Implementatie van een richtlijn rond osteoporose in onze praktijk

Transcriptie

1 Master in Huisartsgeneeskunde Opleidingsonderdeel Masterproef Implementatie van een richtlijn rond osteoporose in onze praktijk Véronique Delien Promotor: Prof. Dr. Jan VANDEVOORDE Praktijkopleider: Dr. Roger RENDERS APRIL 2010

2 Samenvatting Implementatie van een richtlijn rond osteoporose in onze praktijk Haio: Véronique DELIEN Universiteit Antwerpen Promotor: Prof. Dr. Jan VANDEVOORDE Praktijkopleider: Dr. Roger RENDERS Context: Uit de Gezondheidsenquête blijkt dat 23% van de vrouwen en 2,5% van de mannen boven de 65 jaar osteoporose hebben. Osteoporose gedraagt zich als een stille aandoening tot er zich, spontaan of na een trauma, een fractuur voordoet. Osteoporotische breuken hebben een belangrijk effect op de morbiditeit en mortaliteit. Met preventieve medicatie kan men de fractuurincidentie verminderen. Het is niet zinvol om alle oudere patiënten systematisch te onderwerpen aan een botdensitometrie als screening naar osteoporose. Daarom wordt er geopteerd voor case-finding. Ik heb gemerkt dat er in mijn opleidingspraktijk enige ruimte is voor verbetering in de screening naar en de aanpak van osteoporose. Onderzoeksvraag: Deze masterproef zocht een antwoord op twee vragen. Kan ik een op evidentie gebaseerde en gebruiksvriendelijke richtlijn opstellen rond de opsporing en aanpak van osteoporose? Een nieuwe richtlijn moet natuurlijk geëvalueerd worden. De tweede onderzoeksvraag luidt: Is de richtlijn gemakkelijk te implementeren in de praktijk en welke verbeteringen zijn er nog mogelijk? Methode (literatuur & registratiewijze): Osteoporose riep bij ons een aantal vragen op gaande van de screening tot de behandeling. We hebben hierop een antwoord gezocht in de medische literatuur. Om de knelpunten in de huidige aanpak van osteoporose op te sporen, hebben we een visgraatanalyse opgesteld. Met de bekomen informatie hebben we een richtlijn opgesteld. Aanvankelijk werd de oorspronkelijke NHG-risicoscore opgenomen, maar op basis van een kritisch artikel hebben we een aangepaste risicoscore met andere afkapwaarden ontwikkeld. Met behulp van beide scores werd er geregistreerd. De evaluatie van de richtlijn gebeurde aan de hand van de data die tijdens de registratie werden bekomen en een interview met mijn praktijkopleider. Resultaten: In totaal werden 49 patiënten geregistreerd. Bij de vrouwen gescreend met de oorspronkelijke en de aangepaste risicoscore kreeg respectievelijk 10% en 7% van de onderzoeksgroep te horen dat er osteoporose op botdensitometrie werd vastgesteld. Uiteindelijk werd van de totale vrouwelijke en mannelijke onderzoekspopulatie respectievelijk 25% en 15% preventief medicamenteus behandeld. Er kon geen winst aangetoond worden van de aangepaste risicoscore ten opzichte van de oorspronkelijke NHG-risicoscore. Ten opzichte van de periode voor het invoeren van de richtlijn zien we dat het aantal patiënten waarbij osteoporose werd vastgesteld of die tot de risicogroepen behoren, toenemen met 28%. De praktijkrichtlijn werd over het algemeen als bruikbaar ervaren. Conclusies: Op basis van betrouwbare medische literatuur heb ik een richtlijn trachten op te stellen voor de aanpak rond osteoporose in mijn opleidingspraktijk. Door middel van een registratieperiode hebben we de efficiëntie en bruikbaarheid getoetst. De huidige richtlijn is doeltreffend als hulpmiddel in het opsporen van patiënten met een verhoogd risico op osteoporose. In grote lijnen was de richtlijn bruikbaar en overzichtelijk. Er werd besloten om de praktijkrichtlijn te integreren in de werking van de dagelijks praktijk mits een aantal aanpassingen. Trefwoorden: osteoporose, case-finding, botdensitometrie 2

3 Inhoudstafel Abstract p 2 1. Inleiding.p Praktijkschets..p Osteoporose: de stille epidemie..p Epidemiologie..p Effect van osteoporose op morbiditeit en mortaliteit...p Kostprijs van broosheidsfracturen p 9 2. Waarom gekozen voor dit thema p Doelstelling.p Literatuurstudie...p Methodiek...p FOCUS-procedure...p Stap 1: Find en stap 2: Organise meeting.p Stap 3: Clarify...p Stap 4: Understand or Uncover.p Stap 5: Start...p PDCA-cyclus...p Stap 1: Plan verbeteringen p Stap 2: Do. Voer uit wat gepland werd.p Stap 3: Check. Evalueer het lopende project p Stap 4: Act. Bekijk wat je doet met het project p Resultaten p Voormeting in de praktijk p Visgraatanalyse p Aanpassingen in de praktijk.p Praktijkrichtlijn.p Patiëntenbrief p Elektronisch medisch dossier p Patiëntenregistratie..p Patiëntenpopulatie.p Risicoscore p 41 3

4 Resultaat van de totale screeningscampagne p Medicamenteus beleid..p Nameting...p Evaluatie door de praktijkopleider p Discussie.p Opstellen van een praktijkrichtlijn..p Evaluatie van de praktijkrichtlijn p Implementatie.p Conclusie p Referenties..p Bijlagen..p 63 4

5 Dankwoord Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen te bedanken die mij geholpen hebben bij het tot stand brengen van deze masterproef. Allereerst wil ik Prof. Dr. Jan Vandevoorde bedanken om mijn project te willen begeleiden. Zijn suggesties, constructieve kritiek en steun hebben mij sterk geholpen om dit project te volbrengen. Vervolgens wil ik mijn praktijkopleider, Dr. Roger Renders, bedanken voor de inzet tijdens de registratie en voor de begeleiding tijdens de voorbije twee jaar. Zonder zijn inzet was dit niet mogelijk geweest. Tenslotte ook dank aan mijn naaste omgeving voor hun aanmoedigingen, geduld en hulp. 5

