1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk

Transcriptie

1 1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk Margit Kooijman, Ilse Swinkels, Christel van Dijk, Dinny de Bakker en Cindy Veenhof Samenvatting» Schouderklachten komen vaak voor in de algemene eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Circa 40 tot 80 procent van deze schouderklachten zijn schoudersyndromen: afwijkingen van structuren in de subacromiale ruimte en capsulitis. Hoewel er momenteel veel onderzoek wordt gedaan naar schouderklachten, is er maar weinig bekend over het huidige zorggebruik, over welke patiënten welke zorg zoeken en over het behandelproces van deze patiënten. Dit hoofdstuk laat zien dat patiënten in de huisartspraktijk wat betreft geslacht en leeftijd niet verschillen van patiënten in de fysiotherapiepraktijk. Patiënten die door de huisarts worden verwezen naar de fysiotherapeut hebben meer huisartsconsulten en aan hen worden minder medicijnen voorgeschreven. Een verwijzing naar de fysiotherapeut wordt vaak al in het eerste huisartsconsult gegeven. In de fysiotherapiepraktijk zijn patiënten die via directe toegang (DTF) komen jonger en vaker man dan de verwezen patiënten. Verder gaat het bij hen vaker om recidiverende klachten en zijn deze vaker gerelateerd aan sport en hobby en minder vaak aan werk. De behandeldoelen van de fysiotherapeut zijn frequenter gericht op spierfuncties en minder op mobiliteit. Bij 64 procent van de patiënten worden de behandeldoelen ook bereikt. Bij de huisarts komt 38 procent van de patiënten terug nadat zij zijn verwezen voor fysiotherapie. Deze relatief grote groep patiënten bij wie de klachten niet overgaan, wordt ook genoemd in de literatuur. Meer onderzoek, bijvoorbeeld naar het effect van een vroege(re) en gerichte(re) verwijzing en behandeling is daarom gewenst.

2 22 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 Inleiding Schouderklachten zijn de meest voorkomende klachten van de extremiteiten in een gemiddelde fysiotherapiepraktijk (Kooijman et al., 2011). Een huisarts verwijst alleen meer patiënten met lage rugklachten of nekklachten door naar de fysiotherapeut (Verheij at al., 2011). Eerdere studies rapporteren een ongunstig herstel (Van der Windt et al., 1996; Winters et al., 1999; Bot et al., 2005), hoge indirecte kosten zoals voor werkverzuim (Virta et al., 2012) en een veelvuldig voorkomen op de werkvloer (Kennedy et al., 2006). Schouderklachten vormen daarom een aanzienlijke last voor zowel het individu als de maatschappij. Er wordt geschat dat 44 tot 80 procent van alle schouderklachten zijn oorsprong vindt in afwijkingen van structuren in de subacromiale ruimte (Winters et al., 2008; Hung et al., 2010). Deze ruimte bevat de pezen van de rotator cuff en twee bursae. Inklemming of ontsteking van deze structuren leidt tot een beperkte bewegingsuitslag en pijn. Deze klachten worden tezamen met capsulitis omschreven als schoudersyndromen ; een complex probleem waarbij nog geen consensus bestaat over de diagnostische criteria en de beste behandeling (Green, Buchbinder & Hetrick, 2003; Hegedus et al., 2008; Kelly & Brittle, 2010). De incidentie en prevalentie van schouderklachten zijn bekend, maar er zijn geen schattingen van die van schoudersyndromen (Kelly & Brittle, 2010). Daar komt bij dat veel studies over schoudersyndromen informatie missen, zoals demografische gegevens, informatie over eerdere medische behandelingen zoals injecties met corticosteroïden of ontstekingsremmers, eerdere fysiotherapeutische behandeling en zelfs de duur van de klachten bij de start van de behandeling (Kelly & Brittle, 2010). Dit artikel biedt deze informatie van een grote groep patiënten die hun huisarts of fysiotherapeut bezochten voor deze klachten. Zoals gezegd, is er discussie over de beste methode om patiënten met schouderklachten en -syndromen te behandelen. Eerdere studies laten zien dat er tot dusver geen bewijs is dat chirurgische dan wel conservatieve therapie leidt tot betere resultaten (Dorresteijn et al., 2009; Kromer et al., 2009). Er wordt daarom aanbevolen om patiënten conservatief te behandelen voordat operatief ingrijpen wordt overwogen (Kromer et al., 2009). De NHG-Standaard Schouderklachten adviseert een stapsgewijze aanpak (Winters et al., 2008). De eerste stap bestaat uit het geven van voorlichting en adviezen en het voorschrijven van pijnstillers bij ernstige pijnklachten. Indien dit na één of twee weken

