Zorgplanning is 26/03/2014. Zorgplanning voor kwetsbare ouderen over de grenzen van de instellingen heen.

Transcriptie

1 Zorgplanning voor kwetsbare ouderen over de grenzen van de instellingen heen. Maartje Wils Geriatrisch Support Team UZ Leuven Zorgplanning is Een geïndividualiseerde benadering waarbij anticiperend op de toekomstige zorg en het levenseinde bepaalde afspraken m.b.t. het zorgtraject worden gemaakt. Waarin plaats is voor dialoog over waarden, persoonlijke voorkeuren en persoonlijke en familiale draagkracht. 1

2 Doelstellingen zorgplanning Primaire doel is niet het bekomen van documentatie (bv een DNR-code) Proces dat de oudere persoon de kans biedt om zijn persoonlijkheid, waardigheid en beslissingsvermogen te behouden Zoektocht naar de identiteit, overtuiging en waarden van de oudere persoon Doelstellingen zorgplanning Op elkaar afstemmen van (medische) zorg en de voorkeuren van de bewoner Vermijden van onder- of overbehandeling Verminderen van de kans op conflicten tussen familieleden De last van het nemen van beslissingen voor familieleden/vertrouwenspersonen draagbaar maken 2

3 Wie? Veel zorgverleners wachten het initiatief van de patiënt af om het thema zorgplanning aan te halen De patiënt verwacht en wenst dat de professionele zorgverlener hier het initiatief neemt. Waarheidsmededeling Het betrekken van de patiënt bij de besluitvorming impliceert dat we in waarheid met de patiënt omgaan. Als men niet weet waar men voorstaat kan men niet plannen. 3

4 Wanneer plannen? Voor er een crisissituatie optreedt! Maar een acute gebeurtenis (rusthuisopname, diagnose dementie) kan ook als katalysator dienen Iedereen? Soms kan men niet plannen, omwille van allerlei complexe redenen: - Familierelaties - Onvermogen om met levenseinde vragen om te gaan - Onvermogen de eindigheid van het leven te aanvaarden - Beslissingsbekwaamheid/dementie? 4

5 Beslissingsbekwaamheid Patiëntenrechtenwet: Contextafhankelijk begrip Staat niet duidelijk beschreven in de huidige wetgeving. Individuele patiënt, specifieke beslissing in een specifieke situatie. Hoe groter de gevolgen van een beslissing, hoe groter de vereiste beslissingsbekwaamheid de zorgverlener moet de patiënt zo veel mogelijk, en in verhouding tot zijn begripsvermogen, betrekken bij de medische behandelbeslissingen 5

6 Recht op informatie Ouderen moeten informatie en ondersteuning krijgen om zelf beslissingen rond hun toekomst te kunnen nemen, dit is geen evidentie. De manier waarop de informatie aangeboden wordt moeten we aanpassen aan het begripsvermogen van de patiënt. Hoe? 1. Begin met een waarheidsmededeling 2. Peil naar de ziektebeleving 3. Peil naar de kwaliteit van leven 4. Zorgplanning: - Aanzet tot wilsverklaring - Aanbrengen vertegenwoordiger 6

7 Hoe? 1. Waarheidsmededeling weet jij waar je nu bent en waarom ben jij hier? wat betekenen die geheugenproblemen voor U? wat weet je er al over? weet jij wat de diagnose betekent? Hoe? 2. Ziektebeleving wat is het moeilijkste voor jou met deze ziekte? wat hoop je, vrees je verwacht je voor de toekomst? wat zou je wensen als verdere achteruitgang plaatsvindt? 7

8 Hoe? 3. Kwaliteit van Leven Hoe? 4. Zorgplanning ben je tevreden over de zorg zoals die nu gegeven wordt? Moet daar iets aan veranderen? wat maakt het leven de moeite waard voor jou? zijn er omstandigheden waaronder je het leven niet meer levenswaardig vindt? als je eerder vroeger dan later zou sterven, wat zou je nog graag gedaan hebben? als de kans bestond dat je plots zou sterven, kan men proberen te reanimeren. Heb je er al over nagedacht of je dat zou wensen? heb je al nagedacht over het moment dat je ooit zal komen te overlijden? Hoe je dat zou willen, heb je daar al met iemand over gesproken? 8

9 Hoe? 4.Zorgplanning moeten wij noteren wat je wil? aanzet wilsverklaring Het is mogelijk dat je er op een bepaald moment niet meer zelf over kan beslissen, met wie moeten we dan overleggen? Resultaat VZP Autonomie en waardigheid Wilsverklaring Aanduiden vertegenwoordiger Behandelafspraken aanzet aanduiden vertegenwoordiger 9

10 Wilsverklaring Onderscheid tussen een positieve en een negatieve wilsverklaring. Weinig wettelijke vereisten, behalve dat het eigenhandig neergeschreven moet zijn door de patiënt. Vertegenwoordiger Zolang de patiënt dit zelf kan, oefent hij zelf zijn rechten uit (evt bijgestaan door vertrouwenspersoon) Patiënt kan schriftelijk een vertegenwoordiger aanduiden die zal optreden vanaf het moment waarop hij niet meer in staat zal zijn rechten uit te oefenen. 10