6 1. Inleiding 1.1 Praktijkschets Als onderdeel van mijn opleiding tot Master in de Huisartsgeneeskunde heb ik gedurende twee jaar mijn praktijkstage doorlopen bij Dr. Roger Renders te Deurne. Het is een solopraktijk waar sinds vier jaar een huisarts in opleiding werkzaam is. In de praktijk zijn 1223 patiënten ingeschreven door middel van een globaal medisch dossier (GMD). Er wordt gebruik gemaakt van een elektronisch medisch dossier (Medigest). Omdat mijn praktijkopleider een multidisciplinaire aanpak van de patiënt centraal stelt, heeft hij een team van paramedici aangetrokken. In hetzelfde gebouw werken we nu samen met drie kinesitherapeuten, twee psychologen en één diëtiste. 1.2 Osteoporose: de stille epidemie Het WHO (World Health Organisation) definieert osteoporose als een systemische aandoening van het skelet gekarakteriseerd door een lage botmassa en verslechtering van de microarchitectuur met als gevolg een toegenomen risico op breuken. Op elke leeftijd is de botdichtheid hoger bij mannen dan bij vrouwen, maar de botdichtheid daalt wel met de leeftijd. Bijgevolg komt osteoporose vaker voor bij vrouwen en bij het ouder worden. Niet alleen de gedaalde botkwaliteit is verantwoordelijk voor het ontstaan van fracturen bij hoogbejaarden, maar ook het toegenomen valrisico Epidemiologie Uit de laatste Gezondheidsenquête in België (uitgevoerd in 2008) blijkt 23% van de vrouwen boven de 65 jaar osteoporose te hebben. Osteoporose staat daarmee in de top vijf van de meest voorkomende chronische aandoeningen bij vrouwen boven de 65 jaar. 2 Voor gegevens over de mannelijke bevolking boven de 65 jaar moeten we teruggaan naar de Gezondheidsenquête van 2004, waarin een prevalentie van 2,5% staat vermeld.³ Er wordt een geleidelijke, maar duidelijke stijging gezien in het percentage personen met osteoporose. Deze toename kan verklaard worden door de vergrijzing van de bevolking. In 1997 kwam osteoporose nog significant vaker voor in Wallonië dan in Vlaanderen, maar in 2008 is dit regionale verschil verdwenen. 2 6

7 De prevalentie van osteoporose is echter weinig relevant en afhankelijk van de gebruikte definitie. Daarom is het belangrijker om ons te richten op de incidentie van breuken. De plaats van de breuken is verschillend bij mannen en vrouwen en is afhankelijk van de leeftijd. Bij vrouwen tussen 50 en 54 jaar is het risico het hoogst op polsbreuken en wervelbreuken, gevolgd door respectievelijk ribbreuken en breuken van de bovenarm. Mannen worden voornamelijk getroffen door wervelbreuken en in mindere mate door rib- en polsbreuken. Zowel bij mannen als vrouwen neemt het aantal osteoporotische fracturen toe in functie van de leeftijd. Dit geldt vooral voor de wervel- en heupfracturen in een verhouding man:vrouw van 2-3:1. Op de leeftijd van 85 tot 89 jaar neemt het aandeel van de heupfracturen nog verder toe bij zowel mannen als vrouwen en vertegenwoordigt respectievelijk 33% en 36% van de breuken. 1 Voor een vrouw van 50 jaar ligt het gecumuleerde risico tot het oplopen van een heupfractuur op ongeveer 20%, met een leeftijdspecifiek risico van meer dan 1% per jaar na de leeftijd van 80 jaar. Volgens schattingen zijn er in België jaarlijks ruim meer dan heupfracturen, evenveel klinisch symptomatische wervelfracturen en iets minder polsbreuken (Fig.1). 1 Figuur 1: Incidentie van heupfracturen in Nederland bij mannen en vrouwen 1 7

8 1.2.2 Effect van osteoporose op morbiditeit en mortaliteit Van de osteoporotische fracturen gaan de heupfracturen gepaard met de grootste mortaliteit. De totale mortaliteit in het eerste jaar na een heupfractuur bedraagt ongeveer 10-20%. 4 Vooral in de eerste zes maanden na een heupfractuur ligt het risico op sterfte het hoogst. Heupfracturen komen minder vaak voor bij mannen, maar de voor leeftijd gecorrigeerde sterfte in het ziekenhuis na een heupfractuur ligt bij mannen twee keer zo hoog als bij vrouwen. De reden hiervoor is onbekend. De verhoogde sterfte is niet enkel te wijten aan de heupfracturen aangezien deze patiënt vaak co-morbiditeit heeft en meestal in een slechte algemene toestand verkeert. 5 Er wordt geen verhoogde mortaliteit gemeld voor wervel- en polsfracturen. De heupfracturen hebben een belangrijk effect op de morbiditeit. Slechts 20 tot 60% van de overlevenden van een heupfractuur wordt weer even onafhankelijk als tevoren, 15 tot 25% wordt opgenomen in een instelling en 25 tot 35% keert terug naar huis maar blijft hulpbehoevend. 4 De invloed van pols- en wervelfracturen op de morbiditeit mag ook niet onderschat worden. Schouderfracturen en wervelfracturen gaan soms gepaard met episode van hevige pijn, maar deze verdwijnt meestal na enkele weken tot maanden. Twee derde van de wervelfracturen verlopen asymptomatisch, maar geven wel een geleidelijke afname van de lichaamslengte en een verandering van postuur. Dit kan dan weer aanleiding geven tot secundaire pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren. Ook kunnen de schouderfracturen sterk invaliderend zijn en een lang herstelproces met zich meebrengen. Voor het bepalen van het effect van ziekte op de kwaliteit van leven wordt vaak gebruik gemaakt van voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren of Quality Adjusted Life Years (QALY). Hierbij wordt een maat voor de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven ( waarbij 1 staat voor perfecte gezondheid en 0 voor de dood ) vermenigvuldigd met de tijd die in die toestand wordt doorgebracht. De CBO-werkgroep heeft getracht om het verlies aan levenskwaliteit als gevolg van breuken te schatten voor Nederland. Voor vrouwen en mannen wordt het cumulatieve verlies aan levenskwaliteit door fracturen geschat op respectievelijk gemiddeld 0.4 QALY en 0.14 QALY vanaf de leeftijd van 55 jaar. Het gemiddelde aandeel hierin bij vrouwen is 63% voor heupfracturen, 17% voor wervelfracturen, 3% voor polsfracturen en 17% voor andere fracturen (Fig.2) Bij mannen ligt het aandeel op respectievelijk 70%, 12%, 1% en 17% (Fig.3). 5 8

9 Figuur 2: Cumulatief QALY-verlies door fracturen bij vrouwen 5 Figuur 3: Cumulatief QALY-verlies door fracturen bij mannen Kostprijs van broosheidsfracturen De verzorging van de broosheidsfracturen vormt een aardige kost voor de maatschappij. De jaarlijkse uitgaven als gevolg van broosheidsfracturen voor de volksgezondheid in België worden geschat op 150 miljoen. Zo bedraagt de gemiddelde kost van een ziekenhuisopname ten gevolge van een femurfractuur ongeveer De kosten van een heupfractuur in het eerste jaar en de daaropvolgende jaren worden geschat op respectievelijk en De kosten van een polsfractuur worden lager geschat aangezien deze meestal ambulant wordt behandeld. 9