3 1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk 23 onvoldoende heeft geholpen, kan als tweede stap een verlenging van de pijnstilling worden overwogen, een injectie met corticosteroïden of een verwijzing naar een fysiotherapeut. Er is sinds begin 2011 ook een korte Evidence Statement Subacromiale klachten voor fysiotherapeuten. Die is gedeeltelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en gedeeltelijk op best practice, omdat over de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling nog geen eenduidigheid bestaat (Jansen et al., 2011). Eerdere studies laten zien dat het aandeel patiënten met een positief behandelresultaat varieert tussen 20 en 79 procent (Hung et al., 2010). Om deze behandeling te verbeteren is kennis nodig van de huidige werkwijze, maar deze is vooralsnog niet voorhanden. Door gebruik te maken van gegevens uit registratienetwerken, kunnen in dit artikel de patiëntkenmerken en het behandelproces worden beschreven van patiënten met schoudersyndromen die worden behandeld door een representatieve groep van huisartsen en fysiotherapeuten die geen extra kennis is bijgebracht over schouderklachten en die niet bekend zijn met het precieze doel van de studie. In Nederland hebben patiënten de mogelijkheid om zonder verwijzing de fysiotherapeut te bezoeken: de directe toegang fysiotherapie (DTF). Het is bekend dat het gebruik, maar ook de behandeling en de uitkomst van fysiotherapie, afhankelijk kan zijn van de wijze van toegang. Door onderscheid te maken naar de wijze van toegang is er een poging gedaan om in kaart te brengen wat de rol is van verschillende zorgverleners en hoe deze zich tot elkaar verhouden. Hierbij staan drie onderzoeksvragen centraal: 1 Hoe ziet de patiëntenpopulatie en hoe ziet het zorgproces eruit bij patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk? 2 Is er een verschil in de populatie en het zorgproces in de huisartspraktijk, afhankelijk van of er een verwijzing is (verwijzing vs. geen verwijzing fysiotherapie)? 3 Is er een verschil in de populatie en het zorgproces in de fysiotherapiepraktijk, afhankelijk van de wijze van toegang (verwijzing vs. DTF)? Om de patiëntenpopulatie en het behandelproces bij schoudersyndromen te beschrijven is gebruikgemaakt van het Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg (LINH) en de Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LIPZ). In het LINH registreren huisartsen van elk consult gegevens met betrekking tot de diagnose, verwijzingen en prescripties. De LIPZ is

4 24 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 een registratienetwerk van fysiotherapiepraktijken en verzamelt gegevens omtrent patiëntkenmerken, de wijze van toegang, het gezondheidsprobleem en de behandeling. In beide netwerken zijn patiënten met ICPC (International Code of Primary Care) L92 (Lamberts & Wood, 1987) geselecteerd. In dit onderzoek zijn gegevens verwerkt van 2428 patiënten met schoudersyndromen, behandeld in 85 verschillende huisartspraktijken, en 1043 patiënten behandeld in 49 fysiotherapiepraktijken door 116 verschillende fysiotherapeuten. Kijk op voor meer informatie over LINH en LIPZ. Patiënten met schoudersyndromen in de huisartspraktijk De incidentie van schoudersyndromen in de huisartspraktijk in 2008 was 8,5 patiënten per 1000 patiënten, de prevalentie van schoudersyndromen in de huisartspraktijk was 14,2 per 1000 patiënten per jaar. In totaal verwees de huisarts 18 procent van de patiënten door naar een of meer andere behandelaars; veelal naar een fysiotherapeut (13%) of een medisch specialist (7%). Bij 68 procent van de patiënten werd de verwijzing voor fysiotherapie gegeven tijdens het eerste huisartsconsult en vond er in dat consult geen andere behandeling plaats. Verder werd 7 procent binnen twee weken na het eerste huisartsbezoek verwezen naar een fysiotherapeut en nog eens 7 procent binnen één maand na het eerste huisartsbezoek. In de huisartspraktijk was er geen verschil in geslacht en leeftijd tussen patiënten die wel en die niet werden verwezen voor fysiotherapie. Gemiddeld was 42 procent van de patiënten met schoudersyndromen man en de gemiddelde leeftijd was 55 jaar (SD 15). Tabel 1.1 laat zien dat de behandeling van de huisarts wel verschilde tussen patiënten die wel en die niet werden verwezen. Patiënten die een verwijzing voor fysiotherapie kregen, hadden gemiddeld meer huisartsconsulten, maar aan hen werden minder medicijnen voorgeschreven, met name minder ontstekingsremmers en injecties met corticosteroïden. Van deze patiënten kwam 38 procent terug bij de huisarts na het consult waarin de verwijzing plaatsvond. Patiënten met schoudersyndromen in de fysiotherapiepraktijk In de LIPZ fysiotherapie was tussen 2006 en ,6 procent van alle patiënten een patiënt met een schoudersyndroom. Van alle klachten in