11 Vertegenwoordiger De vertegenwoordiger handelt en beslist zoveel mogelijk zoals de patiënt dit zou gewenst hebben Trachten de eigen waarden en opvattingen rond de zorg en het levenseinde opzij te zetten. Officieel aanvaarden van deze taak, nadat men voldoende informatie heeft gekregen over wat deze rol precies inhoudt. De vertegenwoordiger The accuracy of surrogate decision making is contested as accuracy was only 58% for residents with dementia (Shalowitz et al, 2006) Feelings such as guilt and a sense of failure when the person with dementia was placed into long-term care, together with a lack of information on the disease and its prognosis, left family carers unprepared to make effective decisions about end-of-life care for their relative with dementia. (Forbes, 2000) 11

12 Afspreken van behandeldoelen: Zorgafspraken in code-vorm, waardoor in een acute medische situatie het behandelend team snel en efficiënt weet welke zorgen men moet verlenen. Behandeldoelen A = alles doen (levensverlenging) B= behoud van functies C= comfortzorg Ct = comfortzorg terminaal 12

13 Behandeldoelen: A = alles doen (levensverlenging) Maximale therapeutische zorg, hospitalisatie zo nodig Verpleging, kine en ergo zijn gericht op maximale revalidatie. Dit behandelingsdoel kan een optie zijn bij beginnende dementie. Behandeldoelen: B= behoud van functies Therapie en hospitalisatie enkel indien nodig voor functiebehoud Verpleging, kine en ergo zijn gericht op zo lang mogelijk behouden wat men nog kan, zonder intensief te revalideren (bv mobiliteit) 13

14 Behandeldoelen: C= comfortzorg Maximale zorg en therapie in functie van het comfort van de patiënt (vb AB) Verpleging, kine en ergo zijn gericht op het comfort van de patiënt. Deze fase van comfortzorg is toepasbaar in het eindstadium van dementie Behandeldoelen: Ct = comfortzorg terminaal Maximale comfortzorg en symptoomcontrole tijdens de laatste levensdagen 14

15 Mini-Mental State Examination (MMSE) 26/03/2014 Proces van dementie Vgl met DNR-codes: VZP: Code A Code B Code C Code CT Diagnose Geheugenproblemen Incontinentie Moeilijk hanteerbaar gedrag Verminderde Mobiliteit Slikproblemen Overlijden DNR 0 = geen therapiebeperking DNR 1 = geen reanimatie DNR 2 = geen reanimatie + bestaande behandeling niet meer uitbreiden DNR 3 = geen reanimatie + bestaande behandeling afbouwen Tijd (in jaren) 15

16 Voordelen ABC: In deze codering is er misschien iets meer ruimte voor het positieve aspect van zorg en kwaliteit van leven, meer do ipv do not Bruikbaarder in de niet acute setting Meer aandacht voor de mogelijkheden van palliatieve zorg Aanvulling op de DNR-codering Hoe met de patiënt op weg? Systematisch geplande gesprekken Cruciale rol voor de huisarts Gesprekken regelmatig herhalen, bv bij diagnose, fysieke achteruitgang of acute medische situatie. 16

17 Inhiberende factoren: Gebrek aan tijd en ruimte Weerstand bij zorgverlener Moeilijkheden om gesprek te starten Geen duidelijke plaats om te noteren in dossier ABC-codering niet duidelijk!niet: Weerstand bij de bewoner Faciliterende factoren: Theoretische opleiding Gesprekstraining Handleiding om gesprekken te voeren Multidisciplinaire werking, zich gesteund voelen door de arts 17

18 Aandachtspunten bij dementie vertrouwde omgeving (bv de eigen kamer van de patiënt). vertrouwde gesprekspartner. voortdurend controleren of de boodschap goed begrepen is. korte, eenduidige vragen stellen. voorzichtig zijn in het meedelen wat in eerdere gesprekken aan bod kwam kan bedreigend zijn beter sommige vragen opnieuw stellen (zekerheid rond consistentie van keuzes) waarom-vragen vermijden is bedreigend Transfer van informatie 18

19 Stelling Een ongeplande ziekenhuisopname = risicovolle gebeurtenis voor een persoon met dementie Tot 24% van de gehospitaliseerde personen met gevorderde dementie overlijdt tijdens opname Mortaliteit na 6 maanden loopt op tot 50% (Rexach,L. Palliative Care in Dementia, European Geriatric Medicine 2012, 3, ) Communicatie tussen zorginstellingen: Heldere communicatie ivm gezondheidstoestand en behandelingsdoelen van de kwetsbare oudere patiënt is cruciaal. Oudere patiënten met cognitieve beperkingen kunnen moeilijker zelf communiceren : continuïteit van zorg gaat verloren. 19

20 Nood aan gestandaardiseerde transferdocumenten: Zowel hanteerbaar in de residentiële als in de acute setting Waarop duidelijk: - het zorgenplan - de medicatielijst - het behandelingsdoel (A,B of C) vermeld staat. 20

21 Implementatie in 7 woonzorgcentra in de Leuvense regio Ook zorgtransfers naar perifere ziekenhuizen Gesprekken met Care Solutions, CMS, e- Health voor opname in elektronische zorgdossiers en elektronische overdracht zijn lopende. 21

22 Casus Lena Ontwikkelen van een transmuraal zorgbeleid dat de continuïteit in dienstverlening voor de geriatrische patiënt kan waarborgen zal een van de grootste uitdagingen van de toekomst zijn. 22