10 Voor de wervelfracturen is het een stuk moeilijker in te schatten aangezien een groot deel van de vertebrale fracturen onopgemerkt blijft voor de medicus. Internationaal worden de kosten voor het eerste jaar geschat tussen 240 en Osteoporotische breuken vormen dus een aanslag op enerzijds de levenskwaliteit van het individu en anderzijds op het budget van volksgezondheid. Nochtans kunnen de gevolgen van osteoporose sterk beperkt worden door een goed georganiseerd en doeltreffend preventief beleid. 2. Waarom gekozen voor dit thema? Toen ik op zoek ging naar een onderwerp voor mijn masterproef, ben ik ten rade gegaan bij mijn praktijkopleider aangezien zijn medewerking essentieel zou zijn voor het volbrengen van mijn project. Hij stelde maar twee voorwaarden, waaraan mijn masterproef best zou voldoen: enerzijds moest ik geïnteresseerd zijn in het onderwerp omdat ik er veel tijd zou insteken en anderzijds moest de masterproef de werking van de praktijk ten goede komen. Voor mijzelf stond het al vast dat het onderwerp voor mijn masterproef moest aansluiten bij de dagdagelijkse praktijk en dat het zich moest situeren in de preventieve geneeskunde. Ik ben sterk geïnteresseerd in de rol van de huisarts in de primaire en secundaire preventie van aandoeningen. Door aandacht te verlenen aan de risicofactoren voor een bepaalde aandoening en bijgevolg tijdig hierop in te grijpen, kan de arts de levenskwaliteit van zijn patiënt optimaliseren en de kosten voor de maatschappij beperken. Dit is waarom de huisarts een sleutelrol speelt in het hele gezondheidssysteem. De uiteindelijke aanleiding voor de keuze van mijn onderwerp was een 54-jarige mannelijke patiënt die regelmatig op consultatie kwam. Deze man had naar aanleiding van een ernstige COPD-exacerbatie in het ziekenhuis corticosteroïden gekregen en was er de daaropvolgende maanden psychisch afhankelijk van geworden. Ondanks verwoede pogingen van mijn praktijkopleider om de corticosteroïden af te bouwen nam de man dagelijks tot 12 mg medrol. Vanuit mijn opleiding kon ik mij herinneren dat de langdurige inname van corticosteroïden een aantal ernstige gevolgen met zich kan meebrengen waaronder osteoporose. Bij deze man was reeds aan beide ogen cataract vastgesteld, vermoedelijk ten gevolge van de langdurige inname van een hoge dosis corticosteroïden, zodat het niet onrealistisch was om te denken dat 10

11 ook zijn botkwaliteit reeds schade had opgelopen. Ik stelde mij dus de vraag of er, bij deze patiënt, niets moest gebeuren ter bescherming van osteoporose. Deze casus prikkelde mijn nieuwsgierigheid en heeft mij aangezet om de opsporing en aanpak van osteoporose in mijn opleidingspraktijk met meer aandacht te bekijken. Een aantal vragen kwamen spontaan bij mij op. Is er momenteel al een duidelijke richtlijn in de praktijk rond de opsporing van osteoporose? Waarom worden sommige patiënten niet gescreend? Is er onduidelijkheid over wie tot de risicogroep behoort?, is er te weinig tijd?, hoe verloopt de registratie in het elektronisch dossier? Al deze vragen wakkerden mijn interesse aan om mij hierin verder te verdiepen. Nu moest ik nog nagaan of dit onderwerp voldeed aan de criteria van een project dat handelt over een probleem in de dagdagelijkse praktijk waarop preventief kan worden ingespeeld en dat de dagelijkse werking van de praktijk ten goede komt. Osteoporose is een belangrijke aandoening in de huisartsgeneeskunde. Bijna één op de vier postmenopauzale vrouwen boven de 65 jaar lijdt hieraan. Het verraderlijke van osteoporose is dat het een silentieus verloop kent totdat de patiënt, al dan niet door een trauma, een fractuur oploopt met de nodige morbiditeit en soms zelfs mortaliteit tot gevolg. Als huisarts kunnen we deze stille botbreker opsporen en sommige patiënten heel wat leed besparen. Het onderwerp de aanpak van osteoporose in de praktijk voldeed dus aan de voorwaarden en werd bijgevolg ook door mijn praktijkopleider goedgekeurd. 3. Doelstelling Mijn masterproef heb ik vooral opgevat als een kwaliteitsverbeterend project om daarmee de werking rond osteoporose in mijn opleidingspraktijk te verbeteren. In onze praktijk is er wel aandacht voor osteoporose, maar eerder willekeurig of nadat er zich reeds een event heeft voorgedaan. Er is dus nood aan een duidelijke, éénvoudige en op evidentie gebaseerde richtlijn die vooral preventief moet werken. De richtlijn moet gaan van de screening tot de follow-up. Tevens moet deze richtlijn gemakkelijk te integreren zijn in een consult zonder al te veel tijd in beslag te nemen en zonder al te veel administratie met zich mee te brengen. Ook het informeren van de patiënt moet mee opgenomen worden in dit project. Een geïnformeerde patiënt verstaat immers waarom men een onderzoek moet laten 11

12 uitvoeren of waarom men een behandeling dient te starten, wat leidt tot een betere therapietrouw. De kernpunten van deze richtlijn kunnen eventueel inspirerend werken voor het beleid rond osteoporose in andere praktijken. Het doel van mijn masterproef is het opstellen van een wetenschappelijk onderbouwde praktijkrichtlijn rond de opsporing van en de behandeling van osteoporose. Het is de bedoeling om deze richtlijn te implementeren in de dagdagelijkse praktijk. Na de implementatie van deze richtlijn moeten we de kwaliteit en werkbaarheid beoordelen en kijken of er nog veranderingen moeten aangebracht te worden. Concreet kan ik dus twee onderzoeksvragen vooropstellen: Kan ik een op evidentie gebaseerde en gebruiksvriendelijke richtlijn opstellen rond de opsporing en aanpak van osteoporose? Is de richtlijn gemakkelijk te implementeren in de praktijk en welke verbeteringen zijn er nog mogelijk? 4. Literatuurstudie Voor mijn literatuuronderzoek heb ik gebruik gemaakt van de trapsgewijze zoekmethodiek. 6 De eerste stap houdt in dat er eerst gezocht wordt in de quaternaire bronnen. Dit zijn de nationale (Domus Medica) en internationale richtlijnen (NHG,CBO,CKS ) en consensusteksten. Ze zijn sterk huisartsgericht en vormen een snelle en duidelijke bron voor het opsporen van wetenschappelijk onderbouwde informatie. Aangezien ik een praktijkrichtlijn wilde opstellen, vormden de reeds bestaande guidelines de belangrijkste bron van informatie. Voor bijkomende informatie richtte ik mij op de tweede stap bestaande uit de tertiaire bronnen. Deze bundelen informatie samen uit systematische reviews en meta-analyses (Folia, Geneesmiddelenbrief, Transparantiefiche ) of zijn opgebouwd als kritische artikelbesprekingen (Minerva ). De secundaire (derde stap) en primaire bronnen (vierde stap) werden gebruikt voor het beantwoorden van meer specifieke vragen. Deze bestaan respectievelijk uit systematische reviews ( Cochrane Library ) en de oorspronkelijke studies ( BMJ, Medline, Lancet ). 12