5 1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk 25 Tabel 1.1 Patiënt- en behandelkarakteristieken van patiënten behandeld in de huisartspraktijk Patiënten niet verwezen naar fysiotherapeut (n = 2134) Patiënten verwezen naar fysiotherapeut (n = 294) Leeftijd: gemiddeld in jaren (± SD) Geslacht: percentage mannen 55 (15) 55 (14) Prescripties (%), waarvan: paracetamol NSAID corticosteroïden lokaal anestheticum 11 9 opioïden 7 7 Interventies: consulten (gemiddeld 1,5 2,0 aantal) Cyriax-injectie (%) Significant verschil tussen patiënten niet verwezen naar fysiotherapeut en patiënten verwezen naar fysiotherapeut. de schouderregio werd 27 procent door de huisarts of fysiotherapeut gediagnosticeerd als een klacht die valt onder de definitie van schoudersyndroom (veroorzaakt door een afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte). Van de patiënten met schoudersyndromen was 76 procent verwezen door de huisarts, 12 procent door een medisch specialist en 12 procent kwam via directe toegang fysiotherapie (DTF). Wat betreft geslacht en gemiddelde leeftijd verschilden patiënten bij de huisarts niet van patiënten bij de fysiotherapeut. De groep die via DTF kwam, verschilde echter wel van door de huisarts verwezen patiënten: ze waren jonger en vaker man (zie tabel 1.2). Verder ging het bij DTFpatiënten vaker om recidiverende klachten en waren de klachten vaker gerelateerd aan sport en hobby en minder vaak aan werk. Ook de behandeling was verschillend; vergeleken met verwezen patiënten waren de behandeldoelen bij patiënten die via DTF kwamen vaker gericht op spierfuncties en minder vaak op mobiliteit. In beide groepen was het trainen van functies de meest toegepaste verrichting.

6 26 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 Wat betreft geslacht en gemiddelde leeftijd verschilden patiënten bij de huisarts niet van patiënten bij de fysiotherapeut. De groep die via DTF kwam, verschilde echter wel van door de huisarts verwezen patiënten: ze waren jonger en vaker man. Er waren geen verschillen tussen de groepen wat betreft de duur van de klacht aan het begin van de behandeling, eerdere fysiotherapie, ernst van de klacht en ontstaanswijze van de klacht. In de totale groep patiënten met schoudersyndromen kwam 35 procent met klachten die langer dan drie maanden bestonden, 44 procent had eerder fysiotherapie gehad, de gemiddelde ernst van de klacht was 7 op een VAS 0-10 en bij 75 procent van de patiënten waren de klachten geleidelijk ontstaan. Gangbare combinaties van behandelingen waren het oefenen van functies en mobilisatie of massage. Aan het einde van de behandeling was het resultaat van de behandeling niet verschillend tussen verwezen patiënten en patiënten die via DTF kwamen; volgens de fysiotherapeut werden bij 64 procent van alle patiënten de behandeldoelen volledig bereikt. Tabel 1.2 Patiënt- en behandelkarakteristieken van patiënten behandeld in de fysiotherapiepraktijk Patiënten verwezen (n = 895) Patiënten via DTF (n = 148) Leeftijd: gemiddeld in jaren (± SD) 57 (16) 53 (16) Geslacht: percentage mannen Recidiverende klacht (% ja) Duur van de klacht (%): < 1 maand maanden > 3 maanden Eerdere fysiotherapie (% ja) Ernst klacht (VAS 0-10) (n = 267) * 7 7 Ontstaanswijze (%) (n = 300): * geleidelijk plotseling Oorzaak (%) (n = 202): * sport 13 41

