men ook reeds het gebruik van abdominale beeldvorming geëvalueerd om steatose op te sporen. Deze technieken bleken echter ook niet ideaal. Zo gaven Nadalin et al. (2005) aan dat de beeldvorming in de meerderheid van de gevallen geen afwijkingen aantoonde, terwijl de resultaten van de LB weldegelijk de aanwezigheid van steatose of andere pathologieën aantoonden. De specificiteit 16