13 Deze watervalmethode stelde mij in staat om op een overzichtelijke en wetenschappelijk verantwoorde manier mijn kennis bij te schaven over osteoporose. Door middel van mijn literatuurstudie heb ik getracht om een antwoord te vinden op een aantal vragen die het thema osteoporose oproept: Hoe verloopt het ontstaansmechanisme van osteoporose? Wat zijn de risicofactoren voor osteoporose? Wanneer kunnen we spreken van osteoporose? Welke patiënten komen in aanmerking voor screening naar osteoporose? Welke beeldvorming wordt gebruikt om osteoporose vast te stellen? Bij welke patiënten dient een behandeling opgestart te worden? Welke niet-farmacologische interventies kunnen we aanraden bij osteoporose? Welke medicamenteuze aanpak bestaat er voor osteoporose? Hoe verloopt het ontstaansmechanisme van osteoporose? De botaanmaak is maximaal tijdens de groei en de groeispurt zodat op 25- tot 30-jarige leeftijd de piekbotmassa wordt bereikt. Na het veertigste jaar zal de botresorptie overheersen en bedraagt het botverlies zo n 0,3 tot 0,5% per jaar. Bij vrouwen rond de menopauze zal het botverlies gedurende enkele jaren versnellen tot een afname van 3 tot 5% per jaar. Sommige vrouwen kunnen uiteindelijk een totaal verlies van 40 tot 50% hebben. Mannen verliezen 20 tot 30% van hun botmassa. 7 Botbehoud is een delicaat proces. Kennis van dit proces is essentieel om de preventie en behandeling van osteoporose te begrijpen. Bij volwassenen moet de dagelijkse afbraak van kleine hoeveelheden botmineralen, de zogenaamde resorptie, in balans zijn met de depositie van gelijke hoeveelheden nieuwe botmineralen om de sterkte van de botten te behouden. Wanneer de botresorptie de bovenhand haalt, zal het bot verzwakken (osteopenie) en kan het na een tijdje broos en bijgevolg vatbaar voor fracturen worden (osteoporose). Het bot is opgebouwd uit een sterke buitenste laag, het corticale bot, dat een zachtere kern, het trabeculair bot, omgeeft. Deze combinatie zorgt voor een sterk en licht bot met voldoende flexibiliteit zodat het niet breekt onder mechanische stress. Het bot is een levende materie en moet kunnen groeien, genezen en inspelen op de omgeving. Daarom is de continue botombouw (remodeling) cruciaal. Naarmate we ouder worden zal deze remodeling echter 13

14 leiden tot een geleidelijke hervorming van het bot. De resorptie van mineralen aan de binnenzijde van het corticale bot leidt tot verlies van trabeculair bot. Dit wordt gedeeltelijk gecompenseerd door de additie van extra lagen aan de buitenzijde van de corticale laag. Hierdoor worden de botten dikker, maar de densiteit neemt soms niet evenredig toe. De continue botombouw wordt gereguleerd door drie soorten botcellen. De osteoclasten veroorzaken de botresorptie en de osteoblasten verzorgen de botaanmaak. Het initiëren van het botombouwproces is waarschijnlijk de taak van de osteocyten. Als het remodeling proces start worden de osteoclasten eerst geäctiveerd, wat leidt tot botresorptie. Nadien zullen de osteoblasten starten met de botopbouw, wat echter veel langer duurt. Dit brengt met zich mee dat elke stijging in de remodeling activiteit leidt tot een netto verlies aan bot. Hormonen zoals oestrogenen, het parathyroïdhormoon en testosteron zijn cruciale modulatoren voor de botformatie. Oestrogenen zouden het meeste directe effect hebben op de botcellen door interactie met receptoren op het oppervlak van de osteoblasten en osteoclasten. De interactie zet een cascade in beweging waardoor de osteoblasten worden geactiveerd. Het is wel verbazend dat de osteoblasten factoren produceren die de osteoclasten stimuleren en bijgevolg de botresorptie leiden. Ook andere factoren (COX-2-remmers, leukotriënen ) beïnvloeden de botombouw. Vitamine D-deficiëntie, gedaalde calciuminname en verminderde intestinale absorptie van calcium ten gevolge van ouderdom of ziekte kunnen leiden tot secundaire hyperparathyroïdie. Dit kan leiden tot een toename van botresorptie en fragiliteit. Kleine verschillen in de genetische code zouden kunnen verklaren waarom de osteoblasten of osteoclasten van sommige personen meer actief of responsief zijn voor hun omgeving. 8 Wat zijn de risicofactoren voor osteoporose? Het risico op osteoporotische fracturen is afhankelijk van verschillende factoren. Zoals reeds hierboven uitgelegd heeft de leeftijd een belangrijke invloed op de botmassa, voornamelijk bij vrouwen, en een hogere leeftijd is bijgevolg een belangrijke risicofactor voor osteoporose. Corticosteroïden verhogen vooral het risico op wervelfracturen. Voornamelijk in het eerste jaar van gebruik van corticosteroïden treedt een relatief omvangrijk botverlies op. 7 In de consensusvergadering wordt verwezen naar een meta-analyse die het effect van een aantal risicofactoren heeft onderzocht op het totale fractuurrisico (Tabel 1). Een verhoogd valrisico speelt uiteraard ook een rol in het optreden van breuken. Men moet dus alert zijn op 14

15 gangmoeilijkheden, krachtsverlies, visusproblemen, geneesmiddelen (benzodiazepines) en de omgevingsveiligheid. 1 Een aantal andere risicofactoren zouden eveneens het risico op osteoporotische fracturen verhogen: vitamine D-deficiëntie, lage calciuminname (<500 mg/dag), vroege menopauze, gebruik van anti-epileptica, hyperthyroïdie in de voorgeschiedenis en roken. 7 Tabel 1: Risicofactoren in het kader van casefinding met een schatting van het fractuurrisico 1 Ook een aantal aandoeningen verhogen het risico op osteoporotische breuken. Men spreekt in dit geval van secundaire osteoporose. Deze aandoeningen worden vaak in tweede lijn behandeld. Enkele van deze aandoeningen zijn inflammatoire darmziekten, osteogenesis imperfecta, anorexia nervosa, malabsorptiesyndroom, reumatoïde artritis, syndroom van Cushing, maagresectie, primaire hyperparathyroïdie en hypogonadisme. 7 Wanneer kunnen we spreken van osteoporose? De door mij geraadpleegde richtlijnen gebruiken de WHO-definitie: Osteoporose is een veralgemeende skeletaandoening gekenmerkt door een lage botmassa en een verslechtering van de microarchitectuur, met als gevolg een toegenomen risico van fracturen. De definitie van osteoporose is enerzijds gebaseerd op de klinische vaststelling van een fractuur en anderzijds op metingen van de botmineraaldichtheid (BMD). 9 Er is een duidelijk verband tussen BMD en fractuurrisico. Zo stijgt het heupfractuurrisico met een factor 2,6 voor elke standaarddeviatie lagere BMD. Dit verband wordt wel sterk beïnvloed door de leeftijd. 1 Als referentiemethode voor het bepalen van de BMD adviseert het WHO een botmeting met de DEXA. Het resultaat van een botdichtheidsmeting wordt meestal uitgedrukt in een T-score. Dit is de botdichtheid uitgedrukt in een aantal standaarddeviaties dat deze afwijkt van de gemiddelde piekbotmassa die op jong volwassen leeftijd wordt 15