7 1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk 27 Patiënten verwezen (n = 895) Patiënten via DTF (n = 148) werk hobby anders Aantal zittingen: gemiddelde (± SD) 15 (18) 15 (19) Duur behandeling: gemiddeld in weken (± SD) 13 (15) 12 (15) Behandeldoelen (%): mobiliteit spierfuncties pijn anders Interventies (% toegepast in 50% van de zittingen): mobilisatie massage Fysische technieken, waarvan: trainen van functies trainen van vaardigheden informatie en advies Behandeldoelen volledig bereikt (%) Significant verschil tussen patiënten verwezen en patiënten via DTF. * Registratie sinds Beschouwing De centrale vragen in dit onderzoek waren hoe de patiëntenpopulatie en het behandelproces eruitzien bij patiënten met schoudersyndromen die worden behandeld in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk en of er verschillen zijn tussen patiënten die een verwijzing voor fysiotherapie krijgen (of hebben) of die enkel door de huisarts of fysiotherapeut worden behandeld. De resultaten wijzen uit dat er verschillen zijn tussen deze groepen, zowel wat betreft de patiëntkenmerken als wat betreft de behandeling die ze krijgen. Acht van de tien patiënten met schoudersyndromen die de huisarts bezochten werden enkel door de huisarts behandeld en niet doorverwezen naar een andere behandelaar. Dit komt overeen met de uitkomsten

8 28 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 van het onderzoek van Kuijpers en collega s (2006a). Bij patiënten die door de huisarts behandeld werden, lag de nadruk op het verminderen van pijn en ontsteking. Patiënten die werden verwezen voor fysiotherapie, kregen deze verwijzing vaak tijdens het eerste consult en aan hen werden minder medicijnen voorgeschreven. Dit is enigszins in strijd met de NHG-Standaard Schouderklachten die een stapsgewijze aanpak adviseert waarbij in de eerste twee weken rust en advies centraal staan, eventueel aangevuld met het voorschrijven van pijnstillers, bij voorkeur paracetamol. Wanneer er na deze periode niet voldoende verbetering is opgetreden, kan de behandeling met pijnstillers worden voortgezet. Is er ook sprake van een bewegingsbeperking of van nekklachten, dan is er een indicatie voor fysiotherapie. Ook het evidence statement van het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) adviseert fysiotherapeuten om gebruik te maken van dit onderscheid tussen pijn en bewegingsbeperking. Bij patiënten die door de huisarts behandeld werden, lag de nadruk op het verminderen van pijn en ontsteking. Patiënten die werden verwezen voor fysiotherapie, kregen deze verwijzing vaak tijdens het eerste consult en aan hen werden minder medicijnen voorgeschreven. Eerder onderzoek heeft laten zien dat patiënten met schouderklachten even vaak gebruikmaken van DTF als de algemene patiëntenpopulatie bij de fysiotherapeut (Leemrijse, Swinkels & Veenhof, 2008). Blijkbaar geldt dit niet voor patiënten met schoudersyndromen, want slechts 12 procent kwam via DTF, terwijl dat tussen 2006 en 2010 in het algemeen 22 tot 44 procent was (Kooijman et al., 2011). Het is bekend dat het gebruik van DTF daalt met de leeftijd. Gemiddeld waren patiënten met schoudersyndromen ouder dan de gemiddelde patiënt in de fysiotherapiepraktijk en daarom is het niet verwonderlijk dat het DTF-gebruik in deze groep lager was dan in de algemene patiëntenpopulatie. Het verschil kan echter ook samenhangen met de ontstaanswijze van de klacht. Het is bekend dat bij patiënten die via DTF komen, de klachten vaak korter bestaaan. Bij driekwart van de patiënten met schoudersyndromen waren de klachten geleidelijk ontstaan; dit is veel meer dan in de algemene populatie in de fysiotherapiepraktijk (60%) (Kooijman et al., 2011). Ook Van der Windt en collega s (1995) lieten zien dat een groot deel van de groep patiënten met schoudersyndromen dacht dat overbelasting tijdens dagelijkse activiteiten de voornaamste oorzaak