16 bereikt. Voor mannen en vrouwen gelden verschillende piekbotmassa s. Het WHO heeft volgende classificatie opgesteld op basis van de T-score: 10 Normale botdichtheid: T-score > -1 Osteopenie: T-score tussen -1 en -2,5 Osteoporose: T-score < -2,5 Omdat bij de meerderheid van de ouderen sprake is van een verlaagde T-score op basis van het normale verouderingsproces (helft van de 80-jarigen heeft een T-score -2,5) en bij hen het fractuurrisico meer bepaald wordt door het valrisico dan door de osteoporose, raadt de NHG-standaard aan om bij ouderen boven de 70 jaar gebruik te maken van de Z-score. De Z- score is het aantal standaarddeviaties dat de botdichtheid afwijkt van de gemiddelde botmassa van mensen van overeenkomstige leeftijd en geslacht. Een beperking is dat in de Z-score het leeftijdsgebonden botverlies niet wordt uitgedrukt. Men spreekt van osteoporose bij een Z- score van -1 bij ouderen boven 70 jaar. 7 (Fig.4) Figuur 4: Relatie tussen botdichtheid (BMD) van de heup en de leeftijd bij vrouwen 11 16

17 Er is een duidelijk verband tussen BMD en fractuurrisico (Fig.5). Zo stijgt het heupfractuurrisico met een factor 2,6 voor elke standaarddeviatie lagere BMD. Dit verband wordt wel sterk beïnvloed door de leeftijd en het geslacht. Een bestaande wervelfractuur verhoogt het risico op een volgende wervelfractuur met een factor vier en verdubbelt het risico op de ontwikkeling van een heupfractuur. Het identificeren van een bestaande wervelfractuur is dus belangrijk voor het inschatten van het fractuurrisico in de toekomst. Figuur 5: Jaarlijks risico op heupfractuur bij vrouwen in functie van femur BMD 10 Welke patiënten komen in aanmerking voor screening naar osteoporose? Er bestaat onvoldoende evidentie om alle perimenopauzale vrouwen te screenen met een botdichtheidsmeting. De voorkeur wordt gegeven aan case-finding waarbij men de risicofactoren nagaat en op basis daarvan beoordeelt of een botdensitometrie zinvol is. De NHG-standaard richt zich tot een aantal specifiek groepen: Patiënten met een spontane vraag naar een botmeting Personen met een doorgemaakte wervelfractuur 17

18 Personen met een langdurig gebruik van een hoge dosis corticosteroïden ( >7,5 mg prednisone/dag gedurende 3 maanden) Vrouwen ouder dan 50 jaar Voor het selecteren van de patiënten die aanmerking komen voor botdensitometrie, schuift de NHG een risicoscore naar voren (zie bijlage 1). Een botdichtheidsmeting wordt aangeraden bij een risicoscore 4. 7 In september 2009 verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel dat de afkapwaarden van de NHG-risicoscore wil herzien. In een populatie van 290 patiënten onderzocht de onderzoeksgroep de waarde van de NHG-score. De sensitiviteit van de NHGscore was 17%, de specificiteit 86%, de positief voorspellende waarde 14% en de negatief voorspellende waarde 88%. De onderzoeksgroep ging op zoek naar een betere afkapwaarde voor vrouwen. De analyse werd herhaald met een afkapwaarde van 1 bij vrouwen vanaf 65 jaar. Dit geeft een sensitiviteit van 79%, een specificiteit van 42%, een positief voorspellende waarde van 14% en een negatief voorspellende waarde van 94%. Hoewel de lage positief voorspellende waarde en specificiteit impliceren dat een aanzienlijk deel van vrouwen zonder osteoporose in aanmerking zal komen voor een botdichtheidsmeting als de afkapwaarde 1 is, neemt de relevantie voor de dagelijkse praktijk toe dankzij de hogere sensitiviteit. Men mist immers slechts één vrouw met osteoporose op iedere vier vrouwen waarbij men osteoporose vaststelt. 12 De CBO publiceerde het sjabloon van de NHG-score niet, maar hun advies steunt op dezelfde aanbevelingen. 5 De SIGN-guideline is vager in zijn afbakening van de doelgroepen. Aan vrouwen wordt een hoger risico toegeschreven dan aan mannen. Er wordt vermeld dat patiënten met een wervelof heupfractuur en patiënten met een andere fractuur in de voorgeschiedenis het grootste risico hebben op de aanwezigheid van osteoporose. Ook andere risicofactoren worden opgelijst: familiale voorgeschiedenis, hogere leeftijd, kaukasisch ras, lage BMI, immobiliteit, roken en langdurig gebruik van corticosteroïden. Er wordt geen scoresysteem voorgesteld omdat er volgens de SIGN-guideline geen goed gevalideerde score bestaat. Geen enkele risicofactor op zich duidt op de aanwezigheid van osteoporose. In het algemeen kan wel gesteld worden dat hoe meer risicofactoren een individu heeft, hoe groter de kans op osteoporose is

19 Het WHO introduceerde een nieuw instrument om het risico op een fractuur in te schatten namelijk de FRAX. Deze tracht een 10-jaars risico te berekenen op basis van een aantal risicofactoren. Voordeel van dit instrument is dat ook secundaire osteoporose, alcohol, roken en reumatoïde artritis mee in rekening worden gebracht. Beperkingen van de FRAX is dat het valrisico, een belangrijke risicofactor, niet werd opgenomen. Ook is de FRAX nog niet gevalideerd in klinische studies. Farmaka besluit dat de FRAX veelbelovend is, maar dat zijn plaats voorlopig nog onduidelijk is. 13 Welke beeldvorming wordt gebruikt om osteoporose vast te stellen? Een gewone röntgenfoto is niet geschikt voor de bepaling van botdichtheid omwille van interobserver variabiliteit en omdat een normale dichtheid osteoporose niet kan uitsluiten. Men mag dus geen behandeling opstarten op basis van een gewone röntgenfoto omdat enerzijds patiënten onnodig zouden behandeld worden en anderzijds patiënten met osteoporose zouden gemist worden. 10 De NHG-standaard stelt dat kalkarm bot op een röntgenfoto onvoldoende is al maat voor de botdichtheid. 7 De schotse richtlijn (SIGN) raadt wel aan om patiënten met ernstige osteopenie op röntgenfoto door te verwijzen voor een DEXA. 10 De laatste jaren is de interesse gegroeid om kwantitatieve ultrasonografie te gebruiken als screening voor osteoporose. Het toestel is draagbaar, goedkoop en induceert geen ioniserende stralen. De EPIC-Norfolk-studie concludeert dat een kwantitatieve ultrasonografische meting van de hiel, op een eenvoudige wijze en zonder neveneffecten, het totale fractuurrisico en het risico van heupfracturen goed kan voorspellen. Er zijn echter meer argumenten nodig om het opstarten van screeningsprogramma s te rechtvaardigen. De techniek moet gestandaardiseerd worden, drempels dienen bepaald te worden die direct corresponderen met een toename van fractuurrisico en er is nood aan meer accurate technologie met een kleine variatiecoëfficiënt. 14 Een artikel in Minerva bespreekt een studie waaruit blijkt dat de kwantitatieve ultrasonografische botmeting wel gebruikt zou kunnen worden, in combinatie met een vragenlijst met klinische risicofactoren, om patiënten met een hoog risico van osteoporose beter te identificeren. 15 De kwantitatieve CT kan gebruikt worden om de BMD te bepalen, voornamelijk ter hoogte van de wervelkolom. Men kan gebruik maken van een gewone CT mits er speciale software 19

20 gebruikt wordt. Een pluspunt van de kwantitatieve CT is dat deze zowel het corticale als het trabeculaire bot apart kan bepalen. Nadelen zijn de relatief hoge stralingsdosis en de kostprijs. Aangezien de drempel voor het aanvragen van een kwantitatieve CT toch redelijk hoog is en gezien de belasting voor de patiënt (stralingsdosis) en maatschappij (kostprijs), is de kwantitatieve CT niet geschikt als routineonderzoek voor de diagnose of opvolging van osteoporose. 10 De gouden standaard voor het vaststellen van osteoporose is de botdensitometrie door X- stralen absorptiometrie met dubbele energie (DEXA: dual energy X-ray absorptiometry). Er wordt geschat dat ongeveer 70% van de wervelindeukingen en 50% van de heupfracturen optreden bij personen die botdensitometrisch niet als osteoporotisch worden ingedeeld. Ondanks de lage gevoeligheid, vormt de botdensitometrie een specifieke index van fractuurrisico en speelt dan voorlopig een onvervangbare rol in de selectie van patiënten die behandeld dienen te worden ter preventie van broosheidsfracturen. 1 Zowel de CBO-richtlijn als de Consensusvergadering melden dat voor een correct gebruik van T- en Z-score een vergelijking met een goede referentiepopulatie noodzakelijk is. Er zouden immers verschillen bestaan tussen de referentiepopulaties die door fabrikanten van densitometrisch apparatuur worden geleverd. Ook kunnen er verschillen optreden afhankelijk van het DEXA toestel en de ijking van het toestel. Dit kan leiden tot over- of onderdiagnostiek. Een referentiepopulatie uit de eigen regio en een standaardisatie van referentiewaarden worden aanbevolen. In België hebben de specialisten van osteoporose en de bedrijven samengewerkt om tot standaardisatie te komen. Een T-score van -2.5 werd gedefinieerd in termen van één absolute genormaliseerde waarde van botmineraaldichtheid, die toegepast kan worden op alle courante DEXA toestellen. 1,5 In normale omstandigheden wordt de botdichtheid gemeten van de anteroposterieure wervelkolom en van de heup. We zien bij ouderen vaak dat de botdichtheid van de wervelkolom normaal is, terwijl deze in de heup verminderd is. Men moet ervan uitgaan dat de botdichtheid is afgenomen wanneer één van beide metingen verlaagd is. 7 De totale stralingsdosis van opnamen van de wervelkolom en de heup is klein en bedraagt 30µSv, wat overeenkomt met enkele dagen natuurlijk achtergrondstraling. 10 Botdensitometrie wordt sinds 1997 niet meer terugbetaald door het RIZIV, ondanks verwoede pogingen om dit terug op de agenda te plaatsen. Er is geen nomenclatuurnummer voorzien. 20

21 De kostprijs van een botdensitometrie varieert, maar bedraagt gemiddeld 40. Sommige verzekeringen hebben besloten om toch een deel van de prijs te vergoeden. De laatste jaren hebben de medische onderzoeksteams meer interesse ontwikkeld in de rol van biochemische merkers bij de diagnose en behandeling van osteoporose. Kwantitatieve veranderingen in de botombouw kunnen gemakkelijk vastgesteld worden door de bepalingen van biochemische merkers in urine of bloed. De meest sensitieve merkers zijn osteocalcin, botspecifiek alkalische fosfatase en N-terminal propeptide van type I collageen voor botformatie en C,N-telopeptide van het type I collageen voor botresorptie. 16 Men onderzoekt momenteel of men deze biochemische merkers kan inzetten voor het opsporen van risicogroepen, voor het inschatten van het fractuurrisico en voor de regelmatige monitoring van de behandeling. Momenteel is er nog geen algemene consensus over de biochemische merkers en hun optimale gebruik. Hun positie zal in de toekomst echter meer dan waarschijnlijk veranderen naar een definitieve rol in de aanpak van osteoporose. 10 Bij welke patiënten dient een behandeling opgestart te worden? De CBO en NHG-standaard nemen gelijke standpunten in wat betreft de doelgroep voor behandeling. Volgende groepen komen in aanmerking voor preventieve medicamenteuze behandeling 5,7 : Personen met een abnormaal verminderde botdichtheid vastgesteld met botdensitometrie Personen met verscheidene röntgenologisch aangetoonde wervelfracturen. Een botdichtheidsmeting kan achterwege blijven. Voor personen die langer dan drie maanden corticosteroïden gebruiken geldt: o Dosis 7,5-15 mg/dag: preventieve medicamenteuze behandeling bij een abnormaal verminderde botdichtheid en bij postmenopauzale vrouwen of mannen > 70 jaar. Bij deze twee laatste is geen botdensitometrie nodig. o Dosis > 15 mg/dag: direct behandelen zonder botdichtheidsmeting Welke niet-farmacologische interventies kunnen we aanraden bij osteoporose? Bij gevestigde osteoporose is het belangrijk om door middel van aanpassingen aan de levensstijl de botmassa te behouden en het valrisico te beperken. Het uiteindelijke doel is het verminderen van het fractuurrisico. 21