9 1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk 29 van hun klachten was. Deze studie laat ook zien dat veel patiënten lang wachten voordat ze naar een fysiotherapeut gaan. Het lijkt de moeite waard om deze kennis onder de aandacht te brengen bij patiënten, aangezien zowel een geleidelijk ontstaan als het langdurig bestaan van de klachten ongunstig is voor de prognose (Van der Windt et al., 1996; Kuijpers et al., 2004). Nog een andere reden voor het kleine aandeel DTF-gebruik is wellicht de ernst van de klacht. Pijn is gebruikelijk bij schoudersyndromen. De gemiddelde score voor zowel verwezen patiënten als voor patiënten die via DTF kwamen was 7. Het is aannemelijk dat patiënten met veel pijn eerst naar de huisarts gaan. Tijdens de fysiotherapeutische behandeling zelf stond bij veel patiënten met schoudersyndromen het trainen van functies, mobiliseren en masseren centraal. Dit komt gedeeltelijk overeen met wat er bekend is uit de literatuur over de behandeling van patiënten met schouderklachten. In de systematische reviews van Green, Buchbinder en Hetrick (2003) en Kromer en collega s (2009) wordt massage niet genoemd, andere studies melden matig bewijs voor de effectiviteit van massage met als doel pijnstilling. Gezien het grote aandeel patiënten bij wie massage een belangrijk deel uitmaakt van de behandeling, is het de vraag of het effect van massage wordt onderschat of dat het wordt toegepast met een ander doel dan pijnstilling. Mogelijk werkt een deel van de fysiotherapeuten (nog) niet volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en volharden zij in behandeling met diepe dwarse fricties volgens Cyriax, waarvan de effectiviteit bij de behandeling van patiënten met schoudersyndromen niet is aangetoond. Mogelijk werkt een deel van de fysiotherapeuten (nog) niet volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en volharden zij in behandeling met diepe dwarse fricties volgens Cyriax, waarvan de effectiviteit bij de behandeling van patiënten met schoudersyndromen niet is aangetoond. Behandeling door een fysiotherapeut leidt in 64 procent van de patiënten met schoudersyndromen tot een positief resultaat na afloop van de behandeling, ongeacht de wijze van toegang. In de algemene patiëntenpopulatie bij de fysiotherapeut is dit 68 procent (Kooijman et al., 2011). Van alle patiënten die door de huisarts zijn verwezen voor fysiotherapie, kwam 38 procent terug bij de huisarts. Dit komt overeen met een eerdere studie in de huisartspraktijk waarbij 44 procent van de patiënten na drie maanden hersteld was en 59 procent na twaalf maan-

10 30 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 den. Uit onderzoek blijkt dat deze behoorlijke groep patiënten met persisterende klachten hoge kosten meebrengt (Virta et al., 2012; Van der Windt et al., 1996). Kuijpers en collega s (2006b) daarentegen vonden dat de totale kosten voor schouderpijn in de eerste lijn in de eerste zes maanden na het ontstaan van de klachten niet alarmerend hoog waren. In deze studie was fysiotherapie verantwoordelijk voor maar 14 procent van de kosten, aangezien weinig patiënten werden verwezen. De auteurs concludeerden echter ook dat op de langere termijn hogere kosten en verlies van productiviteit te verwachten zijn vanwege de ongunstige prognose. Om het resultaat van de behandeling bij patiënten met schoudersyndromen te verbeteren is het belangrijk te weten wat er nu in de praktijk gebeurt. Gegevens uit registratienetwerken bieden veel informatie over grote aantallen patiënten. In de LIPZ worden echter data verzameld over álle diagnoses, met als gevolg dat specifieke informatie over schouderklachten (zoals de aanwezigheid van nekklachten) ontbreekt. Bovendien is de diagnose gebaseerd op de verwijsbrief die niet altijd even duidelijk en precies is, bijvoorbeeld omdat er alleen maar schouderpijn op staat. Hier komt bij dat het diagnosticeren van specifieke schouderaandoeningen een moeilijke taak is vanwege gebrek aan consensus over diagnostische criteria. Dit kan hebben geleid tot een onderschatting van het aandeel patiënten dat met schoudersyndromen bij de fysiotherapeut komt. Tot slot zijn de resultaten gebaseerd op twee verschillende onderzoekspopulaties; er wordt momenteel gewerkt aan de mogelijkheid een patiënt te volgen langs de verschillende zorgverleners. Conclusie In de huisartspraktijk bestaan verschillen in de behandeling van patiënten die wel en die niet worden verwezen voor fysiotherapie. Aan patiënten die worden verwezen voor fysiotherapie worden minder medicijnen voorgeschreven en de verwijzing wordt vaak al naar aanleiding van het eerste consult gegeven. Dit is niet volledig in lijn met het afwachtende beleid zoals voorgesteld in de NHG-Standaard. Tegelijkertijd duurt het bij veel patiënten met bewegingsbeperkingen dikwijls lang voordat zij bij een fysiotherapeut terechtkomen. Dit heeft mogelijk te maken met het geleidelijke ontstaan van de klachten en het voorgeschreven afwachtend beleid. Het is mogelijk dat huisartsen bij schouderklachten waarbij bewegingsbeperkingen op de voorgrond staan of in geval van bijkomende nekklachten toch niet doorverwijzen naar de fysiotherapeut en het afwachtend beleid voortzetten. Alleen toekomstig onderzoek naar de langetermijneffecten van een vroege(re)