22 De richtlijnen zijn het erover eens dat gewichtsdragende lichaamsbeweging een positief effect heeft op de botmassa bij volwassen vrouwen. 5,9-11,17 Lichaamsbeweging op hogere leeftijd (>75jaar) leidt tot een hogere botdichtheid. 5,9 Gewichtsdragende oefeningen moeten vooral gericht zijn op de botplaatsen die het meest getroffen worden door fracturen. De oefenprogramma s moeten progressief zijn in impact en intensiteit om effectief te zijn. 10 Lichaamsbeweging beperkt, door een verbetering van de fysieke conditie, de kans op en de gevolgen van een val. Er is echter nog geen rechtsreeks bewijs geleverd dat lichaamsbeweging het fractuurrisico bij postmenopauzale vrouwen verlaagt. 5 Rookstop en de beperking van alcoholinname worden aangeraden door de meeste aanbevelingen aangezien roken en de inname van meer dan twee eenheden alcohol per dag geassocieerd is met een verhoogd risico van fracturen. De aanbevolen calciuminname wordt bepaald door de dagelijkse hoeveelheid die bij gezonden vereist is voor adequate vorming en instandhouding van botmassa en ter preventie van botverlies en fracturen die aan calciumverlies zijn gerelateerd. Voor een goede ontwikkeling van het skelet is tijdens de groei een adequate calciuminname noodzakelijk. Op oudere leeftijd is voldoende inname van calcium nodig om de verminderde calciumabsorptie te compenseren. Er wordt aanbevolen dat de voeding mg calcium per dag zou bevatten. Dit wordt bereikt indien, naast de basisvoeding, circa 4 zuivelconsumpties per dag worden genuttigd.* Er zijn echter geen aanwijzingen dat een calciuminname boven mg de piekbotmassa en de botresorptie na de menopauze en tijdens de ouderdom gunstig kan beïnvloeden. De extra calciumsuppletie in tabletvorm wordt besproken bij de medicamenteuze behandeling. 5,7,9-10 * 1 liter melk of yoghurt bevat 1200 mg calcium, 100g kaas bevat mg calcium. Er wordt aangenomen dat een standaard zuivelconsumptie bestaat uit 150 ml melk, yoghurt of 20g kaas (20g = mg calcium). De basisvoeding bevat per dag, afgezien van zuivelprodukten, gemiddeld mg calcium. Er zijn aanwijzingen dat vitamine D-deficiëntie gepaard gaat met een versneld botverlies. Vitamine D stimuleert de actieve absorptie van calcium uit de dunne darm, bevordert de reabsorptie van calcium door de nieren en reguleert (samen met het parathyroïdhormoon) de calciummobilisatie uit het bot. De totale absorptie van calcium bedraagt 20-35%, maar in afwezigheid van vitamine D vermindert dit tot 10%. 18 Ter voorkoming van een vitamine D- deficiëntie is het raadzaam regelmatig naar buiten te gaan en gedeelten van de huid bloot te 22

23 stellen aan de zon. Aan personen met een lichte huidskleur wordt aangeraden om minstens 15 minuten in de buitenlucht te komen met de handen en het aangezicht onbedekt. 18 Personen met een donkere huidskleur hebben meer zonlicht nodig om voldoende vitamine D aan te maken. Ook hoogbejaarden en ouderen in instellingen komen over het algemeen weinig buiten in het zonlicht met vaak een vitamine D-deficiëntie tot gevolg. Andere oorzaken van een vitamine D-tekort zijn vetmalabsorptie, chronisch nierlijden en een uiterst deficiënt dieet. Regelmatig is het noodzakelijk om vitamine D te substitueren. Dit wordt besproken in de medicamenteuze behandeling. Een zeer belangrijk onderdeel in de preventie van fracturen is de valpreventie, vooral bij ouderen is dit van belang. Risicofactoren voor vallen zijn stoornissen in de visus, de sensibiliteit, de kracht en de balans. Een multifactoriële aanpak lijkt effectief voor valpreventie. Zo kan men een kinesitherapeut inschakelen voor mensen met stoornissen van de mobiliteit, het evenwicht en de kracht. Aanpassingen aan het huis (verwijderen matten, plaatsen handsteunen, goede verlichting ) en aan de levensstijl (beter schoeisel, voorzichtig afdalen van trappen ) kunnen besproken worden met een ergotherapeut. Tenslotte kunnen de behandeling van een visusvermindering en de aanpassing van medicatie, zoals benzodiazepines, het valrisico beperken. 7,9,11,19 Medicamenteuze behandeling bij osteoporose Het primaire doel van de behandeling van osteoporose is om de fractuurincidentie te reduceren. Het is daarbij van belang dat de incidentie op zowel vertebrale als niet-vertebrale (oa. heup) fracturen wordt verminderd. Het dient wel gezegd dat de behandeling geen invloed zal hebben op de pijn die patiënten beleven ten gevolge van een fractuur. De best bestudeerde medicatie bij bewezen osteoporose zijn de bifosfonaten. Deze inhiberen de osteoclastische botresorptie zonder een direct effect op de botaanmaak. Door de remming van de botafbraak zal in een later stadium ook de ombouwactiviteit afnemen. De netto resultante blijkt in veel studies een toename van de BMD te zijn. 5,9,19 Volgens de NHG-standaard gaat bij patiënten die in aanmerking komen voor preventieve behandeling de voorkeur uit naar de bifosfonaten en meer specifiek naar alendronaat en risedronaat. De effectiviteit van bifosfonaten bij mannen en bij patiënten die langdurig corticosteroïden gebruiken, is minder uitgebreid onderzocht, maar men gaat ervan uit dat het effect hier vergelijkbaar is. Door alendronaat en risedronaat wordt de kans op een (nieuwe) 23

24 fractuur gehalveerd. Bij postmenopauzale vrouwen met een abnormaal verminderde botdichtheid (T-score -2,5) geeft het gebruik van bifosfonaten gedurende drie jaar een afname van het aantal wervelfracturen van ongeveer 15% naar 7,5% en van het aantal heupfracturen van ongeveer 2,5% naar 1,3%. 7 De dosering van alendronaat is 10 mg éénmaal daags of 70 mg éénmaal per week, die van risedronaat 5 mg éénmaal daags of 35 mg éénmaal per week. De wekelijkse vorm heeft de voorkeur omdat er nogal wat voorschriften zijn waaraan men zich moet houden bij inname. 5,7,9,19 Op basis van BMD-gegevens lijkt het waarschijnlijk dat de wekelijkse vorm van alendronaat bij vrouwen met postmenopauzale osteoporose net zo effectief is als de dagelijkse vorm. Er bestaat echter geen vergelijkend onderzoek met fracturen als uitkomst. 5 Alendronaat is reeds verkrijgbaar in een generieke vorm. Actonel (risedronaat) wordt na a priori controle terugbetaald door de mutualiteit, maar enkel bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose of een wervelfractuur. 20 De patiënten moeten zorgen voor inname van voldoende calcium: bij minder dan vier zuivelconsumpties per dag wordt calciumsuppletie geadviseerd. 7 De risicoreductie wordt meestal gezien na zes tot twaalf maanden. 19 De optimale duur van de behandeling met bifosfonaten is niet bekend. Er zijn geen aanwijzingen dat het effect bij langdurig gebruik afneemt, maar de gegevens hierover zijn spaarzaam. Er zijn nog maar weinig gegevens over de evolutie van de botdichtheid na het stopzetten van de behandeling met bifosfonaten bekend. Enerzijds kan men verwachten dat het effect van bifosfonaten op de botdichtheid nog een tijd aanwezig is door retentie van bifosfonaten in het bot, anderzijds is het mogelijk dat er een versterkte botresorptie (catch-upverlies) optreedt waardoor het effect van de behandeling teniet wordt gedaan. Toch zijn er voorlopig geen bewijzen van deze laatste denkpiste. 5 Sommige bronnen concluderen dat vijf jaar behandeling voldoende is, anderen stellen voor om langer te behandelen bij vrouwen met fracturen in de voorgeschiedenis of een zeer laag BMD, of die een fractuur ontwikkelen tijdens de eerste vijf jaar behandeling. 9 Bifosfonaten zijn polair (wateroplosbaar) waardoor hun absorptie uit het maag-darmkanaal zeer gering is. 19 Dit heeft een zeer lage biologische beschikbaarheid (0,5-4%) tot gevolg. De absorptie van bifosfonaten wordt daarenboven in het gedrang gebracht door de gelijktijdige inname van voedsel of calcium. Daarom wordt aangeraden om de bifosfonaten op een nuchtere maag in te nemen en minstens dertig minuten te wachten vooraleer voedsel, een andere drank of een ander geneesmiddel te nuttigen. 5,9,19 De belangrijkste bijwerkingen van bifosfonaten zijn pijn, irritatie van maag en slokdarm, nausea, diarree en myalgieën. Bij lokaal hoge concentraties kunnen de bifosfonaten het 24

25 slokdarmepitheel beschadigen en leiden tot ulceraties. Om het blijven steken van de medicatie in de slokdarm of regurgitatie vanuit de maag te vermijden, moet de patiënt de medicatie met voldoende water innemen en mag hij nadien minimum dertig minuten niet gaan liggen of bukken. 5,7,9,19 Er is de laatste jaren heel wat te doen geweest rond het gerucht dat bifosfonaten kaakbeennecrose zouden veroorzaken. Uit een literatuuronderzoek bleek het in 94% van de gevallen te gaan over toediening van een intraveneuze hoge dosis bifosfonaten in het kader van een kankerbehandeling. In de studies waar de bifosfonaten werden toegediend voor osteoporose werd kaakbeennecrose niet gerapporteerd. Het risico op kaakbeennecrose bij een behandeling met osteoporose wordt geschat op 1 tot maximum 10 per patiënten per jaar. 9 Er bestaat heel wat controverse rond het mogelijk optreden van voorkamerfibrillatie (VKF) bij de inname van alendronaat. In Minerva is een artikel verschenen waarin men enkele studies hierover naast mekaar heeft gelegd. Enerzijds halen ze een grote case-control studie aan waarin er geen verhoogd risico op voorkamerfibrillatie werd waargenomen, anderzijds wordt een kleinere case-control studie vermeld die wel een toename van het aantal gevallen van voorkamerfibrillatie opmerkte. Er wordt aangehaald dat het mogelijk is dat de bifosfonaten via een confounder (co-medicatie, co-morbiditeit) VKF zouden kunnen uitlokken. Bij afwezigheid van deze confounder zou het verband tussen bifosfonaten en VKF kunnen wegvallen. Anderzijds kan osteoporose op zichzelf verbonden zijn met coronair lijden, wat dan weer het risico van VKF versterkt. Minerva besluit dat men uit de huidige evidentie geen definitieve conclusie kan trekken. Er wordt wel aangeraden om bij een verhoogde kans op VKF zoals bij coronair lijden, hyperthyreose en elektrolietenstoornissen, voorzichtig te zijn met bifosfonaten. 21 Recent promoot de farmaceutische industrie de toediening van zoledroninezuur (Aclasta ) als jaarlijks intraveneus infuus bij osteoporosepatiënten. De Transparantiefiche vermeldt dat een jaarlijks infuus bij hoogrisicopatiënten (fractuur in voorgeschiedenis of BMD < 2,5) het risico van vertebrale, niet-vertebrale fracturen en heupfracturen vermindert. 9 Een artikel uit Minerva concludeert dat het effect het grootste is op de wervelfracturen. Men dient echter rekening te houden met infuusreacties die kunnen leiden tot koorts, hoofdpijn, spierpijn en gewrichtspijn. Dit trad meestal op bij het eerste infuus, maar was minder opvallend bij het tweede en derde infuus. Bij behandeling met zoledroninezuur werd een toename van voorkamerfibrillatie gezien. Minerva besluit dat het toch niet helemaal duidelijk is welke 25

26 groepen het meeste baat hebben met deze behandeling en raadt bijgevolg aan de huidige behandeling (alendronaat, risedronaat) bij postmenopauzale vrouwen te handhaven. 22 Oestrogenen spelen een belangrijke rol bij de opbouw van bot in de adolescentie, bij het behoud van botmassa gedurende de fertiele fase en bij het verlies van botmassa na de menopauze. Het is aangetoond dat tijdens het gebruik van oestrogenen de botmassa niet afneemt gedurende vijf jaar. Zowel wanneer oestrogeeninname start na de menopauze als vele jaren daarna. 5 De Transparantiefiche en de NHG-standaard hebben een duidelijke mening geformuleerd over het gebruik van hormonale substitutietherapie bij osteoporose. Ze erkennen dat een behandeling met oestrogenen en progestagenen werkzaam is in de preventie van vertebrale en niet-vertebrale fracturen. Ze wijzen er echter op dat de therapie gepaard gaat met een toegenomen risico op borstkanker en cardiovasculaire incidenten. 7,9 Ze baseren zich hiervoor op de WHI-studie (Women s Health Initiative), een gerandomiseerd onderzoek bij gezonde postmenopauzale vrouwen. Bij vrouwen met een baarmoeder zag men dat de associatie van oestrogenen en progestagenen een significante daling gaf van het aantal vertebrale en nietvertebrale fracturen. Deze studiearm werd echter vroegtijdig stopgezet wegens een toegenomen incidentie van borstkanker en cardiovasculaire incidenten. Bij vrouwen die een hysterectomie hadden ondergaan was de therapie met oestrogenen werkzaam in de preventie van heup- en wervelfracturen. Bij deze groep werd echter ook een toename opgemerkt van het aantal cardiovasculaire incidenten. 9 Omdat de gezondheidsrisico s groter zijn dan de voordelen raden de NHG-standaard en de Transparantiefiche af om langdurig te behandelen met oestroprogestativa ter preventie van osteoporotische fracturen bij postmenopauzale vrouwen. 7,9 Een relatief nieuw produkt is Raloxifen (Evista ), een zogenaamde selectieve oestrogeenreceptor-modulator (SERM). Deze bestanddelen hebben in sommige weefsels oestrogeeneffecten en in andere weefsels antioestrogeeneffecten. Raloxifen remt het postmenopauzale botverlies door onderdrukking van de botresorptie. Men ziet in studies een toename in botdensiteit, maar deze is minder dan bij oestrogenen en bifosfonaten. Bij postmenopauzale vrouwen met of zonder een wervelfractuur in de voorgeschiedenis geeft raloxifen, in een dagdosis van 60 mg gedurende vier jaar, een risicoreductie van respectievelijk 36% en 55% op vertebrale fracturen. Er kon geen enkel preventief effect aangetoond worden ten opzichte van niet-vertebrale fracturen of heupfracturen. In studies 26