11 1 Patiënten met schoudersyndromen in de huisarts- en fysiotherapiepraktijk 31 of gerichtere verwijzing kan aantonen of dit leidt tot betere resultaten en of een verandering in het voorkeursbeleid gewenst is. In de fysiotherapiepraktijk moet de overgang van klinisch-diagnostische tests naar een classificatie van pijn en beperkingen bij patiënten met schoudersyndromen wellicht nog gemaakt worden, aangezien het evidence statement recent is gepubliceerd. Vanwege het toenemende aantal patiënten dat gebruikmaakt van DTF zouden fysiotherapeuten, net als huisartsen, zich de indeling in pijn en beperkingen eigen moeten maken. Wanneer pijnklachten op de voorgrond staan, kan een (kort) afwachtend beleid of het advies om naar de huisarts te gaan onnodige fysiotherapeutische behandeling voorkomen. Literatuur Bot SDM, Waal JM van der, Terwee CB, et al. Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms. Spine 2005;30:E459-E470. Dorresteijn O, Stevens M, Winters JC, et al. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2009;18: Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. British Journal of Sport Medicine 2008;42: Hung C-J, Jan M-H, Lin Y-F, et al. Scapular kinematics and impairment features for classifying patients with subacromial impingement syndrome. Manual Therapy 2010;15: Jansen MJ, Brooijmans F, Geraets JJXR, et al. KNGF Evidence Statement Subacromiale klachten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2011;121:suppl. Kelly SM, Brittle N. Clinical outcomes of exercise in the management of subacromial impingement syndrome: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2010;24: Kennedy CA, Manno M, Hogg-Johnsson S, et al. Prognosis of soft tissue disorders of the shoulder: predicting both change in disability and level of disability after treatment. Physical Therapy 2006;86: Kooijman MK, Swinkels ICS, Leemrijse CJ, et al. National Information Service of Allied Health Care Kromer TO, Tautenhahn UG, Bie RA de, Staal JB, Bastiaenen CH. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. Journal of Rehabilitation Medicine 2009;41: Kuijpers T, Tulder MW van, Heijden GJ van der, et al. Costs of shoulder pain in primary care consulters:a prospective cohort study in the Netherlands. BMC Musculoskelet Disord 2006(b);7:83. Kuijpers T, Windt DA van der, Heijden GJ van der, et al. Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain 2004;109: Kuijpers T, Windt DAWM van der, Boeke AJP, et al. Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in general practice. Pain 2006(a);120: Lamberts H, Wood M. International Classification of Primary Care. Oxford: Oxford University Press, 1987.

12 32 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 Leemrijse CJ, Swinkels ICS, Veenhof C. Direct access to physical therapy in the Netherlands: results from the first year in community based physical therapy. Physical Therapy 2008;88: Verheij RA, Dijk CE van, Stirbu-Wagner I, et al. Netherlands Information Netwerk of General Practices Virta L, Joranger P, Brox JI, Eriksson R. Costs of shoulder pain and resource use in primary health care: a cost-of-illness study in Sweden. BMC Musculoskeletal disorders 2012;13:17. Windt DAWM van der, Koes BW, Boeke AJP, et al. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. British Journal of General Practice 1996;46: Windt DAWM van der, Koes BW, Jong BA de, et al. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Annals of the Rheumatic Diaeases 1995;54: Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, et al. The long-term course of shoulder complaints: a prospective study in general practice. Rheumatology 1999;38: Winters JC, Windt DAWM van der, Spinnewijn WEM, et al. Dutch College of General Practitioners standard shoulder complaints. Huisarts en Wetenschap 2008;51: